Здоровые почки настолько эффективно выводят избыток фосфатов, что у людей без тяжелого нарушения функции почек гиперфосфатемия возникает крайне редко. У больных с почечной недостаточностью лечить гиперфосфатемию трудно, поскольку диализ в таких случаях эффективен далеко не всегда.
Симптомы
Явных признаков гиперфосфатемии можно назвать немного. Если у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на диализе, повышается концентрация фосфатов в крови, концентрация кальция становится низкой. Это стимулирует паращитовидные железы, и они вырабатывают больше паратгормона, который повышает концентрацию кальция в крови, освобождая кальций из костей. Со временем это может вызывать прогрессирующее уменьшение плотности костной ткани (остеопороз), что приводит к болям и переломам даже при незначительных травмах. Кальций и фосфаты могут кристаллизоваться в стенках кровеносных сосудов и сердца, вызывая тяжелый атеросклероз (уплотнение артерий), который способствует развитию инсультов, инфарктов и нарушениям кровообращения. Кристаллы могут формироваться в коже, вызывая сильный зуд.Лечение
У пациентов с повреждением почек гиперфосфатемию лечат, уменьшая введение в организм фосфатов и назначая препараты, способствующие снижению их всасывания из желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется не употреблять продукты с высоким содержанием фосфатов, а содержащие кальций антациды принимать вместе с пищей, чтобы кальций связывался с фосфатами в кишечнике и не всасывался.Непрерывная стимуляция паращитовидных желез вследствие низкой концентрации кальция может вызывать гиперпаратиреоз, что требует их хирургического удаления.
Гиперфосфатемия - повышение уровня фосфора в сыворотке крови более 1,4 ммоль/л. Фосфор - основной внутриклеточный анион. В виде фосфата кальция 80-85% всего фосфора организма сосредоточено в скелете, остальное количество входит в качестве составной части в фосфолипиды, нуклеиновые кислоты, фосфопротеины; 10 -15% фосфатов находится в мышцах. Во внеклеточной жидкости фосфор присутствует в неорганической форме. С пищей в организм поступает около 1 г/сут фосфора, 70% из которых экскретируется с мочой и 30% через кишечник. Таким образом, почкам принадлежит важнейшая роль в регуляции фосфорного баланса. Около 95% неорганического фосфора внеклеточной жидкости фильтруется в клубочках (7 г/сут), 60-70% профильтрованного фосфора реабсорбируется в проксимальных и 10 - 20% в дистальных канальцах.
Данные о секреции неорганического фосфора в канальцах противоречивы, хотя у некоторых видов млекопитающих секреция его доказана. Увеличивают реабсорбцию фосфатов в канальцах витамин D и его метаболиты, гормон роста; уменьшают - паратгормон, кальцитонин, повышение объема внеклеточной жидкости, причем паратгормон влияет на транспорт неорганического фосфора, стимулируя аденилатциклазу. Эффекты парат-гормона на транспорт неорганического фосфора можно воспроизвести внутривенным введением цАМФ.
Ретенция фосфатов при ХПН развивается только при снижении клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин. При этом увеличивается фильтрационная нагрузка на оставшиеся нефроны и возрастает фракционная экскреция неорганического фосфора. Последняя увеличивается и под влиянием паратгормона, секреция которого стимулируется реципрок-ным по отношению к гиперфосфатемии снижением в крови концентрации ионизированного кальция. Таким образом, гиперфосфатемия является важнейшим пусковым механизмом вторичного гиперпаратиреоза. Сохраняя уровень неорганического фосфора в крови на нормальном уровне, у больных с ХПН удается предупредить развитие вторичного гиперпаратиреоза. Гиперфосфатемия, снижая активность 1-гидроксилазы в почечной ткани, блокирует трансформацию 25-гидроксихолекальциферола в 1,25-дигидроксихолекальциферол, что уменьшает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и усугубляет гипокальциемию. При ОПН гиперфосфатемия развивается преимущественно при травматическом и нетравматическом рабдомиолизе.
Гипопаратиреоз выявляется при повреждении царащитовидных желез или нарушении их кровоснабжения во время тиреоидэктомии, паратиреоидэктомии или операциях на шее. Случаи врожденного гипопаратиреоза крайне редки. Биохимически гипопаратиреоз характеризуется гипокальциемией, а клинически повышением нейромышечной возбудимости и тетанией. Одновременно вследствие отсутствия циркулирующего паратгормона снижается экскреция фосфатов и повышается в крови уровень неорганического фосфора до 2-з ммоль/л. Возрастающие фильтрационная нагрузка и экскреция фосфатов препятствуют дальнейшему повышению уровня неорганического фосфора в крови. При псевдогипопаратиреозе с аналогичным электролитным спектром сыворотки канальцы остаются рефрактерными к влиянию паратгормона, что приводит к гиперфосфатемии. Гиперфосфатемия наблюдается также в случаях нарушения конверсии пропаратгормона в паратгормон и при акромегалии вследствие повышения в крови концентрации гормона роста.
Содержание неорганического фосфора повышается во внеклеточной жидкости у взрослых при приеме слабительных, содержащих фосфаты, у детей, вскармливаемых коровьим молоком, при внутривенном введении фосфатов с целью коррекции гиперкальциемии. Следует, однако, помнить, что уровень кальция в крови нормализуется при этом за счет откладывания фосфата кальция в различных органах. В связи с этим фосфаты для коррекции гиперкальциемии должны использоваться крайне осторожно.
Гиперфосфатемия наблюдается при усилении клеточного метаболизма, распаде опухолевых клеток, при назначении цитостатиков больным миелопролиферативными заболеваниями и лимфомами, при гемолизе. При цитостатической терапии опухолей, как правило, обращают внимание на развивающуюся гиперурикемию, однако повышение уровня неорганического фосфора в крови может достигать 6-10 ммоль/л.
Лечение гиперфосфатемии
Прекращение поступления фосфатов в организм, назначение веществ, связывающих фосфаты в кишечнике (гидроокись алюминия), увеличение объема внеклеточной жидкости для повышения экскреции фосфатов с мочой. Больным гипопаратиреозом в течение короткого времени можно вводить паратгормон (развивается рефрактерность вследствие образования антител к паратгормону). Коррекция гиперфосфатемии обязательна у больных с ХПН, поскольку гиперфосфатемия способствует прогрессированию почечной недостаточности.
И.E. Тapeева, C.О. Aндрocoва, B.М. Epмoлeнкo и др.
Медицинский совет №5-6 2013 года.
С.А. МАРТЫНОВ , к.м.н., М.С. БИРАГОВА , М.Ш. ШАМХАЛОВА , д.м.н., М.В. ШЕСТАКОВА , д.м.н., профессор, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России
Почки играют ведущую роль в регуляции и поддержании физиологического уровня фосфора в организме. В норме уровень фосфора в сыворотке крови составляет от 0,81 до 1,45 ммоль/л .
Наибольший объем потребляемого с пищей фосфора экскретируется почками (800–900 мг из 1200–1500 мг), остальная часть с фекалиями (400–600 мг). В почках, в эпителии проксимальных канальцев, происходит реабсорбция фильтруемого фосфора при помощи натрий-зависимых переносчиков – IIa, IIc и PIT2. Ведущими гормонами, регулирующими гомеостаз фосфора в организме, являются паратиреоидный гормон (ПТГ), вырабатываемый паращитовидными железами и фактор роста фибробластов 23 (ФРФ-23), продуцируемый остеобластами (ростковые клетки костной ткани, предшественники остеоцитов) и остеоцитами в костях. У здоровых людей повышение потребления продуктов, содержащих фосфор, вызывает компенсаторное увеличение образования ПТГ и ФРФ-23 для усиления фосфатурии посредством снижения экспрессии транспортеров фосфора в канальцах. Кроме того, ФРФ-23 снижает продукцию кальцитриола (1,25 (ОН)2 D3) в почечной ткани путем подавления 1α-гидроксилазы и стимуляции 24-гидроксилазы, и тем самым уменьшает объем абсорбируемого фосфора в кишечнике . Исследование Health Professional Follow-up Study, проведенное среди 1 261 чел. с преобладанием лиц с сохранной почечной функцией, подтвердило наличие прямой связи между потреблением фосфора с пищей и уровнем ФРФ-23 в крови .
Среди причин, вызывающих развитие гиперфосфатемического синдрома, таких как идиопатический гиперпаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, дефицит ФРФ-23, распад опухоли и другие, поражение почек стоит на особом месте в связи с неуклонным ростом числа больных с хронической болезнь почек (ХБП) во всем мире. Уменьшение выведения фосфора с мочой и повышение его концентрации в крови развивается при снижении фильтрационной функции почек до 4 и 5 стадии ХБП, т. е. при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2. Выявлено, что до достижения этого значения СКФ нормофосфатемия поддерживается гиперпродукцией ФРФ-23, которая при наличии почечной патологии наблюдается уже при начальном снижении азотовыделительной функции почек – со 2-й стадии ХБП (СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2), и намного превышает образование самого ПТГ (рис. 1) .
Одним из начальных звеньев, вовлеченных в патогенез гиперфосфатемии, считалось снижение образования кальцитриола пораженными (склерозированными) почками. При этом уменьшается абсорбция кальция в кишечнике с развитием гипокальциемии, которая стимулирует продукцию ПТГ. В свою очередь ПТГ, кроме увеличения экскреции фосфора почками, повышает реабсорбцию кальция в канальцах, абсорбцию кальция в кишечнике путем индукции синтеза кальцитриола. Результатом действия ПТГ является повышение концентрации кальция в крови и снижение содержания кальция в костях (деминерализация костного матрикса) и фосфора в крови. Однако, по современным представлениям, инициатором развития вторичного гиперпаратиреоза может явиться ФРФ-23, повышенная продукция которого уже на ранних стадиях ХБП подавляет образование кальцитриола почками и тем самым запускает механизм «гипокальцемия – гиперпродукция ПТГ». Считается, что повышение концентрации циркулирующего ФРФ-23 при снижении фильтрационной функции почек имеет и ретенционный характер, т. к. катаболизм и деградация ФРФ-23 происходит в почечной ткани . Необходимо отметить, что у больных, находящихся на лечении диализом, его уровень в крови превышает физиологический в 1 000 раз . Более того, при почечной недостаточности нивелируется один, возможно, положительный эффект ФРФ-23 – подавление экспрессии гена ПТГ в паращитовидных железах путем стимуляции митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK). Это связано с уменьшением количества основного ко-рецептора ФРФ-23 – Klotho при уремии, который формирует активный комплекс ФРФ-23-Klotho-рецептор (FGFR1c) в паращитовидных железах и почках, и инактивацией лизинов в этом комплексе . Недавние исследования показали, что повышение ФРФ-23 связано с прогрессированием почечной недостаточности, гипертрофией левого желудочка и увеличением смертности больных ХБП от сердечно-сосудистых событий .
Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что повышение сывороточного фосфора прямо и независимо ассоциированы с общей и сердечно-сосудистой смертностью больных на преддиализной стадии ХБП и на диализе . Роль гиперфосфатемии в выживаемости больных с ХБП на диализе была убедительно продемонстрирована в крупном ретроспективном исследовании, проведенном на базе данных регистра US Renal Data System и Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave . Исследование показало, что относительный риск смерти от всех причин при уровне фосфора сыворотки более чем 6,5 мг/дл (2,09 ммоль/л) составлял 1,27 по сравнению с популяцией больных со значением фосфора сыворотки от 2,4 (0,77 ммоль/л) до 6,5 мг/дл. При этом факторами риска повышения фосфора крови, кроме гиперкреатининемии, явились формирование в молодом возрасте терминальной стадии почечной недостаточности, наличие сахарного диабета, женский пол, курение. Похожий уровень риска смерти (1,27 (95% ДИ 1,02–1,58) был выявлен в исследовании CARE (Cholesterol And Reccurent Events) среди 4 127 больных с перенесенным инфарктом миокарда на повышение уровня фосфора крови на каждые 1 мг/дл (0,32 ммоль/л) . Исследования, проведенные среди больных ХПБ, четко продемонстрировали, что превышение фосфора в сыворотке более 3,5 мг/дл (1,13 ммоль/л) было связано с существенным ростом риска смерти, а его повышение на каждые 1 мг/дл увеличивал его на 18% .
Популяционное исследование The Framingham Offspring Study показало, что повышение фосфора на каждые 1 мг/дл на 1,31 раз (95% ДИ 1,05–1,63) увеличивало риск развития сердечно-сосудистых катастроф (стенокардия, сердечная недостаточность (СН), мозговой инсульт, заболевания периферических артерий) . У 10% участников 15-летнего проспективного исследования CARDIA (Coronary Artery Risk in Young Adults) было отмечено, что первоначальный уровень фосфора в сыворотке имеет тесную связь с кальцификацией коронарных артерий . Выявлена тесная ассоциация гиперфосфатемии и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), формирование которой является предиктором летальности больных с ХБП. Так, среди 208 больных на 2–4 стадии ХБП (среднее значение фосфора составляло 1,1 ммоль/л) была выявлена ассоциация между повышением фосфора в сыворотке и индексом массы миокарда ЛЖ (ИМЛЖ), измеренной при помощи магнитного резонанса . Более того, даже высоко-нормальный уровень фосфора в крови в пределах референсных значений был связан с повышением риска развития гипертрофии ЛЖ, который составлял 1,27 (95% ДИ 1,09–1,47) у 4 055 молодых людей с нормальной почечной функцией . Риск выявления СН увеличивался в 1,74 раза на повышение фосфора в крови на каждые 1 мг/дл у 3 300 участников исследования без СН и ХБП, где оценивалось наличие связи между уровнем фосфора в крови с эхокардиографическими признаками гипертрофии ЛЖ .
Помимо ухудшения податливости артерий и усиления их жесткости, гиперфосфатемия тесно вовлечена в механизмы развития и прогрессирования кальцификации сосудов, включающие минерализацию сосудистых гладкомышечных клеток (СГМК) посредством потока фосфора через натрий-зависимые транспортеры, апоптоз СГМК, подавление дифференциации моноцитов/макрофагов в остеокласт-подобные клетки, повышение уровня ФРФ-23 и изменение экспрессии ко-рецептора Klotho. Сосудистая кальцификация как исход нарушения минерального метаболизма тесно ассоциирована с усилением костной резорбции и адинмическим ремоделированием кости, но часто предшествует костным изменениям. Следовательно, гиперфосфатемия и изменение баланса индукторов и ингибиторов кальцификации, наличие системного воспаления, оксидативного стресса способствуют формированию медиакальциноза при ХБП . Как и в выше упомянутой работе CARDIA, в исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) была выявлена связь гиперфосфатемии с кальцификацией. Так, у 439 больных ХБП молодого и среднего возраста с нормальной функцией почек повышение уровня фосфора в сыворотке на каждые 1 мг/дл было связано с учащением формирования кальцификации коронарных артерий на 21%, аортального и митрального клапанов на 25% и 62% соответственно .
Гиперфосфатемия способствует не только прогрессированию почечной недостаточности (удвоение креатинина крови, наступление терминальной стадии почечной недостаточности), но и снижению нефропротективного эффекта ингибитора ангиотензин-превращающего фермента рамиприла, что было продемонстрировано в исследовании REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy Study) с участием 331 больного ХБП с альбуминурией и со СКФ от 20 до 70 мл/мин/1,73 м2 . Кроме того, в исследовании Framingham Heart Study было показано, что превышение уровня фосфора сыворотки предела 2,5–3,49 мг/дл (0,80–1,13 ммоль/л) увеличивал риск развития ХБП в 2,14 раза (95% ДИ 1,07–4,28), что подтверждается данными исследования NHANES III (the Third National Health and Nutritional Examination Survey), где было выявлено, что повышение фосфора более 4 г/дл (1,29 ммоль/л) увеличивало относительный риск развития терминальной почечной недостаточности на 1,9 раза (95% ДИ 1,03–3,53) .
В настоящее время контроль уровня фосфора в крови у больных ХБП занимает одну из ведущих позиций в комплексе лечебно-диетических мероприятий у больных ХБП. Целевое значение фосфора в крови у больных на додиализной стадии ХБП и на диализе не должно превышать 1,45 ммоль/л . Основными мерами, позволяющими корригировать гиперфосфатемию, являются модификация диеты (ограничение фосфора до 0,8–1 г в сут., в особых случаях до 0,4–0,7 г.) и применение фосфат-биндеров. Теоретически гипофосфатная диета должна рекомендоваться уже с 3–4-й стадии ХБП даже при отсутствии повышения уровня фосфора в крови по лабораторным данным. Исследования показали, что низкое потребление фосфатов с пищей вплоть до вегетарианской диеты приводило к нормализации уровня фосфора в крови, снижению фосфатурии и уровня ФРФ-23 в сыворотке . Но ограничение фосфора с потребляемой пищей весьма затруднено в связи с очень высоким содержанием фосфатов в современных продуктах и напитках, отсутствием в описании содержимого продовольственного товара массы фосфатов. Наличие в белковой пище фосфатов вынуждает к ограничению количества белка и у диализных больных, т. е. при трудно-контролируемой гиперфосфатемии необходимо учитывать фосфорно-белковый коэффициент продукта.
Действие большинства фосфат-биндеров основано на соединении препарата с ионами фосфора с дальнейшей преципитацией в кишечнике, в виде нерастворимых и неабсорбируемых комплексов, выводящихся с фекалиями . Первыми фосфат-биндерами, применяемыми с 1970-х гг., являются препараты, содержащие алюминий (Al) (соли алюминия). Дополнительным эффектом гидроксида алюминия в регуляции нарушения обмена фосфора считается его возможность образовывать с ионами фосфора в крови «соединение», которое маскирует сам фосфор. Хотя соли алюминия имели высокую эффективность, но при накоплении (в кишечнике всасывается 0,1% Al) приводили к алюминиевой интоксикации. Это проявляется когнитивными нарушениями (Al проникает через гемато-энцефалический барьер), развитием остеомаляции (Al блокирует минерализацию остеоида) и усилением анемии (Al связывается с ферритином и трансферрином) . В настоящей практике их применяют кратковременно (2–4 нед.) в качестве «скорой помощи» при необходимости быстро устранить чрезмерную гиперфосфатемию.
Широкое использование в качестве фосфат-биндеров получили соли кальция и магния. Одним из нежелательных эффектов солей кальция является развитие персистирующей гиперкальциемии у каждого второго пациента, особенно при совместном назначении с аналогами витамина Д, что усиливает процессы кальцификации тканей . Следовательно, максимальная суточная доза препаратов должна составлять не более 1,5 г элементарного кальция в сутки с условием динамического контроля уровня кальция в крови . Карбонат кальция имеет длительное время распада, связывается с фосфором в кислой среде желудка (pH 5,0), ощелачивая ее, и там же частично теряет свою эффективность вследствие конкурирования ионов водорода с фосфором. Поэтому действие карбоната кальция может быть ограничено при приеме больными ХБП ингибиторов протонной помпы. Преимуществом ацетата кальция считается, что он в 3 раза меньше вызывает гиперкальциемию и во столько же раз эффективнее связывает фосфор, чем карбонат кальция, но вызывает большее число побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Менее используемыми солями кальция являются кальция альгинат, кальция лактат и кальция кетоглутарат .
Альтернативой алюминий- и кальций-содержащим фосфат-биндерам, но менее эффективными считаются препараты, содержащие соли магния. Хотя в некоторых исследованиях было показано, что эти препараты предохраняют от сосудистой кальцификации, улучшают толщину интимы-медии сонной артерии у больных на диализе, их эффект остается не до конца изученным. В эксперименте было показано, что магний оказывает негативное действие на сосудистую кальцификацию и остеогенную дифференциацию путем увеличения и восстановления активности рецепторов потенциального канала типа меластатина 7 и повышения экспрессии антикальцификационных протеинов (остеопонтин, костный морфогенетический протеин (BMP-7) и Gla-протеин), а также снижает уровень ПТГ в сыворотке. Новый комбинированный фосфат-биндер, состоящий из ацетата кальция и карбоната магния, показал хороший фосфат-связывающий эффект у диализных больных, кроме некоторого повышения общего кальция в крови без изменения со стороны ее ионизированной фракции и развития асимптоматической гипермагниемии .
Лантана карбонат, открытый в 1839 г., только с недавнего времени успешно применяется в США и Европе. Кроме отсутствия в нем кальция, одним из преимуществ препарата является то, что его фосфор-связывающее действие может происходить при колебании pH от 1 до 7, т. е. он одинаково эффективен в кислой среде желудка и при более высокой pH двенадцатиперстной и тонкой кишки. Более того, лантана карбонат является высоконерастворимым соединением, и только 0,001% препарата абсорбируется в кишечнике. При его назначении необходимо учитывать, что препарат имеет свойство ингибировать цитохром 450, что может привести к нарушению метаболизма различных фармакологических препаратов .
Одним из эффективных фосфат биндеров, недавно зарегистрированных в России, является севеламера гидрохлорид – синтетический, нерастворимый в воде полимер, не содержащий кальций (поли(аллиламина гидрохлорид)). Препарат, помимо высокоэффективного фосфор-связывающего действия, в желудочно-кишечном тракте соединяется с желчными кислотами, что считается причиной снижения уровня липопротеидов низкой плотности в крови. Исследования, инициированные компанией Genzyme Corp., не подтвердили связывание севеламера гидрохлорида с широко используемыми липофильными лекарственными препаратами, такими как эналаприл, метопролол, дигоксин и варфарин . Более того, применение севеламера гидрохлорида приводило к улучшению податливости артериальной стенки у больных на гемодиализе. Так, прием препарата в течение 11 мес. способствовал достоверному снижению скорости пульсовой волны, что в большей степени объясняется отсутствием кальция в препарате . Эти дополнительные эффекты препарата могут замедлить развитие атеросклероза и кальцификации сосудов, сократить частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений, тем самым снижать общую и кардиоваскулярную смертность в популяции больных ХБП.
Последние данные по эффективности различных фосфат-биндеров будут получены в результатах недавно завершенных клинических исследований «A Double Blind Randomized Placebo Trial of Maintenance of Normal Serum Phosphorus in CKD» (сравнение эффекта применения ацетата кальция, лантана карбонат, севеламера гидрохлорид с плацебо на жесткость артерий и коронарную кальцификцию у больных ХБП с СКФ 20–45 мл/мин/1,73 м2), «Effects of Phosphate Binding With Sevelamer in Stage 3 Chronic Kidney Disease» (изучение влияния севеламера гидрохлорида по сравнению с плацебо на ИМЛЖ и жесткость артерий) и инициированном в конце 2011 г. исследовании «Impact of Phosphate Reduction On Vascular End-points in CKD» (оценка влияния лантана карбоната на жесткость артерий и кальцификацию аорты у больных с 3б и 4 стадией ХБП) .
Таким образом, раннее выявление гиперфосфатемии, предписание гипофосфатной диеты и назначение современных эффективных фосфор-связывающих препаратов с тщательным мониторингом показателей фосфорно-кальциевого баланса является одним из первоначальных диетических и терапевтических подходов, позволяющих предупредить развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений не только со стороны минерально-костного обмена, но и сердечно-сосудистой системы.
Литература
1. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек // Нефрология и диализ. 2011. Т. 13. №2. С. 33–51.
2. Hruska K.A., Mathew S., Lund R. et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease // Kidney International. 2008. №74. Р. 148–157.
3. Jüppner H. Phosphate and FGF-23 // Kidney Int. 2011. №79. S24–S27.
4. Gutiérrez O.M., Wolf M., Taylor E.N. Fibroblast growth factor 23, cardiovascular disease risk factors, and phosphorus intake in the health professionals follow-up study // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011. №6. Р. 2871–2878.
5. Hutchison A.J., Smith C.P., Brenchley P.E.C. Pharmacology, efficacy and safety of oral phosphate binders // Nat. Rev. Neprol. 2011. №7. Р. 578–589.
6. Imanishi Y., Inaba M., Nakatsuka K. et al. FGF-23 in patients with end-stage renal disease on hemodialysis // Kidney Int. 2004. №65. Р. 1943–1946.
7. Kuro-o M. Phosophate and Klotho // Kidney Int. 2011. №79. S20–S23.
8. Heine G.H., Seiler S., Fliser D. FGF-23: the rise of a novel cardiovascular risk marker in CKD // Nephrol. Dial. Transplant. 2012. №27. Р. 3072–3081.
9. Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D. et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. №16. Р. 520–528.
10. Block G., Hulbert-Shearon T. et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study // Am. J. Kidney Dis. 1998. №31. Р. 607–617.
11. Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M. et al. Relationship between serum phosphate level and cardiovascular event rate in people with coronary disease // Circulation. 2005. №112. Р. 2627–2633.
12. Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D. et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. №16. Р. 520–528.
13. Palmer S.C., Hayen A., Macaskill P. et al. Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis // JAMA. 2011. №305. Р. 1119–1927.
14. Dhingra R., Sullivan L., Fox S. et al. Relations of serum phosphorus nd calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community // Arch. Int. Med. 2007. №167. Р. 879–885.
15. Foley R.N., Collins A.J., Herzog C.A. et al. Serum phosphorus levels associate with coronary atherosclerosis in young adults // J. Am. Soc. Nephrol. 2009. №20. Р. 397–404.
16. Chue C.D., Edwards N.C., Moody W.E. et al. Serum phosphate is associated with left ventricular mass in patients with chronic kidney disease: A cardiac magnetic resonance study // Heart. 2012. №98. Р. 219–224.
17. Foley R.N., Collins A.J., Herzog C.A. et al. Serum phosphate and left ventricular hypertrophy in young adults: The coronary artery risk development in young adults study // Kidney Blood Press. Res. 2009. №32. Р. 37–344.
18. Dhingra R., Gona P., Benjamin E.J. et al. Relations of serum phosphorus levels to echocardiographic left ventricular mass and incidence of heart failure in the community // Eur. J. Heart. Fail. 2010. №12. Р. 812–818.
19. Blacher J., Guerin A.P., Pannier B. et al. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease // Circulation. 1999. №99. Р. 2434–2439.
20. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: A systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. №55. Р. 1318–1327.
21. Kendrick J., Chonchol M. The role of phosphorus in the development and progression of vascular calcification // Am. J. Kidney Dis. 2011. №58. Р. 826–834.
22. Giachelli C.M. Vascular calcification: In vitro evidence for the role of inorganic phosphate // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. №14. Р. 5300–5304.
23. Adeney K.L., Siscovick D.S., Ix J.H. et al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD // J. Am. Soc. Nephrol. 2009. №20. Р. 381–387.
24. Zoccali C., Ruggenenti P., Perna A. et al. Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition // J. Am. Soc. Nephrol. 2011. №22. Р. 1923–1930.
25. O’Seaghdha C.M., Hwang S.J., Muntner P., Melamed M.L., Fox C.S. Serum phosphorus predicts incident chronic kidney disease and end-stage renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. 2011. №26. Р. 2885–2890.
26. Moe S.M., Zidehsarai M.P., Chambers M.A. et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011. №6. Р. 257–264.
27. Wills M.R., Savory J. Aluminium poisoning: dialysis encephalopathy, osteomalacia, and anemia // Lancet. 1983. №2. Р. 29–34.
28. Schaefer K., Umlauf E., von Herrath D. Reduced risk of hypercalcemia for hemodiaylisis patients by administering calcitriol at night // Am. J. Kidney Dis. 1992. №19. Р. 460–464.
29. Burke S., Amin N., Incerti C., Plone M., Watson N. Sevelamer hydrochloride (Renagel), a nonabsorbed phospaht-binding polymer, does not interfere with digoxin or warfarin pharmacokinetics // J. Clin. Pharmacol. 2001. №41. Р. 193–198.
30. Burke S., Amin N., Incerti C., Plone M., Lee J.W. Sevelamer hydrochloride (Renagel), a phospaht-binding polymer, does not alter the pharmacokinetics of two commonly used antihypertensive in healthy volunteers // J. Clin. Pharmacol. 2001. №41. Р. 199–205.
31. Othmane T.E.H., Bakonyi G., Egresits J. et al. Effect of sevelamer on aortic pulse wave velocity in patients on hemodialysis: A prospective observational study // Hemodial. Int. 2007. №11. S13–S21.
32. Takenaka T., Suzuki H. New strategy to attenuate pulse wave velocity in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. №20. Р. 811–816.
Гиперфосфатемия — повышение концентрации фосфатов крови выше 4, 5 мг%.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- E83. 3 - Нарушения обмена фосфора
Гиперфосфатемия: Причины
Этиология
Почечная недостаточность. Гиперфосфатемия не проявляется клинически, пока СКФ не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата сыворотки при почечной недостаточности обычно не превышает 10 мг% (более высокие показатели предполагают наличие дополнительного этиологического фактора) . Синдромы лизиса клеток. Острый некроз скелетной мускулатуры. Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и гиперфосфатемией. Тяжёлая гиперфосфатемия (> 25 мг%) развивается при сопутствующей ОПН. Синдром распада опухоли. При лечении злокачественных заболеваний с высокой чувствительностью к химиотерапии или лучевой терапии возможна быстрая гибель клеток, приводящая к массивному высвобождению фосфата и других внутриклеточных веществ во внеклеточную жидкость. Возможно развитие тяжёлой гипокальциемии, коллапса и почечной недостаточности, обусловленной отложением в почках кальция, уратов и фосфатов. Введение фосфатов (в/в, внутрь или ректально) может привести к тяжёлой и непредсказуемой гиперфосфатемии. Гипопаратиреоз. Опухолевый кальциноз — редкая патология, характеризующееся гиперфосфатемией, кальцификацией мягких тканей и нормокальциемией и связанная преимущественно со специфическим повышением почечной реабсорбции фосфата. Опухолевый кальциноз может быть наследственным (*211900, r) . Смешанные причины. Избыток СТГ, гипертиреоз и серповидноклеточная анемия сопровождаются гиперфосфатемией вследствие избыточной реабсорбции фосфата почками.Гиперфосфатемия: Признаки, Симптомы
Клиническая картина
При тяжёлой гиперфосфатемии — гипокальциемия, артериальная гипотензия и почечная недостаточность. Более лёгкие случаи, обычно наблюдаемые при хронической почечной недостаточности, могут сочетаться с вторичным гиперпаратиреозом.Гиперфосфатемия: Диагностика
Диагностика
Гиперфосфатемия в отсутствии почечной недостаточности обусловлена или лизисом клеток, или опухолевым кальцинозом.Гиперфосфатемия: Методы лечения
Лечение
При острой гиперфосфатемии может возникнуть необходимость в немедленной терапии, например в неотложном проведении гемодиализа при синдроме распада опухоли. При длительном лечении гиперфосфатемических состояний (например, при ХПН) — ограничение поступления фосфатов с пищей, приём препаратов кальция (0, 5- 1, 5 г Ca 3 р/сут во время еды) и (в тяжёлых случаях) фосфат - связывающих соединений (гели с алюминия гидрооксидом, алюминия карбонатом).МКБ-10 . E83. 3 Нарушение обмена фосфора
Приложение. Гипофосфатазия (фосфоэтаноламинурия) — патологически низкое содержание ЩФ в циркулирующей крови (< 38 МЕ/л). Различают 3 наследуемых формы: две детские (#241500, #241510, обе r) и взрослая (#146300, Â); при всех формах обнаружены мутации гена неспецифической ЩФ ALPL (171760, КФ 3. 1. 3. 1, 1p36. 1- p34).
Диагностика
отставание в физическом развитии, краниостеноз, микроцефалия, рахитические изменения в костях, судороги, гиперкальциемия, фосфоэтаноламинемия и фосфоэтаноламинурия, в плазме и моче повышено содержание неорганического пирофосфата.Лечение
кальцитонин, ГК. МКБ-10. E83. 3 Нарушения обмена фосфора.Метки:
Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 137 Рэйтинг:
Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Гиперфосфатемия (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)
Фосфор по праву можно назвать одним из главных элементов жизни человека. В природе в свободном виде этот элемент не встречается. Но входит в состав земной коры, газов, морской воды. Все модификации различаются по цвету, плотности и другим, физическим и химическим характеристикам, особенно по химической активности. Он входит в состав важнейших биологических соединений фосфолипидов, нуклеотидов, ферментов, а также участвует в создании ДНК организма.
Также в теле человека присутствует неорганический фосфор в виде солей, который содержится преимущественно в костях. Преобразование соединений фосфора происходит в основном в печени, а регуляция происходит за счет гормонов и витаминов. Фосфор в крови при анализе определяется как органический, так и неорганический. Данный химический элемент является одним из элементов буферной системы и тесно связан со стабилизацией кислотно-основного баланса.
Норма фосфора в крови у человека регулируется несколькими органами: почки, кишечник, кости. Повышение или снижение показателя в анализах - нарушение работы одной или нескольких систем. Изменения показателей фосфора всегда сопровождаются симптомами, для которых есть причины.
Данный микроэлемент мы получаем вместе с потребляемой пищей. Им богаты семена подсолнечника, льна, кунжута, мака. Много в рыбе, говядине, сыре, яйцах.Изменения показателей, которые отличаются от нормы можно назвать патологическим процессом. Это сочетание патологических и защитно – приспособительных реакций организма в поврежденных органах, тканях и системах, либо организма в целом. Причины возникновения патологического процесса это воздействие внешних факторов. Патологический процесс лежит в основе болезни, но не является ею. Патологический процесс не всегда сопровождается повышением приспособляемости организма. Один и тот же патологический процесс может обуславливать различные заболевания, так как заболевание – это совокупность нескольких процессов. Болезнь всегда имеет один основной специфический фактор, а патологический процесс вызывается многими причинами.
Показатели фосфора определяются при анализах мочи и крови.
Показатели нормы фосфора в крови:
- дети младше 2 лет 1,45–2,16 ммоль/л;
- дети от 2 до 12 лет 1,45–1,78 ммоль/л;
- взрослые мужчины и женщины 0,74–1,2 ммоль/л.
Норма фосфора в анализе мочи, определяется в суточном показателе:
- дети 1–40 ммоль/сут;
- взрослые 12,9–42 ммоль/сут.
Причины и симптомы гипофосфатемии
Почему же происходят отклонения от нормы? Только проведя комплексный анализ можно судить о состоянии здоровья организма в целом. Причины и симптомы повышения и уменьшения фосфора приведены ниже.
Снижение концентрации фосфора называется гипофосфатемия. Причины понижения:
- повышение выведения фосфатов с мочой(например при алкогольной интоксикации);
- заболевания: ацидоз, онкологические болезни, гиперпаратиреоз, остеомаляция, нарушения работы кишечника, голодание и применение различных лекарственных веществ;
- наркомания;
- сахарный диабет;
- сильный токсикоз при беременности;
- подагра.
Тяжелая гипофосфатемия возникает при длительном голодании и диабете. При этом нарушается работа организма, как в целом, так и отдельных систем. Симптомы легкой формы гипофосфатемии:
Тяжелая гипофосфатемия характеризуется более тяжелыми симптомами:
- остеопороз;
- дистрофия сердечной мышцы;
- иммунодефицит.
Гипофосфатемия и ее лечение зависит от формы протекания патологического процесса. Легкая гипофосфатемия лечится назначением правильной диеты и отменой лекарственных препаратов, которые снижают уровень фосфора. Диету назначает только врач! Тяжелая гипофосфатемия лечится стационарно под наблюдением врачей, несмотря на то, что заболевание не является прямым показателем для госпитализации. Применяется внутривенное использование препаратов для повышения фосфора в организме.
Симптомы и профилактика гиперфосфатемии
При избыточном поступлении фосфора в организм развивается гиперфосфатемия. Частой причиной развития этого заболевания является почечная недостаточность. Гиперфосфатемия также может возникнуть на фоне инфекций, перегревания, острой лейкемии, гемолитической анемии. Гиперфосфатемия, вызванная почечной недостаточностью играет ведущую роль в развитии гиперпаратериоза и почечной остеодисторифии. Поскольку фосфаты входят в одну из буферных систем, то наряду с гиперфосфатемией возникает резкое уменьшение кальция. Что приводит к еще большему ухудшению работы организма. Основные симптомы:
- мышечные судороги;
- онемение тканей;
- боль в костях;
- высыпания;
- повышенная рефлексия.
Очень часто гиперфосфатемия протекает бессимптомно, так как на фоне заболевания, человек не ощущает ухудшения состояния. Для точного определения, что в организме развилась гиперфосфатемия необходимы анализы. В данном случае делается анализ крови, так как из патологий почек анализ мочи может быть недостоверным источником для определения патологического процесса.
Гиперфосфатемия лечится как в домашних условиях, строго под наблюдением врача, так и стационарно. Если у человека была обнаружена гиперфосфатемия, то от госпитализации лучше не отказываться, так как лечение гиперфосфатемии осложняется повышенной почечной недостаточностью.
После проведенных анализов, больному назначаются препараты для снижения фосфора, строгая диета, назначаются препараты для повышенного выведения фосфора через почки.Для профилактики данных патологических процессов следует придерживаться простых правил:
- не злоупотреблять алкоголем;
- не принимать наркотики;
- не проводить длительные голодовки;
- следить за работой моче-выделительной системы и желудочно-кишечного тракта, при отклонениях или болях обращаться к врачу;
- правильно питаться, употребляя в пищу мясо, рыбу и витамин D.