Адреногенітальний синдром (АГС): що це таке та як лікувати. Адреногенітальний синдром: причини, ознаки, діагностика, як лікувати, прогноз Форми адреногенітального синдрому у дітей виключають

Спадкове захворювання. У хворого порушується утворення кортизолу та альдостерону наднирниками. Це відбувається через дефект ферментів, що беруть участь у синтезі стероїдних гормонів.

Деякі типи хвороби мають виражені ознаки від народження, а в інших випадках є приховані гени, які виявляються при стресових ситуаціях у підлітковому або дітородному періоді. Провокаторами можуть бути травми, радіація, стрес, отруєння, тяжкі інфекції, фізична перенапруга. Щоб захворювання виявилося, потрібна його наявність у обох батьків. Причому один із них може бути хворий, а інший – носій.

Генетична аномалія порушує утворення гормонів надниркових залоз. На це реагує гіпофіз виробленням адренокортикотропного гормону (АКТГ). Результатом є збільшення надниркових залоз. Виникає такий стан, як вроджена гіперплазія надниркових залоз(Власне, це і є назва адреногенітального синдрому).

При цьому виробництво чоловічих статевих гормонів при гіперплазії зростає. Чоловічі гормони в організмі жіноквиробляють лише надниркові залози. Їх надлишок викликає маскулінізацію. У хлопчиківосновна частина продукується яєчками, але вони атрофуються при захворюванні. Підвищений вміст гормонів стимулює раннє статеве дозрівання та відставання у рості.

Перші ознакинеправильної будови статевих органів часто видно на УЗД навіть до народження дитини. У новонароджених дівчатокзбільшений клітор, буває навіть повністю сформований статевий член. Піхва та матка присутні, але вони бувають не до кінця розвиненими. У хлопчиківвиявляють збільшення мошонки та статевого члена. Діти можуть народитися із темною шкірою через посилений синтез пігменту шкіри.

Недолік кортизолу проявляється низьким артеріальним тиском, прискореним серцебиттям. При стресовій ситуації може виникати адреналовий криз із шоковим станом. Дефіцит альдостерону викликає тяжке зневоднення.

Форми вродженої патологіївірильна, сольтеряюча і некласична.

Методи діагностики:УЗД, аналіз амніотичної рідини або після 21 тижня беруть кров плода (з пуповини під контролем УЗД); Після пологів призначається обстеження: проба з АКТГ, аналіз крові, сечі. Для молодих жінок з нетиповим перебігом гіперплазії враховують дані, одержані при: рентгенографії кісток кисті; УЗД яєчників; вимірювання температури у прямій кишці протягом циклу (базальної).

Вагітній жінці призначаєтьсягормональна терапія, і дівчатка народжуються із нормально сформованими статевими ознаками. Наслідки для мами: підвищується тиск, наростають набряки, додається маса тіла, можливий пізній токсикоз. Після народженняза наявності аномалій будови статевих органів показано їх хірургічну корекцію. При нестачі кортизолу та альдостеронупризначається замісна терапія Гідрокортизоном і Кортінеффом. Ендокринолог спостерігає протягом усього життя за хворими.

При прихованій перебігу хвороби у жінокгормони не призначають. Якщо планується зачаття, необхідно застосування Гидрокортизона до відновлення овуляції. Для попередження викидня гормональна терапія триває до 12 тижнів, її доповнюють естрогенами, прогестероном. При розладах менструального циклу, висипу вугрів, посиленому оволосенні призначають комбіновані препарати з естрогенами, антиандрогенами, ОК.

Якщо народився дитина, маючи зовнішні риси хлопчика, але є дівчинкою з вираженою аномалією розвитку статевих органівУ таких випадках можуть бути два варіанти – хірургічна корекція, замісна терапія та допомога психотерапевта, або зберігають документально чоловічу стать, а матку видаляють.

Читайте докладніше в нашій статті про адреногенітальний синдром, методи його профілактики.

📌 Читайте у цій статті

Причини адреногенітального синдрому

Це захворювання відноситься до спадкових. У хворого порушується утворення кортизолу та альдостерону наднирниками. Це відбувається через дефект ферментів, що беруть участь у синтезі стероїдних гормонів.

Деякі типи хвороби мають виражені ознаки від народження, а в інших випадках є приховані гени, що «мовчать», які виявляються при стресових ситуаціях у підлітковому періоді або дітородному. Провокаторами можуть бути травми, радіація, стрес, отруєння, тяжкі інфекції, фізична перенапруга. Раніше ці форми патології вважали набутими, а потім виявили дефектні гени, отримані від батьків. Причини мутацій залишилися наразі недослідженими.

Так як ген, який відповідає за адреногенітальний синдром, є рецесивним (пригніченим), то для того, щоб захворювання виявилося, потрібна його наявність у обох батьків. Причому один із них може бути хворий, а в іншого виявляється носійство гена.

Форми вродженої патології

Симптоматика гіперплазії надниркових залоз пов'язана з дефектами різних видів ферментів. Найбільш типовими є три форми вірильна, сольтеряюча і некласична.

Вірильна

Переважають порушення розвитку статевих органів. У дівчаток:

збільшений клітор, схожий на статевий член;
поглиблено вхід у піхву;
статеві губи більше за норму;
матка та придатки сформовані.

У хлопчиків збільшений пеніс, шкіра мошонки має темну пігментацію. У дітей статеве дозрівання починається із семи років. Дівчата широкоплечі, з вузьким тазом, укороченими та масивними кінцівками. Вони мають низький голос, кадик на шиї, молочні залози не ростуть. У хлопчиків рано з'являється грубе волосся на підборідді та верхній губі, ламається голос.

Солярна

Прояви хвороби починають виявлятися з перших тижнів життя. У дівчаток статеві органи формуються за чоловічим типом, а у хлопчиків збільшуються пеніс та мошонка. Через грубе порушення утворена стероїдних гормонів розвивається важке блювання, пронос, судоми, темніє шкіра. Прогресуюче зневоднення веде до смерті за відсутності своєчасної замісної терапії.

Через 2-3 дні від початку клінічного прояву захворювання з'являються симптоми дегідратації та розвитку метаболічного ацидозу.

Некласичний (постпубертатний)

Виявляють у молодому віці. Статеві органи відповідають підлозі, але буває збільшення клітора та пеніса. Основні порушення зустрічаються у жінок – зменшуються чи припиняються місячні після стресу, травми, аборту, викидня. Наступ першої менструації може бути лише до 15 років, цикл подовжений (понад 30-40 днів).

Шкіра схильна до підвищеної жирності та утворення вугрів, є підвищене оволосіння. При обстеженні виявляють гіперплазію кіркового шару надниркових залоз.

На фото дівчина з пізнім початком захворювання

Також є і варіанти некласичного перебігу адреногенітального синдрому – з високим тиском крові, з лихоманкою, ліпідний (ожиріння, порушений обмін холестерину), з гірсутизмом (посилений ріст волосся на тілі та обличчі, по середній лінії живота, біля сосків).

Можливі ускладнення синдрому

Чим раніше виникають ознаки адреногенітального синдрому, тим менше шансів на те, що у жінки може статися зачаття та нормальне виношування плода. Стійке безпліддя притаманно вірилізуючої і сольтеряющей форми, а при некласичному варіанті вагітність настає, але зростає ризик викиднів.

Будь-який стресовий фактор може спровокувати настання гострої надниркової недостатності. При сольтеряющій формі це можливо вже на другому тижні життя.

Адреналовий криз у немовлят проявляється важким блюванням, проносом, відрижкою, некерованим падінням тиску, частим серцебиттям. Дитина швидко втрачає масу тіла, впадає у несвідомий стан. Йому потрібна екстрена госпіталізація для порятунку життя.

Дивіться на відео про розвиток андрогенії:

Скринінг та інші методи діагностики

При обстеженні вагітних про можливість гіперплазії надниркових залоз може свідчити аномальне формування статевих органів плода. Це можна побачити на другому скринінговому акушерському УЗД. У разі рекомендується додаткове обстеження виявлення патології ще до пологів. Проводять аналіз амніотичної рідини або після 21 тижня беруть кров плода (з пуповини під контролем УЗД).

Після пологів призначається обстеження:

проба з АКТГ – немає підвищення вмісту кортизолу після його введення;
аналіз крові – знижений натрій, підвищений калій, 17 ОН-прогестерон у 5-7 разів і більше, андростендіон (попередник стероїдів), (при сольтеряючій формі);
аналіз сечі – висока концентрація 17-кетостероїдів, після прийому преднізолону знижується наполовину.

Аналіз амніотичної рідини

Для молодих жінок з нетиповим перебігом гіперплазії враховують дані, отримані при:

рентгенографії кісток кисті (раннє завершення зростання);
УЗД яєчників - фолікули, що не досягають овуляції;
вимірювання температури у прямій кишці протягом циклу (базальної) – відсутність змін, характерних для овуляції.

Лікування адреногенітального синдрому

У деяких випадках лікування гіперплазії починається ще до пологів. Вагітній жінці призначається гормональна терапія і дівчатка народжуються із нормально сформованими статевими ознаками. Цей метод не безпечний для матері, тому що у неї підвищується тиск, наростають набряки, додається маса тіла. Такі зміни можуть призвести до пізнього токсикозу або посилити його перебіг.

Після народження за наявності аномалій будови статевих органів показано їх хірургічну корекцію. Цю операцію необхідно провести якомога раніше.

При нестачі кортизолу та альдостерону призначається замісна терапія Гідрокортизоном та Кортинеффом. Важливим є постійний контроль та корекція дози при будь-яких супутніх захворюваннях або стресах, оскільки можливий адреналовий криз. За пацієнтами з адреногенітальним синдромом ведеться спостереження ендокринолога протягом усього життя.

При прихованому перебігу хвороби у жінок гормони не призначають, якщо вона не планує вагітність, а місячні зберігають відносну ритмічність. Якщо ж пацієнтка прагне народження дитини, то необхідно застосування Гідрокортизону до відновлення овуляції. Для попередження викидня гормональна терапія триває до 12 тижнів, її доповнюють естрогенами, а в пізніших термінах – прогестероном.

При розладах менструального циклу, висипу вугрів, посиленому оволосенні призначають комбіновані препарати з естрогенами, антиандрогенами, протизаплідні останнього покоління (Клайра, Логест, Мерсилон). Через півроку проявляється терапевтичний ефект, але після закінчення їх застосування таблеток симптоми знову повертаються.

Особлива ситуація виникає, якщо діагноз до пологів не поставлений, а дитина, маючи зовнішні риси хлопчика, є дівчинкою з вираженою аномалією розвитку статевих органів. У таких випадках можуть бути два варіанти подальших дій – хірургічна корекція, замісна терапія та допомога психотерапевта, або зберігають документально чоловічу стать, а матку видаляють.

Дивіться на відео про адреногенітальний синдром:

Профілактика

За наявності роду випадків подібних хвороб обов'язково призначається консультація медичного генетика молодим людям, які планують дитину. Навіть звичайний тест з АКТГ дозволяє виявити приховані варіанти патології чи носійство гена. При вагітності показано генетичне дослідження клітин зародка або амніотичних вод. На п'яту добу життя проводять аналіз на рівень 17-гідропрогестерону.

Чим раніше хворобу виявлено, тим більше шансів на її успішну корекцію.

Адреногенітальний синдром характеризується ферментною аномалією спадкового походження. Порушується утворення кортизолу та альдостерону, а андрогени синтезуються у надмірній кількості. Дівчатка народжуються з ознаками чоловічих статевих органів, у міру зростання їх статуру та зовнішні риси стають чоловікоподібними. При сольтеряющій формі відзначається зневоднення.

При першому прояві хвороби молоді жінки переважають порушення менструального циклу, безпліддя. Для виявлення патології застосовується допологова діагностика, скринінг новонароджених. Лікування полягає у замісній терапії гормонами, оперативній корекції статевих органів.

Багато форм цієї патології супроводжуються підвищеною секрецією надниркових залоз чоловічих статевих гормонів (андрогенів), внаслідок чого у жінок адреногенітальний синдром зазвичай супроводжується розвитком вірилізації, тобто чоловічих вторинних статевих ознак (зростання волосся та облисіння за чоловічим типом, низький тембр голосу, розвиток мускулатури). У зв'язку з цим раніше ця патологія звалася «вроджений адреногенітальний синдром».

Визначення та актуальність патології

Адреногенітальний синдром, або вроджена дисфункція кори надниркових залоз (ВДКН), або вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКН) являє собою групу спадкових захворювань, що проявляються первинною хронічною наднирковою недостатністю і патологічними станами у вигляді порушень статевої диференціювання та статевого розвитку.

Істотне місце у цій проблемі займають некласичні варіанти патології, які згодом виявляються такими репродуктивними порушеннями, як і безпліддя. Сумарна частота народження класичних форм захворювання досить висока. Найчастіше страждають люди європеоїдної раси.

У типових варіантах серед різних груп населення ВДКН у новонароджених дітей виявляється із частотою 1:10 000-1:18 000 (у Москві – 1:10 000). Причому, якщо в монозиготному (обидва алелі в генотипі однакові) стані він зустрічається із середньою частотою 1:5 000-1:10 000, то гетерозиготний адреногенітальний синдром - з частотою 1:50.

За відсутності своєчасної діагностики та неадекватної замісної терапії можливі тяжкі ускладнення. У таких випадках, зазвичай, прогноз захворювання несприятливий. Він є загрозою для здоров'я та життя всіх хворих, але особливо небезпечний адреногенітальний синдром у дітей у періоді новонародженості. У зв'язку з цим із проблемою ВДКН та наданням консультативно-лікувальної допомоги доводиться стикатися лікарям різних спеціалізацій - у гінекології та акушерстві, у педіатрії, в ендокринології та терапії, у дитячій та дорослій хірургії, у генетиці.

Адреногенітальний синдром у дівчат зустрічається значно частіше, порівняно з хлопчиками. В останніх він супроводжується лише незначною клінічною симптоматикою на кшталт надмірно раннього (передчасного) розвитку фенотипічних вторинних статевих ознак.

Причини та патогенез захворювання

Сенс принципу етіології та патогенезу укладено вже у визначенні цієї патології. Причиною її виникнення є дефект (що передається у спадок) одного з генів, які кодують відповідні ферменти, що беруть участь у синтезі корою надниркових залоз стероїдів (стероїдогенезі), зокрема, кортизолу, або транспортних білків кори надниркових залоз. Ген, який регулює нормальний синтез кортизолу, локалізується в одній парі шостої аутосоми, тому тип успадкування адреногенітального синдрому – аутосомно-рецесивний.

Це означає, що існують носії захворювання, тобто група людей, у яких патологічний стан має прихований характер. Дитина, батько та мати (кожен) якого мають таку приховану патологію, може народитися з явними ознаками захворювання.

Головною ланкою в механізмі розвитку всіх розладів є порушений біосинтез кортизолу та його недостатня продукція через дефект ферменту 21-гідроксилазу. Дефіцит кортизолу, відповідно до принципу зворотного нейрогормонального зв'язку, є фактором, що стимулює секрецію передньої частини гіпофіза додаткової кількості адренокортикотропного гормону. А надлишок останнього, своєю чергою, стимулює функцію кори надниркових залоз (стероїдогенез), що призводить до її гіперплазії.

Надниркова гіперплазія стає причиною активної секреції не тільки прогестерону та 17-гідроксипрогестерону, тобто стероїдних гормонів, які передують ферментативної блокаді, але й андрогенів, які синтезуються незалежно від ферменту 21-гідроксилазу.

Таким чином, результати всіх цих процесів такі:

Нестача глюкокортикостероїду кортизолу.
Високий компенсаторний вміст в організмі адренокортикотропного гормону.
Дефіцит мінералкортикоїдного гормону альдостерону.
Надмірна секреція наднирниками прогестерону, 17-гідроксипрогестерону та андрогенів.

Форми адреногенітального синдрому

Відповідно до виду ферменту, ген якого містить дефект, в даний час розрізняють 7 нозологічних варіантів синдрому, один з яких являє собою ліпоїдну (жирову) гіперплазію надниркових залоз унаслідок нестачі протеїну StAR /20,22-десмолаза, а решта шість виникають внаслідок дефекту наступних ферментів :

21-гідроксилаза;
3-бета-гідроксистероїддегідрогеназу;
17-альфагідроксилаза/17,20-ліаза;
11-бета-гідроксилаза;
P450-оксидоредуктаза;
синтетазу альдостерону.

У середньому у 95% захворювання на адреногенітальний синдром обумовлено дефіцитом ферменту 21-гідроксилазу, інші його форми зустрічаються дуже рідко.

Залежно від характеру дефектів перелічених вище ферментів та клінічних проявів у класифікації представлені такі варіанти захворювання.

Проста вірильна форма

Поділяється на вроджену класичну, при якій активність 21-гідроксилази становить менше 5%, і некласичну, або пізню пубертатну (активність того ж ферменту - менше 20-30%).

Солярна форма (класична)

Вона розвивається за:

активності 21-гідроксилази менше 1%;
дефіцит ферменту 3-бета-гідроксистероїддегідрогеназу, що протікає у осіб з чоловічим генотипом з симптоматикою чоловічого помилкового гермафродитизму, а у осіб, що мають жіночий генотип - з відсутністю ознакою вірилізації;
дефіцит протеїну StAR/20,22-десмолаза, що проявляється у людей з жіночим фенотипом дуже важкою формою гіперпігментації;
нестачі ферменту синтетази альдостерону.

Гіпертензивна форма

У якій розрізняють:

Класичну, або вроджену, що виникає в результаті дефіциту ферменту 11-бета-гідроксилазу і розвивається з вірилізацією у людей, які мають жіночий фенотип; дефіциту ферменту 17-альфагидроксилаза/17,20-лиаза - із затримкою зростання, спонтанністю статевого дозрівання, при жіночому генотипі - без симптомів вірилізації, при чоловічому - з хибним чоловічим гермафродитизм.
Некласичну, або пізню - дефіцит ферменту 11-бета-гідроксилазу (у осіб, які мають жіночий фенотип - з симптомами вірилізації), недолік ферменту 17-альфагідроксилаза/17,20-ліазу - із затримкою росту та спонтанністю статевого дозрівання, без вірилізації у осіб, що мають жіночий генотип, з помилковим чоловічим гермафродитизмом – за наявності чоловічого генотипу.

Симптоми патології

Клінічна симптоматика та порушення в організмі процесів метаболізму характеризуються великою різноманітністю. Вони залежить від типу ферменту, ступеня його дефіциту, ступеня тяжкості генетичного дефекту, каріотипу (чоловічий чи жіночий) хворого, виду блоку гормонального синтезу тощо.

При надлишку адренокортикотропного гормону

В результаті високого вмісту в організмі адренокортикотропного гормону, який, будучи конкурентом меланоцитстимулюючого гормону, зв'язується з рецепторами останнього та стимулює вироблення шкірного меланіну, що проявляється гіперпігментаціями в області статевих органів та складок шкіри.

Нестача глюкокортикостероїду кортизолу

Приводить до гіпоглікемічного (зниженого вмісту глюкози в крові) синдрому, який може розвинутися в будь-якому віці при неадекватності замісної терапії. Особливо тяжко гіпоглікемія переноситься новонародженою дитиною. Її розвиток легко може бути спровокований неправильним або нерегулярним (несвоєчасним) годуванням або іншими захворюваннями, що приєдналися.

При дефіциті альдостерону

Стероїдний гормон альдостерон є основним мінералкортикоїдом, який впливає на сольовий обмін в організмі. Він збільшує виведення з сечею іонів калію та сприяє затримці іонів натрію та хлору в тканинах, внаслідок чого підвищується здатність останніх утримувати воду. При дефіциті альдостерону розвивається порушення водно-електролітного обміну як «синдрому втрати солі». Він проявляється відрижкою, повторним масивним (у вигляді «фонтану») блюванням, збільшенням добового об'єму сечі, зневодненням організму і вираженою спрагою, зниженням показників артеріального тиску, збільшенням числа серцевих скорочень і аритміями.

Надмірна секреція андрогенів

У період ембріонального розвитку плода із жіночим каріотипом (46XX) є причиною вірилізації зовнішніх статевих органів. Виразність цієї вірилізації може бути від 2-го до 5-го ступеня (відповідно до шкали Прадера).

Надлишковий синтез наднирниками андрогенів

Надлишок дегідроепіандростерону, андростендіону, тестостерону після народження викликає у хлопчиків передчасне ізосексуальне статеве дозрівання, що проявляється збільшенням статевого члена та ерекціями. Передчасний статевий розвиток дівчаток при адреногенітальному синдромі відбувається за гетеросексуальним типом і проявляється збільшенням та напругою клітора.

У дітей чоловічої та жіночої статі вже до 1,5 – 2-річного віку відзначається поява висипу вугрів, зростання волосся на лобку та огрубіння голосу. Крім того, відбувається прискорення лінійного росту, але, в той же час, диференціювання кісткової тканини швидше, ніж її лінійний ріст, внаслідок чого вже до 9 - 11-річного віку відбувається закриття кісткових епіфізарних паросткових зон. У результаті цього діти залишаються низькорослими.

Сольтера (класична) форма

Найважча форма адреногенітального синдрому, яка у дітей, як чоловічої, так і жіночої статі, проявляється вже в перші дні і тижні після народження повільним зростанням маси тіла, «фонтануючим» повторним блюванням, відсутністю апетиту, болями в животі, відрижкою, зниженим вмістом в крові іонів натрію та підвищеним – іонів калію. Втрати хлористого натрію (солі), у свою чергу, призводять до зневоднення організму та посилюють частоту та масивність блювоти. Знижується маса тіла, з'являються млявість та утруднення ссання. Внаслідок відсутності або несвоєчасного та неадекватного проведення інтенсивної терапії можливий розвиток колаптоїдного стану, кардіогенного шоку з летальним кінцем.

При вірильній та сольтеряючій формах

Внутрішньоутробна гіперандрогенія здатна настільки стимулювати вірилізацію зовнішніх статевих органів, що у дівчаток до народження виявляються різного ступеня зрощення мошонного шва та збільшений клітор. Іноді зовнішні статеві органи дівчинки мають навіть повну схожість із чоловічими, внаслідок чого персонал у пологовому будинку її реєструє, а батьки виховують як хлопчика. У хлопчиків зовнішні статеві органи відповідні, іноді величина статевого члена може бути дещо більшою.

Після народження, як у дівчаток, так і у хлопчиків відбувається наростання клінічних проявів надлишку андрогенів – збільшення темпів дозрівання кісткової тканини та фізичного розвитку, а також збільшення розмірів клітора та його напруга у дівчаток, збільшення розмірів статевого члена та поява ерекцій у хлопчиків.

Прояв некласичної форми хвороби

Відзначається у 4 – 5-річному віці тільки у вигляді передчасного росту волосся в пахвових та лобкових областях. Іншої клінічної симптоматики цієї форми немає.

При гіпертензивній формі

Характерним для гіпертензивної форми є підвищений артеріальний тиск, який виникає вдруге внаслідок компенсаторного збільшення концентрації дезоксикортикостерону, що є другорядним мінерлокортикоїдостероїдним гормоном кори надниркових залоз. Під його впливом відбувається затримка в організмі солей натрію та, відповідно, води, що призводить до збільшення об'єму циркулюючої крові. Іноді можливе одночасне зменшення солей калію, що супроводжується м'язовою слабкістю, порушеннями ритму серця, підвищеною спрагою на фоні збільшення добового діурезу, порушенням кислотно-лужного стану крові.

Діагностика

В даний час існують можливості діагностики при плануванні вагітності (при збереженій фертильності), у пренатальний та неонатальний періоди. Перші два види діагностики здійснюються у випадках наявності анамнестичних або клініко-лабораторних даних, що дозволяють припустити можливість відповідної спадкової патології у батьків або плода.

З метою виявлення ступеня ризику для майбутнього плоду на етапі планування вагітності у чоловіків та жінок проводяться проби з адренокортикотропним гормоном. Вони дозволяють підтвердити чи відкинути наявність гетерозиготного носійства чи некласичної форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз.

Генетичний аналіз на адреногенітальний синдром, який полягає у дослідженні у першому триместрі вагітності ДНК клітин хоріонічних ворсин, у другому триместрі – у молекулярно-генетичному аналізі ДНК клітин, що містяться у навколоплідних водах, що дозволяє діагностувати недостатність ферменту 21-гідроксилазу.
Визначення у першому триместрі концентрацій 17-гідроксипрогестерону та андростендіону у крові вагітної жінки, а також у навколоплідних водах, отриманих для дослідження хоріонічних ворсин, а у другому триместрі – у крові вагітної та у водах, отриманих за допомогою . Ці аналізи дають можливість виявити недостатність ферменту 21-гідроксилазу. Крім того, аналіз навколоплідних вод дозволяє визначити і концентрацію 11-дезоксикортизолу з метою виявлення недостатності ферменту 11-бета-гідроксилазу.
Визначення статевого каріотипу та типування генів тканинної сумісності (HLA) за допомогою вивчення ДНК, отриманої з хоріонічних ворсин, забір яких проводиться на 5-6 тижні вагітності за методикою пункційної біопсії.

Неонатальний скринінг (у період новонародженості) у Росії здійснюється з 2006 року. Відповідно до нього дослідження вмісту в крові 17-гідроксипрогестерону проводиться у всіх дітей на 5-ту добу після народження. Неонатальний скринінг дає можливість своєчасно та оптимально вирішувати питання діагностики та терапії захворювання.

Адреногенітальний синдром (скор. АГС) – це спадкове захворювання, воно викликається у дітей порушенням у певному гені. Такі гени називають мутантними. При АГС спостерігається порушення функції надниркових залоз. Це залози, які виробляють гормони, вони розташовані поруч із нирками. Наднирковими залозами виробляються різні гормони, необхідні для нормального функціонування та розвитку організму. У числі гормонів, розвиток та синтез яких може бути порушений можна відзначити наступні: кортизол, необхідний для протистояння організму стресам та проникнення інфекцій; альдостерон – гормон для підтримки кров'яного тиску та функції нирок; андроген – гормон, який необхідний для нормального зростання статевих органів.

Люди з АГС зазвичай спостерігається недостатність ферментів, які називаються 21-гидроксилаза. У результаті порушується трансформація холестеролу в альдостерон та кортизол, які контролюються цим ферментом. Разом з цим відбувається скупчення попередників альдостерону та кортизолу, які перетворюються (у нормі) на статеві гормони чоловіка – андрогени. При АГС накопичується багато попередників альдостерону та кортизолу, в результаті утворюється велика кількість цих гормонів, що є головною причиною виникнення АГС.

Симптоми адреногенітального синдрому

Типи

Існує кілька видів адреногенітального синдрому, але майже у 90% випадків синдром обумовлений недостатністю ферментів 21-гідроксилази. Клінічно розрізняють три основні форми нестачі 21-гідроксилази. Дві форми називають класичними. Перша відома як вірилізуюча, яка обумовлена високим рівнем андрогенів, що призводить до надмірної маскулінізації, тобто надмірного зростання статевих ознак. Це більшою мірою помітно у дівчаток з високого розвитку статевих органів після народження. Разом з цим розвиток статевих органів (яєчників та матки у таких дівчаток нормально відбувається). Друга форма - сіль, що втрачає. Цей різновид пов'язаний з недостатньою роботою синтезу альдостерону - гормону, який необхідний для повернення солі в кровотік через нирки. При третій формі нестачі 21-гідроксилази ознаки надлишкової проявляються у хлопчиків і дівчаток після народження.

Адреногенітальний синдром у хлопчиків і дівчаток може успадковуватись за аутосомно-рецесивним виглядом, тобто в одному поколінні накопичуються хворі в сім'ї. Це наслідування обумовлено появою фрагмента родоводу сім'ї, у якому новонароджена дитина народилася з адреногенітальним синдромом. На лінії родоводу чоловіка та жінок можна відзначити лише одну хромосому з 23 пар, яка є у людини. Дана хромосома містить мутантний або нормальний ген адреногеніталінго синдрому.

У дитини таких хромосомах є мутантний ген. У кожного з батьків мутантні гени можуть бути лише в одній хромосомі, а інші хромосоми нормальні і тому вони здорові. Ці люди є носіями мутантних генів. У матері від бабки мутантний ген є лише в одній хромосомі, як і у батька діда. Вони, як і батьки дитини, яка захворіла, не хворі, проте передали хромосоми, що мають мутантний ген, дітям. У других бабці та діда обидві хромосоми мають лише нормальний ген. Тому при рецесивному наслідуванні занедужує лише той член сім'ї, який від батьків отримав обидві хромосоми з мутантним геном. Решта членів сімейства здорові, зокрема й ті, хто має мутантний ген.

Існує 3 клінічні форми:

проста вірилізація;
зі втратою солей (найважча форма, що починається у віці 2 - 7 тижнів життя);
гіпертензією.

Найбільш небезпечною для життя і частою є форма сіль-губляча АГС. Якщо лікування не буде призначено, дитина може загинути. За інших форм захворювання діти ростуть швидко і в них дуже рано виявляються вторинні ознаки статевого дозрівання, зокрема, поява волосся на лобку.

Явища, у яких блокується синтез альдостерону:

Недостатність 21-гідроксилази;
Недостатність гідроксистероїд-дегідрогенази.
Збільшено виведення кетостероїдів.

За першої форми – спостерігається збільшення прегнандиола.

Виявлення та лікування адреногенітального синдрому

Щоб уникнути появи таких тяжких захворювань як андреногенітальний синдром, треба, щоб дитина була тестована на даний синдром відразу після народження. Для такої процедури є програми для проведення скринінгу дитини. Скринінг починається таким чином: у новонародженого на 4 день життя безпосередньо перед випискою з рід. вдома беруть із п'ят краплі крові, яка наноситься на спеціальний папір. Кров висушують, і бланк, на якому написано прізвище дитини та низку інших даних, необхідних для її ідентифікації, перенаправляється до лабораторії регіональної консультації. У лабораторії проводять дослідження, яке виявляє немовлят, у яких має місце підозра на АГС. У разі лабораторія відправляє на повторні аналізи дитини.

Зазвичай у цей час педіатр повідомляє батькам про те, що перший тест на синдром у їхньої дитини ненормальний. Вони мають привід для занепокоєння. Друге тестування крові у немовляти буде вирішальним. У деяких випадках при повторному дослідженні показник 21-гідроксилдази нормальний. Це означає, що результат першого аналізу був неправильний, тобто хибнопозитивним. Причини таких досліджень можуть бути зумовлені помилками лабораторії. Цей результат, який свідчить про те, що новонароджений не має АГС, відразу повідомляють батькам.

Успішне лікування форм адреногенітального синдрому у дітей стало можливим за рахунок розпізнавання біохімічної сутності хвороби – зупинки біосинтезу кортизолу. Підвищена секреція АКТГ викликає утворення андрогенів, тому метою лікувальних досліджень є пригнічення секреції. Застосовуючи механізми зворотний зв'язок, можливе зниження АКТГ – секреції. Цього досягають шляхом введення кортизону або преднізолону. Дози преднізолону необхідно титрувати, тобто застосовувати таку кількість, яка потрібна для зниження ниркової екскреції кетостероїдів до нормального рівня. Як правило, цього досягають при добових дозах преднізолону в межах 5-15 мг. У випадках з вірилізованими дівчатками може знадобитися пластика піхви або часткове видалення клітора. Результати, - природно, при підтримувальній терапії преднізолоном, - ефективні; у багатьох випадках стає можливою навіть вагітність.

За первинні та вторинні статеві ознаки відповідають гормони, частина яких виробляється у надниркових залозах. Існує вроджене захворювання, що характеризується дисфункцією цих залоз внутрішньої секреції та надмірним виділенням андрогенів. Надлишок чоловічих статевих гормонів в організмі призводить до суттєвих змін будови тіла.

Адреногенітальний синдром – причини

Розглянута патологія виникає внаслідок вродженої генетичної мутації, що передається у спадок. Вона діагностується рідко, частота народження адреногенітального синдрому становить 1 випадок на 5000-6500. Зміна генетичного коду провокує збільшення розмірів та погіршення роботи кори надниркових залоз. Знижується вироблення спеціальних ферментів, які беруть участь у продукуванні кортизолу та альдостерону. Їхній дефіцит призводить до збільшення концентрації чоловічих статевих гормонів.

Адреногенітальний синдром – класифікація

Залежно від ступеня розростання надниркової кори і виразності симптомів, описана хвороба існує в декількох варіаціях. Форми адреногенітального синдрому:

сольтеряюча;
вірильна (проста);
постпубертатна (некласична, атипова).

Адреногенітальний синдром – сольтеряюча форма

Найпоширеніший вид патології, що діагностується у новонароджених чи дітей першого року життя. При сольтеряющій формі адреногенітального синдрому характерне порушення гормонального балансу та недостатність функції кори надниркових залоз. Цей тип захворювання супроводжується дуже низькою концентрацією альдостерону. Він необхідний підтримки водно-сольового балансу в організмі. Зазначений адреногенітальний синдром провокує порушення серцевої діяльності та стрибки артеріального тиску. Це відбувається на тлі скупчення солей у нирках.

Адреногенітальний синдром – вірильна форма

Простий чи класичний варіант перебігу патології не супроводжується явищами надниркової недостатності. Описуваний адреногенітальний синдром (АГС вірильної форми) призводить лише до змін зовнішніх статевих органів. Цей вид хвороби теж діагностується у ранньому віці або відразу після пологів. Усередині репродуктивна система залишається нормальною.

Розглянутий тип захворювання ще називають атиповим, набутим та некласичним. Такий адреногенітальний синдром зустрічається лише у жінок, які ведуть активне статеве життя. Причиною розвитку патології може стати як вроджена мутація генів, і . Ця хвороба часто супроводжується безпліддям, тому без адекватної терапії адреногенітальний синдром та вагітність – несумісні поняття. Навіть за успішного зачаття високий ризик невиношування, плід гине ще ранніх термінах (7-10 тижнів).

Адреногенітальний синдром – симптоми

Клінічна картина описуваної генетичної аномалії відповідає віку та формі захворювання. Адреногенітальний синдром у новонароджених іноді визначити не вдається, через що стать дитини можуть ідентифікувати неправильно. Специфічні ознаки патології стають помітними з 2-4 років, у деяких випадках вона проявляється пізніше, у підлітковому періоді чи зрілості.

Адреногенітальний синдром у хлопчиків

При формі сольтеря хвороби спостерігаються симптоми порушення водно-сольового балансу:

діарея;
сильне блювання;
знижений артеріальний тиск;
судоми;
тахікардія;
втрата ваги.

Простий адреногенітальний синдром у дітей чоловічої статі має такі ознаки:

збільшений пеніс;
надмірна пігментація шкіри мошонки;
темний епідерміс навколо анусу.

Новонародженим хлопчикам рідко ставиться вказаний діагноз, тому що клінічна картина у ранньому віці виражена слабо. Пізніше (з 2-х років) адреногенітальний синдром більш помітний:

зростання волосся на тілі, включаючи статеві органи;
низький, грубуватий голос;
(вульгарні вугри);
маскулінізація;
прискорення формування кісток;
низькорослість.

Визначити аналізовану хворобу у немовлят жіночої статі простіше, вона супроводжується такими симптомами:

гіпертрофований клітор, що зовні дуже схожий на пеніс;
великі статеві губи виглядають, як мошонка;
вагіну та уретру об'єднані в урогенітальний синус.

На тлі представлених ознак новонароджених дівчаток іноді приймають за хлопчиків і виховують відповідно до неправильно встановленої статі. Через це у шкільному чи підлітковому віці у таких дітей часто виникають психологічні проблеми. Усередині репродуктивна система дівчинки повністю відповідає жіночому генотипу, тому вона почувається жінкою. У дитини починаються внутрішні суперечності та складнощі з адаптацією в суспільстві.

Після 2-х років уроджений адреногенітальний синдром характеризується такими ознаками:

передчасне зростання волосся на лобку та пахвами;
короткі ноги та руки;
м'язистість;
поява волосся на обличчі (до 8-ми років);
чоловіча статура (широкі плечі, вузький таз);
відсутність зростання молочних залоз;
низьке зростання та масивне тулуб;
грубий голос;
вугрова хвороба;
пізній початок менструацій (не раніше 15-16 років);
нестабільний цикл, часті затримки місячних;
або олігоменорея;
безплідність;
стрибки артеріального тиску;
надмірна пігментація епідермісу.

Адреногенітальний синдром – діагностика

Виявити гіперплазію та дисфункцію кори надниркових залоз допомагають інструментальні та лабораторні дослідження. Щоб діагностувати вроджений адреногенітальний синдром у немовлят, виконується ретельний огляд статевих органів і комп'ютерна томографія (або УЗД). Апаратне обстеження дозволяє виявити яєчники та матку у дівчаток із чоловічими статевими органами.

Для підтвердження гаданого діагнозу здійснюється лабораторний аналіз на адреногенітальний синдром. Він включає дослідження сечі та крові на вміст гормонів:

17-ОН-прогестерону;
альдостерону;
кортизолу;
17-кетостероїдів.

Додатково призначається:

клінічний аналіз крові;
загальне дослідження сечі.

Лікування адреногенітального синдрому

Позбутися розглянутої генетичної патології не можна, але її клінічні прояви можна усунути. Адреногенітальний синдром – клінічні рекомендації:

Довічний прийом гормональних препаратів.Для нормалізації роботи кори надниркових залоз та контролю ендокринного балансу доведеться постійно пити глюкокортикоїди. Переважний варіант – Дексаметазон. Дозування розраховується індивідуально та становить від 0,05 до 0,25 мг на день. При сольтеряющей формі хвороби важливо приймати мінералкортикоїди, щоб підтримувати водно-сольовий баланс.
Корекція зовнішнього вигляду.Пацієнткам з описуваним діагнозом рекомендується пластика піхви, кліторектомія та інші хірургічні втручання, що забезпечують надання статевим органам правильної форми та відповідного розміру.
Регулярні консультації з психологом (на вимогу).Деяким хворим необхідна допомога у соціальній адаптації та прийнятті себе як повноцінної людини.
Стимуляція овуляції.Жінкам, які бажають завагітніти, потрібно пройти курс спеціальних медикаментів, що забезпечують коригування менструального циклу та пригнічення вироблення андрогенів. Глюкокортикоїди приймаються весь період виношування.

Визначення понять: гіпертрихоз, гірсутизм, вірилізм.

Адреногенітальний синдром (АГС) – спадкова патологія, пов'язана з недостатнім виробленням ферментів корою надниркових залоз, що супроводжується надлишком статевих гормонів та недоліком глюкокортикоїдів.

Причина недостатньої секреції нормальних гормонів кори надниркових залоз у хворих з адреногенітальним синдромом - вроджений дефіцит активності ключових ферментів синтезу кортизолу, 21-гідроксилази або 11-бета-гідроксилази. Адреногенітальний синдром - це моногенне захворювання, успадковане за аутосомно-рецесивним типом. При ньому надниркові залози не мають адекватної потреб організму здатністю синтезувати нормальний кортизол. Падіння концентрації гормону у позаклітинній рідині та плазмі крові служить стимулом для зростання секреції аденогіпофізом кортикотропіну.

Зростання секреції кортикотропіну обумовлює гіперплазію надниркових залоз. При цьому надниркові залози інтенсивно утворюють і вивільняють аномальні стероїди, що мають біологічну активність андрогенів. В результаті у жінок з адреногенітальним синдромом розвивається вірілізм. Вірилізм (лат. virilis, чоловічий) – наявність у жінок вторинних чоловічих статевих ознак, тобто гірсутизму (чоловічого типу оволосіння), характерного для чоловіків будови скелета та довільних м'язів, масивного клітора, а також низького тембру голосу. Зростання вмісту стероїдів із властивостями андрогенів у циркулюючій крові веде до падіння секреції аденогіпофізом гонадотропінів. Внаслідок цього у хворих дівчаток не відбувається становлення нормального менструального циклу.

Вроджений дефіцит активності 21-гідроксилази як причина адреногенітального синдрому може призводити до низького синтезу корою надниркових залоз альдостерону. Дефіцит альдостерону обумовлює втрату організмом натрію. Зниження вмісту натрію в організмі веде до зниження обсягу позаклітинної рідини.

Класифікація адреногенітального синдрому

Природжений адреногенітальний синдром

Неускладнена (проста) форма, що вірилізує.

Вірилізм із гіпертензивним синдромом

Вірилізм із гіпотензивним синдромом

Придбаний адреногенітальний синдром)

Симптоми адреногенітального синдрому:

1. Вірильна форма – найпоширеніша форма адреногенітального синдрому. Пов'язана з недостатністю 21-гідроксилази. Дана форма піддається коригуванні, при своєчасному виявленні та в середньому становить 2/3 від усіх пацієнтів із цією патологією. 2. Сольтарна форма - відрізняється більш важким перебігом, зустрічається набагато рідше, діти без правильного лікування гинуть у перші місяці життя. До основних симптомів додаються симптоми диспепсії, зниженням АТ і т.д.

3. Гіпертонічна форма - досить рідко зустрічається форма, яка не завжди виділяється в окрему групу. При цій формі рано починає виявлятися стійка артеріальна гіпертензія, яка не купується прийомом «серцевих» препаратів, яка, за відсутності належного лікування, може призвести до ниркової недостатності та порушень церебрального (мозкового) кровообігу.

Серед основних симптомів можна виділити такі:

1. Відставанням у зростанні та масі тіла – хворі в ранньому дитячому віці відрізняються порівняно високим зростом і великою масою тіла, однак у середньому до 12 років життя зростання припиняється або сповільнюється, і, як наслідок у дорослому віці хворі відрізняються невеликим зростом.

2. Стійка артеріальна гіпертензія - часто проявляється вже в ранньому дитячому віці, проте сам по собі симптом не може вважатися патогномонічним.

3. Диспепсичні прояви – неспецифічний симптом.