Процедура, которая носит название «исследование синовиальной жидкости», необходима для диагностики разнообразных дистрофических и воспалительных заболеваний суставов.
Синовиальная жидкость – это экссудат, который вырабатывает суставная оболочка, состоящая из соединительной ткани и выстилающая костные и хрящевые поверхности. Она выполняет в суставе следующие функции:
- локомоторную;
- метаболическую;
- барьерную;
- трофическую.
Суставная жидкость быстро реагирует на все воспалительные процессы, возникающие в сочленении, синовиальной оболочке и хрящевой ткани. Это вещество – один из важнейших суставных компонентов, который определяет морфофункциональное состояние сочленения.
В нормальном, здоровом суставе объем жидкости умеренный. Но при развитии некоторых суставных недугов образуется так называемый суставной выпот, который подлежит исследованию. Чаще других делают анализ образца синовиальной жидкости крупных сочленений (локтевых, коленных).
Получить синовиальную жидкость можно при помощи пункции. Важнейшим условием при взятии пункции является стерильность сустава.
Особенности диагностики синовиальной жидкости
В стандартный анализ образца синовиальной жидкости входит:
- Макроскопический анализ пунктированной жидкости (цвет, объем, мутность, вязкость, муциновый сгусток).
- Подсчет количества клеток.
- Микроскопия нативного препарата.
- Цитологический анализ окрашенного препарата.
У здорового человека синовиальная жидкость отличается светло-желтым (соломенным) цветом. Однако и при артрите, и при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) окраска исследуемой жидкости остается желтой. При воспалительных процессах цвет суставной жидкости может становиться другим, в зависимости от характерных изменений синовиальной оболочки.
При наличии псориатического или ревматоидного артрита окраска исследуемого экссудата может варьироваться от желтого до зеленого цвета. При травматических или бактериальных заболеваниях цвет синовиальной жидкости колеблется от бордового до коричневого.
Синовиальная жидкость здорового сустава прозрачная, но при наличии псориатического, ревматоидного или септического артрита наблюдается ее помутнение.
Характер вязкости зависит от:
- уровня рН;
- солевой концентрации;
- присутствия вводимых ранее препаратов;
- степени полимеризации гиалуроновой кислоты.
Повышенный уровень вязкости отмечается при:
- системной красной волчанке;
- различных травматических изменениях.
Снижение показателей вязкости наблюдается при:
- синдроме Рейтера;
- ревматизме;
- артрозах;
- анкилозирующем спондилоартрите;
- разнообразных артритах (псориатическом, подагрическом, ревматоидном).
Одной из важнейших особенностей синовиальной жидкости является способность к продуцированию муцинового сгустка в результате смешивания с уксусной кислотой.
При этом наличие рыхлого сгустка свидетельствует о происходящих в суставах воспалительных процессах.
Главный анализ, определяющий патологию сочленения
Главным исследованием, диагностирующим ту или иную патологию, является микроскопический анализ образца синовиальной жидкости.
В первую очередь врачи уделяют внимание подсчету числа клеток в препарате. Нормой является до 200 клеток/мкл. Значительное увеличение числа клеток называется цитозом. Цитоз позволяет диагностировать дистрофические и воспалительные заболевания, четко оценивать развитие воспалительных процессов.
В период обостренной стадии течения любого вида артрита у пациента наблюдается ярко выраженный цитоз (число клеток колеблется от 30 000 до 50 000).
- При микрокристаллических артритах у больного проявляется незначительный цитоз.
- При синдроме Рейтера, псевдоподагре или псориатическом артрите цитоз носит умеренный характер (от 20 000 до 30 000 клеток).
- Если содержание клеток превышает 50 000, у пациента диагностируют бактериальный артрит.
Тщательный анализ может выявить у больного наличие большого количества разнообразных кристаллов, но для диагностики важными являются только два их типа. При псевдоподагре у пациента присутствуют кристаллы дигидропирофосфата кальция, а наличие кристаллов урата натрия свидетельствует о подагре. Обнаружить эти отложения можно при помощи поляризационной микроскопии.
В здоровой синовиальной жидкостной присутствуют элементы крови (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы) и разнообразные клетки ткани (гистиоциты, синовиоциты).
При воспалительных процессах в суставном экссудате можно обнаружить особую форму нейтрофилов – рагоциты. Такие клетки имеют ячеистую структуру, образованную за счет включения в цитоплазму иммунных комплексов. Наличие рагоцитов в основном свидетельствует о ревматоидном артрите.
Обнаружение в синовиальной жидкости мононуклеаров характерно для туберкулезных процессов, аллергических синовитов и артритов, развившихся на фоне новообразований.
Стоит отметить, что для воспалительных суставных заболеваний характерно повышение острофазовых показателей и уровня лактатдегидрогиназы.
Микроскопическое исследование мазка позволяет обнаружить грамположительные кокки, хламидии или гонококки. Нередко у пациентов выявляются грибковые бактерии. Чтобы точно определить характер инфекционного процесса и установить чувствительность к антибиотикам, медики делают посев синовиальной жидкости на патогенную микрофлору.
Проводить пункцию суставного экссудата можно только по предписанию врача-ревматолога. В заключении, видео в этой статье поднимет очень интересный вопрос протезирования синовиальной жидкости.
Благодаря достижениям современной лабораторной диагностики, стало возможным выявлять многие заболевания ещё до развития их характерных симптомов. Каждая болезнь приводит к попаданию в кровь каких-либо патологических веществ, которые обладают определённой активностью. При накоплении их в большом количестве происходит активация иммунитета – его клетки вырабатывают антитела, позволяющие быстрее уничтожить незнакомое вещество.
Аналогичные механизмы протекают и при ревматоидном артрите – хроническом аутоиммунном заболевании, приводящем к поражению суставов. Достаточно долго диагностика этой болезни основывалась лишь на подтверждении клинических симптомов с помощью анализа крови на ревматоидный фактор (РФ). Но этот показатель является не слишком специфичным, что затрудняет выявление патологии на ранних стадиях.
Изучение заболевания с точки зрения биохимии позволило разгадать один из механизмов – образование антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Увеличение их количества в анализе крови имеет место лишь при ревматоидном артрите, что обусловливает высокую специфичность исследования. Их повышенные показатели наблюдаются даже до возникновения внешних проявлений, что позволяет вовремя начать лечебные мероприятия.
Понятие
Чтобы понять технологию и смысл исследования, необходимо остановиться на патологических процессах, приводящих к повышению АЦЦП. В их основе лежит нормальная реакция иммунной системы на аномальные механизмы, происходящие в полости сустава:
- Цитруллин по строению является аминокислотой – в норме они формируют в организме человека все белковые структуры. Но такая структура не подходит для включения в состав основных тканей – если она обнаруживается антителами, то происходит её мгновенная утилизация.
- Разрушенные фрагменты становятся строительным материалом для новых нормальных аминокислот. Такое удаление не приводит к воспалительному процессу, так как оно происходит в условиях биологических жидкостей.
- При ревматоидном артрите же наблюдается нарушение работы одного из ферментов, обеспечивающих «обслуживание» суставной капсулы. В результате аминокислота цитруллин, находящаяся свободно в синовиальной жидкости, начинает прикрепляться к некоторым белкам оболочки, изменяя их структуру.
- Антитела, обнаруживающие совершенно новые для них структуры (циклические цитруллинированные пептиды), распознают их как чужеродные. Так как удалить белки из оболочки свободно не удаётся, то внутри суставной капсулы постепенно развивается воспалительный процесс.
- Так как патологические механизмы не прерываются, то в крови постепенно повышается количество АЦЦП. Этим путём организм пытается удалить непрерывно образующийся дефектный белок.
Небольшое количество подобных антител наблюдается в анализе и у здорового человека, но оно никогда не выходит за пределы допустимых значений.
Нормативы
Обследование проводится в рамках биохимического анализа, поэтому для диагностики отбирается небольшое количество крови из вены. Поэтому для этого требуется стандартная подготовка – приходить натощак, а также исключить курение минимум за два часа до сдачи. Результаты измеряются в единицах активности на миллилитр (Ед/мл):
- В некоторых лабораториях нормой считаются показатели от 0,5 до 4,9 Ед/мл. При этом повышение количества АЦЦП выше 5 считается уже показателем патологии, даже если у пациента не имеется каких-либо симптомов поражения суставов.
- Определённые лабораторные анализаторы имеют предел нормы до 17 Ед/мл. Поэтому после получения результатов анализа крови необходимо уточнить их значение врача. Иногда нормальные показатели указаны сразу в бланке, чтобы исключить диагностические ошибки при их оценке.
- Обычно исследование на АЦЦП имеет разброс от 0,5 до 4500 Ед/мл, что создаёт запас для полноценного его определения при высокой активности ревматоидного артрита.
Несмотря на точность, анализ крайне редко проводится без какой-то причины – его значение велико в спорных случаях, когда требуется дифференциальная диагностика между несколькими болезнями.
Ревматоидный артрит
Определение АЦЦП в крови производится тогда, когда другие биохимические признаки ещё не проявили себя из-за низкой активности заболевания. Если скудные данные внешнего обследования всё же наталкивают врача на диагноз, то анализ даст ему положительный результат в следующих случаях:
- На ранней стадии заболевания (от 6 месяцев до 1 года), когда клинические и лабораторные проявления имеют слишком «общий» характер. В это время некоторые аутоиммунные заболевания, поражающие суставы, характеризуются очень похожим течением.
- При серонегативном артрите, когда основной показатель активности – ревматоидный фактор – практически не выявляется в крови в значимых количествах. При этом он очень важен для определения диагноза, поэтому обнаружение антител к цитруллинизированному пептиду в достаточном количестве позволяет подтвердить опасения.
- Для прогноза заболевания – доказано, что сочетание высоких значений АЦЦП в сочетании с другими выраженными признаками прогнозирует тяжёлое течение болезни.
Сейчас большинство лабораторий в крупных больницах широко применяют исследование в повседневной практике, хотя совсем недавно его можно было выполнить только платно.
Определение тяжести
В отличие от других биохимических признаков активности, АЦЦП при ревматоидном артрите имеет свои особенности, предсказывающие именно долговременный прогноз. Поэтому относительно этого анализа можно выдвинуть следующие утверждения:
- Если уже на ранних стадиях, когда ревматоидный фактор и СОЭ находятся в пределах нормы, а АЦЦП значительно увеличен, то следует ожидать быстрого ухудшения внешних проявлений болезни.
- Одинаково высокие значения антител к цитруллинизированному пептиду и РФ в период обострения обусловливает тяжёлое поражение суставов. Без срочного проведения лечения можно ожидать развития стойких осложнений, признаки которых сохранятся даже после снижения активности заболевания.
- При этом обнаружение АЦЦП не является критерием обострения, так как его колебания не зависят от количества поражённых суставов. Их количество может значительно увеличиваться и до развития симптомов, и никогда не опускается до нормы после их устранения на фоне терапии.
Уровень АЦЦП является своеобразным предвестником разрушения суставов – чем больше образуется антител, тем интенсивнее будет протекать воспаление в суставных оболочках.
Для лечения
Обнаружение повышенного уровня антител к цитруллинированному пептиду позволяет сразу же отнести человека в группу риска по развитию ревматоидного артрита. Это не означает мгновенное назначение сложных схем лечения, но требует проведения профилактических мер – исключения факторов риска. Также за пациентом периодически наблюдают, выполняя следующие мероприятия:
- Регулярно оцениваются внешние проявления заболевания, а также лабораторные критерии его активности.
- При повышении количества АЦЦП в сочетании даже с минимальными признаками поражения суставов сразу же требуется назначение стандартной терапии.
- При этом не имеют значения показатели ревматоидного фактора и СОЭ, так как их нарастание наблюдается лишь при явных симптомах обострения.
- Но при одновременном резком увеличении всех биохимических показателей нередко наблюдаются и тяжёлые симптомы артрита. Это служит сигналом для назначения высоких доз лекарств либо коррекции проводимого лечения на более эффективное.
При длительном течении заболевания АЦЦП теряет свою важность, так как его показатели незначительно изменяются при смене периодов обострения и ремиссии.
Дифференциальная диагностика
Наконец, одним из важных предназначений этого анализа при ревматоидном артрите является подтверждение диагноза. На раннем этапе развития аутоиммунные болезни с поражением суставов очень похожи, что нередко затрудняет правильный выбор препаратов. Поэтому появление АЦЦП в крови позволяет исключить следующие заболевания:
- Скандинавская форма анкилозирующего спондилоартрита, которая характеризуется симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп.
- Псориатический артрит, который при высокой активности способен поражать не только крупные сочленения, но и давать симптомы, напоминающие развитие ревматоидного артрита.
- Системная красная волчанка, если она сопровождается только изолированным поражением суставов.
В некоторых случаях затруднения при диагностике могут возникать и при достаточно запущенных случаях болезни. Обычно такие ситуации развиваются с патологией, которая была определена с помощью небольшого числа критериев. А неправильный диагноз сразу же ведёт за собой неверное в корне лечение, поэтому ревматоидный артрит должен обязательно подтверждаться с помощью анализа на АЦЦП.
-->
Лечение избытка синовиальной жидкости в коленном суставе
Коленный сустав — сложный биомеханический комплекс, позволяющий человеку реализовывать важнейшие функции: опору, ходьбу, бег. Для нормального функционирования коленного сустава, а это большое количество «трущихся деталей», природа выработала специальную жидкость, которая поступает в суставную щель и служит в качестве смазки и демпфера для составных частей коленного сустава. Отсутствие этой смазки, как и её избыток, является патологией, вызывает болевые синдромы различной интенсивности и требует лечения.
- Причины скопления жидкости в коленном суставе
- Симптоматика скопления синовиальной жидкости
- Основные этапы лечения
- Народная медицина
- Жидкость в коленном суставе: лечение народными средствами
Синовит коленного сустава — это избыток суставной жидкости, которая накапливается и может привести к воспалениям различного характера.
Причины скопления жидкости в коленном суставе
Существует несколько основных причин развития синовита колена, которые условно подразделяют на три группы:
Так, в процессе обострения ревматологических заболеваний происходит накопление экссудата, который вырабатывается оболочкой суставной капсулы в большом объёме из-за специфической реакции на заболевание.
К основным причинам, вызывающим патогенез коленного сустава и накопление синовиальной жидкости, относятся:
- Ревматоидный артрит колена;
- Гонартроз коленного сустава;
- Системная красная волчанка;
- Подагра;
- Полимиозит:
- Спондилит анкилозирующий.
Скопление синовиальной жидкости в колене может происходить вследствие проникновения в полость синовиальной сумки различных микроорганизмов. Пути их попадания различны: из внешней среды (в результате травматического воздействия), из близлежащих воспалительных источников (гнойные воспаления тканей или остеомиелит), крове- или лимфоток (системные септические инфекции).
Отдельно стоит упомянуть необычные аллергические реакции, которые могут привести к повышенному скоплению синовиальной жидкости. Однако, это крайне редкая причина развития синовита колена.
Симптоматика скопления синовиальной жидкости
Признаками развивающегося синовита коленного сустава являются:
- Опухлость колена. Особенно это заметно на фоне здорового колена.
- Повышение местной температуры и покраснение кожного покрова.
- Болезненное ощущение при попытке полностью согнуть колено.
- Болезненные ощущения при движениях ногой.
Все эти симптомы лишь сигнализируют о патологических изменениях в коленном суставе. Для точного диагностирования заболевания с выявлением этиологии и степени патогенеза этого недостаточно.
В любом случае при первых признаках скопления синовиальной жидкости необходима скорейшая консультация и дальнейшее лечение колена у профильного специалиста. Нередко происходит преуменьшение опасности заболевания, которое может привести к разрыву суставной капсулы, вызвать деформацию колена и заражение крови (сепсис). Это характерно при инфекционной природе возникновения синовита.
Для эффективного лечения заболевания необходимо, прежде всего, определить причину болезни, а также стадию и фазу патологии. Проведение визуального осмотра, пальпация колена, полный анамнез болезни и различные инструментальные методы обследования позволяют получить необходимые для лечения достоверные данные.
Применяются основные инструментальные методы исследования внутренних органов:
- Рентгенография коленного сустава;
- Ультразвуковое исследование (УЗИ);
- Магниторезонансная и компьютерная томография (МРТ/КТ);
При ярко выраженном синовите, когда очевидно скопление большого количества жидкости в суставной сумке, делается пункция и собранная жидкость отправляется на анализ с целью выявления инфекции.
В случаях тяжёлой патологии и нечёткого анамнеза проводят артроскопию коленного сустава (введение в повреждённый сустав артроскопа через микроразрез).
Основные этапы лечения
Как и всякое заболевание, синовит начинают лечить после точного диагностирования. На первом этапе проводят пункцию коленного сустава с целью удаления излишней жидкости. Затем проводят очистку суставной полости и после этого вводят специальные антибиотики, которые позволяют избежать возможного заражения.
Важным является снижение динамической и статической нагрузки на больное колено. Для этих целей используют фиксирующие повязки, которые обеспечивают неподвижность коленного сустава. Её необходимо делать после проведения пункции и носить порядка 5 — 7 дней.
Для снижения опасности рецидива заболевания проводят медикаментозное лечение. Для этого применяют парентеральное или пероральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов направленного действия (НПВП). С целью повышения лечебной эффективности назначают использование различных мазей и гелей, обладающих разогревающим, раздражающим или противовоспалительным действиям. Они отлично справляются с различными симптомами заболевания (отеки и припухлости).
В некоторых случаях назначают применение антибиотиков. Причина — повторное инфицирование или неэффективность выбранных методов лечения. Для этого проводят исследование внутрисуставной жидкости на предмет определения возбудителя заболевания. В зависимости от результатов бактериального посева назначают антибиотики как широкого, так и узконаправленного спектра действия. Применяют внутримышечные или внутривенные инъекции.
Народная медицина
За многовековую историю народная медицина накопила разнообразные средства устранения главной симптоматики заболевания, которые успешно дополняют основную терапию болезни.
Как и применяемые медикаментозные препараты и мази, средства народной медицины обладают противовоспалительными, обезболивающими, антисептическими действиями, повышают иммунитет организма и резистентность сустава.
Жидкость в коленном суставе: лечение народными средствами
Существующие средства применяют внутрь или используют для наружного применения:
Все средства народной медицины стоит применять только как дополнительные терапевтические процедуры, усиливающие или дополняющие лечебный эффект основного курса лечения. Важно не только купировать симптомы заболевания, а полностью устранить причины недуга.
Общеклиническое исследование (анализ) жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов.
Макроскопические характеристики синовиальной жидкости (цвет, степень мутности и вязкости) оценивают в проходящем свете. Вязкость оценивают по длине муциновой нити: длина нити, образованной каплей, выпущенной из шприца, в норме должна быть более 3 см. При воспалении вязкость снижается, соответственно длина нити уменьшается.
Манипуляцию производят в положении пациента сидя с рукой, опущенной вдоль туловища и лежащей на колене. Игла вводится спереди, конец ее направлен несколько вниз и латерально, по направлению к клювовидному отростку лопатки; игла продвигается кзади, по направлению к суставной поверхности лопатки. Возможна также пункция плечевого сустава через задний доступ.
Пациент сгибает руку в локтевом суставе под углом 60°, запястье находится в пронированном положении. Точка вкола иглы располагается на латеральной поверхности сустава, между латеральным надмыщелком плечевой кости и лучевой костью.
Коленный сустав и его околосуставные сумки могут пунктироваться в положении больного на спине, с разогнутой в коленном суставе нижней конечностью. Игла, обычно диаметром 0,8 мм, вводится с латеральной стороны непосредственно под каудальный край надколенника. В качестве альтернативы возможно введение иглы с медиальной стороны, также под каудальный край надколенника.
Макроскопические характеристики позволяют во многих случаях различать выпоты невоспалительные, воспалительные и инфекционные. Кроме того, возможно наличие крови в суставной жидкости. Вид выпота позволяет предположить определенное заболевание. Так называемые невоспалительные выпоты на самом деле соответствуют патологическим процессам, характеризующимся слабовыраженным или умеренным воспалением, например остеоартрозу.
Лабораторные исследования внутрисуставной жидкости включают подсчет клеток и оценку их качественного состава, микробиологическое исследование (при подозрении на инфекционный процесс), а также микроскопическое исследование нативного препарата на предмет выявления различных клеток и кристаллов. Тем не менее выбор определенного исследования зависит от предполагаемого диагноза.
Референтные показатели (нормальные) синовиальной жидкости
Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в поражённом суставе.
Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в поражённом суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного.
Исследование синовиальной жидкости с анализом ее физических свойств и описанием клеточных элементов выполняется с целью диагностики различных суставных патологий и мониторинга проводимого лечения. Манипуляция довольно болезненна, но необходима пациентам с поражениями неясного генеза для исключения инфекционного фактора как причины недомогания. Проводится в амбулаторных условиях методом пункции (прокола) сочленения с дальнейшим извлечением содержимого. Не вызывает осложнений, за исключением кратковременного дискомфорта и припухлости.
Синовий - тягучая, прозрачная или слегка желтоватая субстанция, заполняющая внутреннюю полость сочленения. Играет роль внутрисуставной смазки, не допускает трения головок кости и их раннее изнашивание, улучшает подвижность соединения, служит амортизатором и обеспечивает трофику гиалинового вещества.
В норме количество синовиального экссудата не превышает 2–5 мл. Но при различных травматических, инфекционных и асептических поражениях наблюдается появление «выпота» - излишнего количества внутрисуставной жидкости.
К основным причинам, способным спровоцировать подобное состояние, относят:
- артриты, в том числе подагрический;
- бурсит;
- синовит;
- гемартроз;
- рассекающий остеохондрит;
- гонартроз;
- ревматизм;
- кисту Бейкера;
- вирусные инфекции;
- опухоли;
- псевдоподагру;
- травмы суставных костей, повреждение коленного мениска.
Накопление экссудата может быть спровоцировано проникновением в синовиальную полость патогенных бактерий из внешней среды в результате травмы или посредством крови и лимфы из соседних очагов воспаления.
Симптомами накопления суставного экссудата являются:
- боль во время движения или при попытке согнуть конечность;
- припухание пораженного соединения;
- локальная гиперемия и повышение местной температуры.
Все эти признаки лишь указывают на патологические изменения в сочленении. Для точного определения причины их возникновения требуется ряд диагностических мероприятий, одним из которых и является пункция сустава.
В каких случаях назначается исследование синовиальной жидкости
Основным показанием к проведению артроцентеза считается неясная этиология суставных болей. Потребность в исследовании может возникнуть и при необходимости дифференцировать артрит и артроз либо для контроля эффективности назначенной терапии.
Основными показаниями к исследованию синовия принято считать боль и опухоль в суставе
Очень важным диагностическим моментом является исключение инфекционного начала, поскольку своевременное выявление и лечение недуга во многом определяет исход недомогания.
Особенности диагностики синовиальной жидкости
Важным условием получения достоверных результатов исследования является стандартизация технологий обработки лабораторного анализа. К сожалению, сегодня не приходится говорить о единых методах изучения суставного экссудата. Не существует и общих принципов организации контроля над качеством диагностики. Поэтому так часто наблюдается вариабельность результатов исследования синовиальной жидкости.
Возможно, к единой диагностической технологии поможет прийти новая Литос-система. Комплексное обследование всего организма позволяет получить целостную картину недуга, а не набор отдельных, иногда трудно трактуемых, результатов. Кроме того, методика способна выявить нарушения в доклинической стадии и провести мониторинг патологического процесса в развитии.
Процедура исследования
Артроцентезу должна предшествовать специфическая подготовка пациента. Кортикостероиды, вводимые в полость сустава, могут закристаллизоваться и привести к неправильной трактовке анализа. Поэтому гормональные инъекции прекращают за неделю до пункции.
Если лечение стероидами отменить невозможно, врач отмечает это в карточке больного, указав, в какой сустав и сколько было введено препарата.
Техника аспирации не сложна и подробно описывается во многих медицинских инструкциях. Манипуляция проводится в процедурном кабинете поликлиники или стационара с соблюдением всех рекомендаций асептики. Кожу в зоне вмешательства обрабатывают антисептиком, высушивают и прокалывают иглой 18 калибра, надетой на шприц емкостью 10 мл.
Введение местного анестетика при заборе пунктата обычно не применяют, поскольку раствор новокаина или другого обезболивающего лекарства может исказить результаты диагностики. Для цитологического исследования экссудат забирают с антикоагулянтом.
Визуальный анализ синовиальной жидкости
Получив пункцию, можно визуально оценить ее физико-химические параметры и определить, какой процесс проходит в полости сустава. Обращают внимание на цвет, прозрачность и консистенцию жидкости. Далее экссудат отправляют на химическое исследование, но именно общеклинический анализ позволяет сделать предположения о воспалительном или не воспалительном течении заболевания.
Основные параметры исследования
Физические свойства суставного экссудата оценивают в проходящем свете. Прозрачность сравнивают по отношению к дистиллированной воде, вязкость изучают по длине муцинового сгустка - в норме она не должна быть короче 3 см.
У здорового человека суставной экссудат на 1/3 состоит из белков и гиалоруната, фибриновых остатков в ней нет. Может содержать клетки эпителия и лейкоциты (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).
Объем
В норме объем синовия не превышает 4 мл, в коленном суставе содержится до 5 мл экссудата. При поражении сочленений объем жидкости может увеличиться до 25 мл.
Цвет
При воспалительных поражениях здоровый цвет синовия меняется в зависимости от типа недуга и может стать зеленым, серым, ярко-желтым, мутно-белым, розовым. Красный и коричневый оттенок пунктата говорят о кровоизлиянии в сустав, чаще в результате травмы.
Прозрачность
Изучение прозрачности также помогает обозначить предварительный диагноз. Посторонние вкрапления, взвеси или общая замутненность указывают на высокую концентрацию клеток, присутствие липидов или кристаллов.
Вязкость
Исследование густоты проводят методом перелива из шприца в сосуд или путем нанесения капли пунктата на стеклянную пластину.
Существует 3 типа густоты:
- низкая - при длине муциновой нити ≤1 см;
- нормальная - волокно растягивается до 3 см;
- высокая - протяженность слизистого экссудата ≥ 3 см.
Степень вязкости зависит от насыщенности синовия гиалуроновой кислотой. Во время воспалительного процесса проницаемость суставной оболочки возрастает и содержимое разбавляется плазмой.
Примеси
Кровь в пунктате появляется в результате травм, виллезонодулярнго синовита, остро развивающихся артритов или у людей, страдающих гемофилией.
Кроме того, в экссудате могут присутствовать и другие посторонние включения. Например, для ревматоидного артрита типичны свободно плавающие рисовые тела - фрагменты выпавших нитей фибрина.
Цитоз
Цитологическое обследование экссудата проводится в счетной камере. Клеточное содержимое синовия представлено эпителием суставной капсулы и лейкоцитами. Последних не должно быть более 600 в мм 3 .
При умеренном воспалении лейкоцитоз поднимается до 2000 в 1 мкл, при сильном может достигать 76000 в мм 3 . Для септического артрита характерно повышение количества белых кровяных телец до 100 000. Возрастает и число нейтрофилов - до 90%.
Бактериологическое исследование
В случае подозрения на бактериальную причину пунктат подвергают бактериоскопическому изучению. Для этого каплю жидкости помещают на стеклянную пластину и окрашивают по методике Грамма и Циля-Нильсена.
В готовых мазках могут проявиться спирохеты, палочки Коха, диплококки, стрептококки или стафилококки. Для выделения и установления типа возбудителя выполняют бактериологическое исследование. Анализ помогает выявить чувствительность патогена к конкретной группе антибиотиков и назначить этиотропное лечение.
Поляризационная микроскопия для выявления кристаллов
Этот вид исследования необходим для обнаружения и идентификации содержащихся в суставной жидкости кристаллов. Однако диагностическую ценность для ревматолога представляют только ураты и соли пирофосфата кальция.
Кристаллы мочевой кислоты напоминают длинные тонкие шипы
Первые имеют форму острых игл и являются симптомом подагры, Вторые напоминают короткие палочки или ромбы и обнаруживаются при псевдоподагре.
Как диагностировать заболевание по результатам исследования
Развитие воспалительного очага в суставе приводит к мгновенному изменению в составе синовиальной жидкости. Причем некоторые заболевания имеют очень характерные и легко узнаваемые отклонения, применимые в дифференциальной диагностике.
Объединим все аномалии физико-химических показателей и их трактовку в сравнительную таблицу.
| Вид заболевания | Цвет и прозрачность жидкости | Вязкость | Уровень лейкоцитов, в мм3/ нейтрофилов, % | Наличие кристаллов | Присутствие бактерий |
| Травматический артрит | Грязно-желтая, мутная, с кровяными сгустками | Высокая | 2000/30 | Нет | Нет |
| Септический артрит | Серо-зеленного оттенка или кровянистая | Низкая | >80000/90 | Нет | Да |
| Туберкулезный артрит | Мутная, желтая | Низкая | 26000/55 | Нет | Да |
| Инфекционный полиартрит | Желто-зеленая, мутная | Низкая | 15000/65 | Нет | Нет |
| Ревматический артрит | Мутная, желтая | Низкая | 10000/60 | Нет | Нет |
| Подагра, псевдоподагра | Молочно-грязного оттенка | Низкая | 13000/60 | Да | Нет |
| Травматический артроз, остеоартроз | Соломенно-желтая | Высокая | Нет | Нет |
Для окончательной постановки диагноза, помимо изучения синовиальной жидкости, требуются и другие данные, а именно: лабораторные анализы крови и мочи, результаты инструментальных исследований. Только сопоставление всех итогов даст клиническую картину болезни в целом.
Цена на общеклиническое исследование суставной жидкости не превышает 1 тыс. руб. Микробиологический анализ обойдется в 800–900 руб., изучение поляризатором - в 1500 рублей.
Лечение избытка синовиальной жидкости
На первой стадии терапии чаще всего прибегают к проколу сочленения с целью выведения излишнего экссудата и очистки синовиальной полости. Затем вводят противомикробный препарат для предотвращения инфицирования.
В период лечения необходимо уменьшить нагрузку на пораженную конечность. Для этих целей применяют бандажи или фиксирующие повязки, иногда накладывают лангет. Делают это после аспирации, носят устройство не менее недели.
Для уменьшения риска осложнений назначают медикаментозное лечение. Оно включает в себя следующие группы препаратов:
- НПВС в таблетках и мазях - Диклофенак, Индометацин, Найз, Ибупрофен;
- иммуностимулирующие и общеукрепляющие средства - Активанад-Н, Витамакс, Кропанол, ФиБС;
- препараты кальция.
При инфекционной природе недуга назначают противомикробные лекарства широкого спектра влияния: Кларитромицин, Амоксиклав, Азитромицин. Подагрический артрит нуждается в дополнительной базисной терапии урикодепрессантами и урикозуриками.
Если речь идет о хроническом накоплении экссудата с постоянными обострениями, то все указанные меры должны стать пожизненными.
Во избежание очередного рецидива пациенту рекомендуют соблюдать диету, беречь сустав от травмирования и переохлаждения, заниматься ЛФК и регулярно проходить курс физиотерапии.
Заключение
К исследованию синовиальной жидкости необходимо относиться очень серьезно - подобная проблема может быть признаком тяжелых суставных патологий. А потому любая самодеятельность и использование народных рецептов в этом случае не уместно и опасно. Все действия должны быть согласованы с врачом и проводиться только под его наблюдением.
Стандартизованная аналитическая технология клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости.
1. Цель исследования
Технология «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости» выполняется с целью диагностики заболеваний суставов, а также для мониторинга течения заболевания и эффективности лечения .
Исследование синовиальной жидкости имеет большое значение при:
Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в технологии (фотометры, микроскопы, центрифуги); персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.
Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.
Таким образом, необходимо строго придерживаться всех пунктов инструкций по технике безопасности, пожарной безопасности и биологической безопасности.
2.3 Условия выполнения технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости и функциональное назначение
Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости выполняется в клинико-диагностических лабораториях специализированных амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения (ревматологических и артрологических центров).
Функциональное назначение услуги: проводится с целью диагностики болезней суставов, наблюдения за течением и прогрессированием болезни и эффективностью лечения.
2.4.Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование
2.4.1. Микроскоп бинокулярный с иммерсией и встроенным осветителем.
2.4.2.Микроскоп поляризационный.
2.4.3. Центрифуга лабораторная (с охлаждением: 5-8 оС).
Для приготовления осадка синовиальной жидкости должны использоваться центрифуги, обеспечивающие 1000 об/мин. При использовании центрифуги необходимо строго следовать инструкции производителя.
2.4.4. Счетчик-калькулятор для подсчета лейкоцитарной формулы крови (для подсчета синовиоцитогрммы).
2.4.5. Штатив для пробирок.
2.4.6. Контейнеры и кюветы для окраски и фиксации мазков.
2.4.7. Приспособление для высушивания мазков.
2.4.8. Стеклянные (пластиковые) изделия.
2.4.8.1. Центрифужные пробирки (10 мл).
Для макроскопического изучения СЖ лучше использовать прозрачные стеклянные пробирки. Для центрифугирования СЖ используются центрифужные пробирки из пластика, которые должны иметь коническую форму для концентрирования осадка, градуировку для определения количества полученной при пункции сустава синовиальной жидкости и закрываться крышками для уменьшения опасности разбрызгивания. Пробирки должны быть химически чистыми и маркированными для правильной идентификации пациента. Возможно применение вакуумных пробирок.
2.4.8.2. Камера Горяева.
2.4.8.3. Стекла предметные и стекла покровные для микроскопии нативного препарата.
Стекло предметное (желательно с матовым полем для маркировки, размер 26 х 76 х 1.1 мм.) для микроскопии окрашенного препарата.
Стекло предметное со шлифованным краем (размер 26 х 76 х1.1 мм.) или шпатель из пластика для приготовления мазка.
2.4.8.4. Пипетки для переноса синовиальной жидкости. В настоящее время используют пластиковые пастеровские пипетки с тонко оттянутым концом и баллончиком, предназначенные для стандартизации объема капли осадка и уменьшения риска биологической опасности, связанной с ресуспендированием или переносом синовиальной жидкости. Они должны быть сухими и химически чистыми.
2.4.8.5 Стеклянные палочки.
2.5 Реактивы
2.5.1 Растворы фиксаторов-красителей и другие необходимые реактивы для приготовления окрашенных мазков (см. ГОСТ Р Цитологическое исследование пунктата костного мозга);
2.5.2 раствор уксусной кислоты 5%;
2.5.3 ЭДТА (двукалиевая или двунатриевая соль).
2.5.4. раствор ализаринового красного 2%.
2.6 Прочий расходуемый материал
2.6.1. Перчатки резиновые.
2.6.2. Дезинфицирующие средства.
3. Характеристика методики выполнения технологии исследования синовиальной жидкости
3.1 Получение образцов синовиальной жидкости
Для правильного проведения преаналитического этапа необходимо соблюдать требования стандарта ГОСТ Р 53079.4-2008. .
Пункцию сустава проводит врач-клиницист.
Правила хранения и транспортировки образцов синовиальной жидкости изложены в
приложении А.
При пункции сустава СЖ собирают в стерильные центрифужные пробирки (2-3 или более, в зависимости от количества полученной СЖ) и немедленно передают в клинико-диагностическую лабораторию. Одну из пробирок (или более, в зависимости от числа полученных пробирок) направляют в микробиологическую лабораторию (отдел) для проведения микробиологических исследований, а остальные используют для проведения клинического лабораторного исследования СЖ (определения физико-химических свойств и микроскопического исследования нативных и окрашенных азур-эозином препаратов с подсчетом синовиоцитограммы, подсчета клеточных элементов в 1мкл (цитоз), а также выполнения биохимических и иммунологических исследований. Биохимические и иммунологические исследования проводят в супернатанте после центрифугирования СЖ, а осадок используют для поиска кристаллов в нативном препарате с применением поляризационного микроскопа, а также для подсчета синовиоцитограммы в окрашенном мазке. Для подсчета клеток можно собирать СЖ в пробирку, содержащую антикоагулянт (двунатриевую или двукалиевую соль ЭДТА), выпускаются специальные вакуумные пробирки с К2ЭДТА, которые могут быть использованы для взятия СЖ.
При наличии соответствующих показаний (подозрение на наличие клеток новообразований) окрашенный мазок направляется в цитологическую лабораторию.
3.2 Идентификация образца
В направлении на исследование должна быть включена следующая информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол, отделение медицинского учреждения и палата (в стационаре), номер медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время сбора образца синовиальной жидкости, время доставки образца в лабораторию. Должны быть перечислены все показатели, которые требуется определить. При необходимости указать лекарства, вводимые в пунктируемый сустав.
Немаркированные или неправильно маркированные образцы не пригодны для исследования, о чем необходимо уведомить клинициста, назначившего анализ.
3.3 Приемлемость образца
Так как точность результатов исследования синовиальной жидкости во многом зависит от качества доставленного образца, необходимо неукоснительно следовать правилам хранения и транспортировки синовиальной жидкости (приложение А).
После доставки образца синовиальной жидкости в лабораторию сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на анализ, маркировку посуды (код или фамилия больного и другие данные должны быть идентичны данным, указанным в бланке-направлении) и зарегистрировать поступивший материал.
Синовиальная жидкость, собранная в пробирку с К2 ЭДТА, должна исследоваться в течение также 30 мин., а при хранении в холодильнике (температура 3-50С) – не позднее, чем через 24 часа (только для проведения исследования окрашенных мазков).
П р и м е ч а н и е ─ Длительное хранение супернатанта СЖ допускается при температуре -70О С для биохимических и иммунологических исследований.
Отсрочка анализа и использование охлаждения образца отмечаются в бланке ответа.
Перед исследованием образцы должны быть доведены до комнатной температуры.
3.4 Макроскопическая оценка и исследование физико-химических свойств синовиальной жидкости
3.4.1.Количество синовиальной жидкости в норме варьирует от 0,2 до 2,0 мл (в зависимости от величины сустава). При различных заболеваниях суставов количество СЖ может достигать 100 мл и более.
3.4.2. Цвет синовиальной жидкости.
Цвет синовиальной жидкости в норме – светло-желтый
П р и м е ч а н и е ─Светло-желтая или желтая окраска синовиальной жидкости наблюдается при дегенеративных заболеваниях суставов; кровянистая – при травматических артритах ; для воспалительных болезней суставов (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит) характерны разные оттенки желтого и коричневого цвета (светло-желтого, желтого, лимонного, светло-коричневого, бурого, ягнтарного или оранжевого); при подагре наблюдается светло-желтая, зеленовато-желтая, молочно-белая, молочно-желтая, розовато-белая окраска СЖ; при пирофосфатных артритах и хондрокальцинозах – желтая или молочно-желтая, при септических артритах – серовато-желтая, зеленовато-желтая или кровянистая.
3.4.3. Прозрачность синовиальной жидкости.
Нормальная синовиальная жидкость абсолютно прозрачна. Помутнение обычно обусловлено увеличением числа клеточных элементов, наличием кристаллов или микроорганизмов.
Оценка прозрачности.
Различают 4 степени прозрачности: прозрачная, полупрозрачная, умеренно-мутная и интенсивно-мутная.
П р и м е ч а н и е – при дегенеративных заболеваниях суставов (остеоартроз) СЖ прозрачная и полупрозрачная; при воспалительных заболеваниях (РА, серонегативные артриты, подагра, пирофосфатные артриты) – полупрозрачная, умеренно-мутная или интенсивно-мутная; при септических артритах – интенсивно-мутная, густая.
3.4.4. Наличие осадка.
В норме в СЖ осадка нет. Он появляется только при патологии и, как правило, представляет собой обрывки клеточных мембран, фибриновыъх нитей, фрагменты тканей, образующиеся в результате деструкции хряща и синовиальной оболочки, а также кристаллы.
П р и м е ч а н и е ─ При дегенеративных заболеваниях суставов в СЖ обнаруживают аморфный осадок при амилоидозе. При воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживают практически всегда. В СЖ больных РА, особенно часто у детей с ювенильным РА, можно наблюдать зернистый осадок, напоминающий рисовые зерна или «рисовые тельца», образованные из микроскопических фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки. Подобный осадок может быть показателем высокой воспалительной активности процесса.
3.4.5. Вязкость
Важнейшей особенностью СЖ, отличающей ее от других биологических жидкостей, является присутствие гиалуроновой кислоты – высокомолекулярного полимера. Именно гиалуроновая кислота, обладая высокой вязкостью, главным образом обеспечивает выполнение основных функций СЖ. Существует прямая зависимость между содержанием, молекулярной массой гиалуроновой кислоты и вязкостью СЖ.
Методы определения вязкости.
Количественные характеристики вязкости СЖ определяют с помощью вискозиметра.
В рутинных исследованиях обычно используют метод со стеклянной палочкой:
стеклянная палочка опускается в СЖ, а затем вынимается. Вязкость оценивается по длине муциновых нитей, различают три степени вязкости:
при длине нити выше 5 см – вязкость высокая, до 5 см – средняя, менее 1 см – низкая.
Возможно выражение вязкости в бальных единицах: 1 - высокая, 2 - средняя, 3 - низкая. В норме вязкость СЖ высокая.
Интенсивность вязкости зависит от концентрации кристаллов, степени полимеризации гиалуроновой кислоты и температуры.
П р и м е ч а н и е ─ Использование инструментальных методов с применением различных вискозиметров требует (кроме наличия прибора) целого ряда дополнительных операций и в связи с этим значительных затрат времени, не давая при этом какой-либо принципиально новой информации по сравнению с доступным лабораторным тестом.
4.4.6. Определениение плотности муцинового сгустка в синовиальной жидкости.
Гиалуроновая кислота в СЖ существует в комплексе с белками, известном как муцин. Определение муцинового сгустка имеет большое диагностическое значение при воспалительных заболеваниях. Тест на муцин в синовиальной жидкости хорошо коррелирует с вязкостью.
Методы исследования плотности муцинового сгустка.
Принцип метода: при воздействии на СЖ уксусной кислоты образуется муциновый сгусток.
Ход определения:
В пробирку, содержащую 3 мл 5% раствора уксусной кислоты (СН3СООН), добавляют каплю СЖ. Интенсивно встряхивают содержимое пробирки в течение 1 мин., образуется осадок. Различают 4 степени плотности осадка: плотный (осадок выглядит плотным комком), умеренно плотный (вид разветвленной, но не распавшейся структуры), умеренно рыхлый и рыхлый – в большей или меньшей степени распадается на мельчайшие частицы. Образование плотного муцинового сгустка свидетельствует о значительном содержании муцина.
В норме осадок плотный.
П р и м е ч а н и е 1 ─ При невоспалительных артропатиях муциновый сгусток как правило – плотный или умеренно плотный.. При воспалительных заболеваниях суставов - умеренно рыхлый и рыхлый.
П р и м е ч а н и е 2 ─ Определение вязкости и плотности муцинового сгустка имеет важное значение для дифференциации «невоспалительного» и воспалительного характера процесса в суставе. Эти методы могут быть взаимоконтролирующими: показатели одного метода строго соответствуют показателям другого. Высокая вязкость соответствует плотному, средняя – умеренно плотному, низкая – умеренно рыхлому и рыхлому муциновому сгустку.
3.5 Микроскопическое исследование синовиальной жидкости
3.5.1.Требования к образцу синовиальной жидкости для микроскопического исследования.
Перед проведением микроскопического исследования врач должен иметь информацию о времени получения синовиальной жидкости и результатах оценки физико-химических свойств.
В настоящее время для взятия биологических жидкостей выпускаются вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (К2ЭДТА), который является также консервантом для клеточных элементов и не влияет на их морфологию .
П р и м е ч а н и е 1 ─ Синовиальную жидкость, стабилизированную К2ЭДТА нельзя использовать для обнаружения рагоцитов.
Проводится три вида микроскопического исследования:
подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева (цитоз), исследование нативного препарата и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовиоцитограммы.
3.5.2 Подсчет количества клеточных элементов в 1 мкл синовиальной жидкости камере Горяева (определение цитоза).
Ход исследования.:
Исследование проводят в нативной или стабилизированной К2ЭДТА синовиальной жидкости.
В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI.
Суспензию профильтровать и хранить в холодильнике в склянке из темного стекла. Непосредственно перед исследованием необходимое количество краски профильтровать через миллипоровый фильтр.
20 мкл краски смешать с равным объемом СЖ или осадка, полученного после центрифугирования. Приготовить нативный препарат и микроскопировать лучше в поляризационном микроскопе: кристаллы овоидной формы, 2-3 мкм в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым ореолом.
П р и м е ч а н и е 4 ─ Эти кристаллы обнаруживаются при гидроксиапатитной артропатии.
В синовиальной жидкости могут быть также обнаружены кристаллы оксалата кальция, холестерина, липидов, Шарко-Лейдена и др.
П р и м е ч а н и е 5 ─ Кристаллы оксалата кальция (С2СаО4 · Н2О) имеют обычно кубическую форму но могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллы оксалата кальция округлой формы и с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты (С2СаО4 · 2Н2О). Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофилами).
П р и м е ч а н и е 6 ─ Жидкие кристаллы липидов представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липида на четыре белых блестящих сегмента. Капли нейтрального жира не обладают эффектом двулучевого преломления света.
Кристаллы холестерина, оксалата натрия и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо определенного суставного заболевания и могут встречаться при различных артропатиях, отражая нарушение метаболизма.
П р и м е ч а н и е 7 ─ В СЖ можно обнаружить амилоидные глыбки. Это бесцветные образования округлой формы, слоистого строения, напоминающего спил дерева, с характерным блеском. Идентифицируются в нативных препаратах при увеличении х400, а также с иммерсией при увеличении х1000. Амилоид можно определить в нативной СЖ, окрашенной красным конго. Полученный препарат можно смотреть как в световом, так и в поляризационном микроскопе.
Амилоидные глыбки находят при заболеваниях, слпровождающихся амилоидной артропатией.
Кристаллы гематоидина.
Кристаллы гематоидина образуются при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода. Это слегка вытянутые в длину ромбики и/или иглы золотисто-желтого цвета. Кристаллы гематоидина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах. Так как обычно в СЖ эти кристаллы достаточно мелкие, нативные препараты рекомендуется микроскопировать на иммерсии. В очаге воспаления эти кристаллы могут быть фагоцитированы макрофагами или располагаться на поверхности клеточных элементов.
П р и м е ч а н и е 8 ─ При травме и внутрисуставном кровотечении в полости сустава создаются условия, при которых могут образовываться кристаллы гематоидина.
Кристаллы Шарко-Лейдена.
Кристаллы Шарко-Лейдена по форме напоминают стрелку компаса или резко вытянутый в длину ромб. Обычно кристаллы Шарко-Лейдена расположены на фоне детрита или в сочетании с большим количеством эозинофилов и образуются при распаде эозинофилов из эозинофильной зернистости, эти кристаллы можно обнаружить в СЖ больных, страдающих аллергическим синовитом.
Кристаллы лекарственных препаратов
Стероиды. Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов приводят к их кристаллизации внутри суставов, где могут сохраняться до 10 недель. Обнаружение этих кристаллов при микроскопическом исследовании нативных препаратов и последующая неправильная дифференцировка может привести к ошибочным заключениям.
Неклеточные и некристаллические элементы в СЖ.
В СЖ могут быть обнаружены фрагменты хряща и поврежденных связок. Фрагменты хряща в нативном препарате можно распознать по характерному шелковистому блеску. Обнаруживают также фрагменты хряща, содержащие кластеры хондроцитов и фрагменты мениска, которые представлены волнистыми коллагеновыми волокнами и также хондроцитами; фрагменты связок представлены длинными тонкими фибриллами и параллельно расположенными нитями коллагена
П р и м е ч а н и е 9 ─ Встречаются наиболее часто в СЖ после травмы коленного сустава.
П р и м е ч а н и е 10 ─ Несмотря на высокую чувствительность метода поляризационной микроскопии, при его использовании возможны серьезные ошибки, которые обычно возникают из-за недостаточно высокой разрешающей способности конкретного микроскопа, наличия посторонних кристаллоподобных примесей и повреждений на предметном или покровном стекле. Микроскопист должен учитывать возможность помех и хорошо знать принципы распознавания кристаллов.
3.5.5. Микроскопическое исследование препаратов синовиальной жидкости, окрашенных азур-эозином (с подсчетом синовиоцитограммы).
Приготовление мазков СЖ и методы их окраски (п.5.5.2).
Клеточный состав синовиальной жидкости (синовиоцитограмма).
Определение клеточного состава СЖ – важнейший этап ее исследования, позволяющий уточнить диагноз, определить степень воспалительной активности процесса и прогноз. Определение количественного распределения клеток (синовиоцитограмма) является важнейшим показателем для дифференциальной диагностики болезней суставов. Подсчет процентного соотношения клеток проводят так же, как и подсчет лейкоцитарной формулы крови. (подсчитывают 100 клеток в мазке и рассчитывают процентное содержание каждого вида клеток).
В норме в СЖ преобладают клетки тканевого происхождения (синовиоциты и гистиоциты) – до 65%. Лимфоциты составляют около 30%, а моноциты и нейтрофилы – 1-2%.
Клетки крови в СЖ.
Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты).
Нейтрофилы в 1,5-2 раза больше эритроцита, по диаметру (14-16 мкм). Соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра. Цитоплазма сиреневого цвета, заполнена мелкой, пылевидной зернистостью, имеющей окраску ядра клетки. Ядра состоят из 3-4 сегментов, с четким делением на окси - и базихроматин. При дистрофии количество сегментов в нейтрофилах резко увеличивается до 5-7 (гиперсегментация). При апоптозе в нейтрофиле фрагменты ядра сливаются в одну или две гиперхромные гомогенные, бесструктурные массы правильной круглой формы.
В нормальной СЖ количество нейтрофилов не превышает в формуле 1-2%.
П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите содержание нейтрофилов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается до 10%. Аналогичная картина отмечается при анкилозирующем спондилоартрите. При воспалительных заболеваниях и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60-80%, а при септической артропатии - более 95%.
Лимфоциты.
Это клетки до 12 мкм в диаметре. Соотношение цитоплазмы и ядра сдвинуто в сторону ядра (9: 1). Ядро грубо глыбчатой структуры, базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда просматривается зона просветления вокруг ядра.
В нормальной СЖ количество лимфоцитов колеблется от 8 до 30%.
П р и м е ч а н и е 2 ─ При воспалительных заболеваниях преобладают нейтрофилы, а при дегенеративных – лимфоциты. При дегенеративных заболеваниях суставов и травматическом артрите в СЖ содержание лимфоцитов достигает 85%. Преобладают лимфоциты в формуле также при токсико-аллергических синовитах и синовиальной форме туберкулеза. При артритах вирусной этиологии, например вызванной вирусом HTLV-1 - появляются атипичные лимфоциты, количество которых достигает 20%.
Моноциты.
П р и м е ч а н и е 3 ─ Моноциты встречаются при различных суставных артропатиях, в том числе при вирусных артритах и при моноцитарных артритах, а также при повреждении имплантационных протезов.
Кроме этих клеток в СЖ (при патологии) могут быть обнаружены в небольшом количестве другие клетки крови: эозинофилы, базофилы, плазматические клетки.
П р и м е ч а н и е 4─ Эозинофилы встречаются в СЖ крайне редко, идентичны эозинофилам периферической крови.
П р и м е ч а н и е 5─ Базофилы встречаются в незначительном количестве при воспалительных артритах, серонегативной артропатии, невоспалительных артропатиях, связанных с травмой.
П р и м е ч а н и е 6 ─ Плазматические клетки встречаются в СЖ при воспалительных артропатиях. Обнаружение плазматических клеток характерно, в частности, для ревматоидного артрита, т. е. для длительного вяло текущего воспалительного процесса.
Тканевые клетки в СЖ.
Синовиоциты.
Эти клетки относятся к однослойному уплощенному эпителию, покрывающему синовиальные оболочки суставов. По своей морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиациты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм, с различным ядерно/цитоплазматическим соотношением. Они содержат центрально или эксцентрично расположенные ядра круглой или овальной формы, мелко-глыбчатой или петлистой структуры, окруженные широким ободком базофильной цитоплазмы, иногда с «оборочкой» по периферии. Цитоплазма в перинуклеарной зоне у некоторых синовиоцитов содержит мелкую зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки сустава и обнаруживаются в СЖ при артропатиях. Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные).
Различают три вида синовиоцитов:
тип А – макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу;
тип В – синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты;
тип АВ – переходные формы клеток, сочетающие эти оба свойства.
Гистиоциты.
Тканевые макрофаги – клетки размером мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей зернистости цитоплазмой.
П р и м е ч а н и е 7 ─ Гистиоциты всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах.
П р и м е ч а н и е 8 ─ В СЖ могут быть обнаружены многоядерные клетки, которые представляют собой синовиоциты или плазматические клетки и имеют такое же значение как и мононуклеарные варианты этих клеток.
П р и м е ч а н и е 9 ─ Обнаружение LЕ –клеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенезированного ядерного материала, в СЖ в отличие от периферической крови, не является прямым указанием на СКВ. Однако сочетание LE-клеток с большим количеством лимфоцитов в СЖ позволяет заподозрить наличие у больного СКВ.
П р и м е ч а н и е 10 ─ Клетки в митозе.
Митотические фигуры не имеют диагностического значения. Синовиоциты в состоянии деления подтверждают процесс пролифераии клеток выстилки суставной сумки.
Недифференцируемые клетки.
Недифференцируемые клетки отмечаются практически во всех синовиограммах.
В тонких, хорошо сделанных мазках СЖ, фиксированных фиксаторами или фиксаторами- красителями и докрашенных азур-эозином, все клеточные элементы поддаются дифференцировке. Только в толстых мазках, приготовленных неопытной рукой лаборанта из вязкой, гиперклеточной и предварительно неразведенной СЖ, встречаются клетки, неподдающиеся дифференцированию. Это могут быть любые клеточные элементы - и тканевые, и кровяные. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы.
4. Регистрация результатов анализа синовиальной жидкости
Каждый сотрудник лаборатории должен использовать одни и те же формы (бланки результатов анализов) для сообщения полученных результатов. Форма бланка должна содержать название лаборатории и медицинский организации; информацию о пациенте, достаточную для его идентификации; название биологического материала и всех исследуемых показателей; дату получения пробы и, если это необходимо, время получения; результаты исследования; референтные интервалы; фамилию и подпись сотрудника, выполнившего исследование. Порядок выдачи результатов должен быть определен инструкцией, утвержденной руководителем медицинской организации
5. Обеспечение качества выполнения технологии анализа синовиальной жидкости
5.1. Программы обеспечения качества
Программы обеспечения качества включают последовательный мониторинг каждого аспекта процедуры для обеспечения гарантии достаточно высоких возможностей диагностики и наблюдения состояния пациента. Программы обеспечения качества должны включать все этапы работы и устанавливать связи между всеми составляющими процесса (пациент, лаборатория, клиницист). Контроль необходим и на этапах взятия образца, хранения, доставки, ручной обработки, ведения регистрации, выдачи документов. Нуждается в контроле также и техническая компетентность персонала, непрерывное продолжение образования. Для успешного осуществления всех контрольных мероприятий необходимо следовать правилам, изложенным в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189 -2006. .
5.2. Ведение регистрации контрольных мероприятий
Регистрация проведения контроля должна осуществляться на всех уровнях: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, для каждого этапа должны быть разработаны и документированы правила проведения всех процедур.
Для клиницистов должна быть разработана форма запроса на исследование, включающая дату назначения и взятия пробы, информацию для идентификации пациента, диагноз, сведения о приеме лекарств или диагностических процедурах, если они могут влиять на результаты исследования.
Методика взятия образцов СЖ должна быть стандартизована и подробно описана в соответствующей инструкции для врачей и сестер хирургического отделения, производящих пункции суставов.
В инструкцию по доставке пробы должны быть включены условия и сроки хранения проб и правила безопасной транспортировки.
Для персонала лаборатории должны быть определены критерии для приема и отказа в приеме проб, требования по регистрации пробы, обработке, маркировке и хранению пробы до анализа. Аналитический этап проводится в соответствии с методиками исследований. На постаналитическом этапе необходимо разработать правила оценки приемлемости результатов анализа, которые должны включать оценку интерференции лекарственных препаратов, сравнение результатов с референтным интервалом, проверку правильности регистрации. Форма выдачи результатов должна быть утверждена в учреждении и согласована с лечебными отделениями.
5.3. Инструкции к используемым методикам лабораторных исследований
Методика процесса выполнения лабораторных исследований должна быть оформлена в виде документа и быть доступна на рабочем месте. Методика должна быть основана на методических указаниях или других документах, утвержденных в установленном порядке. Она должна включать критерии приемлемости или отбрасывания образцов СЖ (учитываются продолжительность срока хранения образца после взятия, достаточное количество СЖ для исследования); референтные интервалы; способ регистрации результатов; предосторожности, связанные с биологической опасностью исследуемого материала; причины получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
5.4. Контроль качества микроскопических исследований.
При разработке требований к аналитической надежности визуального метода должны использоваться в качестве ориентира результаты исследования образцов биоматериала, произведенного исследователем, имеющим большой опыт визуального изучения изображений, правильного обнаружения и классификации исследуемых компонентов биоматериалов.
5.5. Непрерывное образование специалистов
Для обеспечения качества анализа квалификация персонала должна соответствовать сложности выполняемого исследования. Весь персонал лаборатории должен периодически (раз в пять лет) проходить обучение на циклах усовершенствования, которые проводятся медицинскими образовательными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию. Каждый специалист должен заниматься самообразованием. Лаборатория должна иметь доступную для пользования современную литературу , включая периодические издания по лабораторной диагностике и атласы. Специалистам лаборатории необходимо участвовать в конференциях и семинарах.
6. Требования к режиму труда и отдыха, диете и ограничениям при подготовке пациента
Для персонала, осуществляющего взятие материала, должна быть разработана инструкция, содержащая, кроме процедуры взятия, условия подготовки пациента. Особенно важно влияние лекарств, например, введение в сустав стероидных гормонов, которые могут кристаллизоваться, (приложение А.2).
7. Трудозатраты на выполнение технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости
Таблица 1 - Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости»
Код услуги | Вид исследования | Трудозатраты в УЕТ |
|
Специалиста со средним образованием | Врача клинической лабораторной диагностики, биолога |
||
Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости | |||
Регистрация (предварительная и окончательная: поступившего материала, паспортных данных пациентов, результатов исследований и т. д.), ручная или на компьютере. | |||
Оценка физических свойств СЖ, измерение количества | |||
Определение вязкости СЖ | |||
Определение образования муцинового сгустка | |||
Получение осадка СЖ при помощи центрифугирования и приготовление препаратов из осадка (для микроскопического исследования). | |||
Подсчет клеточных элементов СЖ в камере Горяева | |||
Микроскопическое исследование нативного препарата | |||
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного азур-эозином с подсчетом процентного содержангия клеток. |
ПРИЛОЖЕНИЕ А
(справочное)
Сбор образцов СЖ, условия хранения и доставки (преаналитический этап)
А.1 Введение
Пункция сустава произволится врачами-клиницистами.
Преаналитический этап проводится в лечебном отделении и после доставки биоматериала в лабораторию – в самой лаборатории. Врачами-клиницистами составляются заявки на исследования. В заявке должны быть указаны ФИО пациента, пол, возраст или год рождения, отмечен способ получения биоматериала, сустав, который подвергается пункции, время пункции, количество пробирок, заполненных СЖ, нативных и с К2 ЭДТА. Обязательно должен быть указан клинический диагноз и влияющие на анализ лекарственные препараты. Отсутствие в заказе диагноза или принимаемых пациентом лекарств, влияющих на результаты, может привести к неправильной трактовке полученных результатов и ошибке в постановке диагноза. Средний медицинский персонал отделения отвечает за подготовку пациента, срочную доставку пробирок с СЖ в клинико-диагностическую лабораторию.
Продолжение преаналитического этапа в лаборатории заключается в приеме и регистрации поступившего биоматериала, хранении его при необходимости до исследования, обработке и подготовке к исследованию.
Составление клиницистами заявки на анализы является очень важным моментом, так как правильность диагноза во многом зависит от правильно составленной заявки.
А.2 Подготовка пациента
Подготовка пациента к пункции сустава должна быть стандартизована.
Стероиды, вводимые в суставную сумку могут кристаллизоваться и мешать при диагностике патологического процесса или привести к неправильной диагностике, поэтому должно быть отменено внутрисуставное введение стероидов не менее чем за 5-7 дней до пункции сустава. Если введение в суставную сумку стероидов отменить заранее невозможно, врач-клиницист должен отмечать введение этих препаратов в заявке на исследование. В заявке, кроме паспортных данных пациента, должны быть отмечено, пункция какого сустава проведена, количество заполненных СЖ пробирок, время пункции, обязательно указать клинический диагноз, хотя бы на уровне диагностического предположения.
А.3 Хранение и доставка.
Для проведения общего анализа СЖ обычно в лабораторию доставляют сразу после пункции. Производится исследование нативного препарата, приготовленного из нестабилизированной СЖ для обнаружения рагоцитов и кристаллов, а также определения цитоза. Исследование окрашенного мазка можно производить при хранении пробирки с СЖ, стабилизированной К2 ЭДТА, в холодильнике при температуре +3- +50С в течение 24 часов.
Длительное хранение СЖ допускается при температуре -70О С, эти образцы используются для биохимических и иммунологических исследований.
П р и м е ч а н и е ─ В настоящее время выпускаются специальные вакуумные пробирки и контейнеры разового пользования для сбора биологических жидкостей объемом 100 мл из небьющегося материала без реактивов, с К2ЭДТА или другими рективами.
Библиография
1.Захарова синовиальной жидкости. В кн.: Ревматология. Национальное руководств. Под ред. академика РАМН и академика РАМН. М., «ГЭОТАР-Медиа»,2008, стр. 62-66.
2.Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, Москва, 1991.
3. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. СанПиН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.
4. ГОСТ Р ИСО 52095 -2:2003) Требования безопасности.
5. ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4 Правила ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований.
6. ГОСТ Р ИСО 15189 -2006 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.
Проект стандартизованной технологии подготовили:
, (ММА им. И.М. Сеченова), (НИИ ревматологии РАМН), (РМАПО), (РОНЦ им. РАМН), (поликлиника № 000 г. Москвы).