Симптоми на вродено изкълчване на тазобедрената става при деца. Вродено изкълчване на бедрото при бебе: кой е виновен и какво да прави? Рехабилитация след операция

Вроденото изкълчване на тазобедрената става при новородени е една от най-честите малформации на ембрионалното развитие на опорно-двигателния апарат. Патологията може лесно да се коригира с ранна диагностика: ако заболяването е открито не по-късно от 3-4 месеца от живота, е възможно консервативно лечение. При късна диагностика при деца на възраст над една година е възможна само хирургична корекция.

Етиология на дисплазията

Точните причини за вродена луксация на тазобедрената става остават неясни, но повечето лекари идентифицират редица фактори, предразполагащи към развитието на патологията, сред които най-вероятните са:

• генетично предразположение;
• последствия от инфекциозни заболявания, претърпени от майката през първия и втория триместър;
• тератогенни ефекти на химикали, радиация;
• седалищно предлежание на плода;
• тежка токсикоза, гестоза;
• вътрематочно забавяне на растежа;
• ограничаване на вътрематочния плод в резултат на заплитане с пъпната връв, къса пъпна връв, наличие на сраствания в матката, фиброиди или по време на голяма или многоплодна бременност;
• лоши навици на майката, както и редовно пасивно пушене;
• преждевременно раждане;
• наранявания на плода, получени по време на раждане или след раждане.

Класификация на патологията

В зависимост от местоположението се разграничава едностранна или двустранна дислокация: в първия случай една от тазобедрените стави е включена в патологичния процес, във втория случай и двете.

В зависимост от тежестта на патологията се разграничават следните видове:

• дисплазия тазобедрена става– промени в главата, шийката на бедрената кост и гленоидната кухина с еднакво положение на ставните повърхности една спрямо друга;
• прелуксация - патологична подвижност на главата бедрена кост, свободното му движение вътре в ставата;
• вродена сублуксация на бедрото - в допълнение към патологичната подвижност на главата на бедрената кост вътре в ставата, има нарушение на местоположението на ставните повърхности една спрямо друга;
• дислокация - повърхностите на ставата са напълно разделени, главата на бедрената кост е разположена извън ацетабулума.

Основните симптоми на вродена луксация на тазобедрената става при деца

Тъй като новородените все още не могат да правят доброволни движения и детето започва да ходи напълно на възраст от 1 година, е доста трудно да се оцени състоянието на тазобедрените стави. Визуалната диагностика на нарушенията се усложнява от факта, че тазобедрените стави са разположени дълбоко и са покрити с мускулна тъкан. Следователно, първичната диагноза може да се установи въз основа на косвени признаци:

• Знак Макс-Ортолани (знак за щракване). Можете да определите нестабилното положение на главата на бедрената кост в ацетабулума, като поставите детето по гръб и завъртите краката му, свити в коленете. Когато краката се съберат и раздалечат, ставата ще падне от ставата и след това ще се върне в първоначалното си положение, правейки характерни щраквания.
• Ограничаване на възможностите за отвличане. Както и в предишния случай, бебето се поставя по гръб, а краката, свити в коленете, се разтварят внимателно отстрани. Нормалният ъгъл на абдукция на крайника е поне 80 градуса. Ако отвличането е забележимо трудно, може да се подозира вродена ставна дисплазия. В някои случаи необичайното отвличане може да бъде причинено от повишен мускулен тонус, така че само този симптом не е достатъчен за поставяне на диагноза.
• Скъсяване на крайника. Можете да проверите асиметрията на дължината на бедрата, като поставите бебето по гръб и приближите свитите му в коленете крака към корема. Асиметрията на коленните стави може да показва скъсяване на бедрената кост поради патология на тазобедрената става. Визуалната асиметрия в дължината на краката, изпънати и притиснати един към друг, също може да показва вродена дислокация.
• Външна ротация на крака. Когато лежите по гръб в спокойно състояние, например по време на сън, може да има голямо завъртане на един от крайниците спрямо оста на тялото.
• Асиметрия на кожни гънки (предимно субглутеални). Патологията на развитието може да бъде показана и чрез симптома на Тренделенбург - недостатъчност на седалищните мускули. Ако бебето има изразена асиметрия на субглутеалните гънки, особено в комбинация с други симптоми, може да се предположи, че има вродена патология на ставата.

Нито един от горните симптоми сам по себе си не може да бъде основа за поставяне на тази конкретна диагноза.

При деца над една година, които са започнали да ходят самостоятелно, признаците на патология са по-красноречиви: те включват куцота, така наречената патешка походка и визуално скъсяване на един от крайниците.

Диагностика

Успехът на лечението на вродена луксация на тазобедрената става пряко зависи от това колко рано е идентифициран дефектът и е започнало лечението му, поради което е необходимо да се подлагате на рутинен преглед от педиатър всеки месец, както и на 1 и 3 месеца да бъдете прегледани от ортопедичен хирург. Ако има няколко симптома, които косвено показват наличието на патология, се предписват инструментални диагностични методи:

• ултразвуково изследване на тазобедрените стави,
• Рентгенова снимка на бедрената кост и тазовите кости.

Лечение на вродена луксация на тазобедрената става при деца

Колкото по-скоро започне лечението, толкова по-голяма е вероятността за пълно отстраняване на дефекта. Оптимално е лечението да започне веднага след диагностицирането и не по-късно от 3-месечна възраст. В други случаи лечението ще се забави и вероятността от благоприятен изход с консервативни методи е значително намалена.

Консервативно лечение

Включва постоянното носене на специална индивидуално подбрана шина, която придава на краката принудително сгънати в коленни и тазобедрени стави и абдукирани. Периодът на носене на такава шина достига шест месеца. Съвременните ортопедични шини са много леки и подлежат на санитарно-хигиенна обработка. Физиотерапията се използва като спомагателна терапия:

• масаж,
• парафинотерапия,
• електрофореза.

Хирургично лечение

При късно диагностициране или ако консервативните методи не успеят да постигнат желания ефект, пациентите с вродена луксация на тазобедрената става могат да се подложат на операция. Смята се, че най-добър ефект може да се постигне чрез операция, извършена на дете под 5-годишна възраст.

При деца над една година операцията за намаляване на вродената луксация се извършва вътреставно. Ацетабулумът се задълбочава, а след операцията на крайника се поставя гипсова превръзка, чийто срок на носене се определя индивидуално и може да достигне 9 месеца.

При юноши и възрастни операцията се извършва извънставно; по време на хирургична интервенцияПокривът на ацетабулума се формира от авто- или алографт. Съществува и по-малко травматичен неинвазивен метод за корекция - постепенна скелетна тяга.

Последици от вродена луксация на тазобедрената става при възрастни

Ако патологията не се идентифицира в ранна възраст и не се проведе адекватно лечение, в юношеска и зряла възраст вроденото изместване на бедрото може да причини множество усложнения:

• куцота,
• влошаване на функцията на крайниците,
• постоянна болка в краката,
• образуване на ставни контрактури,
• ранна артроза на тазобедрената става,
• асептична некроза на главата на бедрената кост.

Влошаване на състоянието на пациента може да се наблюдава в периоди на хормонални промени: по време на пубертета, по време на бременност и кърмене.

Профилактика и прогноза

Най-добрата превенция на вроденото изкълчване на тазобедрената става трябва да се счита за ранна диагностика и редовно наблюдение от медицински специалисти. Ако патологията се открие в първите седмици от живота на детето и се лекува своевременно, вероятността за пълно възстановяване достига 100%. Колкото по-късно се установи дефектът и колкото по-късно се вземат мерки за отстраняването му, толкова по-малка е вероятността за благоприятен изход.

Каним ви да прочетете статията на тема: „двустранно изкълчване на тазобедрената става“ с подробни коментари и методика на лечение и профилактика.

Как да се справим с двустранно изкълчване на тазобедрената става при възрастни и деца

Една от най-сложните подвижни стави в тялото е тазобедрената. Играе важна роля в живота на всеки човек, като осигурява адекватна защита от външни въздействия и позволява адекватно натоварване на скелета на тялото.

Въпреки това наранявания като фрактури, изкълчвания и сублуксации могат да бъдат локализирани в тазобедрената става. Често увреждането е вродено и се диагностицира при деца ранна възраст. Различават се едностранни и двустранни луксации на тазобедрената става. Тези наранявания значително влошават качеството на живот на хората и следователно изискват своевременно лечение.

Луксацията или дисплазията на бедрената област предполага анормална структура на ставата и може да бъде открита в рамките на няколко месеца след раждането на бебето. Едностранното изкълчване е по-често локализирано, лекарите рядко диагностицират двустранно изкълчване на тазобедрената става, което показва, че нараняването е засегнало и двете части на подвижната костна става.

Няма тематичен видеоклип за тази статия.

Двустранната дисплазия, която е налице при малко дете, вече не е смъртна присъда. Така че, като идентифицирате болестта в ранен стадий на развитие, можете напълно да излекувате бебето. При възрастни локализирането на двустранно изкълчване на тазобедрената става се случва в случай на сериозна катастрофа, падане от голяма височина или изключително сериозно нараняване.

Има редица признаци, които показват наличието на двустранна луксация на тазобедрената става.

Прегледът може да се извърши от майката на бебето у дома. Наличието на проблем е лесно да се определи, като се правят подходящи движения с краката на новороденото. Ако симптомите на двустранно изместване на тазобедрената става не бъдат идентифицирани на ранен етап, нараняването ще започне да се появява при първите опити за ходене.

И така, бебето, което прави първите си стъпки, започва да накуцва, което трябва да предупреди майката. Накуцването при опит за движение почти сигурно показва едностранна или двустранна дисплазия. В този случай е посочена спешна молба за помощ от специалист, който ще вземе решение за целесъобразността на една или друга възможност за лечение.

В случай, че човек е преживял сериозна травма, двустранна дислокация на бедрената област се диагностицира, ако са налице следните симптоми:

• Болезнени усещания, които са почти невъзможни за толериране;
• Скъсяване или удължаване на крайниците един спрямо друг;
• Деформация на областта на бедрената кост, която става видима с просто око;
• Затруднена двигателна активност (болката прави движенията в ставата почти невъзможни);
• В увредената област има значително подуване.

Ако нараняването на детето се открие преди тримесечна възраст, лечението на дисплазия може да бъде консервативно. Така подходящи методи за лечение са гипсовата отливка или поставянето на специална шина, която ограничава движението и позволява на тазобедрената става да се оформи правилно.

В по-късен период от живота (деца на възраст около една година) е показана операция за намаляване на дислокацията. Извършва се под анестезия и може да бъде затворено или отворено (в зависимост от тежестта на заболяването). При възрастни пациенти с диагноза двустранна дисплазия също е показана операция, тъй като в този случай консервативното лечение не е подходящо.

Ако искате да получите същото лечение, попитайте ни как?

Дисплазия на тазобедрената става (HJD или вродена дислокация на тазобедрената става) е патология на развитието на опорно-двигателния апарат при новородени, която се проявява чрез нарушение на структурата на всички елементи на тазобедрената става.

Този дефект провокира изкълчване на главата на бедрената кост по време на развитието на плода или веднага след раждането.

Тазобедрената дисплазия при деца под една година е често срещана патология, диагностицирана в 4% от случаите. Важно е да се идентифицира болестта навреме и да се проведе правилното лечение.

В противен случай само операцията ще помогне. Освен това, ако проблемът бъде пренебрегнат, възникват опасни усложнения, които застрашават инвалидност.

Вродено изкълчване на тазобедрената става при деца и новородени

За да разберете каква е патологията, е необходимо да се задълбочите в анатомията на тазобедрената става. Състои се от ацетабулума на тазовата кост, който е в непосредствена близост до главата на бедрената кост. Ацетабулумът е вдлъбнатина с форма на чаша в илиума.

Вътрешната част на ацетабулума е облицована с хиалинен хрущял и мастна тъкан. Хрущялният ръб също покрива главата на бедрената кост. Лигаментът в горната част на главата на бедрената кост я свързва с ацетабулума и е отговорен за храненето. Ставната капсула, мускулите и извънставните връзки укрепват ставата отгоре.

Всички горепосочени структури гарантират надеждна фиксация на главата на бедрената кост в ацетабулума. И благодарение на сферичната структура, ставата може да се движи в различни посоки.

При анормално развитиестава, всички тези структури са дефектни, в резултат на това главата не е здраво закрепена към ацетабуларното гнездо и се получава луксация.

В повечето случаи дисплазията се проявява чрез следните анатомични дефекти:

• Неправилен размер или форма (сплескване) на гленоидната кухина;
• Недоразвитие на хрущялната тъкан по ръба на ацетабулума;
• Патологичен ъгъл между главата и шийката на бедрената кост;
• Ставните връзки са отслабени или твърде дълги.

Ортопедите все още не са установили точните причини за ставна дисплазия. Има обаче няколко версии:

Дисплазията на тазобедрената става може да се разпознае по следните признаци и симптоми:

• Различни дължини на крака. За да се определи този параметър, краката на детето се сгъват в коленете и петите се притискат към задните части. Ако коленете са на различни нива, тогава дължината на краката е различна;
• Асиметрични кожни гънки в долната част на тялото. При здраво дете кожните гънки са симетрични и имат еднаква дълбочина. В противен случай бебето трябва да бъде прегледано от ортопед;
• Симптом на подхлъзване. Това е най-обективният диагностичен метод до 3 седмици след раждането на детето. При разпръскване на краката се чува щракване в тазобедрената става, което наподобява намаляване на кост. Ако освободите крака, той ще се върне в първоначалното си положение и с второ рязко движение главата отново ще се изплъзне от ставната кухина с характерно щракване;
• Затруднено движение в тазобедрената става. Този симптом присъства при болни деца след 3 седмици от живота. При изместване на крака встрани под ъгъл 80–90° движението се затруднява, докато нормално крайникът може почти да се постави на повърхността.

Малко по-късно дисплазията може да се прояви като нарушение на походката и по-забележима разлика в дължината на краката. Ако детето има двустранна дислокация, тогава се развива "патешка" походка.

Лекарите разграничават 4 степени на тазобедрена дисплазия:

1. Дисплазия. Все още няма луксация, но анатомичните предпоставки за патологията са налице. Конгруентността на ставните повърхности е нарушена, тоест, когато един обект се наслагва върху друг, те не съвпадат. Дисплазията може да бъде открита с помощта на ултразвук;
2. Предварително изкълчване на тазобедрената става. Има разтягане на капсулата на тазобедрената става, леко изместване на главата на бедрената кост, която лесно се връща в първоначалното си положение.
3. Сублуксация. Тази степен се характеризира с частично изместване на главата на бедрената кост спрямо ацетабулума нагоре и настрани. Лигаментът, който се намира в горната част на главата, е опънат;
4. Луксация. Има пълно изместване на главата на бедрената кост спрямо гленоидната кухина. Той се простира отвъд ацетабуларното гнездо нагоре и навън. Ставната капсула и главата на бедрената кост са напрегнати и разтегнати.

При съмнение за вродено изкълчване на тазобедрената става е необходимо провеждането на цял набор от диагностични дейности: преглед от детски ортопед, рентгеново или ултразвуково изследване.

Ако се открие навреме, патологията може да бъде напълно излекувана, но за това терапията трябва да започне не по-късно от 6 месеца. За да направите това, лекарят трябва да прегледа новороденото в родилния дом, след това на 1 месец, а след това на 3, 6 и 12 месеца. Ако има съмнение за дисплазия, лекарят ще предпише ултразвук или рентгенова снимка.

Рентгенографията на тазобедрената става се извършва при деца от 3 месеца.Това се обяснява с факта, че при пациенти под 3-месечна възраст някои области на бедрената и тазовата кост все още не са осифицирани.

На тяхно място има хрущялна тъкан, която не се вижда на рентгенови лъчи. Следователно резултатите от изследването при дете под 3 месеца ще бъдат ненадеждни.

Дисплазия и дислокация на тазобедрената става при бебе от раждането до 3 месеца могат да бъдат открити с помощта на ултразвук. Това е безопасен и високоинформативен диагностичен метод.

Вроденото изкълчване на тазобедрената става се лекува консервативно или хирургично. Решението за избора на метод на лечение се взема от лекаря след преглед.

Ако дисплазията на тазобедрената става се открие веднага след раждането, тогава се използва широко повиване. Тази техника е по-скоро превантивна, отколкото терапевтична, и затова се използва за дисплазия от 1 степен.

Широко повиване при дисплазия на тазобедрената става:

1. Поставете бебето по гръб;
2. Поставете 2 пелени между краката си, така че бебето да не може да ги съедини;
3. Фиксирайте ролката на пелената върху колана с помощта на 3-тата пелена.

След повиването крачетата се разделят и главата на бедрената кост се връща на място.

За лечение на сериозни патологии на тазобедрената става се използват следните ортопедични конструкции:

В допълнение, масажът се използва за лечение на дисплазия, но само по лекарско предписание. За да направите това, детето се поставя на равна повърхност, гали се, разтрива се и мускулите на долната част на гърба леко се омесват. След това трябва да масажирате дупето и бедрата си по същия начин.

Родителите имат право да осигурят общ релаксиращ масаж. Един курс се състои от 10 сесии.

ЛФК при вродено изкълчване на тазобедрената става възстановява нормалната конфигурация на тазобедрената става, укрепва мускулите, осигурява нормална физическа активност на бебето, подобрява кръвообращението и предотвратява усложнения (некроза на главата на бедрената кост).

Лечебна гимнастика за дисплазия на тазобедрената става за деца под 3 години:

• Детето се поставя по гръб и бедрата му са свити;
• Бебето самостоятелно променя позицията си от легнало до седнало;
• Детето трябва да пълзи;
• Пациентът трябва самостоятелно да промени позицията си от седнало до изправено положение;
• Разходка;
• Развийте умения за хвърляне.

Вродената луксация на тазобедрената става е една от най-честите патологии мускулно-скелетна система. Ранното откриване и навременното му лечение са важни задачи на съвременната ортопедия. Основата за предотвратяване на увреждането е провеждането на адекватна терапия веднага след диагностициране на заболяването. При лечение на деца от първите дни от живота е възможно пълно възстановяване без развитие на усложнения.

Вродено изкълчване има при едно новородено от 7000 прегледани. Момичетата са податливи на развитие на вътрематочни аномалии 5 пъти по-често от момчетата. Двустранните лезии на тазобедрената става се откриват почти два пъти по-често от едностранните.

Ако вродената дислокация не е диагностицирана или не е предоставена медицинска помощ, тогава консервативната терапия няма да бъде успешна. В този случай единственият начин да се избегне увреждането на детето е чрез операция.

Характеристики на патологията

Анатомичните елементи на тазобедрената става са бедрената кост и ацетабулума на тазовата кост, чиято форма наподобява купа. Повърхността му е облицована с еластичен, но издръжлив хиалинов хрущял, който изпълнява ударопоглъщаща функция. Тази съединителна тъкан с еластично междуклетъчно вещество е предназначена да държи главата на бедрената кост вътре в ставата, ограничавайки движенията с твърде висока амплитуда, които могат да увредят ставата. Хрущялната тъкан напълно покрива главата на бедрената кост, осигурявайки нейното гладко плъзгане и способността да издържа на големи натоварвания. Анатомичните елементи на тазобедрената става са свързани чрез лигамент, оборудван с много кръвоносни съдове, през които хранителните вещества навлизат в тъканта. Структурата на тазобедрената става също включва:

• бурса;
• мускулни влакна;
• извънставни връзки.

Анатомия на здрава тазобедрена става.

Тази сложна структура допринася за надеждно закрепване на главата на бедрената кост, пълно удължаване и огъване на ставата. При дисплазия някои структури се развиват неправилно, което води до изместване на главата на бедрената кост спрямо ацетабуларната кухина и нейното изплъзване. По-често при вродена дислокация на бедрото при деца се откриват следните анатомични дефекти:

• изравняване на вдлъбнатината, изравняване на нейната повърхност, модификация на чашовидната форма;
• дефектна хрущялна структура по краищата на гнездото, неспособността му да поддържа главата на бедрената кост;
• анатомично неправилен ъгъл, образуван от главата и шийката на бедрената кост;
• прекомерно удължени връзки, тяхната слабост, причинена от анормална структура.

Всеки дефект причинява дислокации, сублуксации на главата на бедрената кост. В комбинация със слабо развита мускулатура положението става още по-лошо.

Причини и провокиращи фактори

Учените все още спорят защо възниква вродено изкълчване на тазобедрената става. Има различни версии за развитието на патологията, но всяка от тях все още няма достатъчно убедителна доказателствена база. Установено е, че около 2-3% от аномалиите са тератогенни, т.е. те се образуват на определен етап от ембриогенезата. Изложени са няколко теории за това какво може да служи като анатомична предпоставка за възникване на ортопедична патология:

• преждевременно раждане, причинено от нарушено кръвообращение между плацентата и плода;
• дефицит на микроелементи, мазнини и водоразтворими витаминив тялото на жената по време на бременност;
• наследствено предразположение, ставна хипермобилност, причинена от особеностите на биосинтезата на колаген;
• нараняване на жена по време на бременност, излагане на радиация, тежки метали, киселини, основи и други химикали;
• нараняване на новороденото по време на преминаването му през родовия канал;
• нарушения на правилното развитие и функциониране на отделни органи и системи на плода поради недостатъчен тъканен трофизъм;
• резки колебания хормонални нива, недостатъчно или прекомерно производство на хормони, които влияят върху производството на клетки от костна и хрущялна тъкан;
• жена, приемаща фармакологични лекарства от различни групи, особено през първия триместър, когато плодът развива основните органи на всички жизненоважни системи.

Всички тези фактори карат бедрената кост да пада свободно от ацетабуларната кухина при определено движение. Вроденото изместване на тазобедрената става трябва да се диференцира от придобитата патология, обикновено в резултат на нараняване или развитие на костно-ставни заболявания.

Класификация

Вроденото изкълчване на тазобедрената става при новородени се предшества от дисплазия. Този термин се отнася до последствията от нарушаване на образуването на отделни части, органи или тъкани след раждането или по време на ембрионалното развитие. Дисплазията е анатомична предпоставка за луксация, която все още не е настъпила, тъй като формите на контактните ставни повърхности съответстват една на друга. Няма симптоми на патологията, а промените в тъканите могат да бъдат диагностицирани само с помощта на инструментални изследвания (ултразвук, радиография). Наличието на клинична картина е характерно за следните стадии на заболяването:

При избора на метод на лечение трябва да се има предвид местоположението на анатомичния дефект. При ацетабуларната дисплазия се локализира в ацетабуларния разрез. Установява се аномалия и на главата на бедрената кост.

Клинична картина

Признаците на вродена луксация на тазобедрената става не са специфични. Дори опитен ортопед не диагностицира заболяването само след преглед на пациента. Патологията може да бъде показана чрез различна дължина на крака поради изместване на главата на бедрената кост. За да го открие, детският ортопед поставя новороденото на хоризонтална повърхност и сгъва крачетата в коленете, като поставя петите на едно ниво. Ако едното коляно е по-високо от другото, тогава детето е показано за допълнителна инструментална диагностика. Патологията се характеризира със следните клинични прояви:

• асиметрично разположение на глутеалните гънки и гънките на краката. За преглед лекарят поставя новороденото първо по гръб, след което го обръща по корем. Ако асиметричното разположение на гънките е нарушено и тяхната дълбочина е неравномерна, има голяма вероятност от дисплазия. Този симптом също е неспецифичен, а понякога дори и анатомична особеност. Големите бебета винаги имат много гънки по тялото, което до известна степен затруднява диагностиката. В допълнение, понякога подкожната мастна тъкан се развива неравномерно и впоследствие нейното разпределение се нормализира (обикновено след 2-3 месеца);
• Обективен признак на заболяването е остър, леко приглушен клик. Този симптом се появява, когато лежите по гръб с разтворени крака. При отместване на увредения крайник настрани се чува характерно щракване. Причината за възникването му е намаляването на бедрената кост в ацетабулума, приемането на анатомично правилна позиция от тазобедрената става. Щракването придружава и обратния процес, когато детето прави пасивно или активно движение и главата на кофата се изплъзва от ацетабулума. След като децата достигнат 2-3 месеца, този симптом губи своята информативна стойност;
• при деца с вродена дислокация на тазобедрената става след 2 седмици от живота се появяват ограничения, когато се опитвате да преместите крака настрани. При новороденото сухожилията и сухожилията са еластични, така че обикновено е възможно да се приберат крайниците му, така че да лежат на повърхността. Ако артикулацията е увредена, абдукцията е ограничена. Понякога се наблюдава псевдоограничение, особено при изследване на бебета под 4 месеца. Възниква поради появата на физиологичен хипертонус, който също изисква корекция, но не е толкова опасен, колкото луксацията.

Ако по някаква причина патологията не е била диагностицирана навреме, тя може да засегне бедрата, разположени наблизо меки тъкани. Например, вродена дислокация при деца на възраст над година и половина се проявява клинично чрез слабо развитие на мускулите на седалището. Детето се опитва да стабилизира тазобедрената става и се люлее по време на движение, походката му прилича на "патешка".

Диагноза

В допълнение към клиничния преглед се извършват инструментални изследвания за поставяне на диагнозата. Въпреки информативната стойност на радиографията за идентифициране на патологиите на опорно-двигателния апарат, ултразвукът е показан за новородени. Първо, това е абсолютно безопасно, тъй като няма излагане на радиация на тялото. На второ място, при извършване на ултразвук е възможно да се оцени състоянието на всички структури на съединителната тъкан с максимална надеждност. Получените изображения ясно визуализират костния покрив, местоположението на хрущялната издатина и локализацията на главата на костта. Резултатите се интерпретират с помощта на специални таблици, а критерият за оценка е ъгълът на наклона на ацетабуларната кухина.

Рентгеновите лъчи са показани от 6 месеца, когато анатомичните структури започват да осифицират. При диагностицирането се изчислява и ъгълът на наклона на кухината. С помощта на рентгенови изображения е възможно да се оцени степента на изместване на главата на бедрената кост и да се открие забавяне на нейната осификация.

Основни терапевтични методи

Лечението на вродена луксация на тазобедрената става се извършва чрез консервативни и хирургични методи. Ако се открие патология, в терапията се използват шини за пълно обездвижване на крайника. Поставя се ортопедично устройство при абдукция и флексия на тазобедрена и коленна става. Главата на бедрената кост е подравнена с гнездото и това позволява на ставата да се оформи и развие правилно. Лечението, проведено на новородено веднага след откриването на патологията, почти винаги е успешно.

Терапията за деца под 3 месеца се счита за навременна. Тъй като тъканта осифицира, вероятността от благоприятен резултат от консервативното лечение намалява. Но при комбинация от определени фактори е възможно пълно възстановяване на дете над 12 месеца с помощта на шина.

Хирургическата намеса също се извършва веднага след диагностицирането. Ортопедите настояват за интервенция преди детето да навърши пет години. За деца под 13-14 години е показана вътреставна операция с задълбочаване на ацетабуларната кухина. При операция на юноши и възрастни по извънставен метод се създава хрущялен ръб. Ако вроденото изкълчване се диагностицира късно и се усложнява от нарушено функциониране на ставата, тогава се извършва ендопротезиране.

Последиците от нелекуваната вродена луксация на тазобедрената става при възрастни са ранни. Патологията обикновено се появява след 25 години синдром на болка, скованост на тазобедрената става, често води до загуба на работоспособност. Това развитие на събитията може да се избегне само чрез преглед на новороденото от детски ортопед и незабавно прилагане на терапия.

Вроденото изкълчване на тазобедрената става е една от проявите на аномалии в развитието на тазобедрената става, която възниква при ранни стадиивътрематочно развитие на плода.

Развитие на вродена луксация на тазобедрената става

Гнездо на тазобедрената става

При вродена дезартикулация, когато главата е извън ставата, гленоидната кухина изобщо не се развива. Развитието му е свързано с функционално дразнене на главата. При 3-4 месечни ембриони гленоидната кухина има овална форма - разширена е нагоре и назад. Неразвитата кухина се допълва от хрущялен ръб, образуващ около него пръстен, запълващ дефекта в горната част и изравняващ неравностите на повърхността на костта. Гленоидната кухина заедно с чашата образува повече от полусфера, по този начин повече от 180% от цялата повърхност.

След раждането овалната форма на гленоидната кухина постепенно се превръща в кръгла форма, хрущялът на ацетабулума осифицира и допълва ръбовете на покрива. На рентгенови лъчи може да се наблюдава постепенно осифициране, ръбовете на гленоидната кухина се допълват от все повече и повече нови апозиции. При новородени гленоидната кухина покрива 1/3 от повърхността на главата на бедрената кост, останалата част е покрита фиброхрущялен ръб, който минава по ръба на ацетабулума и подобрява артикулацията с главата на бедрената кост. В края на първата година от живота 42% от повърхността на главата вече е покрита от гленоидната кухина, на 3-годишна възраст - 54%, а на 5-годишна възраст - 57% от повърхността на главата. .

Оста на шията и главата при новородени пресича гленоидната кухина. С възрастта между 1-ва и 6-та година разположението на шията и главата се променя, така че на 6-годишна възраст тяхната ос пресича горния ръб на Y-образния хрущял.

Промяната в позицията и местоположението на гленоидната кухина е, че в ембрионалния период гленоидната кухина е разположена по-вентрално и проксимално, а с развитието на таза се премества дистално и по-назад и заема фронтална позиция. Ставната кухина при новородените момчета е насочена равномерно както напред, така и навън, докато при момичетата тя е леко напред и по-навън. При жените гленоидната кухина е разположена по-фронтално, отколкото при мъжете. Това обстоятелство обяснява по-честото вродено изкълчване на тазобедрената става при момичетата.

Гленоидната кухина завършва своето формиране до 10-годишна възраст. След 10 години гленоидната кухина вече не променя формата си поради физиологични условия. Y-образният хрущял се сраства до 13-16-годишна възраст. Това обаче не означава, че формата на гленоидната кухина не може да се промени в бъдеще. С coxa vara congenita ( изключително рядка, недостатъчно проучена деформация, която се комбинира с дефект на проксималната част и скъсяване на бедрената кост до микромелия, понякога с увреждане на дисталните части на крайника) покривът на кухината е нормален до около 10 години, след 10 години, адаптирайки се към главата, става стръмен. Също така, при асептична некроза на главата на бедрената кост и при детска спинална парализа се появяват вторични деформации на гленоидната кухина. Тези наблюдения показват, че гленоидната кухина, вече развита, реагира много чувствително на всяка анатомична промяна в главата на бедрената кост. Правилно оформената тазобедрена става е резултат от правилна анатомична форма на костта и правилна функция.

Развитие на антеторзия

Главата на бедрената кост при ембрионите в началото на развитието е обърната назад - застава в ретроверсионно положение от 4 до 11°. Приблизително в средата на ембрионалния период главата и шийката на бедрената кост се завъртат напред и до края на бременността има антеторзия от 20-40 °. През първите години от живота на детето тази значителна антеторзия се изравнява отново, за да достигне 8-11° при възрастни.

Развитие на бедрената кост

При възрастни главата на бедрената кост има правилна кръгла форма. Ембрионът има задната част на главата в областта централна вдлъбнатинасплескана и елипсовидна форма. В сравнение с размера на цялото тяло, главата е приблизително 2 пъти по-голяма, отколкото при възрастните. Вратът е къс и масивен. Дълга тънка шия се формира едва през втората половина на първото десетилетие, когато придобива обичайната си форма. Големият трохантер при ембриони и новородени е масивен, малкият трохантер е насочен назад. Бедрената глава на бедрената кост показва известна ретроверсия, като предната страна на шията е по-дълга от задната. При по-зрелите ембриони и новородени тази ретроверсия постепенно се изравнява и напълно изчезва в следродилния период.

Ставната кухина по време на дислокация, подобно на ставната кухина на ембриона, през първата половина на ембрионалния живот има крушовидна форма, чийто горен и заден ръб не е развит, главата е малка. Следователно гленоидната кухина по време на дислокация е резултат от забавено развитие на тазобедрената става, таза и цялата област на тазобедрената става.

Антропоидна поява на дислокация

При бозайниците долните крайници остават в свито положение през целия им живот. Почти нямат вродени луксации на тазобедрената става. При хората бедрената кост след раждането преминава от флексия към екстензия при раждането, 30° по-малко от пълно разгъване и 20° по-малко от пълна адукция. Посоченият преход означава значителна статична промяна. Надлъжните мускули на бедрото предотвратяват удължаването и по време на удължаване избутват главата от гленоидната кухина.

Симптоми и диагноза

Развитието на дислокация при дете от първата година от живота е такова, че при раждането се открива само в напълно изключителни случаи. При изследване на деца на възраст от 3 месеца преобладават леки процеси на дисплазия и сублуксация; При изследване на деца на 5-6 месеца процентът на луксациите вече нараства и някои от тези луксации вече са много високи. Колкото по-голямо е детето, толкова повече луксацията преобладава над прелуксацията и сублуксацията.

Травмата по време на раждане не оказва никакво влияние върху появата на вродена дисплазия. Синините при дете през първите месеци след раждането също не са причина за вродена дислокация на тазобедрената става, тъй като натъртването не може да причини забавена осификация на целия таз.

Луксацията винаги е интракапсуларна, главата разтяга ставната капсула и остава постоянно вътре в капсулата. При по-нататъшното развитие на изместването е определящо и колко мощно е развит лигаментът на главата на бедрената кост.

А. Анатомични промени при децата през първите 6 месеца от живота

Повечето лека степенувреждането е забавена осификация на ядрото на главата. В този случай външният ръб на гленоидната кухина е нормално развит, главата е разположена централно в гленоидната кухина. Това състояние все още не е феморална дисплазия; забавената осификация на главата може да бъде причинена и от недостатъчност на щитовидната жлеза.

Първата група е преди луксация

Сърцевината на главата осифицира късно, покривът е стръмен, образува ъгъл над 30° с хоризонталата, линията на Шентън с удължени долни крайници и с обърнати напред коленни капачки остава непокътната.

Предизкълчванията зарастват спонтанно, стига да не са свързани с адукторна контрактура. Ако отвличането на тазобедрената става е ограничено, те постепенно преминават във втората група.

Втората група е сублуксация

Осификацията на ядрото на главата се забавя, покривът е малко по-стръмен, отколкото в първата група. Главата е изместена нагоре срещу външния ръб на гленоидната кухина. Линията на Шентън е прекъсната; по време на абдукция главата не се плъзга в ставата. Това състояние, преди лечението, е свързано с ограничено отвличане, което е най-важният признак на сублуксация. Ако няма пълно отвличане на бедрената кост, главата притиска външния ръб на гленоидната кухина и предотвратява осификацията на външния му ръб. Само след премахване на адукторната контрактура е възможно по-нататъшното нормално развитие на ставата. Понякога е възможно да се постигне отпускане на адукторната контрактура със системни абдукторни движения, извършвани от майката след раждането и в първите месеци след раждането, или с абдукторно положение - поставяне на плат или пелена между краката. Ако този метод не успее да елиминира абдукцията, тогава няма надежда за спонтанно излекуване. Главата ще остане или в сублуксирано положение, или постепенно ще се измести напълно.

Третата група е дислокация

При пълна дислокация осификацията на главата се забавя, покривът е много стръмен. Главата лежи странично и проксимално на гленоидната кухина. Линията на Шентън е значително нарушена, абдукцията е ограничена, често по-малко ограничена, отколкото при сублуксация. При внимателно отвличане главата ясно се плъзга през външния ръб на гленоидната кухина (знак на Маркс). При пациенти, лекувани от самото начало с техники на абдукция или абдукторна позиция, свободна абдукция може да настъпи и в случаи на пълно изкълчване в ранна възраст. Пълна плъзгаща се дислокация може да се развие още при раждането, но обикновено се развива по-късно от първоначалното състояние на прелуксация. Третата група включва, наред с плъзгащата се луксация, високата луксация, която не се плъзга; главата в такива случаи е отделена от външния ръб на гленоидната кухина.

Б. Анатомични изменения при деца над една година

Subluxatio coxae – сублуксация

Сублуксацията е преходно състояние към развитието на пълно изкълчване, но може да бъде и дългосрочно състояние. В училище, юношеството и зрелостта има пациенти, чиято сублуксация остава завинаги. В този случай главата е само частично в гленоидната кухина, половината и дори 2/3 от главата са разположени извън гленоидната кухина. Ъгълът на наклона е увеличен, а дефектът се приема за coxa valga luxans. Намирането на главата в сублуксирано положение понякога може да бъде причинено от висока антеторзия, докато главата се усеща отпред под формата на туберкул, изпъкнал върху меките тъкани.

Luxatio marginalis - маргинална луксация

Главата лежи върху външния ръб на гленоидната кухина и се палпира отпред в кухината между mm. rectus femoris и sartorius, от една страна, и m. tensor fasciae latae – от друга. Ставната капсула е удължена, главата притиска външния ръб на ставната кухина и предотвратява осификацията на хрущялния лимб. Външният ръб на гленоидната кухина изобщо не се развива; в непосредствена близост до оригиналната гленоидна кухина се появява нова ставна кухина, широко свързана с оригиналната гленоидна кухина. С течение на времето се извършва само долната част на гленоидната кухина съединителната тъкан, както и сраствания между капсулата и гленоидната кухина. Намаляването става невъзможно сравнително късно, след 10 години от живота на детето. Главата, лежаща върху костната повърхност на таза, скоро губи хрущялната си обвивка, относително рано се изравнява от медиалната си страна и има конична или буферна форма.

Luxatio supracotyloidea – предно изкълчване

Главата лежи извън ставата над външния ръб на гленоидната кухина, която е по-добре развита, отколкото при маргинална дислокация. Главата дърпа заедно със себе си ставната капсула. Новообразуваната ставна кухина е широко свързана с първоначалната ставна кухина - колкото повече главата се движи нагоре, толкова повече капсулата се стеснява на мястото на хрущялния лимб и образува така наречения провлак.

Ставната кухина при малките деца е празна и добре развита, при по-големите е изпълнена със съединителна тъкан и частично слята със ставната капсула. След отстраняване на хрущялния лимб става ясно, че оригиналната гленоидна кухина има овална, почти триъгълна форма с основа, разположена дистално. Тази форма се получава, защото limbus cartilagineus във външния си горен квадрант не осифицира и остава хрущялен.

Главата на бедрената кост при малки деца е деформирана, сплескана отвън, конична форма. Хрущялът, където контактува с илиума, е повреден. При по-големи деца се образува нова ставна кухина над първоначалната гленоидна кухина, която в началото е много плитка, след това става по-дълбока поради образуването на деформиращи промени. В тази новообразувана ставна кухина главата може да се държи през целия живот. Механичното напрежение на главата винаги е значително и следователно в зряла възраст по правило настъпват тежки деформиращи промени.

Luxatio intermedia – странично, латерално, луксация

При по-нататъшно движение нагоре и назад главата се задържа на вертикалния ръб, на кръстовището на предната и задната повърхност на илиума. Ако има екстензия на тазобедрената става, главата се усеща отзад върху илиума. Главата се задържа известно време на това място и с течение на времето тя се измества по-назад и образува задна луксация.

Luxatio ilica – задна луксация

Пътят на главата със задна посока върху външната повърхност на илиума оставя следа, която минава почти успоредно на ръба на бедрената кост. Главата не влиза в пряк контакт с костта, а само с m. glutaeus minimus, чиито влакна атрофират под натиска на главата. Нова ставна кухина не се появява на илиума, дори ако задната дислокация остава за цял живот. Главата губи своята костна опора.

Бедрената кост е свързана с таза само чрез мускули и удължена ставна капсула, върху която се окачва бедрото при ходене и изправяне. Оригиналната гленоидна кухина е изградена от съединителна тъкан и слята със ставната капсула. Истмусът може да бъде тесен, непроницаем за главата, понякога затворен от сраствания на съединителната тъкан: главата в повечето случаи е малка, атрофична, прилепнала към ставната капсула.

Б. Признаци на вродено изкълчване

Необходимо е да се разграничат следните признаци на вродено изкълчване на бедрото, преди детето да започне да ходи: асиметрия на кожните гънки на бедрото и седалището, тазът има формата на женски таз. Когато се гледа отпред, страничният контур на илиума не е плосък, а изпъкнал. Под илиачния гребен има по-голяма или по-малка изпъкналост, която придава на тазобедрената става изпъкнала форма. Тази изпъкналост се причинява от високото положение на големия трохантер. В легнало положение страната с дислокацията е плоска, по-малко изпъкнала от здравата страна. Бедрото е във външна ротация.

Този важен и много важен признак се среща при изкълчвания в приблизително 45% от случаите. Скъсяване на единия крайник се наблюдава само при едностранни дислокации; стават забележими висока позиция на трохантера и намаляване на разстоянието между предния горен гръбнак и вътрешния малеол. Измерването на дължината при новородени е много трудно. Скъсяването ще бъде по-забележимо, ако детето е поставено по гръб и краката са свити в коленете и тазобедрените стави до положение на правоъгълна флексия, тогава разликата в дължината на двете бедрени кости ще бъде ясно забележима. Скъсяването на изкълчения крайник ще бъде още по-забележимо, ако детето се постави в легнало положение.

При палпация големият трохантер се намира над линията на Розер-Нелатон. Палпацията на главата се извършва по следния начин: ако поставите палците на двете си ръце върху предната горна част на гръбначния стълб, а показалците върху големите трохантери от всяка страна, можете да усетите голяма разлика във височината на големите трохантери. Ставните глави рядко се палпират на илиума отзад; по-често се палпират отпред под предния горен гръбнак. Гленоидната кухина е празна. При деца със значителен мастен слой резултатите от палпацията не са задоволителни. При опит за поставяне на бедрото в абдукционно положение се усещат ясно изпъкнали напрегнати адуктори, отстрани на които има вдлъбнатини. При опит за извеждане на тазобедрената става от позицията на абдукция понякога се усеща отчетливо приплъзване (шумолене на свиване). Този симптом се изследва по следния начин: ръката се поставя от външната страна на бедрото, така че средният пръст да е в областта на големия трохантер и палецпрегръща дисталната част на бедрото. При определена степен на абдукция се получава приплъзване в ставата.

Най-важният признак за изкълчен бедро е ограниченото отвличане. Този признак отсъства при дисплазия и сублуксация. При изкълчванията абдукцията е или ограничена, или напълно невъзможна - главата лежи върху външния ръб на гленоидната кухина, а бедрото е в адукторна контрактура. Останалите движения на тазобедрената става се извършват в по-голям обем, отколкото в нормалната тазобедрена става.

Аддукцията при малки деца е толкова свободна, че бедрото на изкълчения крайник може да се постави върху слабините от другата страна. Въртенето навътре и навън е възможно два пъти повече. При здрав крак е възможно завъртане навътре и навън до 45 °, с дислокация - до 90-100 °. Така общото завъртане за дислокации е 180-200°.

Не винаги е възможно да се открият всички признаци и рядко е възможно, особено при двустранни вродени луксации на тазобедрената става, да се постави една или друга диагноза в ранна възраст след външен преглед. Но всяко дете, което има асиметрия на кожните гънки, скъсяване на крайника, ротация на бедрената кост навън, ограничено отвеждане и приплъзване на главата, трябва да бъде подложено на рентгеново изследване.

Г. Признаци при прохождащи деца

Децата с вродена луксация на тазобедрената става обикновено започват да ходят на 16-20 месеца.

При деца, които са започнали да ходят, вроденото изкълчване на тазобедрената става се проявява с куцота на засегнатия крак, така наречената „патешка походка“.

При едностранна дислокация детето накуцва върху засегнатия крак, позицията на крайника е нестабилна в сравнение с позицията на таза. Главата на бедрената кост се движи проксимално с всяка стъпка. Причина за куцота също е знакът Тренделенбург. Когато детето стои на здравия си крак, глутеалните мускули се напрягат и с напрежението си поддържат таза в хоризонтално положение.

При вродено изкълчване на тазобедрената става, мускулите и особено mm. gluteus medius и minimus са скъсени и отслабени, m. gluteus maximus е отслабен. Когато детето се облегне на болен крайник, отслабените мускули не са в състояние да държат таза в хоризонтално положение и той пада на здравата страна. Заедно с таза би могъл да се спусне и гръбначният стълб. Пациентът, опитвайки се да изравни възникващия статичен дефект, в момента на спускане на крака на пода, бързо отклонява тялото си настрани, към болния крак: тези сложни движения при ходене създават впечатление за трептене в тазобедрените стави и се наричат ​​патешка походка (симптом на Дюшен). При изследване на знака на Тренделенбург детето застава на засегнатия крак и повдига другия. Симптомът е положителен, ако тазът в това положение пада на здравата страна и пациентът, желаейки да запази баланс, накланя торса на болезнената страна.

рентгенова диагностика

Възможна е рентгенова диагностика при новородени и малки деца. Въпреки че ядрото на главата се появява при здрави деца между 3-ия и 5-ия месец от живота, дислокацията може да се различи от относителното разположение на костите дори преди появата на осифицираното ядро.

Външният ръб на гленоидната кухина. Ъгълът на покрива се намира по следния начин: начертайте хоризонтална линия през двата Y-образни хрущяла и намерете ъгъла, който тази хоризонтална линия образува с равнината на външния ръб на таза.

Глава на бедрената кост. При описване на осификацията, големината и формата на главата се обръща специално внимание на развитието на ядрото на главата и разликата в развитието на ядрата на двете глави. Забавеното развитие се проявява във факта, че дори в края на първата половина от живота на детето и по-късно главата или още не е започнала да се формира изобщо, или е по-малка от нормалното.

Разстоянието на проксималния край на бедрената кост от таза. Показва страничното разстояние на главата от ставата.

Шентън линия. Тази линия се получава чрез свързване на дисталния контур на шийката на матката с дисталния контур на partis horizontalis ossis pubis. При нормални тазобедрени стави тази линия образува правилна дъга. Всяко изместване на главата в проксималната посока нарушава линията на Шентън.

Тези четири основни показания осигуряват пълна картина на таза и главата и страничното и проксималното движение на бедрената кост.

Рентгеновата снимка трябва да разграничи луксацията от рахит при малки деца. Рахитът се проявява с това, че вътрешният ръб на метафизата на шията в медиалната посока е клюновиден и костта като цяло е калцирана.

Рентгеновата диагностика варира в зависимост от анатомичните промени в ставата. При сублуксации главата се измества странично, първоначално стои в ставната кухина само с вътрешната си част, част от главата остава непокрита от покрива, линията на Шентън е нарушена. При маргинална дислокация линията на Шентън е значително нарушена, външният ръб на гленоидната кухина отсъства и гленоидната кухина е разширена в проксималната посока. Главата е деформирана, често сплескана или гъбовидна. При илиачните дислокации главата лежи латерално спрямо илиума; при малките деца има голяма празнина между двете кости. Външният ръб на гленоида е стръмен, по-слабо развит, отколкото при нормална тазобедрена става, но по-добре развит, отколкото при маргинална дислокация.

При по-възрастни пациенти в юношеска възраст главата винаги лежи върху илиума и се намира в новообразуваната кухина, разположена проксимално от първоначалната кухина. В този случай главата има конична или гъбовидна форма. Костта на мястото на образуване на новата кухина е склеротично уплътнена и образува мощен маргинален ръб. При странични луксации главата на скиаграмата докосва илиума. При задните дислокации контурът на главата е зад илиума, контурите на двете кости се припокриват. Външният ръб на гленоидната кухина е стръмен, главата е малка и деформирана. При деца над 10 години, в юношеска възраст и при възрастни главата е твърде малка, гленоидната кухина напълно изчезва.

С последствията от гнойно възпаление на тазобедрената става, сянката на главата не се вижда дори при деца на няколко години. Пънчето на шията стои срещу външния ръб на гленоидната кухина и над него всички движения на тазобедрената става са ограничени. Има анамнеза за тежък гноен процес през първата половина на първата година от живота. Белезите от фистула се намират отпред, отвън или отзад на бедрото.

Туберкулозното възпаление се проявява с болка в ставата, равномерно ограничение на ставните движения и типична рентгенова диагноза. Coxa vara congenita и некрозата на главата на бедрената кост имат ограничена абдукция и свободна флексия.

Консервативно лечение

Главата, частично или напълно изместена, трябва да се изправи и след това да се опита да я задържи в ставната кухина за дълго време. И двете фази на лечение - и репозицията, и ретенцията - са строго необходими. За разлика от травматичната луксация, ставата при вродено изкълчване на тазобедрената става не се развива; следователно е необходимо главата да се държи в ставата след редукцията толкова дълго, докато покривът и главата растат до нормалната си анатомична форма.

1. Репозиция със стремена на Павлик или възглавницата на Фрейк

Ако няма анатомични пречки, е възможно (като правило) редукция със стремена. Репозицията се извършва на два етапа. На първия етап настъпва постепенно отслабване на адукторната контрактура;

В първия и втория етап се провежда раздвижително лечение. Еластичният натиск и тежестта на крайника постепенно увеличават абдукцията. Това постепенно и бавно отслабване на абдукцията е придружено от безкрайни малки движения: главата си проправя път в ставата и накрая се вкарва в ацетабулума в определена позиция. Това постепенно отслабване е същността на лечението с възглавница и стремена; В случаите, когато главата не може да намери пътя си към гленоидната кухина и когато не настъпи спонтанна редукция, могат да се използват други щадящи методи за постигане на репозиция.

Препоръчително е да продължите лечението с възглавница във вътрешна ротация на бедрото или да приложите стълба във вътрешна ротация. Отслабването на аддукцията настъпва в рамките на 7-30 дни. Развитието на покрива става бавно, постепенно и продължава сравнително дълго време при деца, лекувани на възраст от една година.

Времето за обработка, въпреки благоприятното развитие, е пропорционално на степента на недоразвитие на покривите; Колкото по-голям е ъгълът на покрива, толкова по-дълго издържа, докато покривът се развие напълно.

Когато използвате възглавница и стремена, абдукцията никога няма да бъде по-голяма от 90° и главата няма да бъде избутана напред. Поради това няма нужда от чести рентгенови прегледи. А при луксации, по-стари от две години (почти тригодишна възраст), можете да започнете лечение с възглавница при всяка луксация. При лечението контрактурата се отслабва и ако ставата е свободна, тогава при по-големи деца настъпва спонтанно намаляване. В бъдеще на такива деца се предписват поддържащи устройства. Подходящо е и лечение с екстензия. В повечето случаи до тази възраст настъпват такива промени в ставата, че репозицията, дори след отслабване на адукторите, не е ефективна и пациентът е показан за операция.

Най-подходящото време за започване на лечението е възрастта на 3-ия месец от живота на детето. През този период преобладават прелуксациите и малките сублуксации, появяват се и плъзгащи се луксации, но високите луксации все още не са развити през този период. Следователно повечето пациенти могат да бъдат излекувани с прости лекарствени продукти. При деца на 5-6 месеца вече има по-висок процент на луксации и има случаи, когато репозицията е неуспешна.

2. Лечение с абдукционен апарат

На възраст от 8 месеца развитието на намалената става все още не е завършено. По това време покривът е особено непълно развит. В такива случаи е невъзможно да продължите лечението нито с възглавница, нито със стремена, защото детето започва да се изправя на крака и ще преодолее съпротивлението на възглавницата и стремената. Ето защо, когато детето навърши 8-12 месеца, се преминава към лечение с абдуктор, който фиксира тазобедрената става в позиция 80° флексия и 70° абдукция. Това е кожено устройство, подсилено с метални шини, с щипка около кръста и около бедрата. Стига почти до коленете. Гумите могат да се удължават.

Устройството не фиксира напълно тазобедрената става. Тъй като достига само до коленете, тазобедрените стави остават доста свободни и позицията на абдукция се поддържа стриктно. Устройството винаги е двустранно. В този апарат главата и покривът се развиват до нормална формаи устройството не причинява никакви щети. Повечето деца, използващи устройството, ходят. Устройството се прилага както през деня, така и през нощта, докато рентгеновата снимка покаже, че покривът е достатъчно развит, за да държи главата в ставата. Това обикновено зависи от степента на заболяването, до момента, в който детето навърши 14-24 месеца. В бъдеще на детето се дава възможност да се движи през деня, а през нощта, за да подпомогне добавянето и по-нататъшното развитие на покрива, апаратът остава на място. Устройството, прилагано само през нощта, не ограничава детето. Рентгеновият контрол се извършва след 6 месеца и винаги в две проекции - в предно-задна и в абдукция и флексия под ъгъл 90°.

3. Лечение с абдукционна шина по Виленски

Функционалното лечение на вродено изкълчване на тазобедрената става през първата година от живота с абдукционна шина на Vilensky заслужава голямо внимание. Изработен е под формата на телескопичен плъзгащ се градуиран дистанционер. В краищата на дистанционера с помощта на панти са закрепени маншети за закрепване на шината в долната третина на пищяла над глезените на детето.

Същността на функционалното лечение с шина е бавно, дозирано разтягане на адукторните мускули при запазване на движенията в ставите на долните крайници, с изключение на аддукцията на бедрата. Функционалното лечение се допълва от лечебна гимнастика, масаж и топли бани. В показаните случаи се използва тракция с шината с постепенно нарастващо натоварване и абдукция.

Под въздействието на насочени движения в шината главата на бедрената кост постепенно се центрира и с намаляване на тонуса на адукторните мускули се вгражда в ставната кухина.

Активните движения спомагат за подобряване на кръво- и лимфообращението, укрепват мускулната система, ускоряват осификацията на покрива на ацетабулума и създават благоприятни условия за възстановяване на опорната функция на крайниците.

След като главата е центрирана в ацетабулума, на детето се позволява да ходи с шина. Абдукционната шина на Vilensky се използва и за подобряване на центрирането на главата след открито и безкръвно отстраняване на луксация на тазобедрената става.

Хирургично лечение

Най-простото решение за хирургично лечение на вродена луксация на тазобедрената става е образуването на нова гленоидна кухина над истинската гленоидна кухина, съединяването им в едно цяло и редуцирането на главата в тази нова гленоидна кухина.

Операция Захрадничек

По време на операцията на Zahradnichek разрезът, подобен на врата, започва от предния горен шип, върви косо навън и се простира почти на 2 пръста отвъд проксималната част на бедрената диафиза. Към този разрез в страничния му край е прикрепен надлъжен разрез в дистална посока с дължина 5-8 cm. След кожния разрез се разрязва фасцията. От задната страна на големия трохантер фасцията също се разрязва напречно назад, почти до мускула. След това периостът се отстранява от външната повърхност на големия трохантер. Костта не се отстранява от големия трохантер, тъй като събарянето на големия трохантер може да увреди апофизарния хрущял, който контролира растежа не само на големия трохантер, но и на цялата трохантерна част на диафизата на бедрената кост, както и растежа на бедрена шийка. Когато този хрущял е повреден, шията значително се удължава и заема валгусна позиция. Поради това само периостът с горния слой кост се избива от големия трохантер и се изтегля назад в проксималната посока.

След това се изрязва бедрената кост. От задната страна на бедрената кост и в субтрохантерната област в задната посока, мускулите заедно с надкостницата се препарират с остро длето. След това крайникът се завърта в позиция на въртене навън и периостът се премества напред с распатор, почти под ръба на големия трохантер. Те се движат много близо до костта, за да не повредят коронарните съдове на трохантерната област. Распаторът се използва за влизане под малкия трохантер, за да се гарантира, че илиопсоасното сухожилие няма да бъде увредено по време на дисекцията. Този мускул винаги е оставен в своето прикрепване. Костта се отрязва наклонено от външната проксимална страна в дистална и медиална посока, като винаги започва под големия трохантер и завършва под малкия трохантер. Този участък от костта е непосредствено последван от паралелна резекция на диафизата на бедрената кост, като според рентгеновата снимка се отрязва необходимия участък от костта, за да се получи присадката, необходима за балдахина. Окончателният дизайн на медиалния и задния клин трябва да се остави за последния етап от операцията.

Ставната капсула се разрязва с напречен разрез приблизително два пръста по-близо до прикрепването на капсулата към бедрената кост. Ако дисекцията на капсулата наоколо се извърши неправилно, главата губи предната опора и след операцията настъпва отпускане в предната посока. Затова отпред трябва внимателно да се подготвят меките части на капсулата, така че да е сигурно, че илиопсоасният мускул ще остане непокътнат и да се изреже отпред само тази част от ставната капсула, която лежи около изкълчената глава. Ацетабуларната част отпред не трябва да се отваря. Истмусът и ацетабуларната част на капсулата се дисектират в задна посока. При достигане на дъното на кухината кръглата връзка се отрязва и с остра лъжица меките части се обръщат от хрущяла в дистална посока. След това точно над самия долен ръб на кухината се разрязва напречно ставната капсула и се екстирпира най-долната й част заедно с кръглия лигамент и ligamentum transversum acetabuli.

Лимбът, който понякога прониква в кухината и образува интерпозиция в медиалната част на ставата, трябва да бъде напълно екстирпиран, а проксималната му част да се запази по възможност. След изрязване на меките части от ацетабуларната част е необходимо да се лигира кървящият съд.

Ставната капсула при малки деца е сферична; при по-големи деца най-често има формата на триъгълен конус - това е просто дълбока бразда между предната и задната половина на гленоидната кухина. Понякога средата на кухината образува неправилна могила. Тези неравности в гленоидната кухина трябва да се отстранят с помощта на фреза. Трябва обаче да работите много внимателно, така че само най-горният слой хрущял и кост да са подравнени и Y-образният хрущял да бъде повреден възможно най-малко. Главата се обработва по такъв начин, че да пресече кръглия лигамент на мястото на поставяне. Ако е възможно, формата на главата трябва да се поддържа и да не се закръгля; при тежки деформации главата се третира чрез рязко подравняване на ръбовете. Във всеки случай се образува сенник както при луксация, така и при сублуксация. Първо, малкият седалищен мускул се отделя от ставната капсула. В тези места, където капсулата е нараснала до крилото на илиума, е необходимо да се подготви от крилото на илиума почти до външния ръб на гленоидната кухина, след което резецирайте външния ръб на ставната капсула 2-3 пръста широк.

Капсулата е пряко продължение на гленоидната кухина. Сенникът се образува в резултат на спускане на цялата дъга на гленоидната кухина и въвеждане на присадка, взета от резецираната бедрена диафиза. Костният трансплантат се забива и чрез палпиране на гленоидната кухина се проверява дали покривът на ставата е задоволителен, равномерно оформен и дали по повърхността му не са възникнали неравности от въвеждането на трансплантата. В случаите, когато няма достатъчно собствен костен материал под ръка, трябва да използвате авто- или хомогенност. Следоперативният ход е идеален в случаите, когато новоформираният покрив е достатъчен и има хоризонтална посока.

Повторното позициониране на главата в гленоидната кухина не е трудно. Ако главата в гленоидната кухина не се държи добре, тя се третира като гленоидна кухина, като се премахват всички белези от нея. След това хващат главата така, че да застане точно в центъра на ставата, докато асистентът изпъва крайника в коляното, така че в позиция настрани капачката на коляното да гледа право напред. В тази позиция се проверява колко повече фрагменти трябва да бъдат подрязани, за да се постигне правилно скъсяване, правилен ъгъл на наклон и правилно подравняване на антеторзията. И двата костни фрагмента са свързани с тънка тел, поставена в пробит отвор в проксималния фрагмент на бедрената кост. След свързване с тел, местоположението на фрагментите се проверява отново чрез отстраняване на главата от ставата. След нова репозиция фрагментите се свързват с два винта, като единият свързва фрагментите над телената примка и влиза в шийката на бедрената кост, а другият влиза под телената примка в кортикалния слой на костта в областта на ​малкия трохантер.

Зашиването на ставната капсула се извършва много внимателно, ставната капсула се зашива отпред, отвън и отзад, но особено внимателно отпред, така че главата да не може да се отпусне отпред. След това отново проверяват покрива и, ако е необходимо, го допълват. След това прибраният малък седалищен мускул се зашива обратно на първоначалното си място. Периостът на големия трохантер се зашива много внимателно отпред и отзад. След това фасцията lata на бедрото, подкожната тъкан и кожата се зашиват.

Преди поставяне на гипсова превръзка резултатът от операцията трябва да се провери с рентгенова снимка. На оперирания крак се поставя гипсова превръзка в положение на умерена абдукция. Превръзката трябва да достига до върховете на пръстите, на здравия крак - само до коляното. Гипсовата превръзка се оставя за 4 седмици, след което внимателно се отстранява от пациента в леглото и след това се прилага екстензорна превръзка. Упражненията започват много внимателно, кракът е в окачено положение.

3 седмици след отстраняване на гипсовата превръзка се извършва рентгеново изследване. В случаите, когато се постигне точно централно положение на главата и когато шията има правилен наклон и ъгъл на усукване, няма ограничения в подвижността на ставата. Обратно, в случаите, когато е останала антеторзия или ретроторзия, лечението е много трудно; Въпреки всички усилия е невъзможно да се постигне свободна мобилност. В тези случаи се налага повторна операция и поставяне на главата в правилна позиция. Пациентите се изписват у дома с патерици 2 месеца след отстраняване на гипсовата превръзка. Носенето на тежести на оперирания крайник е разрешено само след шест месеца.

Деротационна остеотомия с балдахин по Zahradniček

Разрезът е същият като при операцията на Zahradniček, косо пресичане на бедрената кост, клиновидна резекция с клин медиално и отзад. Преди да зашиете костта, е необходимо да проверите дали главата е разположена точно в центъра на ставата. Двата костни фрагмента се свързват с тел и два винта, след което ставата се отваря с надлъжен разрез почти до външния ръб на гленоидната кухина и можете да видите, че има свободно пространство между главата и гленоидната кухина. Това пространство се запълва чрез спускане на покрива по същия начин, както при операцията Zahradniček. Гипсовата превръзка се оставя на място 8 седмици след операцията, след това се препоръчва движение без носене на тежести, след 3 седмици е разрешено ходене с патерици, а пълно натоварване на ставата е позволено само 6 месеца след операцията. Шест месеца след операцията винтовете се отстраняват.

Деротационната остеотомия може да се извърши от 3-годишна възраст, не по-рано, и до приблизително 14-годишна възраст с антеторзия над 45°. При по-големите деца главата е толкова деформирана, че деротацията ускорява появата на деформираща артроза.

При възрастни деротационната остеотомия се счита за противопоказана, тя винаги причинява ограничена подвижност на ставата.

Информацията, представена в тази статия, е предназначена само за информационни цели и не може да замести професионален съвет и квалифицирана медицинска помощ. Ако имате и най-малко съмнение, че детето ви има това заболяване, непременно се консултирайте с лекар!

Съдържание на статията: classList.toggle()">превключване

Вроденото изместване на тазобедрената става е сериозна патология, която често води до увреждане.

IN в такъв случайдетето може да бъде приковано към инвалидна количка. За да не се случи това, е необходимо ранното откриване на това заболяване.

Тази дислокация се характеризира с пълно отделяне на повърхностите на ставата, а при сублуксация остава общата площ на контакта. Тази патология се открива по-често при новородени момичета, отколкото при момчета.

В статията ще научите всичко за сублуксацията и дислокацията на тазобедрената става при новородени, както и за лечението на нараняване и рехабилитация след операция.

Причини за вродено изкълчване

Ортопедите и травматолозите днес не могат ясно да идентифицират основната причина за развитието. Всички обаче твърдят това тази патологиясе развива при наличие на тазобедрена дисплазия.

Характеризира се с непълноценност на ставния апарат, т.е. не се е развил правилно. Има няколко предразполагащи фактора допринасят за появата на дисплазия, дислокация и сублуксация на бедрото:

• Ако една жена е претърпяла различни инфекции по време на вътрематочното развитие на плода, това може да повлияе на формирането на опорно-двигателния апарат. Трябва да се има предвид, че той започва да се развива още през първия триместър на бременността (на 6 седмица), така че от самото начало е необходимо да наблюдавате здравето си и, ако е необходимо, да се подложите на подходящо лечение;
• Патология ендокринна системаот бъдещата майка;
• Липсата на хранителни вещества в диетата на бременна жена води до нарушаване на формирането на плода или неговите отделни системи;
• Тежка ранна токсикоза, която води до нарушаване на метаболитните процеси, предимно протеини;
• Тазовото предложение на плода, също може да провокира трудно раждане;
• Заплаха от спонтанен аборт, късна бременност, хипертонус на матката и олигохидрамнион;
• Повишени нива на хормона прогестерон в края на третия триместър. Този механизъм помага за отпускане на мускулите на тазовото дъно на жената. Излишъкът му обаче може да засегне и детето, неговите връзки и мускулсъщо се отпуснете;
• Лошите условия на околната среда пречат на нормалното развитие на плода ранни стадиибременност;
• Наследствено предразположение (ако в семейството има случаи на раждане на деца с тази патология).

Степени на изкълчване и симптоми на вродено изкълчване

Обичайно е да се разграничават няколко степени на тази патология:

• Незрялост на ставата (степен 0). Това състояние не е нито нормално, нито патологично. Тя се намира между тях и може да бъде открита при недоносени деца. В този случай главата на ставата не е напълно покрита от гленоидната кухина;
• Дисплазия на тазобедрената става 1 степен или прелуксация. Структурата на ставния апарат не е нарушена, но има известно несъответствие във формите и размерите на ставната глава и кухина. Това от своя страна може да доведе до развитие на луксация;
• Степен 2 ставна дисплазия или сублуксация на тазобедрената става при новородени. Има изместване на ставните повърхности, но те продължават да се допират една до друга;
• Ставна дисплазия или дислокация степен 3. Главата на ставата излиза напълно от гнездото и ставните повърхности губят общи точки на контакт. Най-често се нарушава целостта на ставния апарат.

Въз основа на рентгеново изследване се разграничават 5 степени на луксация, които се основават на местоположението на главата на бедрената кост спрямо ацетабулума.

Вродената дислокация на тазобедрената става при новородени се проявява със следните симптоми:

Горните признаци са типични за деца под 1 година.. Когато детето започне да ходи, то има нарушение на походката:

• накуцване;
• Падане върху здравия крак;
• Патешкото ходене е характерно за луксациите на двата крака. Детето се клати от единия крак на другия като пате.

Диагностика

Новородените се преглеждат от неонатолог (лекар, който наблюдава и лекува бебета) веднага след раждането. Специалистът идентифицира наличието на вродени патологии. На този етап може да се диагностицира луксация на тазобедрената става. Също така всички бебета се преглеждат от ортопед през първия месец от живота.

За да се постави точна диагноза, е необходимо да се извършат определени диагностични мерки:

• Събиране на анамнеза за заболяването. Родителите се интервюират подробно относно оплакванията и признаците на патология, които са идентифицирали независимо. Лекарят идентифицира предразполагащи фактори:
  • Как беше бременността?
  • Наличието на наследствена патология на опорно-двигателния апарат;
  • Социално-битови условия на бременна жена и новородено.

След диагностициране на детето се предписва лечение, което може да бъде както консервативно, така и хирургично.

Консервативно лечение

Ако патологията се открие през първия месец от живота, тогава е препоръчително да се проведе консервативна терапия, която се състои от следното:

• Намаляване на ставата;
• Фиксиране;
• Гимнастика;
• Масаж.

Процесът на лечение е доста дълъг и на първо място зависи от тежестта на патологията. Може да продължи до 12 месеца.

Подобни статии

Намаляването на дислокацията се извършва, ако има прекомерно изкълчване на връзките. В други случаи намаляването става постепенно:

Ортопед наблюдава дете до петгодишна възраст. След активно лечение детето преминава през дълъг период на рехабилитация.

Родителите трябва да правят гимнастика ежедневно, по няколко пъти на ден (може при всяка смяна на пелените). Лекарят или медицинската сестра ще покажат на майката упражнения, които бебето може да прави. Всички движения трябва да бъдат внимателни, за да не се влоши проблемът. Необходимо е да се правят движения на флексия, екстензия, както и ротация и екстензия на бедрата.

Масажът трябва да се извършва ежедневно, а родителите също трябва да бъдат обучени как да го изпълняват.Спомага за повишаване на мускулния тонус и подобряване на храненето и кръвообращението в областта на бедрата. Необходимо е да се масажира областта на долната част на гърба, задните части и бедрата. Деца под 4 месеца трябва да имат лек, поглаждащ масаж. По-голямо дете се меси и разтрива.

хирургия

Специалистите предпочитат да излекуват детето консервативни методи. Но има случаи, когато трябва да се прибегне до хирургично лечение. При деца на възраст над 2 години се извършват операции за намаляване на вроденото изкълчване. Ако луксацията е невъзстановима, тогава детето се оперира след 1 година.

Показания за хирургично лечение:

• Ако патологията се открие при дете на възраст над 2 години;
• Обичайна дислокация, т.е. след затворена репозиция (консервативна терапия) дислокацията се образува отново;
• Ако консервативното лечение на вродена луксация на тазобедрената става при новородени не дава положителна динамика. По правило в този случай има анатомични промени в ставния апарат;
• Тежка патология.

Операцията се извършва след обстоен преглед под обща анестезия. Има 4 вида операции, които се извършват за лечение на диагнозата „вродено изместване на тазобедрената става при новородено“:

• Операция, извършена на илиума;
• Открито намаляване на луксация;
• Открито отстраняване на луксация с реконструкция на ставния апарат;
• Палиативно хирургично лечение:
  • Остеотомия на бедрената кост по Shants;
  • Лоренцова бифуркация;
  • Операция Wo-Lami.

Отворената редукция на изкълчена тазобедрена става може да се извърши по два начина:

• Ако ставните повърхности са добре развити, тогава се извършва проста редукция;
• В случай, че ставната (ацетабуларна) кухина е плитка, тя леко се задълбочава преди сравняване на ставните повърхности.

В следоперативния период е показана гипсова превръзка за период от 2 седмици или повече. Продължителността на обездвижването ще зависи от тежестта на патологията и сложността на извършената хирургична интервенция.

Отворена репозиция с реконструкция на ставата Този метод е подходящ за лечение на деца и млади хора, докато не са настъпили структурни промени в хрущялната тъкан. Най-често в горния ръб на гленоидната кухина се монтира така нареченият навес. Спомага за поддържането на главата на тазобедрената кост във физиологично положение и предотвратява появата на повтарящи се и обичайни луксации.

Хирургия на илиума. Този метод се използва най-често при лечение на деца.

Палиативните операции се извършват в следните случаи:

• Нелекувана, хронична травма;
• Тежка дисплазия, при която консервативната терапия не е дала задоволителни резултати;
• Усложнения след консервативно лечение;
• Пациенти на възраст над 30 години.

Рехабилитация след лечение

Периодът на рехабилитация е доста дълъг и зависи от вида на луксацията и извършения метод на лечение.

Рехабилитацията след консервативна терапия е насочена към укрепване на мускулите и връзките и подобряване на функционирането на ставата. Състои се от следните методи:

• Лечебен фитнес. Необходимо е правилно да се развие ставата, за да се избегнат възможни усложнения;
• Масажът ще подобри храненето и притока на кръв към засегнатите тъкани.

За пациентите, които са претърпели операция, ще са необходими по-дълги времена за възстановяване. В този случай се поставят следните задачи:

• Възстановяване на функциите на долния крайник;
• Повишен мускулен тонус;
• Установяване на правилна походка.

В следоперативната рехабилитация има 3 последователни периода:

1. Имобилизация на крайниците;
2. Възстановяване;
3. Обучение на пациента на правилна походка.

Първият период (имобилизация) продължава около 1 – 1,5 месеца. Поставя се гипсова превръзка, като краката са свити под ъгъл 30 градуса. Този период завършва в момента на премахване на превръзката на пациента и започва вторият период - периодът на възстановяване.

Функционалното възстановяване се извършва средно от 6-7 седмица на следоперативния период. Този период се състои от 2 етапа:

• Възстановяване на пасивната двигателна активност;
• Възстановяване на пасивни и активни двигателни умения.

По това време се провежда тренировъчна терапия. На начална фазаУпражненията са леки, но постепенно се увеличава натоварването и активността на извършваните движения.

Най-дългият период на възстановяване е обучението на пациента да ходи правилно. Може да отнеме от 1 до 2 години. За да бъде походката правилна е необходимо да се изпълняват определени упражнения по специализирана пътека. Продължителността на часовете се увеличава постепенно до 30 минути. Благодарение на това походката става гладка и уверена.

Последици и усложнения

Ако няма лечение или не се проведе навреме, усложнения като:

Въпреки това, дори след лечението могат да се наблюдават неприятни последици и усложнения. Какви ще бъдат те зависи от вида на терапията:

Усложнения след консервативно лечение:

• Лоша циркулация;
• Дистрофични промени в главата на ставата;
• Нараняване на големи нерви, което се проявява силна болка, нарушено движение в увредения крайник.

Усложнения след операция:

• Локални: развитие на гнойно-некротичен процес в бедрената кост и нейната глава; възпаление на следоперативна рана; следоперативно кървене;
• Общи: масивна загуба на кръв по време на операция, което води до намаляване на хемодинамичните параметри; шоково състояние; пневмония, която се развива поради стагнация в тялото (човек е без активни движения за дълго време).

Луксации и сублуксации при по-големи деца

Луксациите и сублуксациите на тазобедрената става при по-големи деца най-често имат травматичен характер. Причините за патологията могат да бъдат:

• Травма, получена по време на спорт, особено често се случва при деца в училищна възраст;
• Различни видове злополуки (автомобилна катастрофа);
• Директен удар в бедрото с голяма сила.

Симптоми на травматични сублуксации и дислокации:

• Остра болка, възникнала по време на нараняване. По правило тя е постоянна и се засилва при палпация (опипване на увредения крайник) и при пасивни движения;
• Активните движения са силно ограничени или невъзможни;
• При сублуксация има забележима куцота;
• Подуване на областта на тазобедрената става;
• Наличието на хематоми с различни размери (единични или множествени);
• Кожата в областта на ставата е хиперемирана (зачервена) и гореща на допир.

В този случай на жертвата трябва да бъде оказана първа помощ и хоспитализация:

1. Извикай линейка;
2. Строго е забранено сами да регулирате ставата;
3. Поставете жертвата;
4. Нанесете студ върху изкълченото място;
5. Могат да се дават болкоуспокояващи;
6. Изчакайте пристигането на лекарите, не оставяйте човека сам.

Намаляването на дислокацията се извършва само в болнични условия.