Para sa panipi: Mkrtumyan A.M., Biryukova E.V. Ang Metformin ay ang tanging biguanide na may malawak na spectrum ng mga aksyon na inirerekomenda ng IDF bilang isang first-line na gamot na pinili // Breast Cancer. 2006. Blg. 27. S. 1991

Ang diabetes mellitus type 2 (DM 2), na nagkakahalaga ng 85-90% ng kabuuang bilang ng mga pasyente na may DM, ay isang malubhang problemang medikal at panlipunan ng ika-21 siglo. Ang kahalagahang medikal at panlipunan ng type 2 diabetes ay pangunahing tinutukoy ng malubhang komplikasyon sa vascular at neurological nito, na humahantong sa maagang kapansanan at mataas na dami ng namamatay, nabawasan ang tagal at pagkasira ng kalidad ng buhay. Ang pagkalat ng sakit sa buong mundo ay patuloy na tumataas. Ayon sa epidemiological forecast, ang bilang ng mga pasyente na may type 2 diabetes ay inaasahang tataas mula 150 milyon (2000) hanggang 225 milyon sa 2010 at hanggang 300 milyon sa 2025. Ang mga data na ito ay nauugnay lamang sa mga kaso ng na-diagnose na type 2 na diyabetis, habang ang isang malaking bilang ng mga kaso ay hindi na-diagnose at hindi ginagamot sa mahabang panahon.

Ang laki ng problema ay higit na makabuluhan dahil, kasama ng mga opisyal na rehistradong kaso ng type 2 na diyabetis, isang malaking bahagi ng populasyon ang hindi natukoy at may kapansanan sa glucose tolerance (IGT) o may kapansanan sa fasting glycemia, ngunit ang mga pasyenteng ito ay nasa mataas din. panganib ng masamang klinikal na kinalabasan. Kaya, sa isang malaking pag-aaral na kinasasangkutan ng 3075 mga pasyente, 8% ng mga pasyente ay dati nang hindi natukoy na type 2 diabetes. Ipinakita ng iba pang mga pag-aaral na 12% ng mga pasyente na may myocardial infarction, at kabilang sa mga naghihintay ng coronary angioplasty, 17.9% ng mga pasyente ay dati nang hindi natukoy na diyabetis. Sa kasalukuyan, mayroong mahigit 300 milyong tao sa mundo na may IGT. Ipinakita ng pagsusuri sa epidemiological na sa 2025 ang bilang na ito ay tataas sa 500 milyong tao. Bawat taon, humigit-kumulang 1.5-7.3% ng mga taong may IGT ang nagkakaroon ng type 2 diabetes. Ang pag-aayuno ng glycemia na 5.6 mmol/l o higit pa ay nagpapataas ng panganib ng paglipat ng IGT sa type 2 diabetes ng 3.3 beses. Dapat pansinin na ang pinakamalaking bilang ng mga pasyente na may IGT o type 2 na diyabetis ay mga taong aktibo, nagtatrabaho sa edad.
Alam na alam na ang type 2 diabetes ay ang sanhi ng maagang pagkamatay at maagang kapansanan sa populasyon ng mga mauunlad na bansa. Ang posibilidad ng isang hindi kanais-nais na resulta sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay kasing taas ng sa mga pasyente na may coronary heart disease (CHD) na may post-infarction cardiosclerosis. Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan at kapansanan sa mga pasyenteng may type 2 diabetes ay mga sakit sa cardiovascular, habang ang mga komplikasyon ng coronary heart disease ay nasa nangungunang posisyon sa mga sanhi ng kamatayan. Ang type 2 diabetes ay nagpapabilis sa pagbuo ng atherosclerosis, na kadalasang nangyayari bago ang paglitaw ng mga klinikal na palatandaan at diagnosis ng hyperglycemia. Kaya, sa mga pasyenteng may type 2 diabetes, ang cardiovascular morbidity at mortality ay 3 beses na mas mataas kaysa sa mga taong nasa parehong edad na walang diabetes. Ito ay kilala na humigit-kumulang 60-75% ng pagkamatay sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay sanhi ng coronary atherosclerosis, 10-25% - sa pamamagitan ng cerebral at peripheral atherosclerosis. Bilang karagdagan, ang type 2 diabetes ay ang pinakamahalagang sanhi ng pagkawala ng paningin, ang pag-unlad ng end-stage renal failure, at hindi-traumatic amputations. Ang mga komplikasyon ng vascular at neurological ng diabetes, bilang panuntunan, ay naroroon na sa karamihan ng mga pasyente sa oras na masuri ang type 2 diabetes. Sa mga pasyente na may type 2 diabetes, ang prevalence ng coronary artery disease ay 2-4 beses na mas mataas, ang panganib na magkaroon ng acute myocardial infarction ay 6-10 beses na mas mataas, at ang panganib ng cerebral stroke ay 4-7 beses na mas mataas kaysa sa mga taong walang diabetes. Ang pagtaas ng panganib sa cardiovascular ay mas mataas sa mga babaeng may diabetes kaysa sa mga lalaki; ang cardioprotective effect ng estrogens sa mga babaeng na-diagnose na may type 2 diabetes ay na-level out.
Ang type 2 diabetes mellitus ay nailalarawan sa pamamagitan ng progresibong dysfunction ng pancreatic beta cells na sinamahan ng pag-unlad ng insulin resistance. Kapag ang type 2 diabetes ay nagpapakita mismo, ang pagtatago ng insulin ay bumababa sa average ng 50%, at ang insulin sensitivity ng 70%. Sa type 2 diabetes mellitus, ang pagtatago ng insulin ay hindi sapat na may kaugnayan sa pagtaas ng hyperglycemia. Ang pinakamalaking disproporsyon sa pagitan ng pagtatago ng insulin at ang pangangailangan para dito ay nangyayari pagkatapos kumain.
Ang isa pang mahalagang mekanismo ng pathophysiological ay ang resistensya ng insulin ng mga peripheral na tisyu: atay, kalamnan at adipose tissue. Ang mga depekto sa mga receptor ng insulin (pagbawas sa kanilang bilang at pagkakaugnay o pagkakaugnay para sa insulin) at patolohiya ng mga transporter ng glucose ay tiyak na kahalagahan sa pag-unlad nito. Para makapasok ang glucose sa cell, isang kinakailangang kondisyon ay ang normal na paggana ng sistema ng transporter ng glucose. Ang paglaban sa insulin ng atay ay sinamahan ng pagbawas sa synthesis ng glycogen, pag-activate ng gluconeogenesis at glycogenolysis. Ang pisyolohikal na tugon ng atay sa hyperinsulinemia ay upang bawasan ang paggawa ng glucose. Sa mahabang panahon, ang insulin resistance ay binabayaran ng non-physiological hyperinsulinemia. Kasunod nito, ang mekanismong ito ay nawala, at ang atay ay labis na gumagawa ng glucose, na humahantong sa pag-aayuno ng hyperglycemia. Sa type 2 na diyabetis, nagpapatuloy ang produksyon ng glucose sa atay sa kabila ng nutritional load at, kasama ng isang kamag-anak na kakulangan ng paglabas ng insulin, ay humahantong din sa postprandial hyperglycemia. Kaugnay ng nasa itaas, ang pag-optimize ng mga diskarte sa diagnosis at therapy sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay isang mahalagang problema ng modernong gamot.
Ang pangunahing layunin ng paggamot sa type 2 diabetes ay upang makamit ang kabayaran nito sa loob ng mahabang panahon. Kaugnay nito, ang tanong ng pamantayan sa kabayaran para sa type 2 diabetes ay nananatiling may kaugnayan. Ayon sa mga rekomendasyon ng European Diabetes Policy Group, ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig ng kompensasyon para sa type 2 diabetes ay tinatanggap (Talahanayan 1):
Paggamot
Kasama sa tradisyunal na diskarte sa paggamot sa type 2 diabetes ang diyeta at ehersisyo, pagbabago ng pag-uugali, pharmacotherapy, edukasyon sa pasyente, at pag-iwas at paggamot sa mga komplikasyon sa diabetes. Dapat itong bigyang-diin na kung nabigo ang therapy sa anumang yugto ng pag-unlad ng type 2 diabetes, mahalaga na agad itong iwasto at piliin ang pinakamainam na opsyon. Sa anumang yugto ng pag-unlad ng sakit, kinakailangan upang makamit ang pagbabago sa pamumuhay: pagpapanatili ng wastong nutrisyon, pagbabawas at pagsubaybay sa timbang ng katawan ng pasyente, pagtaas ng pisikal na aktibidad, at pagtigil sa paninigarilyo.
Ang mga modernong rekomendasyon para sa diet therapy para sa type 2 diabetes ay kinabibilangan ng mga sumusunod na prinsipyo: ang halaga ng enerhiya ng pagkain na nagpapanatili ng timbang ng katawan malapit sa ideal, at sa kaso ng labis na timbang - mababang-calorie na nutrisyon, pagbubukod ng madaling natutunaw na carbohydrates mula sa diyeta, ang proporsyon ng taba sa pang-araw-araw na diyeta ay hindi dapat lumampas sa 30% , ang mga saturated fats ay dapat na hindi hihigit sa 1/3 ng kabuuang taba na natupok, pagbabawas ng paggamit ng kolesterol (mas mababa sa 300 mg bawat araw), pagkain ng mga pagkaing mataas sa dietary fiber, pagbabawas ng paggamit ng alkohol ( mas mababa sa 30 g bawat araw). Ang makatuwirang pisikal na aktibidad, ligtas at epektibo, na isinasaalang-alang ang mga indibidwal na katangian ng bawat pasyente, ay may magandang epekto. Ito ay kinakailangan upang makamit ang pagbaba ng timbang kung ito ay labis at maiwasan ang karagdagang akumulasyon.
Ang susunod na yugto ng paggamot para sa type 2 diabetes, kung ang nauna ay hindi epektibo, ay therapy sa isa sa mga oral hypoglycemic na gamot. Isinasaalang-alang ang heterogeneity ng type 2 diabetes mellitus, kapag pumipili ng isang gamot, kinakailangan una sa lahat upang matukoy kung aling mekanismo ng pathogenetic ang nangingibabaw sa isang naibigay na pasyente: may kapansanan sa pagtatago ng insulin o insulin resistance.
Sa hinaharap, upang makamit ang kabayaran para sa diabetes, isang kumbinasyon ng mga gamot na nagpapababa ng glucose na may iba't ibang mga mekanismo ng pagkilos ay ginagamit. Sa pharmacotherapy ng type 2 diabetes, ang mga sumusunod na grupo ng mga gamot ay ginagamit:
. Mga derivatives ng sulfonylurea
. Biguanides
. Prandial glycemic regulators
. Thiazolidinediones
. Mga inhibitor ng glucosidase
. Insulin
Ayon sa mga rekomendasyon ng European group para sa pagbuo ng mga taktika sa paggamot para sa mga pasyente na may type 2 diabetes at ang International Diabetes Federation, ang metformin ang una sa listahan ng mga oral na gamot na inirerekomenda para gamitin sa mga pasyente na may type 2 diabetes at labis na katabaan.
Biguanides
Ang mga biguanides ay ginamit sa klinikal na kasanayan sa loob ng halos 50 taon. Mula noong Middle Ages, ang mga biguanides na pinagmulan ng halaman ay ginamit sa paggamot ng diabetes. Ang orihinal na aktibong prinsipyo ng biguanides, guanidine, ay orihinal na kinuha mula sa halamang Galega officinalis (French lily) at matagumpay na ginamit upang mabawasan ang dalas ng pag-ihi at gamutin ang mga kagat ng ahas.
Sa kasalukuyan, ang metformin ang tanging biguanide na inirerekomenda para sa pharmacotherapy ng mga pasyenteng may type 2 diabetes. Sa kabila ng katotohanan na ang metformin ay ang tanging gamot na nagpapabuti sa sensitivity ng insulin na ginamit sa mahabang panahon, ang mga detalyadong mekanismo ng pagkilos nito ay nananatiling hindi malinaw.
Ang pangunahing antihyperglycemic na epekto ng metformin ay sanhi ng pagbawas sa produksyon ng glucose sa hepatic, pati na rin ang paggawa ng mga libreng fatty acid (FFA), fat oxidation at, sa bahagi, isang pagtaas sa peripheral glucose uptake.
Ang mga antihyperglycemic na epekto ng metformin ay resulta ng mga epekto ng gamot sa sensitivity ng insulin sa antas ng atay, kalamnan at taba ng mga tisyu. Bagama't ang nangingibabaw na epekto ng metformin ay sa paggawa ng glucose sa atay, ito ay ang kumbinasyon ng mga epekto nito sa antas ng lahat ng tatlong mga tisyu na lumilitaw na isinasaalang-alang ang paborableng pharmacological profile ng gamot. Ang isang bilang ng mga pag-aaral na kinokontrol ng placebo ay nagpakita na ang insulin-dependent glucose uptake ay nadagdagan ng 20-30% sa ilalim ng impluwensya ng metformin.
Ang Metformin ay may isang antihyperglycemic na epekto, pangunahin na binabawasan ang paggawa ng glucose ng atay, na 2-3 beses na tumaas sa mga pasyente na may type 2 diabetes. Ipinakita ng isang kamakailang pag-aaral na sa mga pasyenteng may type 2 diabetes, ang pag-aayuno ng hyperglycemia ay bahagyang dahil sa tatlong beses na pagtaas sa rate ng gluconeogenesis. Ipinakita ng mga pag-aaral sa vivo at in vitro na ang mekanismong ito ng pagkilos ng gamot ay nauugnay sa pagsugpo sa gluconeogenesis at, sa isang mas mababang lawak, glycogenolysis, na humahantong sa isang 25-30% na pagbaba sa mga antas ng glucose sa pag-aayuno. Kilalang-kilala na ang isang mahalagang hakbang sa pagtiyak ng kabayaran sa metabolismo ng carbohydrate sa type 2 diabetes ay ang pagkamit ng normoglycemia ng pag-aayuno. Ang mga kahihinatnan ng pagtaas ng produksyon ng glucose sa atay sa gabi sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay labis na hindi kanais-nais dahil sa pagpapasigla ng mga proseso ng atherogenesis at ang pagbuo ng paglaban sa pagkilos ng mga gamot na nagpapababa ng glucose sa araw.
Maraming mga mekanismo ang may pananagutan sa mga epektong ito, at ang pangunahing aksyon ng metformin ay nangyayari sa antas ng hepatocyte mitochondria. Sa pamamagitan ng pagpigil sa paghinga ng cellular, pinipigilan ng metformin ang gluconeogenesis at hinihimok ang pagpapahayag ng mga transporter ng glucose na may kasunod na pagpapabuti sa paggamit ng glucose. Sa mga nakahiwalay na hepatocytes ng daga, binabawasan ng metformin ang intracellular na konsentrasyon ng ATP, pinipigilan ang aktibidad ng pyruvate carboxylase-phosphoenolpyruvate carboxykinase, at pinasisigla ang conversion ng pyruvate sa alanine. Bilang karagdagan, sa antas ng hepatocyte, piling pinasisigla ng metformin ang insulin receptor substrate IRS-2, na nagiging sanhi ng pag-activate ng insulin receptor at pagtaas ng glucose uptake sa pamamagitan ng pagtaas ng translocation ng glucose transporter protein GLUT-1.
Tinutulungan ng Metformin na sugpuin ang gluconeogenesis mula sa mga precursor ng glucose tulad ng lactate, pyruvate, glycerol at ilang mga amino acid, at pinipigilan din ang gluconeogenetic effect ng glucagon. Pangunahing nangyayari ito dahil sa pagsugpo sa pagpasok ng nakalistang mga substrate ng gluconeogenesis sa mga hepatocytes at pagsugpo sa mga pangunahing enzyme nito - pyruvate carboxylase, fructose-1,6-biphosphatase at glucose-6-phosphatase. Ang gamot, sa pamamagitan ng pagtaas ng sirkulasyon ng dugo sa atay at pagpapabilis ng proseso ng pag-convert ng glucose sa glycogen, ay nagpapataas ng glycogen synthesis sa atay.
Kasabay nito, ang paggamit ng glucose sa pamamagitan ng mga kalamnan ng kalansay at adipose tissue ay tumataas, na humahantong sa pagtaas ng sensitivity ng tissue sa insulin ng 18-50%. Ang pagtaas ng sensitivity ng mga peripheral na tisyu sa pagkilos ng insulin sa ilalim ng impluwensya ng metformin ay natanto sa pamamagitan ng isang bilang ng mga mekanismo ng cellular. Sa kalamnan at adipose tissue, pinapataas ng metformin ang pagbubuklod ng insulin sa mga receptor, at ang pagtaas sa kanilang bilang at pagkakaugnay ay sinusunod din. Bilang karagdagan, ang mga mekanismo ng post-receptor ng pagkilos ng insulin ay isinaaktibo, sa partikular na tyrosine kinase at phosphotyrosine phosphatase. Ang mga epekto ng metformin ay pinamagitan din ng tiyak na impluwensya nito sa synthesis at pool ng mga transporter ng glucose sa cell. Sa ilalim ng impluwensya nito, ang pagpapahayag at aktibidad ng mga transporter ng glucose ay pinasigla, ang kanilang bilang ay tumataas at pagsasalin mula sa intracellular pool hanggang sa cell membrane.
Sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa pagsipsip ng carbohydrates sa gastrointestinal tract, pagbagal ng rate nito, at pagbabawas din ng gana, nakakatulong ang metformin na bawasan ang postprandial glycemia. Bilang karagdagan, ang metformin ay makabuluhang pinatataas ang paggamit ng glucose sa bituka, pinahuhusay ang anaerobic glycolysis sa loob nito, kapwa sa isang estado ng saturation at sa isang walang laman na tiyan. Samakatuwid, ang mga epekto ng bituka ng metformin ay gumagawa ng isang makabuluhang kontribusyon sa pag-iwas sa mga postprandial peak sa glycemia, na nauugnay sa panganib ng napaaga na pagkamatay mula sa mga sakit sa cardiovascular. Bilang resulta, sa panahon ng therapy na may metformin, ang postprandial glycemia ay bumababa ng isang average ng 20-45%.
Ang karamihan sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay sobra sa timbang, kaya ang pangunahing layunin ng paggamot ay bawasan at mapanatili ang normal na timbang ng katawan. Pagkatapos ng paggamot na may metformin, ang mga pasyenteng napakataba na may type 2 diabetes ay kadalasang nakakaranas ng pagbaba ng timbang o walang pagtaas sa timbang ng katawan. Sa kaibahan, ang paggamit ng sulfonylureas ay kadalasang nagdudulot ng pagtaas sa timbang ng katawan na 3-4 kg. Ang Metformin therapy ay ipinakita na sinamahan ng isang pagbawas sa viscero-abdominal fat deposition.
Sa pamamagitan ng pagtaas ng hepatic at peripheral sensitivity sa endogenous insulin, ang metformin ay hindi direktang nakakaapekto sa pagtatago ng insulin. Nang walang direktang epekto sa mga b-cell, hindi direktang pinapabuti ng metformin ang pagtatago ng insulin, nakakatulong na mapanatili ang functional na aktibidad ng mga b-cell, binabawasan ang toxicity ng glucose at lipotoxicity. Bilang karagdagan, binabago nito ang mga pharmacodynamics ng insulin sa pamamagitan ng pagpapababa ng ratio ng nakatali sa libreng insulin at pagtaas ng ratio ng insulin sa proinsulin. Kasabay nito, laban sa background ng pagbaba sa insulin resistance, ang basal na antas ng insulin sa serum ng dugo ay bumababa.
Salamat sa lahat ng mga epektong ito ng metformin, bumababa ang mga antas ng glucose nang walang panganib ng mga kondisyon ng hypoglycemic, na isang walang alinlangan na bentahe ng gamot.
Kasabay nito, ang metformin ay may ilang iba pang metabolic effect, kabilang ang epekto sa fat metabolism. Ang paggamot na may biguanides ay may kapaki-pakinabang na epekto sa metabolismo ng lipid ng plasma dahil sa hypolipidemic at antiatherogenic effect nito (Talahanayan 2). Ang Metformin ay may kakayahang bawasan ang FFA oxidation ng 10-30%. Sa pamamagitan ng pagbabawas ng konsentrasyon ng FFA (sa pamamagitan ng 10-17%), hindi lamang ito nagpapabuti sa sensitivity ng insulin, ngunit tumutulong din sa pagwawasto ng kapansanan sa pagtatago ng insulin.
Sa antas ng adipose tissue, binabawasan ng metformin ang oksihenasyon ng mga FFA, pinatataas ang kanilang re-esterification at pinipigilan ang lipolysis. Ang isang pagtaas ng konsentrasyon ng FFA sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay may lipotoxic effect sa antas ng mga b-cell. Sa kalamnan ng kalansay, ang labis na FFA ay pumipigil sa aktibidad ng pyruvate dehydrogenase at nakakapinsala din sa transportasyon ng glucose at phosphorylation. Ang mga tumaas na konsentrasyon ng mga FFA sa antas ng atay ay nagpapasigla sa mga unang yugto ng gluconeogenesis.
Ang paggamot na may metformin ay sinamahan ng pagbawas sa mga konsentrasyon ng triglyceride (sa pamamagitan ng 10-20%) at, bilang isang resulta, isang pagbawas sa synthesis ng hepatic at isang pagtaas sa clearance ng VLDL. Ang pagbawas sa daloy ng FFA sa atay, ang synthesis ng triglycerides at isang pagtaas sa sensitivity ng insulin ay sinamahan ng pagbawas sa deposition ng taba sa organ na ito. Bilang karagdagan, ang pagbaba sa konsentrasyon at oksihenasyon ng mga FFA ay nakakatulong na mapabuti ang profile ng pagkilos ng endogenous insulin, na nangyayari sa panahon ng paggamot na may metformin sa mga pasyente na may type 2 diabetes. Sa pamamagitan ng pagbabawas ng antas ng FFA, pinapabuti ng metformin hindi lamang ang pagiging sensitibo ng tisyu sa insulin, kundi pati na rin ang pagtatago ng insulin, at mayroon ding mga proteksiyon na epekto laban sa lipo- at glucotoxicity. Bilang karagdagan, pinapataas ng metformin ang konsentrasyon ng HDL at binabawasan ang konsentrasyon ng mga chylomicron at ang kanilang mga nalalabi sa postprandial period. Marami sa mga epektong ito ng metformin ay dahil sa pagbaba ng insulin resistance.
Ang pagbabawas ng cardiovascular morbidity at mortality ay isa sa mga pangunahing layunin ng therapy para sa type 2 diabetes. Kasama ang kilalang antihyperglycemic na epekto, ang metformin ay may isang bilang ng mga cardioprotective effect (Talahanayan 2). Ang unang malaking pag-aaral upang kumpirmahin ang cardioprotective efficacy ng metformin sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay ang multicenter randomized UKPDS study (UK Prospective Diabetes Study, 1998). Ang mga resulta ng pag-aaral ay nagpakita na ang paggamit ng metformin, sa kaibahan sa paggamot na may sulfonylureas, ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng mga komplikasyon sa vascular ng 40%.
Sa mga nagdaang taon, maraming mga kagiliw-giliw na data ang lumitaw sa hemodynamic effect ng metformin, na nagpapahiwatig ng isang makabuluhang papel ng gamot sa pag-iwas at pagbagal ng pag-unlad ng mga sakit sa cardiovascular. Kaya, ang metformin ay may positibong epekto sa hemostatic system at rheology ng dugo, at may kakayahang hindi lamang pigilan ang pagsasama-sama ng platelet, kundi pati na rin upang mabawasan ang panganib ng mga clots ng dugo. Ang isang kamakailang pag-aaral sa mga matatandang pasyente ay tinasa ang epekto ng metformin at glibenclamide sa QT depression, na itinuturing na isang marker ng panganib para sa arrhythmia at biglaang pagkamatay ng puso. Ipinakita na ang paggamot na may metformin ay walang epekto sa QT depression, habang ang glibenclamide ay nagpapataas ng QT depression.
Ang mga kamakailang pag-aaral ay nagpakita ng isang pagpapabuti sa fibrinolysis sa ilalim ng impluwensya ng metformin therapy, na dahil sa isang pagbawas sa antas ng plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), na hindi aktibo ang tissue plasminogen activator. Bilang karagdagan, ang metformin ay mayroon ding hindi direktang mekanismo para sa pagbabawas ng mga antas ng PAI-1. Ang visceral adipose tissue adipocytes ay gumagawa ng mas maraming PAI-1 kaysa sa subcutaneous adipose tissue adipocytes, at ang metformin therapy ay nakakatulong na mabawasan ang visceral fat mass.
Mahalagang tandaan na sa vitro, ang metformin ay may isang anti-atherosclerotic na epekto, na nakakaapekto sa mga unang yugto ng pag-unlad ng atherosclerosis, nakakagambala sa pagdirikit ng mga monocytes, ang kanilang pagbabago at ang kakayahang kumuha ng mga lipid. Pinipigilan ng Metformin ang pagsasama ng mga lipid sa vascular wall at ang paglaganap ng mga vascular smooth muscle cells. Ang mga vasoprotective effect ng metformin ay kinabibilangan ng pag-normalize ng contraction/relaxation cycle ng arterioles, pagbabawas ng permeability ng vascular wall at pag-iwas sa mga proseso ng neoangiogenesis, pagpapanumbalik ng function ng pacemaker cells na kumokontrol sa cyclic vasomotor activity. Ang Metformin therapy ay nagdaragdag ng transportasyon ng glucose sa endothelium at vascular smooth na kalamnan, pati na rin sa kalamnan ng puso. Bilang karagdagan, ang metformin ay may aktibidad na antioxidant dahil sa pagsugpo sa mga reaksyon ng cellular oxidative, kabilang ang oxidative glycosylation ng mga protina.
Kaya, ang metformin ay hindi lamang may antihyperglycemic na epekto, ngunit nakakaapekto rin sa maraming mga kadahilanan ng panganib para sa mga sakit sa cardiovascular na naroroon sa karamihan ng mga pasyente na may type 2 diabetes.
Kamakailan, maraming pansin ang binayaran sa aktibong pag-iwas sa type 2 diabetes. Ang pinakamalaking pagsubok sa DPP (Diabetes Prevention Program, 2002) ay nagpakita na ang metformin therapy ay maaaring epektibo at ligtas na maiwasan ang pag-unlad ng type 2 diabetes sa mga pasyente na may IGT, lalo na sa mga pasyente na may body mass index (BMI) na higit sa 25 at may mataas na panganib ng nagkakaroon ng diabetes. Kaya, sa mga pasyente na may IGT at sobra sa timbang na tumanggap ng metformin sa isang dosis na 850 mg dalawang beses sa isang araw, mayroong 31% na pagbawas sa panganib na magkaroon ng type 2 diabetes kumpara sa grupo ng mga pasyente na hindi nakatanggap ng drug therapy.
Ang Metformin ay isang dimethylbiguanide, pangunahin na hinihigop sa maliit na bituka, na sa loob ng maraming taon ng paggamit sa klinikal na kasanayan ay nagpakita ng mataas na kaligtasan dahil sa pagkakaroon ng dalawang grupo ng methyl sa istraktura sa posisyon ng N1, na pumipigil sa pagbuo ng isang cyclic na istraktura ( Larawan 1). Ang kawalan ng mahabang hydrophobic side chain ay naglilimita sa kakayahang magbigkis sa cell lamad at aktibong akumulasyon sa loob ng cell, na nagreresulta sa isang mababang posibilidad ng lactic acidosis.
Ang biological half-life sa yugto ng pagsipsip ay 0.9-2.6 na oras.Ang bioavailability ng gamot ay umabot sa 50-60%. Ang mabilis na pag-aalis (kalahating buhay mula 1.7 hanggang 4.5 na oras) ay nagiging sanhi ng pag-aalis ng 90% ng gamot na hindi nagbabago sa loob ng 16-18 na oras. Sa kaso ng pagkabigo sa bato, isang pagbawas sa excretory function ng mga bato, lalo na sa edad, ang rate Ang pag-aalis ng metformin ay bumababa sa proporsyon sa pagbaba ng clearance ng creatinine at pinatataas ang panganib ng lactic acidosis.
Ang mga resulta ng mga klinikal na pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang metformin ay binabawasan ang HbA1c ng 0.6-2.4% (Talahanayan 3). Ang pagkakaiba-iba sa antas ng pagbawas ng glycemic ay nauugnay sa paunang antas ng glycemia bago simulan ang paggamot sa metformin. Napatunayan na ang pagiging epektibo ng metformin therapy ay hindi nakasalalay sa edad, timbang ng katawan, tagal ng diabetes mellitus, antas ng insulin at C-peptide ng dugo. Kapag pumipili ng isang gamot para sa paggamot ng isang pasyente na may type 2 na diyabetis, lalo na ang mga may labis na timbang sa katawan, dapat mong laging tandaan ang mga napatunayang benepisyo ng metformin sa kategoryang ito ng mga pasyente. Hindi tulad ng sulfonylurea derivatives, insulin at thiazolidinediones, ang metformin ay may kakaibang epekto - nakakabawas ito ng timbang sa katawan.
Ang paggamot sa gamot ay sinimulan sa 500-850 mg na iniinom sa hapunan o sa gabi. Kasunod nito, ang dosis ng gamot ay unti-unting tumaas ng 500-850 mg tuwing 7-14 araw. Ang maximum na inirerekomendang dosis ay 2550-3000 mg/araw. sa isang mode ng 2-3 reception. Ang panghuling antihyperglycemic na epekto ng metformin ay unti-unting bubuo, kadalasan 3-4 na linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang ilang mga pasyente na may type 2 diabetes ay hindi maaaring tiisin ang metformin dahil sa mga side effect ng gamot (pagtatae, utot, hindi komportable sa tiyan). Lumilitaw na ang mga epektong ito ay dahil sa akumulasyon ng gamot sa mucosa ng bituka at isang lokal na pagtaas sa produksyon ng lactate. Upang maiwasan ang gayong mga phenomena, kinakailangan ang unti-unting pag-titrate ng dosis ng gamot, at sa ilang mga kaso, isang pansamantalang pagbawas sa dosis sa nauna.
Ang panganib ng pagbuo ng hypoglycemia sa panahon ng metformin therapy ay halos wala, dahil ang gamot ay hindi pinasisigla ang paggawa ng insulin ng mga b-cell. Ang mainam na pasyente upang simulan ang metformin therapy ay isang sobra sa timbang o napakataba na pasyente na may type 2 diabetes at normal na paggana ng bato (konsentrasyon ng creatinine sa dugo.<132 ммоль/л у мужчин и <123 ммоль/л у женщин).
Ang mga kontraindikasyon sa paggamit ng metformin ay may kapansanan sa pag-andar ng bato (pagbaba ng clearance ng creatinine sa ibaba 50 ml/min o pagtaas ng creatinine sa dugo na higit sa 1.5 mmol/l), pagkabigo sa atay, hypoxic na kondisyon ng anumang etiology, pati na rin ang pag-abuso sa alkohol. . Dapat mong iwasan ang pagrereseta ng gamot sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas. Ang pansamantalang pag-alis ng biguanides ay ipinahiwatig 1-2 araw bago ang X-ray contrast study dahil sa panganib na magkaroon ng talamak na pagkabigo sa bato at 5-7 araw bago ang nakaplanong operasyon na may pangkalahatang kawalan ng pakiramdam (nadagdagan ang hypoxia).
Ang Metformin ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga matatanda, kulang sa timbang na mga pasyente na ang mga konsentrasyon ng creatinine ay mapanlinlang na mababa at ang pagbagsak ay hindi nagpapakita ng isang tunay na pagbaba sa glomerular filtration rate.
Ang pagkabigong makamit ang target na antas ng postprandial glycemia sa panahon ng paggamot na may metformin ay nagpapahiwatig ng isang makabuluhang kapansanan sa functional na aktibidad ng mga b-cell at isang kamag-anak na kakulangan ng insulin. Sa mga kasong ito, kinakailangang gumamit ng kumbinasyon ng metformin at isang antidiabetic na gamot na may ibang mekanismo ng pagkilos.
Sa kumbinasyon ng therapy, ang metformin ay inireseta kasama ang sulfonylureas, meglitinides, thiazolidinediones at insulin, na nagpapataas ng pangkalahatang therapeutic effect at makabuluhang nagpapabuti ng glycemic control. Sa kasong ito, ang mga gamot ay karaniwang inireseta sa mas maliit na pang-araw-araw na dosis.
Sa klinikal na kasanayan, ang kumbinasyon ng metformin at insulin ay isang epektibong therapeutic regimen, dahil ang sensitivity ng insulin ay makabuluhang bumubuti nang hindi tumataas ang panganib ng pagtaas ng timbang. Bilang karagdagan, ang pagdaragdag ng metformin sa insulin therapy ay sinamahan ng pagbawas sa pang-araw-araw na dosis ng insulin ng 17-30% at ang panganib ng hypoglycemia. Ang Metformin ay pinagsama sa mga short-acting (ultra-short) at medium-acting na paghahanda ng insulin, pati na rin ang mga yari na pinaghalong insulin.

Panitikan
1. Arutyunov G.P. Diabetes mellitus at atherosclerosis. Ano ang pinakamainam na diskarte upang makontrol ang proseso ng atherosclerotic? // Puso. Tomo 3, Blg. 1 (13), 2004, p. 36-40
2. Starostina E.G., Dreval A.V. Biguanides sa paggamot ng diabetes mellitus. - M.: Pagsasanay sa medisina, 2000
3. Shubina A.T., Karpov Yu.A. Mga posibilidad na maiwasan ang mga komplikasyon ng cardiovascular sa mga kabataan na may type 2 diabetes mellitus. // RMZH.. - 2003 t 11, No. 19 p.1097-1101
4. Abraria C., Duckworth W., McCarren M. et al. Desing ng kooperatiba na pag-aaral sa glycemic control at mga komplikasyon sa diabetes mellitus type 2 Veterans Affairs Diabetes Trial // J Diabetes Complications. - 2003; 17: 314-322.
5. Cusi K, DeFronzo RA. Metformin: isang pagsusuri ng mga metabolic effect nito. // Diabetes Rev 1998; 6:89-131.
6. Davidson M.B., Peters A.L. Isang pangkalahatang-ideya ng metformin sa paggamot ng type 2 diabetes mellitus // Am. J Med -1997; 102:99-110.
7. Grupo ng Pananaliksik ng Programa sa Pag-iwas sa Diabetes. Pagbawas sa saklaw ng type 2 diabetes na may interbensyon sa pamumuhay o metformin. // N Engl J Med. - 2002; 346: 393-403.
8. Dunstan D.W., Zimmet P.Z., Welborn T.A. et al. Ang tumataas na paglaganap ng diabetes at kapansanan sa glucose tolerance. Ang Australian diabetes, labis na katabaan at pag-aaral sa pamumuhay. // Diabetes Care 2002; 25: 829-34.
9. Edelstein S.L., Knowler W.C., Bain R.P. et al. Tagahula ng pag-unlad mula sa kapansanan sa glucose tolerance sa NIDDM: isang pagsusuri ng anim na prospective na pag-aaral. // Diabetes 1997; 46: 701-10.
10. Jones GC, Macklin JP, Alexander WD. Contraindications sa paggamit ng metformin. // Br Med J 2003; 326: 4-5.
11. Gregori F., Ambrosi F., Manfrini S. et al. Mahina ang kontrol sa matatandang Type 2 na diabetic na pasyente: ang mga epekto ng pagtaas ng dosis ng sulphonylurea o pagdaragdag ng metformin. //Diabeto. Med. -1999; 16(12): 1016-24.
12. Lalau JD, Vermersch A, Hary L, Andrejak M, Isnard F, Quichaud J. Type 2 diabetes sa mga matatanda: isang pagtatasa ng metformin. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1990; 28: 329-32.
13. Kirpichnikov D., McFarlane S.I., Sowers J.R., Metformin: Isang Update //Ann Intern Med 2002; 137: 25 -33
14. Klip A., Leiter L.A Cellular na mekanismo ng pagkilos ng metformin // Diabetes Care 1990; 13(6):696-704
15. Matthaei S., Hamann A., Klein H.H., Benecke H. et al. Asosasyon ng epekto ng Metformin upang madagdagan ang insulin-stimulated glucose transport na may potentiation ng insulin-induced translocation ng glucose transporters mula sa intracellular pool hanggang plasma membrane sa rat adipocytes // Diabetes. -1999; 40(7): 850-7
16. McFarlane S.I., Banerij M., Sowers J.R. Insulin resistance at cardiovascular disease. //J Clin Endocrinol Metab. - 2001; 86: 713-8
17. Musi N, Hirshman MF, Nygren J. Et all Metformin ay nagpapataas ng aktibidad ng AMP-activated protein kinase sa skeletal muscle ng mga subject na may type 2 diabetes.// Diabetes 2002; 51:2074-81
18. Nagi D.K., Yudkin J.S. Mga epekto ng metformin sa insulin resistance, risk factor para sa cardiovascular disease, at plasminogen activator inhibitor sa NIDDM subjects. Isang pag-aaral ng dalawang grupong etniko // Diabetes Care. - 1993; 16 (4): 621-9.
19. Najeed S.A., Khan I.A., Molnar J., Somberg J.C. Differential ng glyburide (glibenclamidi) at metformin sa QT dispersion isang potensyal na adenosine triphosptate sensitive K+ channel effect. // Am J Cardiol.-2002; 90(10): 1103-6.
20. Panzram G. Mortality at survival sa type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. // Diabetologia.- 1987; 30: 123-31
21. Patane G., Piro S., Rabuazzo A.M., Anello M. et al. Ibinabalik ng Metformin ang pagtatago ng insulin na binago ng talamak na pagkakalantad sa mga libreng fatty acid o mataas na glucose: isang direktang epekto ng metformin sa pancreatic beta-cells // Diabetes. -2001; 49(5): 735-740 17 ms
22. Oiknine R., Mooradian A.D. Drug therapy ng diabetes sa mga matatanda // Biomed Pharmacother.-2003; 57(5-6):231-239.
23. Owen MR, Doran E, Halestrap AP. Katibayan na ang metformin ay nagsasagawa ng mga anti-diabetic na epekto nito sa pamamagitan ng pagsugpo sa complex I ng mitochondrial respiratory chain. // Biochem J 2000; 348:607-14.
24. Rathmann W., Icks A., Haastert B. et al. Hindi natukoy na diabetes mellitus sa mga pasyenteng may naunang myocardial infarction.// Z Kardiol 2002; 91: 620-5.
25. Salpeter S.R., Greyber E., Pasternak G.A., Salpeter E.E. Panganib ng fatal at nonfatal lactic acidosis sa paggamit ng metformin sa type 2 diabetes mellitus: sistematikong pagsusuri at meta-analysis. //Arch Intern Med 2003; 163(21):2594-602.
26. Taubert G., Winkelmann B.R., Schleiffer T. et al. Prevalence, predictors, at conseguences ng hindi nakikilalang diabetes mellitus sa 3266 na pasyente na naka-iskedyul para sa coronary angiography.// Am Heart J 2003 ; 145: 285-91.
27. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Epekto ng intensive blood-glucose control na may metformin sa mga komplikasyon sa sobrang timbang na mga pasyente na may type 2 diabetes (UKPDS 34). //Lancet 1998; 352:854-65.
28. Zimmet P.Z., Alberti K.G.M.M. Ang pagbabago ng mukha ng macrovascular disease sa non-insulin-dependent diabetes mellitus sa iba't ibang kultura: isang epidemya sa pag-unlad. //Lancet 1997; 350 (suppl.1): S1-S4.

Mekanismo ng pagkilos. Ang Metformin ay kabilang sa klase ng biguanides ng mga parmasyutiko. Ina-activate nito ang ATP-activated protein kinase, na, naman, ay isang intracellular signal para sa pagpapakilos ng cellular energy reserves. Ang epekto ng metformin sa metabolismo ng karbohidrat ay napagtanto pangunahin sa antas ng atay at bumababa lalo na sa pagsugpo sa paggawa ng glucose ng atay sa T2DM. Ang 75% na pagbaba sa paggawa ng glucose sa atay dahil sa pagkilos ng metformin ay nauugnay sa pagsugpo sa gluconeogenesis at 25% sa modulasyon ng glycogenolysis. Sa kabila ng suppressive effect ng metformin sa paggawa ng glucose ng atay, hindi nito nawawala ang kakayahang makagawa ng glucose sa panahon ng pag-aayuno (sa walang laman na tiyan), na hindi kasama ang pagbuo ng hypoglycemia sa panahon ng paggamot na may metformin. Pinapabuti din nito ang sensitivity ng tissue ng kalamnan sa insulin, lalo na sa mataas na dosis. Ang paggamot na may metformin ay hindi sinamahan ng pagtaas ng timbang ng katawan; maaari pa itong bumaba. Ang Metformin ay bahagyang nagpapabuti sa profile ng lipid at ang kurso ng arterial hypertension, na malamang na nagpapaliwanag ng pagbaba ng dami ng namamatay sa panahon ng paggamot sa gamot na ito. Kamakailan lamang, ipinakita rin ang anti-oncogenic na epekto ng metformin, lalo na sa mga pasyenteng may type 2 diabetes na tumatanggap ng insulin o mga insulin-type na gamot.

Pharmacokinetics. Ang bioavailability ng metformin ay umabot sa 50-60%, at ito ay nasisipsip pangunahin sa maliit na bituka na may kalahating buhay ng pagsipsip na 0.09-2.6 na oras. Pagkatapos kumuha ng metformin sa isang dosis na 500-1000 mg, ang maximum na konsentrasyon nito sa dugo (Cmax) ay sinusunod pagkatapos ng 1-2 oras at 1-2 mcg/ml. Ang mga metabolite ng metformin ay hindi nabuo sa katawan. Hanggang sa 90% ng metformin ay inalis ng mga bato sa loob ng 12 oras ng pangangasiwa, bahagyang sa pamamagitan ng pagsasala sa pamamagitan ng glomeruli, ngunit 3.5 beses na higit pa ang pinalabas sa pamamagitan ng renal tubules. Ito ay higit pa o hindi gaanong pantay na ipinamamahagi sa mga tisyu ng katawan sa isang konsentrasyon na katumbas ng konsentrasyon nito sa plasma. Ang pinakamataas na konsentrasyon ng metformin ay matatagpuan sa mga glandula ng salivary at dingding ng bituka, at ang medyo mataas na konsentrasyon ay sinusunod sa atay at bato.

Pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot. Ang kumbinasyon sa sulfonamides ay hindi nakakaapekto sa mga pharmacokinetic na katangian ng parehong mga gamot.

Mga gamot, dosis at regimen ng paggamot. Ang Metformin ay isang hypoglycemic na gamot para sa paggamot ng mga pasyente na may T2DM. Kadalasan, ang panimulang dosis ng non-extended-release na metformin ay 500-850 mg isang beses sa isang araw at inireseta kasama ang pinakamalaking pagkain. Ang kinakailangang dosis ay pagkatapos ay titrated sa pamamagitan ng pagtaas nito ng isang tableta lingguhan hanggang sa maximum na 2500 mg/araw. Ang karaniwang regimen ng paggamot ay 850-1000 mg, 2 beses sa isang araw, umaga/gabi. Kung ang pasyente ay inireseta ng maximum na pang-araw-araw na dosis, ito ay mas mahusay na disimulado kung ito ay nahahati sa tatlong dosis bawat araw.
Ang long-acting metformin ay inireseta sa isang paunang dosis na 500 mg isang beses sa isang araw na may pinakamalaking pagkain na kinuha. Ang dosis ay titrated sa isang epektibong dosis sa pamamagitan ng pagtaas ng isang tablet bawat linggo hanggang sa maximum na 2000 mg/araw, na kinuha sa gabi. Ang mga pasyente na dati nang inireseta ng non-extended-release na metformin ay maaaring magreseta ng extended-release na metformin sa parehong dosis isang beses sa isang araw, sa gabi.
Dahil ang metformin ay karaniwang mahusay na disimulado, sa karamihan ng mga pasyente ang epektibong dosis nito ay karaniwang malapit sa maximum (2000-2500 mg), kahit na ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 3000 mg, na hindi kanais-nais na magreseta dahil sa pagtaas ng panganib ng mga side effect.
Sa kabila ng katotohanan na ang metformin ay kasalukuyang nakaposisyon bilang isang gamot para sa paggamot ng overt T2DM, ang preventive effect nito laban sa T2DM ay pinag-aaralan din sa mga klinikal na eksperimento. Sa konklusyon, ipinakita namin ang aming data tungkol sa pagiging epektibo ng pag-iwas sa T2DM sa mga taong may maagang mga karamdaman sa metabolismo ng karbohidrat (NGN - 13 katao, IGT - 21 katao at IGN + IGT - 16 katao) na may metformin at acarbose (kurso ng paggamot - 6 na buwan). Sa panahon ng paggamot na may acarbose o metformin, ang glycemia ay na-normalize sa -40% ng mga napagmasdan, at ang T2DM ay nabuo sa -20% ng mga napagmasdan, habang walang mga tablet na gamot na nagpapababa ng glucose, ang normalisasyon ng glycemia ay naobserbahan sa -16% ng mga nasuri, at nabuo ang diabetes sa -26% ng mga kaso. Kaya, ang panandaliang (6 na buwan) na paggamot na may metformin o acarbose para sa mga maagang karamdaman ng metabolismo ng karbohidrat ay mas madalas na nag-normalize ng metabolismo ng karbohidrat kaysa sa pagpigil sa pagbuo ng T2DM. Bagaman ang mga katulad at medyo positibong resulta ay nakuha ng iba pang mga mananaliksik, ang paggamot sa mga maagang karamdaman ng metabolismo ng karbohidrat na may metformin ay itinuturing na ngayon na eksklusibo bilang pang-eksperimentong therapy, i.e. Hindi pa ito inirerekomenda para sa malawakang klinikal na kasanayan at samakatuwid ay hindi kasama sa mga pamantayan ng paggamot ng diabetes mellitus. Gayunpaman, ang paggamot ng prediabetes na may acbose ay lisensyado, ngunit hindi pa nakakahanap ng malawakang paggamit
Dahil ang gamot ay kailangan ng halos karamihan ng mga pasyente na may T2DM, na bumubuo ng hanggang 5% ng populasyon ng Russia, ang kumpetisyon sa mga tagagawa ng metformin ay napakataas. Ang Vidal drug directory ay naglalaman ng 12 metformin na gamot na nakarehistro sa Russia.

(direktang module4)

Mga side effect. Ang lactic acidosis ay isang napakabihirang ngunit lubhang nakamamatay na komplikasyon (mortalidad -50%) na maaaring umunlad dahil sa nakakalason na akumulasyon ng metformin sa katawan. Gayunpaman, ang dalas nito sa mga pasyenteng tumatanggap ng metformin ay napakababa at umaabot sa -0.03 kaso bawat 1000 pasyente/taon, na may nakamamatay na kinalabasan na -0.015 bawat 1000 pasyente bawat taon. Bukod dito, sa karamihan ng mga kaso, ang lactic acidosis ay nabuo laban sa background ng matinding pagkabigo sa bato, na isang kontraindikasyon para sa paggamot na may metformin. Kung ang metformin ay hindi inireseta sa mga pasyente kung saan ito ay kontraindikado, kung gayon ang lactic acidosis ay bubuo nang hindi mas madalas kaysa sa mga pasyente na hindi tumatanggap ng metformin. Ang mga sintomas ng gastrointestinal tulad ng pagduduwal, pagsusuka, anorexia, bloating, gas at/o pagtatae ay karaniwan sa metformin. Kung ikukumpara sa placebo, ang kanilang dalas ay humigit-kumulang 30% na mas mataas. Ang mga sintomas na ito ay kadalasang nalulutas sa patuloy na paggamot, ngunit sa ilang mga kaso, isang pagbawas sa dosis ng metformin at bihirang ihinto ang kinakailangan. Ang mga sintomas ng gastrointestinal ay hindi gaanong binibigkas kung ang dosis ng gamot ay unti-unting tumaas at ito ay iniinom kasama ng mga pagkain. Ngunit kung ang pasyente ay nakakaranas ng matinding pagtatae at/o pagsusuka, dapat na maantala ang paggamot.
Ang kapansanan sa panlasa, sa anyo ng isang lasa ng metal o iba pang katulad na mga sensasyon, ay nabubuo sa humigit-kumulang 3% ng mga pasyente at kadalasang nawawala nang kusang pagkalipas ng ilang panahon.
Ang kakulangan sa bitamina B12 ay nabubuo sa humigit-kumulang 7% ng mga pasyente na tumatanggap ng metformin. Gayunpaman, ang anemia ay bihirang bubuo, na mabilis na naaalis pagkatapos itigil ang gamot o magreseta ng karagdagang bitamina B12. Kaugnay nito, ang mga pasyente na may T2DM na tumatanggap ng metformin ay inirerekomenda na suriin ang mga hematological parameter taun-taon. Sa mga taong may kapansanan sa pagsipsip ng bitamina B 12, inirerekumenda na dagdagan ang pagrereseta nito at subaybayan ang pagiging epektibo nito sa pamamagitan ng pagsubok sa bitamina B 12 bawat 2-3 taon.
Ang hypoglycemia ay bihirang sinusunod sa panahon ng paggamot na may metformin, lamang sa mga kaso ng pinagsamang paggamot na may sulfonamides o insulin, pati na rin laban sa background ng labis na pisikal na aktibidad at matinding paghihigpit sa calorie.

Contraindications at mga paghihigpit. Sa kasalukuyan, ang metformin ay ang unang pagpipiliang gamot sa paggamot ng mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus na sinamahan ng labis na timbang sa katawan, bahagyang dahil hindi lamang ito nagtataguyod ng karagdagang pagtaas ng timbang, ngunit nagiging sanhi din ng pagbaba ng timbang sa isang bilang ng mga pasyente . Bilang karagdagan, ang metformin ay katamtamang binabawasan ang mga antas ng plasma ng triglycerides at low-density lipoprotein. Maaari itong isama sa iba pang klase ng mga gamot na nagpapababa ng glucose, kabilang ang insulin. Sa panahon ng paggamot na may metformin, ang mga antas ng HbA1c ay bumaba ng isang average ng 1.5%. Gayunpaman, ito ay hindi gaanong pinahihintulutan ng isang bilang ng mga pasyente, at mayroon itong medyo malawak na hanay ng mga kontraindiksyon:

• talamak at talamak na acidosis;
• dating naobserbahang hypersensitivity sa metformin;
• klase ng pagpalya ng puso 3 o 4;
• sakit sa bato o talamak na kapansanan sa clearance ng creatinine dahil sa pagbagsak ng cardiovascular;
• edad > 80 taon hanggang sa maipakita ang napanatili na paggana ng bato.

Dahil ang metformin ay pinalabas sa pamamagitan ng mga bato, ang panganib ng akumulasyon nito ay tumataas nang husto sa mga pasyente na may ilang uri ng kapansanan sa bato, pati na rin ang panganib na magkaroon ng lactic acidosis. Ang kalahating buhay ng metformin ay bumababa sa proporsyon sa pagbaba ng creatinine clearance. Halimbawa, sa mga indibidwal na may normal na pag-andar ng bato, pagkatapos kumuha ng 850 mg ng metformin, ang clearance nito ay 552 ml/min. Sa mga pasyente na may banayad (60-91 ml / min), katamtaman (31-60 ml / min) at malubhang (10-30 ml / min) na kapansanan sa bato, ang clearance ng metformin ay 384, 108 at 130 ml / min, ayon sa pagkakabanggit. Kasabay nito, kung ang glomerular filtration rate (GFR) ay >60 ml/min/1.73 m2, maaaring magreseta ng metformin sa maximum na dosis; kung ang GFR ay 30-59 ml/min/1.73 m2, ipinapayong huwag na lumampas sa kalahati ng maximum at kapag SCF lamang<30 мл/мин/1,73 м 2 лечение метформином противопоказано. У пожилых больных, получающих метформин, функция почек должна исследоваться регулярно, тем более что у пожилых клиренс метформина ниже, чем у молодых, а период полувыведения и максимум его концентрации больше.
Ang Metformin ay hindi dapat inireseta sa mga pasyente na higit sa 80 taong gulang hanggang sa maitatag ang normal na pag-andar ng bato, lalo na dahil ang mga pasyente sa edad na ito ay lalo na predisposed sa pagbuo ng lactic acidosis. Sa mga taong higit sa 80 taong gulang, ang glomerular filtration rate ay dapat kalkulahin lamang mula sa mga resulta ng isang 24 na oras na pagsusuri sa ihi, na nagpapababa sa posibilidad ng mga maling resulta.
Kapag ang mga ahente ng radiocontrast na naglalaman ng yodo ay ibinibigay, ang talamak na pagkabigo sa bato ay maaaring hindi inaasahang bumuo. Kaugnay nito, bago magsagawa ng ganitong uri ng pag-aaral, ang paggamot na may metformin ay dapat itigil ng hindi bababa sa 48 oras at ipagpatuloy lamang pagkatapos masuri ang creatinine ng dugo, kung normal ang antas nito.
Dahil ang hypoxia ng anumang kalikasan ay nagdaragdag ng panganib ng pagbuo ng lactic acidosis at metformin din, hindi ito dapat inireseta sa mga pasyente na may potensyal na banta ng cardiovascular collapse, talamak na pagpalya ng puso, talamak na myocardial infarction, anemia at iba pang mga kondisyon na nagdudulot ng hypoxia. Para sa parehong dahilan, ang mga pasyente na may paparating na malaking operasyon ay dapat na ihinto ang metformin 48 oras bago ito at ipagpatuloy ang paggamot sa ilalim lamang ng kontrol ng creatinine ng dugo, na dapat ay normal.
Ang Metformin ay dapat gamitin nang may matinding pag-iingat sa mga pasyente na nagdurusa sa alkoholismo, dahil ang labis na pag-inom ng alkohol ay nagdudulot ng acidosis.
Dahil ang kapansanan sa pag-andar ng atay sa ilang mga kaso ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng lactic acidosis, hindi inirerekomenda na magreseta ito sa kaso ng kapansanan sa pag-andar ng atay. Bukod dito, wala pang data ng pharmacokinetic tungkol sa metformin sa pagkabigo sa atay.

Humigit-kumulang 25% ng mga pasyente ng NIDDM ay ginagamot ng mga biguanides, na mga guanidine derivatives.

Ang mga biguanides ay may mga sumusunod na mekanismo ng hypoglycemic:

• mapahusay ang glucose uptake ng skeletal muscles;
• pabagalin ang rate ng pagsipsip ng glucose mula sa bituka, na nagpapabuti sa biological na epekto ng insulin;
• sugpuin ang gluconeogenesis sa atay, na binabawasan ang produksyon ng glucose ng atay, lalo na sa gabi;
• dagdagan ang bilang ng mga receptor ng insulin sa mga peripheral na tisyu;
• potentiate post-receptor mekanismo ng insulin action;
• pasiglahin ang lipolysis at pagbawalan ang lipogenesis, itaguyod ang pagbaba ng timbang;
• mapahusay ang anaerobic glycolysis;
• magkaroon ng anorexigenic effect;
• buhayin ang fibrinolysis;
• bawasan ang nilalaman ng kolesterol at atherogenic lipoproteins sa dugo.

Ang mga biguanides, tulad ng sulfonylurea derivatives, ay may hypoglycemic na epekto lamang sa pagkakaroon ng endogenous o exogenous na insulin sa katawan, na nagpapalakas ng epekto nito.

Dalawang grupo ng mga paghahanda ng biguanides ang ginagamit (Talahanayan 30):

• dimethylbiguanides (glucophage, metformin, gliformin, -diformin);
• butyl biguanides (adebit, glybutide, sibin, buformin).

Mga indikasyon para sa paggamit ng biguanides:

• NIDDM ng katamtamang kalubhaan sa mga pasyente na sobra sa timbang na walang pagkahilig sa ketoacidosis;
• Ang NIDDM ng banayad na kalubhaan sa mga pasyente na may labis na timbang sa katawan, kung ang diet therapy ay hindi nag-aalis ng hyperlipidemia at hindi humantong sa normalisasyon ng timbang ng katawan;
• pangalawang paglaban sa mga gamot na hypoglycemic sulfonylurea o hindi pagpaparaan sa mga gamot na ito; sa kasong ito, ang mga biguanides ay inireseta bilang karagdagan sa pinakamainam na dosis ng sulfonamides.

mesa 30. Mga katangian ng biguanides

4.2.1. Grupo ng butyl biguapide

Glybutide (adebit) - 1-butylbiguanide hydrochloride, magagamit sa mga tablet na 0.05 g. Ang simula ng pagkilos ng gamot ay 1/2 - 1 oras pagkatapos ng pangangasiwa, ang tagal ng pagkilos ay 6-8 na oras. Ang pang-araw-araw na dosis ay nahahati sa 2 -3 dosis. Upang maiwasan ang mga side effect, simulan ang paggamot na may 1 tablet sa panahon ng almusal at hapunan. Upang mapahusay ang anorexigenic effect, ang gamot ay maaaring inireseta 30-40 minuto bago kumain. Sa ilalim ng kontrol ng glycemia at glycosuria, ang dosis ng glybutide ay nadagdagan ng 1 tablet tuwing 3-4 na araw. Ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 5-6 na tablet (0.25-03 g). Ang pagiging epektibo ng glybutide ay maaasahang masuri pagkatapos ng 10-14 na araw ng paggamot. Matapos makamit ang isang hypoglycemic effect, ang dosis ng gamot ay unti-unting nabawasan at dinadala sa isang dosis ng pagpapanatili na 0.1-0.15 g (i.e. 2-3 tablet) bawat araw.

Ang Buformin-retard (silubin-retard) ay isang long-acting biguanides, na magagamit sa mga tablet na 0.17 g. Ang simula ng pagkilos ay 2-3 oras pagkatapos kumuha ng gamot, ang tagal ng pagkilos ay 14-16 na oras, ito ay inireseta bilang isang tablet 2 beses sa isang araw (sa panahon ng almusal at hapunan) na may unti-unting pagtaas sa dosis kung walang epekto hanggang sa 3 tablet bawat araw (1 1/2 tablet sa panahon ng almusal at hapunan). Matapos makamit ang isang hypoglycemic effect, ang pasyente ay unti-unting inilipat sa mga dosis ng pagpapanatili ng 1-2 tablet (0.17-034 g) bawat araw. Sa panahon ng paggamot na may buformin, ang lactic acidosis ay madalas na sinusunod, kaya ang gamot ay hindi ginagamit sa karamihan ng mga bansang European.

4.2.2. Grupo ng dimethylbiguanide

Gliformin (glucophage, metformin, diformin) - C-dimethyl-biguanide hydrochloride, magagamit sa mga tablet na 0.25 g. Pagsisimula ng pagkilos - 1 oras pagkatapos kumuha ng gamot, tagal ng pagkilos - mga 6-8 na oras. Ang paggamot ay nagsisimula sa pagkuha ng una tablet sa panahon ng almusal at hapunan, pagkatapos, sa ilalim ng glycemic control, ang dosis ay unti-unting tumaas sa 2-2V2 tablets 2-3 beses sa isang araw. Ang buong epekto ng pagbaba ng glucose ay bubuo pagkatapos ng 10-14 na araw, pagkatapos kung saan ang dosis ng gamot ay unti-unting nabawasan at maaaring tumaas sa isang indibidwal na dosis ng pagpapanatili, na 1-2 tablet 2-3 beses sa isang araw.

Ang Diformin-retard ay isang long-acting na paghahanda ng diformin, na magagamit sa mga tablet na 0.5 g. Ang simula ng pagkilos ng gamot ay 2-3 oras pagkatapos ng pangangasiwa, ang tagal ng pagkilos ay mga 14-16 na oras. Karaniwang nagsisimula ang paggamot sa pamamagitan ng pagkuha ng 1 tableta sa umaga na may pagkain o pagkatapos kumain. Kung kinakailangan, dagdagan ang dosis ng 1 tablet bawat 3-4 na araw. Ang maximum na pang-araw-araw na dosis para sa isang maikling panahon ay maaaring 3-4 na tablet (1.5-2 g). Matapos makamit ang isang epekto sa pagbaba ng glucose, ang dosis ay unti-unting nabawasan sa isang indibidwal na dosis ng pagpapanatili na 0.5-1 g bawat araw.

Pagpapahina ng Metformin- isang long-acting na paghahanda ng dimethylbiguanide hydrochloride, na magagamit sa mga tablet na 0.85 g. Inireseta bilang isang tablet 1-2 beses sa isang araw.

4.2.3. Kumbinasyon ng therapy ng NIDDM na may sulfapilamides at biguapides

Dahil ang mga derivatives ng sulfonylurea ay nagpapasigla sa pagtatago ng insulin, at ang mga biguanides ay nagpapalakas sa pagkilos ng insulin, ang parehong mga pangkat na ito ay perpektong pinagsama at umakma sa glycosuric na epekto ng bawat isa.

Ang kumbinasyon ng therapy na may sulfonamides at biguanides ay ipinahiwatig sa kawalan ng isang hypoglycemic na epekto mula sa monotherapy sa mga gamot na ito, pati na rin sa mga kaso ng mahinang tolerability at ang pagbuo ng mga side effect sa panahon ng paggamot. Ang kumbinasyon ng mga gamot na ito ay nagpapahintulot sa iyo na gamitin ang mga ito sa isang mas maliit na dosis at, samakatuwid, maiwasan ang mga side effect o bawasan ang kanilang kalubhaan.

4.2.4. Mga side effect ng biguanides

1. Mga sintomas ng dyspeptic: lasa ng metal sa bibig, pagduduwal, pananakit ng tiyan, minsan pagsusuka, pagtatae. Ang mga phenomena na ito ay makabuluhang bumababa pagkatapos bawasan ang dosis ng gamot; kung minsan ay kinakailangan na ihinto ang mga biguanides sa loob ng ilang araw, pagkatapos nito ay madalas na posible na pahabain ang paggamot sa isang mas mababang dosis.
2. Mga reaksiyong alerdyi sa balat (madalang na bumuo).
3. Ang hypoglycemia sa panahon ng paggamot na may mga biguanides ay maaaring mangyari kapag ang malalaking dosis ay inireseta o kapag ang gamot ay pinagsama sa sulfonamide hypoglycemic agent.
4. Ang pag-unlad ng ketoacidosis (nang walang binibigkas na hyperglycemia) ay dahil sa matinding lipolysis. Kung ang ketoacidosis ay bubuo, ang mga biguanides ay dapat na ihinto, ang dami ng carbohydrates sa diyeta ay dapat na tumaas, at ang insulin therapy ay dapat na inireseta para sa ilang araw. Minsan nawawala ang ketoacidosis pagkatapos itigil ang biguanides.
5. Ang pag-unlad ng lactic acidosis ay ang pinaka-seryosong komplikasyon sa panahon ng paggamot na may biguanides at nauugnay sa pagtaas ng anaerobic glycolysis. Dapat itong bigyang-diin na kadalasan ang lactic acidosis ay bubuo kapag ang malalaking dosis ng biguanides ay inireseta, lalo na kapag ang paggamot na may mga biguanides ay isinasagawa laban sa background ng isang matalim na paghihigpit ng mga karbohidrat sa diyeta. Ang posibilidad ng pagbuo ng lactic acidosis ay tumataas nang husto sa pagkakaroon ng magkakatulad na mga sakit na ipinakita ng hypoxia (kabiguan ng puso at baga ng anumang pinagmulan, alkoholismo, malubhang nakakahawang at nagpapasiklab na proseso), pagkabigo sa atay o bato. Kung bubuo ang lactic acidosis, ang mga biguanides ay agad na itinigil. Ang gamot ng grupong dimethylbiguanide, metformin at mga analogue nito, halos hindi nagiging sanhi ng akumulasyon ng lactic acid.
6. Pag-unlad ng B 1 2 deficiency anemia dahil sa kapansanan sa pagsipsip ng bitamina B 1 2 at folic acid sa bituka. Ang kakulangan sa bitamina B12 ay nagpapalubha sa kurso ng diabetic polyneuropathy.

4.2.5 . Contraindications sa paggamit ng biguanides

Ang mga kontraindikasyon sa paggamit ng biguanides ay:

• ketoacidosis;
• comatose at precomatous na estado;
• pagbubuntis;
• paggagatas;
• talamak na impeksyon at exacerbations ng talamak na nakakahawang nagpapaalab na sakit ng anumang lokalisasyon;
• talamak na mga sakit sa kirurhiko at mga interbensyon sa kirurhiko;
• mga sakit sa atay (talamak at talamak na hepatitis); sa diabetic hepatosteatosis na may napanatili na kakayahang magamit, ang paggamot na may mga biguanides ay katanggap-tanggap;
• sakit sa bato na may nabawasan na glomerular filtration;
• mga sakit ng cardiovascular system na may pag-unlad ng pagkabigo sa sirkulasyon o malubhang hypoxia;
• mga sakit sa baga na may pag-unlad ng hypoxemia (talamak na nakahahadlang na brongkitis, bronchial hika, emphysema na may matinding respiratory failure).

Dapat alalahanin na ang pagkahilig sa lactic acidosis sa panahon ng paggamot na may biguanides ay pinalala ng salicylates, antihistamines, barbiturates, fructose, at teturam. Ang mga gamot na ito ay hindi ipinapayong gamitin sa panahon ng paggamot na may biguanides.

Ang hypoglycemic effect ng guanidine derivatives ay kilala nang matagal bago ang pagtuklas ng insulin. Ang mga unang gamot (synthalin A at B) ay naging hindi epektibo, habang may mataas na toxicity. Mula noong 60s, ang phenylethyl biguanides (phenformin, Dibotin) at butyl biguanides (adebit, buformin, silbine) ay pumasok sa klinikal na kasanayan. Ang pinakamalakas na gamot ay phenformin. Dahil sa tumaas na saklaw ng kusang lactic acidosis (64 kaso bawat 1 milyong pasyente bawat taon), mula noong huling bahagi ng 70s, ang mga gamot na ito ay ipinagbabawal para sa paggamit.

Sa kasalukuyan, malawakang ginagamit ang dimethylbiguanide metformin. Kapag gumagamit ng metformin (Glucophage, Siofor), ang lactic acidosis ay bubuo nang napakabihirang (hindi hihigit sa 2.4 kaso bawat 1 milyong pasyente bawat taon at, tila, lamang kung ang mga kilalang kontraindikasyon ay hindi sinusunod). Marahil ito ay dahil sa ang katunayan na ang metformin ay naiipon sa isang mas maliit na lawak, hindi naipon sa mga kalamnan, na siyang pangunahing gumagawa ng lactate sa katawan, at may kalahating buhay sa daloy ng dugo ng halos 3 oras lamang. Sa mga kaso ng pag-unlad ng lactic acidosis habang kinukuha ito, bilang isang patakaran, hindi namin pinag-uusapan ang tungkol sa metformin-sapilitan, ngunit acidosis na nauugnay sa metformin. Sa pagsasagawa at kapag naglalarawan ng mga kaso, ang mga konseptong ito ay hindi palaging nakikilala. Ang lactic acidosis ng iba't ibang kalubhaan ay maaaring umunlad nang hindi kumukuha ng mga gamot - laban sa background ng cardiac, bato at pagkabigo sa atay, pati na rin sa labis na alkohol. Ang dami ng namamatay sa totoong biguanide-induced lactic acidosis ay mataas at umaabot sa halos 33% ng mga kaso.

Sa pamamagitan ng pagbubuklod sa mga phospholipid ng mga lamad ng cell at pagbabago ng kanilang potensyal sa ibabaw, ang metformin ay may iba't ibang metabolic effect. Dahil ang metformin ay hindi direktang nakakaapekto sa pagtatago ng insulin ng mga beta cell, ang mga epekto nito ay karaniwang tinutukoy bilang antihyperglycemic kaysa hypoglycemic. Ang mekanismo ng pagkilos ng metformin ay pangunahing nauugnay sa pagtaas ng glucose uptake ng mga kalamnan ng skeletal sa pamamagitan ng pagbabawas ng peripheral insulin resistance, pati na rin ang pagsugpo sa hepatic gluconeogenesis.

Kaya, ang mekanismo ng pagkilos ng metformin, hindi katulad ng sulfonamides, ay hindi nauugnay sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng insulin. Ang isang posibleng pagtaas sa mga antas ng lactate kapag gumagamit ng mga biguanides ay nauugnay, una, sa pagpapasigla ng produksyon nito sa mga kalamnan, at pangalawa, sa katotohanan na ang lactate at alanine ay ang pangunahing substrates ng gluconeogenesis na pinigilan kapag kumukuha ng metformin. Ngayon ay dapat na ipagpalagay na ang metformin, na inireseta ayon sa mga indikasyon at isinasaalang-alang ang mga kontraindikasyon, ay hindi nagiging sanhi ng lactic acidosis.

Ang bioavailability ng metformin ay 50-60%. Ang maximum na konsentrasyon sa plasma ay 1-2 oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang kalahating buhay sa plasma ay mula 1.5 hanggang 4.9 na oras. Ang lugar ng maximum na akumulasyon ng gamot ay ang maliit na bituka. Pagkatapos ng 12 oras, 90% ng gamot ay matatagpuan sa ihi, iyon ay, ang metabolismo ng gamot ay minimal. Sa kaso ng labis na produksyon ng lactate (karaniwang 140 g/araw) laban sa background ng hypoperfusion, hepatic at/o renal (ang pangunahing ruta ng pag-aalis ng gamot) pagkabigo at acidosis, ang pagbagal ng metabolismo ng hepatic lactate sa pamamagitan ng metformin ay maaaring maging makabuluhan.

Ang Metformin ay ang piniling gamot sa napakataba na mga pasyente, pati na rin sa kawalan ng halatang labis na katabaan, ngunit may baywang-sa-hip ratio na higit sa 1 sa mga lalaki at higit sa 0.85 sa mga kababaihan. Ang paglampas sa ibinigay na mga tagapagpahiwatig ng WC/TB sa karamihan ng mga kaso ay pinagsama sa matinding insulin resistance at visceral obesity. Sa sitwasyong ito na ang pinakamahusay na epekto ay maaaring makamit sa tulong ng metformin. Ang posisyon na ito ay may maaasahang klinikal at siyentipikong katwiran.

Available ang Metformin sa iba't ibang anyo: glucophage at glucophagretard (Lipha) 500 at 850 mg bawat tablet, ayon sa pagkakabanggit, Siofor (Berlin-Chemie) sa mga tablet na 500 at 850 mg, metformin (Polf a) sa mga tablet na 500 mg, at metformin BMS (Bristol -Myers-Squibb) sa mga tablet na 500 at 850 mg.

Ang paggamot na may metformin ay nagsisimula sa maliliit na dosis - 250-500 mg sa umaga habang o kaagad pagkatapos ng almusal upang maiwasan ang mga reaksiyong dyspeptic. Ang hypoglycemic effect ay karaniwang lumilitaw pagkatapos ng 2-3 araw. Pagkatapos, kung kinakailangan, ang dosis ay nadagdagan sa 500 mg 3 beses sa isang araw o 850 mg 2 beses sa isang araw (umaga at gabi). Ang pagiging sensitibo sa gamot at, samakatuwid, ang epektibong dosis ay nag-iiba nang paisa-isa. Ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 3 g (2 tablet 3 beses sa isang araw). Upang malampasan ang matinding insulin resistance sa mga napakataba na pasyente, maaaring kailanganin na magreseta ng sulfonamides o kahit insulin therapy kasama ng metformin.

Ang mga side effect, kung bubuo ang mga ito (mga 10% ng mga kaso), nangyayari sa pinakadulo simula ng paggamot, at mabilis na nawawala sa karamihan ng mga pasyente. Kabilang dito ang utot, pagduduwal, kakulangan sa ginhawa sa rehiyon ng epigastric, pagbaba ng gana sa pagkain at isang lasa ng metal sa bibig. Ang mga sintomas ng dyspeptic ay pangunahing nauugnay sa mas mabagal na pagsipsip ng glucose sa bituka, na humahantong sa pagtaas ng mga proseso ng pagbuburo. Sa mga bihirang kaso, na may pangmatagalang paggamit ng gamot, ang isang paglabag sa bituka ng pagsipsip ng bitamina B12 ay maaaring umunlad. Ang hindi pagpaparaan sa Metformin para sa isang kadahilanan o iba pa ay nangyayari sa hindi hihigit sa 5% ng mga pasyente.

Habang kumukuha ng metformin, ang mga antas ng lactate ay sinusubaybayan ng hindi bababa sa dalawang beses sa isang taon, ngunit kaagad kapag lumitaw ang mga reklamo ng pananakit ng kalamnan. Ang pag-aaral ay isinasagawa sa walang laman na tiyan, pagkatapos ng kalahating oras na pahinga. Ang mga normal na antas ng lactate ay 1.3-3 mmol/l.

I. Dedov, V. Fadeev

Para sa type 2 diabetes, ginagamit ang mga oral antidiabetic agent.

Sulfonylurea derivatives (SUM) glibenclamide, tolbutamide, carbutamide, chlorpropamide, gliclazide, gliquidone magkaroon ng hypoglycemic effect dahil sa pancreatic at extrapancreatic effect.

Ang pancreatic effect ay upang pasiglahin ang paglabas ng insulin mula sa beta cell at pahusayin ang synthesis nito, pagpapanumbalik ng bilang at sensitivity ng mga beta cell receptors sa glucose.

Ang extrapancreatic effect ay upang pasiglahin ang insulin-mediated glucose transport sa skeletal muscle at adipose tissue, i-activate ang glycogen synthesis at hepatic lipogenesis, pasiglahin ang glycolysis at sugpuin ang glucogenesis.

Mga epekto sa pharmacological ng PSM: pagtaas ng insulin sa dugo; tumataas ang timbang ng katawan; ang nilalaman ng dugo lactate at kolesterol ay hindi nagbabago.

Mga indikasyon para sa paggamit ng PSM:

• NIDDM sa mga taong higit sa 40 taong gulang (sa kawalan ng ketoacidosis) na may tagal ng sakit na hindi hihigit sa 5 taon at kinakailangan ng insulin na 30-40 IU/araw;
• diabetes mellitus sa mga matatanda, lumalaban sa insulin;
• kakulangan ng kabayaran para sa metabolismo ng karbohidrat sa mga pasyente na may bagong diagnosed na NIDDM sa background ng diet therapy at rational physical activity.

Ang mga PSM ay hindi epektibo sa mga pasyente na may makabuluhang o kumpletong pagkawala ng pancreatic islet beta cell mass.

Contraindications sa paggamit ng PSM:

• IDDM, pancreatic diabetes;
• pagbubuntis at paggagatas;
• ketoacidosis, precoma, hyperosmolar coma;
• decompensation dahil sa mga nakakahawang sakit;
• hypersensitivity sa sulfonamides;
• predisposition sa matinding hypoglycemia sa mga pasyente na may malubhang patolohiya sa atay at bato;
• pangunahing mga interbensyon sa kirurhiko.

Ang mga kamag-anak na contraindications ay cerebral atherosclerosis, demensya, alkoholismo.

Mga side effect ng PSM:

• hypoglycemia;
• mga reaksiyong alerdyi (pantal, pamumula ng balat, pangangati);
• mga karamdaman sa gastrointestinal (anorexia, pagduduwal, sakit);
• abnormal na komposisyon ng dugo (agranulocytosis, thrombocytopenia);
• hyponatremia at pagpapanatili ng likido sa katawan;
• hepatotoxicity (cholestatic jaundice).

Sa medikal na kasanayan, ang mga hypoglycemic sulfonylurea na gamot ng una at ikalawang henerasyon ay ginagamit. Ang mga gamot sa henerasyon ng I ay may malaking bilang ng mga side effect, habang ang II generation sulfonamides ay may mas malinaw na hypoglycemic effect sa minimal na dosis at nagiging sanhi ng mas kaunting mga komplikasyon. Ipinapaliwanag nito ang pangunahing paggamit ng mga gamot na ito sa klinikal na kasanayan.

Ang lahat ng mga sulfonylurea na gamot ay inireseta 30-40 minuto bago kumain.

Ang pagtukoy ng criterion sa pagpili ng dosis para sa lahat ng oral hypoglycemic na gamot ay ang antas ng glycemia, pangunahin sa isang walang laman na tiyan at 2 oras pagkatapos kumain.

Karamihan sa mga gamot ay tradisyonal na inireseta dalawang beses araw-araw. Ang mga gamot na sulfonylurea ay ipinakita sa talahanayan. 7.10.

Talahanayan 7.10

Sulfonylureas

Biguanides

Biguanides – mga sangkap na nakakatulong na mabawasan ang mga antas ng glucose sa dugo; Ang mga gamot na ito ay iniinom nang pasalita upang gamutin ang di-insulin-dependent na diabetes mellitus (type II). Ang mga ito ay binuo batay sa guanidine, ang aktibong sangkap ng halaman ng rue ng kambing ( Galega officinalis).

Ang mekanismo ng pagkilos ng biguanides:

• pagtaas ng paggamit ng glucose sa pamamagitan ng anaerobic glycolysis;
• pagsugpo ng gluconeogenesis at glycogenolysis sa atay;
• nabawasan ang pagsipsip ng glucose sa gastrointestinal tract;
• nadagdagan ang pagkonsumo ng glucose sa kalamnan at taba ng tisyu;
• pagpapabuti ng pagkilos ng insulin;
• isang pagtaas sa bilang ng mga receptor ng insulin sa ibabaw ng mga selula;
• isang pagtaas sa bilang ng mga lugar ng transportasyon ng glucose sa mga tisyu na sensitibo sa insulin.

Mga epekto ng parmasyutiko ng biguanides:

• normalisasyon o pagbabawas ng mga antas ng insulin sa dugo;
• pagbaba sa timbang ng katawan (pagkakaiba sa PSM);
• nadagdagan ang antas ng lactate sa dugo;
• pagbabawas ng kolesterol sa dugo.

Mga indikasyon para sa biguanides: labis na katabaan sa mga pasyente na may NIDDM; diabetes mellitus sa mga taong higit sa 40 taong gulang na may tagal ng sakit na hindi hihigit sa 5 taon at nangangailangan ng insulin na 30-40 units/araw; kakulangan ng epekto ng monotherapy na may sulfonylurea derivatives; ang pag-asam ng pinagsamang paggamot sa PSM.

Metformin– isang derivative ng dimethylbiguanides – ang pinakaligtas at pinakamadalas na ginagamit na gamot ng grupong ito. Ito ay ang gamot na pinili para sa labis na katabaan. Maaari itong isama sa mga gamot mula sa grupong sulfourea. Bukod dito, ang kumbinasyon ng mga gamot na ito ay nagdudulot ng pagbaba sa basal glycemia ng 20-40%. Ang ganitong binibigkas na epekto ay dahil sa iba't ibang mga punto ng aplikasyon ng mga gamot: isang pagtaas sa paggawa ng insulin at pagsugpo sa paggawa ng glucose ng atay sa pamamagitan ng sulfonamides ay pinagsama sa isang pagtaas sa peripheral, insulin-mediated glucose utilization. Upang maiwasan ang mga side effect ng metformin, dapat mong inumin ang gamot habang o pagkatapos kumain. Ang mga paghahanda ng biguanides ay ipinakita sa talahanayan. 7.11.

Talahanayan 7.11

Mga paghahanda ng biguanides

Para sa isang mas malinaw na pagtaas sa asukal sa dugo, mga gamot na pinagsama metformin At glibenclamide(“Metglib®”, “Bagomet Plus”, “Glucovance”, “Glibomet”).

Ang tanging gamot sa pangkat ng mga alpha-glucosidase inhibitors ay acarbose(Glucobay, Bayer, Germany). Ang gamot ay nagpapabagal sa pagsipsip ng glucose sa maliit na bituka, na pumipigil sa isang makabuluhang pagtaas sa glycemia pagkatapos kumain at hyperinsulinemia. Mga indikasyon para sa acarbose therapy para sa NIDDM:

• hindi kasiya-siyang glycemic control dahil sa diyeta;
• "pagkabigo" sa PSM sa mga pasyente na may sapat na antas ng pagtatago ng insulin;
• hindi kasiya-siyang kontrol sa panahon ng paggamot na may metformin;
• hypertrigl at ceridemia sa mga pasyente na may mahusay na glycemic control sa isang diyeta;
• pagbabawas ng dosis ng insulin sa mga pasyenteng nangangailangan ng insulin.

Ang isang mahalagang therapeutic effect ng acarbose ay ang pagbawas

ang antas ng triglyceride sa dugo, na isang panganib na kadahilanan para sa pag-unlad ng atherosclerosis. Ang bentahe ng gamot ay ang kawalan ng mga reaksyon ng hypoglycemic, na lalong mahalaga sa mga matatandang pasyente. Mga side effect ng acarbose: bloating, pagtatae, pagtaas ng aktibidad ng transaminase, pagbaba ng serum iron. Contraindication: Gastrointestinal CT disease.

Pioglitazone(“Amalvia”, “Diab-norm®”), rosiglitazone Ang (“Avandia”) ay mga ahente ng hypoglycemic mula sa pangkat ng mga thiazolidinediones. Ina-activate nila ang nuclear PPAR receptors sa taba, kalamnan tissue at atay, na nagpapataas ng pagkonsumo ng glucose at binabawasan ang paglabas nito mula sa atay. Ang mga gamot ay hindi nagpapasigla sa pagtatago ng insulin at ginagamit para sa type 2 diabetes mellitus (sa monotherapy, kasama ng mga derivatives ng sulfonylurea, metformin o insulin na may hindi sapat na kontrol ng glycemic). Ang kumbinasyon ng metformin at rosiglitazone ay kilala bilang Avandamet.

Dipeptidyl pepgidase-4 (dpp-4) inhibitors (gliptins): sitagiptin("Januvia") saxagliptin("Ongliza"), vildagliptin(“Galvus”) – pataasin ang antas ng glucagon-like peptide-1. Pinapataas nito ang sensitivity ng mga β-cell sa pagkilos ng glucose at pinahuhusay ang pagtatago ng insulin. Binabawasan ng mga gamot ang pagtatago ng glucagon at produksyon ng glucose ng atay, nagpapabagal sa pag-alis ng laman ng tiyan at nagpapataas ng pakiramdam ng pagkabusog. Hindi sila nakakaapekto sa timbang ng katawan, may mababang panganib ng hypoglycemia, ngunit ang pangmatagalang kaligtasan ay hindi pa pinag-aralan. Kumbinasyon metformin At saxagliptin kilala bilang Comboglise Prolong®.

Exenatide Ang (“Byeta”) ay isang agonist ng glucagon-like peptide-1 (GLP-1), isang mahalagang regulator ng glucose homeostasis. Kasunod ng paggamit ng pagkain, ang GLP-1 ay inilalabas sa daluyan ng dugo at pinapataas ang tugon ng β-cell sa pamamagitan ng pagpapahusay ng pagtatago ng insulin na umaasa sa glucose. Ang mga disadvantages ng exenatide ay ang pangangailangan para sa pang-araw-araw na iniksyon, madalas na gastrointestinal side effect, at ang mataas na halaga ng gamot. Liraglutide(Victoza®), ang unang isang beses araw-araw na analogue ng GLP-1 ng tao, ay inilaan para sa paggamot ng mga pasyente na may type 2 diabetes bilang pandagdag sa diyeta at ehersisyo. Ang gamot ay maaaring gamitin kapwa sa monotherapy at sa kumbinasyon ng mga oral hypoglycemic na gamot.

Kinatawan ng meglitinides repaglinide- oral hypoglycemic agent, stimulator ng pagtatago ng insulin. Ito ay isang derivative ng benzoic acid, na hindi katulad sa istraktura sa mga derivatives ng sulfonylurea. Gayunpaman, ang repaglinide, tulad ng sulfonylureas, ay nagpapasigla sa pagtatago ng insulin sa pamamagitan ng pagsasara ng mga channel ng potassium na umaasa sa ATP sa lamad ng β-cell.

Mga komplikasyon ng diabetes mellitus: ketoacidosis, hyperosmolar coma, kapansanan sa paningin, mga sakit sa cardiovascular, nephropathy, mga sugat sa balat at mucous membrane.

Sa klinika, ang ketoacidotic coma ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod:

• pagkawala ng malay;
• Kussmaul-type na paghinga;
• masangsang na amoy ng acetone;
• tuyong balat at mauhog na lamad;
• nabawasan ang tono ng makinis na kalamnan at eyeballs, kakulangan ng reflexes;
• may sinulid na pulso, malubhang arterial hypertension;
• tinutukoy ng palpation bilang isang siksik, pinalaki na atay.

Ang mga biochemical na parameter ng dugo ay ang mga sumusunod: ang nilalaman ng glucose ay 19-33 mmol/l, mga katawan ng ketone - 17 mmol/l, lactate - 10 mmol/l, pH ng plasma na mas mababa sa 7.3.

Ang peripheral nerve damage (neuropathy) ay ang pinakakaraniwang komplikasyon ng diabetes at nangyayari sa higit sa 75% ng mga taong may sakit. Kadalasan, lumilitaw ang mga sintomas ng neuropathy ilang taon pagkatapos ng simula ng diabetes. Kasama sa pinsala sa maliliit na hibla ang pagbaba o pagkawala ng kakayahang matukoy ang temperatura, pangingilig sa mga paa't kamay, nasusunog na pandamdam, at pananakit, kadalasang mas malala sa gabi. Ang pamamanhid at pagkawala ng sensitivity, isang pakiramdam ng ginaw at lamig sa mga paa't kamay ay posible. Lumilitaw ang pamamaga ng mga paa, nangyayari ang mga pagbabago sa balat - pagkatuyo, pagbabalat, pamumula ng plantar na bahagi ng paa, nadagdagan ang kahalumigmigan sa paa, mga kalyo, bukas na mga sugat o ulser sa paa.

Maaaring kabilang sa pinsala sa malalaking fibers ang hindi tipikal, nadagdagang sensitivity ng balat, kawalan ng kakayahang makaramdam ng paggalaw sa mga daliri o paa, pagkawala ng balanse, mga pagbabago sa maliliit na joints ng paa at bukung-bukong joints. Bilang karagdagan, na may distal na polyneuropathy, ang pinsala sa mga nerbiyos ng motor ay nangyayari, na ipinahayag sa isang pagbawas sa lakas ng kalamnan sa mga kamay at paa, pagpapapangit ng mga daliri o paa.

Ang mga komplikasyon ng diabetes mellitus ay nangangailangan, bilang karagdagan sa mga gamot na nagpapababa ng antas ng glucose sa dugo, ang reseta ng mga cardiovascular, neurotropic na gamot, at mga gamot na kumokontrol sa mga metabolic na proseso.