Dół mięśniowy, dół pachowy, to zagłębienie na powierzchni ciała pomiędzy boczną powierzchnią klatki piersiowej a przyśrodkową powierzchnią bliższego barku. Jest to wyraźnie widoczne przy odwiedzeniu ręki. Z przodu jest ograniczony fałdem skóry odpowiadającym dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego. Od tyłu dół pachowy jest ograniczony fałdem skóry pokrywającym dolną krawędź mięśnia najszerszego grzbietu i mięśnia obłego większego.
Jama pachowa znajduje się głębiej. Można go przeniknąć po przecięciu skóry w obszarze tego samego dołu.
Po stronie podstawy jamy pachowej znajduje się szeroki otwór - dolny otwór, otwór gorszy, których granice odpowiadają granicom dół pachowy. Pomiędzy obojczykiem z przodu, przyśrodkowo pierwszym żebrem a górną krawędzią łopatki z tyłu znajduje się górny otwór jamy pachowej – otwór górny, otwór znakomity, łączący jamę pachową z obszarem szyi.
Na tylnej ścianie Istnieją dwie jamy pachowe dziury- trójdrożny i czterokierunkowy.
Trójdrożny otwór otwór trójstronny, położony bardziej przyśrodkowo, jego ściany utworzone są powyżej przez dolną krawędź mięśnia podłopatkowego, poniżej przez mięsień obły większy, a po stronie bocznej przez głowę długą mięśnia trójgłowego ramienia.
Otwór czterokierunkowy otwór czworokątny, położony na zewnątrz. Jego ścianę boczną tworzy szyjka operacyjna barku, ścianę przyśrodkową tworzy głowa długa mięśnia trójgłowego ramienia, ścianę górną tworzy dolny brzeg mięśnia podłopatkowego, a dolną ścianę tworzy mięsień podłopatkowy mięsień obły większy. Przez te otwory przechodzą nerwy i naczynia krwionośne.
Kanał nerwu promieniowego.
Kanał nerwu promieniowego Lub kanał ramienny,kanał nerwy promieniowy, S. kanał ramię-mięśniowe, znajduje się na tylnej powierzchni barku, pomiędzy kością a mięśniem trójgłowym barku, wzdłuż rowka nerwu promieniowego. Otwór wejściowy (górny) kanału znajduje się po stronie przyśrodkowej na poziomie granicy górnej i środkowej trzeciej części ciała kość ramienna. Jest ograniczony przez kości, głowy boczne i przyśrodkowe mięśnia trójgłowego ramienia.
Wylot (dolny) kanału znajduje się po bocznej stronie barku, pomiędzy mięśniami ramiennymi i ramienno-promieniowymi, na poziomie granicy środkowej i dolnej trzeciej części kości ramiennej. Nerw promieniowy przechodzi przez ten kanał wraz z głębokie tętnice i żyły barku.
W przedniej części barku po bokach znajduje się mięsień dwugłowy ramienia dwie bruzdy: przyśrodkowy i boczny, bruzda dwugłowy przyśrodkowy i.t bruzda dwugłowy boczne. Te rowki oddzielają przednią część barku (regio brachii anterior) od tylnej części (regio brachii posterior).
Granicą obszaru z przodu jest dolna krawędź mięśnia piersiowego większego, z tyłu - dolna krawędź m. najszerszy grzbietu i m. obły większy, przyśrodkowo – linia łącząca krawędzie tych mięśni na klatce piersiowej, boczna – linia łącząca krawędzie tych mięśni na wewnętrznej powierzchni barku.
Skóra jest cienka, pokryta włoskami i zawiera wiele gruczołów potowych i łojowych. Tkanka podskórna jest podzielona mostkami włóknistymi na oddzielne komórki. Powięź powierzchowna ma warstwy tłuszczu. Powięź właściwa okolicy (np. pachowa) na krawędziach jamy pachowej jest dość gęsta i ma duża liczba dziury - blaszka cribrosa fasciae axillaris (V.V. Kovanov, T.I. Anikina). Przez ten przerzedzony obszar powięzi przechodzą liczne gałęzie naczyniowe i nerwowe. Za własną powięzią otwiera się szczelina pachowa (pachowa). Z przydzielonym Górna kończyna jego kształt przypomina czworościenną piramidę, której wierzchołek znajduje się u podstawy wyrostka kruczego łopatki (ryc. 165). Tutaj zagłębienie łączy się z dołem nadobojczykowym przez otwór ograniczony obojczykiem za pomocą m. podobojczykowy, I żebro i wyrostek krukowy łopatki. Przez ten otwór wiązka nerwowo-naczyniowa ramienia przenika do pachy, składająca się z: axillaris (kontynuacja tętnicy podobojczykowej), v. axillaris (powyżej obojczyka nazywa się podobojczykowym) i pl. brachialis (z korzeni rdzeniowych C5-C8 i D1). Podstawa pachy skierowana jest na zewnątrz i w dół. Jego ściany to: przednia - m. piersiowy większy i mniejszy, przyśrodkowo - powierzchnia boczna klatka piersiowa(do IV żebra), pokryta m. ząbkowany przedni, boczny - kość ramienna z m. kruczo-ramienny i głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia, tylna - mm. podłopatkowy, obły większy, najszerszy grzbietu.
Ryż. 165. Pod pachami.
1 - obojczyk; 2 - mięsień piersiowy większy; 3 - mięśnie międzyżebrowe; 4 - mięsień piersiowy mniejszy; 5 - o. thoracica lateralis i n. długi piersiowy; 6 - mięsień zębaty przedni; 7 - mięsień najszerszy grzbietu; 8 - mięsień trójgłowy ramienia; 9 - rz. skórny brachii przyśrodkowy; 10 - przyp. ulnaris; 11 - przyp. środkowy; 12 - przyp. mięśniowo-skórny; 13 - głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia: 14 - mięsień kruczoramienny; 15 - mięsień naramienny; A - topografia otworów w tylnej ścianie jamy: 16 - mięsień podłopatkowy; 17 - otwór trójstronny; 18 - głowa długa mięśnia trójgłowego ramienia; 19 - głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia: 20 - mięsień obły większy; 21 - mięsień kruczo-ramienny; 22 - otwór guadrilaterum; B - pnie splotu ramiennego; Ja - zewnętrzny; II - tył; III - wewnętrzny; 1 - przyp. promieniowy; 2 - rz. ulnaris; 3 - rz. skórny przeciwbrachii przyśrodkowy; 4 - rz. skórny brachii przyśrodkowy; 5 - rz. środkowy; 6 - rz. mięśniowo-skórny; 7 - rz. pachowe.
Wzdłuż przedniej ściany jamy wyróżnia się trzy odcinki: 1) trójboczny obojczykowy – od obojczyka do górnej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego, 2) trójdzielny piersiowy – odpowiada położeniu mięśnia piersiowego mniejszego, 3) trójboczny podpiersiowy - znajduje się pomiędzy dolnymi krawędziami mięśnia piersiowego mniejszego i piersiowego większego.
Na tylnej ścianie pod pachą znajdują się dwa otwory - na. trilaterum i dla. czworokątny; trójkątny otwór utworzony przez mm. subscapularis, obły mniejszy powyżej, m. teres major poniżej i długa głowa m. triceps brachii zewnętrznie. Kwadratowy otwór (czterostronny) leży bardziej na zewnątrz i jest ograniczony u góry o mm. subscapularis, teres minor, poniżej - m. teres major, od wewnątrz – z głową długą m. triceps brachii, zewnętrznie - przez szyjkę chirurgiczną kości ramiennej.
Pod pachami występuje duża ilość tkanki tłuszczowej, w której zlokalizowany jest pęczek nerwowo-naczyniowy kończyny górnej oraz regionalne węzły chłonne. Ropne wycieki z tej przestrzeni przenikają do tkanki podnaramiennej, pod wyrostek krukowy łopatki i do głowy kości ramiennej; w tkance pod mięśniem najszerszym grzbietu; w szczelinę pomiędzy mięśniem podłopatkowym i mięśniem zębatym przednim; w tkankę przestrzeni podpiersiowej; do okolicy nadobojczykowej (V.F. Voino-Yasenetsky).
Pęczek nerwowo-naczyniowy leży na wewnętrznej krawędzi m. kruczo-ramienny; rozmieszczenie jego elementów na różnych poziomach jest inne. W mięśniu trójdzielnym obojczykowym, najbardziej do przodu, poniżej i częściowo zakrywając tętnicę pachową, leży v. axillaris, z tyłu i powyżej - a. pachowe. Jeszcze wyżej i za tętnicą znajduje się pojedynczy kompleks pl. ramię. Na tym odcinku tętnica pachowa wydziela a. thoracica suprema, rozgałęziająca się w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej oraz a. Thoracoacromialis. Ten ostatni daje gałęzie mięśniu naramiennemu, stawowi barkowemu, mięśniom piersiowym mniejszym i większym. W trójkącie piersiowym żyła pachowa zachowuje swoje przednio-dolne położenie. Tętnica pachowa położona jest od tyłu i od góry. Splot ramienny dzieli się na wiązki zewnętrzne (fasciculus lateralis), tylne (fasciculus posterior) i wewnętrzne (fasciculus medialis), które sąsiadują z tętnicą pachową po odpowiednich stronach. A. odchodzi tutaj od tętnicy pachowej. thoracica lateralis, która dostarcza krew do mięśnia piersiowego mniejszego i zębatego przedniego, a także do gruczołu sutkowego. W trójkącie podpiersiowym żyła pachowa leży poniżej tętnicy pachowej.
Z wiązek splotu ramiennego wychodzą nerwy kończyny górnej, które otaczają tętnicę ze wszystkich stron. Z przodu tętnica pachowa pokryta jest m. medianus (z wiązek przyśrodkowych i bocznych). Na zewnątrz leży m. mięśniowo-skórny (z pęczka bocznego), który przebijając m. coracobrachialis, trafia do przedniej grupy mięśni barku. Wewnątrz od tętnicy znajduje się n. ulnaris, rz. skórny brachii medialis i n. cutaneus antibrachii medialis (z pęczka przyśrodkowego). Za tętnicą znajduje się n. promieniowy i n. axillaris (z pęczka tylnego). Na tym odcinku tętnica pachowa oddaje najpotężniejszą gałąź - a. subscapularis, a także aa. obwódka ramieniowa przednia i tylna. Dystalnie do dolnej krawędzi mięśnia najszerszego grzbietu tętnica pachowa nazywana jest już tętnicą ramienną (a. brachialis). Od. subscapularis powstają a. thoracodorsalis, jadąc do m. najszerszy grzbietu i a. łopatki okalające, które penetrują okolicę szkaplerza przez pęczek. trójstronny. A. roundflexa humeri anterior otacza szyję chirurgiczną kości ramiennej z przodu, oddając odgałęzienia do stawu barkowego, mięśnia dwugłowego ramienia. A. roundflexa humeri posterior jest skierowany do tyłu, przechodząc wraz z nerwem pachowym przez tył. quadrilaterum, dostarczający krew do stawu barkowego i mięśnia naramiennego. Wszystkim gałęziom tętniczym towarzyszą żyły o tej samej nazwie, wpadające do v. pachowe. Pod obojczykiem, w obrębie mięśnia trójdzielnego deltoideo-pectorale, v. uchodzi do żyły pachowej. cefalica.
N. axillaris, przechodząc przez otwór czworoboczny i okrążając tylną część szyjki chirurgicznej kości ramiennej, oddaje gałęzie do mięśnia naramiennego i obłego mniejszego, stawu barkowego, a także do zewnętrznej powierzchni barku (n. cutaneus ramię boczne).
Oprócz nerwów wchodzących w skład głównego pęczka nerwowo-naczyniowego, wzdłuż ściany pachy biegną nerwy części nadobojczykowej splotu ramiennego: n. thoracicus longus do mięśnia zębatego przedniego, n. subclavius do mięśnia o tej samej nazwie, n. thoracodorsalis do mięśnia najszerszego grzbietu, n. subscapularis do mięśnia podłopatkowego.
Naczynia limfatyczne okolicy pachowej mają 15-20 węzłów. Część z nich zlokalizowana jest powierzchownie, w warstwie podskórnej tkanki tłuszczowej, reszta – w głębi dołu pachowego, wzdłuż naczyń krwionośnych. Przednia grupa węzłów znajduje się na zewnętrznej powierzchni mięśnia zębatego przedniego, wzdłuż przebiegu a. i w. thoracica lateralis i odbiera limfę z przednio-bocznych odcinków klatki piersiowej i gruczołu sutkowego. Tylna grupa węzłów znajduje się w tylnej części jamy pachowej wzdłuż a. i w. subscapularis i odbiera limfę odcinki tylne klatkę piersiową i ramiona. Zewnętrzna grupa węzłów leży na zewnętrznej ścianie dołu pachowego, wzdłuż żyły pachowej i otrzymuje naczynia limfatyczne Górna kończyna. Z węzłów chłonnych pachowych limfa wpływa do węzłów chłonnych podobojczykowych i nadobojczykowych.
Pachę z odwiedzioną kończyną górną porównuje się do piramidy, której ściany tworzą mięśnie i powięź; rozróżnić ściany przednie, tylne, zewnętrzne i wewnętrzne.
Przednią ścianę pachy stanowią mięśnie piersiowe większe i częściowo piersiowe mniejsze, które rozciągają się od górnej krawędzi kończyny wolnej do przedniej strony klatki piersiowej i osłaniają w ten sposób naczynia i nerwy przechodzące przez dół pachowy. Ścieżka operacyjna do tych ostatnich formacji należy dotrzeć poprzez rozciągnięcie lub rozcięcie mięśni przedniej ściany.
Tylną ścianę pachy tworzy mięsień podłopatkowy, który rozciąga się od przedniej powierzchni łopatki, przyczepiony do guzka mniejszego barku, mięśnie sąsiadujące na zewnątrz z mięśniem podłopatkowym, najszerszym, obłym większym, ścięgnami które są skierowane do crista tuberculi minoris kości ramiennej.
Ścianę wewnętrzną tworzy bok klatki piersiowej, pokryty mięśniem zębatym przednim, zaczynającym się od 8-9 zębów z tej samej liczby żeber górnych, przymocowanych do wewnętrznej krawędzi łopatki.
Powstaje ściana zewnętrzna kość ramienna, pokryty mięśniem kruczo-ramiennym, zaczynając od proc. Coracoideus, przyczepiony do wewnętrznej krawędzi kości ramiennej przez krótką głowę mięśnia dwugłowego.
Wierzchołek piramidy jamy pachowej rozciąga się w górę do zewnętrznych otworów przedniej i tylnej szczeliny skalarnej; Zgodnie z górną powierzchnią 1 żebra, tętnica podobojczykowa, żyła i pnie splotu ramiennego wchodzą do jamy pachowej przez te szczeliny.
Podstawa piramidy jamy pachowej jest skierowana w dół i na zewnątrz i pokryta jest powięzią pachową, która jest wzmocniona, jak wskazano, przez powięź przechodzącą od krawędzi mięśni biorących udział w tworzeniu jamy pachowej; Powięź pachowa jest szczególnie ściśle połączona z powięzią obojczykowo-piersiową.
Często z powięzią pachową związane są dwie anomalie mięśniowe, o czym należy pamiętać przy szybkim wykrywaniu tętnicy pachowej i pni nerwowych. Częściej pęczki mięśniowe zaczynają się od ścięgna mięśnia najszerszego, obejmują pęczek nerwowo-naczyniowy, kruczoramienny, mięsień dwugłowy i przyczepiają się do mięśnia piersiowego większego, do jego ścięgna (tzw. łuku ramiennego).
Rzadziej powierzchowne wiązki mięśni, zaczynając w ten sam sposób, przyczepiają się do wyrostka kruczego („łuku pachowego”).
Pęczek nerwowo-naczyniowy
Pęczek nerwowo-naczyniowy pachy składa się z v. i a. pachowych i siedem pni splotu ramiennego, otoczone znaczną ilością tkanki tłuszczowej, w której przebiegają drogi limfatyczne i znajdują się liczne węzły chłonne. W górnej części pachy pęczek nerwowo-naczyniowy przylega do górnych zębów mięśnia pochyłego przedniego, następnie do mięśnia podłopatkowego w miejscu jego przyczepu do kości ramiennej, a na koniec do przyśrodkowej strony kości ramiennej. mięsień coracobrachialis, sięgający granicy dołu pachowego przy mięśniach ścięgna najszerszego.
Topograficznie przebieg pęczka nerwowo-naczyniowego w dole pachowym dzieli się na trzy części: górną, położoną nad mięśniem piersiowym mniejszym, przykrytą powięzią obojczykowo-piersiową, środkową, przykrytą mięśniem piersiowym mniejszym i wreszcie dolna, pokryta tą samą powięzią, od dolnej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego do granicy dołu pachowego.
Tętnica pachowa w górnej części dołu pachowego, rozciągająca się od obojczyka i znajdująca się na poziomie 2-3 żeber, jest osłonięta z przodu mięśniem podobojczykowym, zamkniętym w pochewce powięziowej.
A. thoraco-acromialis rozciąga się do przodu krótkim tułowiem i przebijając powięź obojczykowo-piersiową, przy wewnętrznej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego dzieli się na gałęzie, z których część kieruje się do wewnątrz - rr. pectorales - dla obu mięśni piersiowych.
W środkowej części pachy tętnica pachowa jest pokryta od przodu mięśniem piersiowym mniejszym; jeśli ramię jest przywiedzone, tętnica leży na mięśniu zębatym przednim; przy ramieniu odwiedzionym i uniesionym znajduje się blisko przyczepu mięśnia podłopatkowego, przechodząc nad głową kości ramiennej. Pnie nerwowe w tej części zaczynają grupować się wokół tętnicy.
Przez cały rozpatrywany odcinek tętnicy pachowej odchodzi od niej tętnica piersiowa boczna – schodząc w dół przedniego brzegu mięśnia zębatego przedniego, którego zaopatruje swoimi gałęziami. Poza tym A. thoracica lateralis zaopatruje w krew tkankę tłuszczową pachy, węzły chłonne i jej odgałęzieniami końcowymi skórę gruczołu sutkowego, zespalając się z gałęziami piersiowymi a. thoraco-acromialis, z tętnicami międzyżebrowymi.
W dolnej części dołu pachowego tętnica pachowa rozciąga się od zewnętrznej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego do granicy dołu pachowego. Powstają tu bardzo potężne gałęzie, bogato zespalające się z naczyniami sąsiednich obszarów; tętnica podłopatkowa, tętnica otaczająca łopatkę, tętnica piersiowa grzbietowa.
Pierwsza gałąź sięga z powrotem do przyśrodkowej szczeliny pachowej, utworzonej przez głowę długą mięśnia trójgłowego, pachową krawędź łopatki i mięsień obły większy. Pochylając się nad zewnętrzną krawędzią łopatki i rozgałęziając się w dole podgrzebieniowym, tętnica unosi się w górę, aby połączyć się z odgałęzieniami tętnicy poprzecznej łopatki, która częściowo realizuje krążenie oboczne pomiędzy naczyniami szyi i kończyny górnej.
A. thoracodorsalis przechodzi wraz z nerwem w dół wzdłuż zewnętrznej krawędzi łopatki, pomiędzy mięśniem zębatym przednim i mięśniem najszerszym. Oprócz tych mięśni tętnica zaopatruje swoimi gałęziami mięsień podłopatkowy, mięsień obły większy i kończy się wraz z nerwem w mięśniu najszerszym grzbietu.
Tętnica otaczająca kość ramienną, przednia, odchodzi od zewnętrznego obwodu tętnicy pachowej. Przechodzi pod mięsień kruczo-ramienny, zaopatrując kaletkę w gałęzie staw barkowy, głowa kości ramiennej, biceps i mięśnie naramienne; zespolenia z tętnicą otaczającą kość ramienną, tylne. Czasami obie tętnice odchodzą od wspólnego pnia.
Żyła pachowa- w obrębie pierwszego żebra jest oddzielony od tętnicy o tej samej nazwie przyczepem mięśnia pochyłego przedniego, znajdującego się przed nim. W górnej części pachy przylega ona od strony przyśrodkowej do tętnicy i obie otoczone są wspólną osłoną naczyniową. W środkowej i dolnej części dołu pachowego żyła jest oddzielona od tętnicy łokciowym, wewnętrznym nerwem skórnym przedramienia.
Bezpośrednio pod obojczykiem w w. axillaris wpada do v. cephalica, która czasami rozwidla się, a następnie łączy ponownie, tworząc wyspę; w. cephalica w tej okolicy ma zespolenia z żyłami głębokimi pachy. Powyżej, a czasami poniżej granicy pomiędzy barkiem a pachą v. bazylika wpada do v. pachowe.
Czasami tętnicom ramiennym i pachowym towarzyszą na całej długości dwie stosunkowo małe żyły, pomiędzy którymi występują zespolenia. Jeśli kaliber v. brachialis jest mniejszy niż v. basilicae, ta ostatnia przechodzi do pnia żyły pachowej. W takich przypadkach bardziej słuszne jest założenie, że w. brachiales wpadają w v. bazylika
Pnie nerwowe dołu pachowego. Poniżej obojczyka zamykają się pęczki nerwów wtórnych splotu ramiennego. pachowa z trzech stron: na zewnątrz pęczek boczny, od wewnątrz pęczek przyśrodkowy, umiejscowiony pomiędzy tętnicą pachową a żyłą; wiązka grzbietowa przylega do tylnej powierzchni tętnicy i tylko przednia powierzchnia tętnicy pozostaje wolna.
Nerwowość
Na poziomie środkowego odcinka tętnicy, pod mięśniem piersiowym mniejszym, zaczynają tworzyć się pnie nerwowe wolnej części kończyny. Ze splotu ramiennego powstaje nerw pośrodkowy, który tworzy osobliwą figurę w postaci „pętli”, „lejka” lub „widelca” nad tętnicą pachową. Rozmiary wiązek tworzących nerw pośrodkowy są zmienne. Pęczek boczny jest zwykle większy i bardziej zmienny.
Poziom tworzenia „pętli” lub „widelca” nerwu pośrodkowego znajduje się pomiędzy górną krawędzią mięśnia piersiowego a granicą środkowej i dolnej trzeciej części barku.
Testut opisał kilka przypadków połączenia wiązek nerwu pośrodkowego na poziomie dolnej jednej trzeciej barku. Pętle tworzące nerw pośrodkowy są podwójne, potrójne i poczwórne. W 90 na 100 przypadków stwierdzono pojedyncze pętle.
Opisano przypadki braku pęczka bocznego podczas powstawania nerwu pośrodkowego. W takich przypadkach przechodzi jako część nerwu mięśniowo-skórnego, z którego otrzymuje włókna poprzez zespolenie w środkowej lub dolnej jednej trzeciej części barku. Do diagnozy, a zwłaszcza do interwencji chirurgicznej na nerwie pośrodkowym, należy pamiętać o tym wariancie tworzenia nerwu.
Niskie utworzenie nerwu pośrodkowego i obecność zespoleń z innymi nerwami są charakterystyczne dla siatkowej struktury nerwu, która jest połączona z rozproszonym typem tętnic. Scharakteryzowano skoncentrowany typ struktury nerwu pośrodkowego wysoko wykształcony pętle, brak zespoleń i gałęzi na ramieniu; jest połączony z głównym rodzajem tętnic.
Nerw mięśniowo-skórny, genetycznie uważany za gałąź nerwu pośrodkowego, również wywodzi się z wtórnego pęczka bocznego splotu ramiennego. Poziom powstawania nerwu mięśniowo-skórnego jest bardzo różny: czasami znajduje się na dolnej krawędzi obojczyka, w niektórych przypadkach znajduje się w środkowej jednej trzeciej części barku. W tych ostatnich przypadkach możemy mówić o braku nerwu mięśniowo-skórnego, który zastępuje się gałęziami nerwu pośrodkowego.
W obrębie dołu pachowego nerw mięśniowo-skórny, w pobliżu miejsca jego powstania, przebija m.in. kruczo-ramienny, zapewniający unerwienie zarówno tego mięśnia, jak i wszystkich zginaczy barkowych.
Nerw łokciowy powstaje w dole pachowym z wtórnego pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, często otrzymując włókna z wtórnego pęczka bocznego.
W około 60% przypadków występuje szypułka boczna nerwu łokciowego. W większości przypadków noga boczna jest reprezentowana przez raczej cienkie wiązki umieszczone z przodu lub z tyłu tętnicy pachowej.
Niektórzy autorzy stwierdzili, że pęczki grzbietowe splotu ramiennego stanowią część nerwu łokciowego. Szczegółowe badania wykazały, że odgałęzienie pochodzi od nerwu promieniowego, który na pewnej odległości przebiega pod nanerwem nerwu łokciowego, unerwiając głowę przyśrodkową mięśnia trójgłowego uda.
Nerw promieniowy wychodzi z tylnego pnia wtórnego splotu ramiennego, zlokalizowanego w pachy tylnej od nerwu łokciowego i tętnicy pachowej. Kierując się pionowo w dół, nerw leży na mięśniu podłopatkowym, na połączonym ścięgnie mięśnia najszerszego i mięśnia obłego; Żyła pachowa położona jest przyśrodkowo od nerwu promieniowego. Tętnica podłopatkowa, wychodząca z tętnicy pachowej, przecina tylną powierzchnię nerwu promieniowego na różnych poziomach. Po minięciu krawędzi mięśnia obłego większego nerw promieniowy dociera do barku, leżąc z tyłu i nieco na zewnątrz tętnicy ramiennej.
Nerw skórny tylny górny barku odchodzi od wewnętrznej powierzchni nerwu promieniowego pod pachą i biegnie do wewnątrz i w dół do tylnej powierzchni barku. Jedna z gałęzi głowy długiej mięśnia trójgłowego może oddzielić się 1 cm w dół od poprzedniej.
Należy również zauważyć, że wiele gałęzi nerwu promieniowego rozciąga się bardzo wysoko w pachach, ale tutaj są one pokryte nanerwem. Tę okoliczność należy wziąć pod uwagę w przypadku neurotyzmu.
Nerw pachowy - rz. pachowy - oddzielony od zewnętrznej strony pęczka tylnego splotu ramiennego, bocznie do nerwu promieniowego. Znacznie rzadziej może oddalać się od wnętrza tylnego bagażnika; w tych przypadkach n. pachowy przecina nerw promieniowy, położony z tyłu. Należy o tym pamiętać podczas chirurgicznej izolacji nerwów pachowych i promieniowych.
Znajduje się stale z tyłu tętnicy pachowej i otaczających ją nerwów, n. axillaris jest skierowany w stronę czworokątnego otworu. Podział nerwu pachowego na gałęzie obserwuje się w niektórych przypadkach przed przejściem przez otwór czworokątny, w innych - po tym.
Po oddaniu gałęzi do mięśnia obłego mniejszego nerw pachowy okrąża szyjkę chirurgiczną kości ramiennej, idzie do przodu, przykrywając mięsień naramienny, do którego oddaje gałęzie mięśniowe. Każda z gałęzi jest podzielona na wiązki wstępujące i zstępujące, rozprzestrzeniające się w mięśniu.
W szczelinie między głową naramienną a głową długą mięśnia trójgłowego ramienia wyłania się gałąź skórna nerwu pachowego - zewnętrzny nerw skórny barku.
Liczba nerwów podłopatkowych jest dość zmienna i waha się od 3 do 7. Wychodzą z C6, C6, C7. Górne wyrastają bardzo wysoko z tylnej gałęzi górnego pnia pierwotnego. Dolne są pochodnymi wtórnego pnia tylnego. Wszystkie znajdują się na mięśniu podłopatkowym, unerwiając go, a ich końcowe gałęzie unerwiają mięśnie obły i najszerszy.
Uwagę zwracają nerwy piersiowe przednie, które można łatwo uszkodzić podczas chirurgicznego odsłonięcia pni splotu ramiennego pod obojczykiem.
Istnieją nerwy piersiowe górne, które odchodzą powyżej lub na poziomie obojczyka, oraz nerwy piersiowe dolne, które powstają w okolicy pachowej. Większość gałęzi nerwów piersiowych przednich rozciąga się wraz z gałęziami od pnia tętnicy mostkowo-barkowej w mięśniach piersiowych większych i mniejszych. W tym przypadku część gałęzi mięśnia piersiowego większego przebija najpierw mięsień piersiowy mniejszy.
Artykuł przygotował i zredagował: chirurg
Czytać:
|
Dół pachowy (fossa axillaris), (fossa axillaris) - obszar ograniczony przez:
Przed mięśniem piersiowym większym (m. pectoralis major)
Od tyłu - szeroki mięsień grzbietu (m. latissimus dorsi)
Od wewnątrz - mięsień zębaty przedni (m. serratus anterior)
Na zewnątrz - krótka głowa mięśnia dwugłowego ramienia (m. biceps brachii) i mięsień ramienno-korakoidalny (m. coracobrachialis).
Od dołu jama pachowa otwiera się otworem, a w górę zwęża się i łączy z obszarem szyi. Jama wypełniona jest tkanką tłuszczową, w której znajdują się nerwy, naczynia i węzły chłonne: zewnętrzne, piersiowe - na wewnętrznej ścianie; podłopatkowy - na tylnej ścianie; centralny i wierzchołkowy - w górnej części jamy pachowej. Węzły chłonne głębokie łączą się z powierzchownymi i ze sobą w pojedynczym splocie limfatycznym pachowym, z którego drenaż limfy następuje po lewej stronie wzdłuż pnia podobojczykowego do przewodu piersiowego, po prawej stronie do żyły podobojczykowej (v. subclavia).
Pęczek nerwowo-naczyniowy dołu pachowego składa się z tętnicy pachowej (a. axillaris), żyły o tej samej nazwie (v. axillaris) oraz wiązek wtórnych i nerwów splotu ramiennego. Na przedniej ścianie dołu pachowego wyróżnia się 3 trójkąty, w obrębie których określa się topografię znajdujących się tu naczyń krwionośnych i nerwów. Są to trójkąty obojczykowo-piersiowy, piersiowy i podsutkowy.
Trójkąt obojczykowo-obojczykowy (trigonum clavipektorale), skierowany bocznie przez jego wierzchołek, jest ograniczony u góry przez obojczyk, a od dołu przez górną krawędź mięśnia piersiowego mniejszego. W jego granicach mieści się tętnica i żyła pachowa, czyli wiązka przyśrodkowa splotu ramiennego.
Trójkąt piersiowy (trigonum pecrorale) odpowiada mięśniowi piersiowemu mniejszemu. Tutaj boczna tętnica piersiowa odchodzi od tętnicy pachowej i przechodzi przez długi nerw piersiowy.
W trójkącie podmostkowym (trójkąt podpiersiowy), który znajduje się pomiędzy dolnymi krawędziami mięśnia piersiowego mniejszego i większego, przechodzą tętnica i żyła pachowa, a także nerw pośrodkowy, mięśniowo-skórny, łokciowy i inne. W tym samym trójkącie od tętnicy pachowej odchodzi wiele dużych gałęzi (tętnice podłopatkowe, przednie i tylne, okalająca kość ramienna).
I dwie dziury:
1. Boczny, czworoboczny otwór czworoboczny, utworzony przez wymienione mięśnie i kość (przechodzą przez niego a. roundflexa humeri posterior i n. axillaris).
2. Przyśrodkowy, trójstronny otwór trójstronny (przechodzi przez niego łopatka okalająca), ograniczony jedynie przez wymienione mięśnie.
jama pachowa, jama pachowa – jest to przestrzeń międzymięśniowa otwierająca się po usunięciu skóry, powięzi i tkanki tłuszczowej z okolicy dołu pachowego (ryc. 2). Wnęka ma kształt piramidy i zawiera:
Cztery ściany: przednia, tylna, przyśrodkowa i boczna;
Dwa otwory: górny otwór i dolny otwór
Dolny otwór jamy pachowej ograniczony:
Z przodu - przy krawędzi mięśnia piersiowego większego;
Z tyłu - krawędź mięśnia najszerszego grzbietu;
Przyśrodkowo - linia warunkowa łącząca krawędzie mięśnia piersiowego większego i mięśnia najszerszego wzdłuż linii trzeciego żebra;
Bocznie – mięsień kruczo-ramienny i kość ramienna;
Od dołu - zamknięty powięzią pachową
Górny otwór jamy pachowej ograniczony:
Dół – I żebro;
Powyżej – obojczyk;
Z tyłu – górna krawędź łopatki.
Przez górny otwór do jamy pachowej przechodzą naczynia i nerwy: tętnica i żyła pachowa oraz pnie splotu ramiennego.
Ściany jamy pachowej
Ściana przyśrodkowa powstaje:
Mięsień zębaty przedni
Ściana boczna powstaje:
Mięsień kruczoramienny
Biceps ramienia;
Tylna ściana jest uformowana:
Mięsień najszerszy grzbietu;
mięsień obły większy;
Mięsień podłopatkowy;
Przednia ściana(patrz ryc. 3, która przedstawia przekrój strzałkowy poprowadzony przez zewnętrzną jedną trzecią części obojczyka) jest uformowany:
mięsień piersiowy większy,
mięsień piersiowy mniejszy,
Głęboka warstwa powięzi piersiowej.
ODDZIELNE FORMACJE TOPOGRAFANATOMICZNE NA Ścianach jamy pachowej
Na przedniej ścianie jamy pachowej Istnieją trzy trójkąty związane z topografią naczyń krwionośnych i nerwów: trójkąt obojczykowo-piersiowy, piersiowy i podsutkowy (ryc. 4).
Te trójkąty są ograniczone:
A. Trójkąt obojczykowo-piersiowy:
Powyżej – obojczyk
Poniżej - górna krawędź mięśnia piersiowego mniejszego;
B. Trójkąt piersiowy:
Od góry - górna krawędź mięśnia piersiowego mniejszego
Poniżej - dolna krawędź mięśnia piersiowego mniejszego (odpowiada konturom tego mięśnia);
B. Trójkąt podsutkowy:
Od góry - dolna krawędź mięśnia piersiowego mniejszego
Poniżej - dolna krawędź mięśnia piersiowego większego.
Na tylnej ścianie jamy pachowej powstają dwa otwory, przez które wychodzą również naczynia krwionośne i nerwy. Są to otwory trójstronne i czterostronne (ryc. 6).