Análise do líquido sinovial, algoritmo de diagnóstico, células inflamatórias na sinóvia. Tecnologia analítica padronizada para análise laboratorial clínica do líquido sinovial Exame microscópico do líquido sinovial

O procedimento, chamado de "estudo do líquido sinovial", é necessário para o diagnóstico de várias doenças degenerativas e inflamatórias das articulações.

O líquido sinovial é um exsudato produzido pela membrana articular, que consiste em tecido conjuntivo e reveste as superfícies ósseas e cartilaginosas. Desempenha as seguintes funções na articulação:

• locomotor;
• metabólico;
• barreira;
• trófico.

O fluido articular responde rapidamente a todos os processos inflamatórios que ocorrem na articulação, membrana sinovial e tecido cartilaginoso. Esta substância é um dos componentes articulares mais importantes, que determina o estado morfofuncional da articulação.

Em uma articulação normal e saudável, o volume de fluido é moderado. Mas com o desenvolvimento de algumas doenças articulares, forma-se o chamado derrame articular, que está sujeito a investigação. Mais frequentemente do que outros, é feita uma análise de uma amostra de líquido sinovial de grandes articulações (cotovelo, joelho).

O líquido sinovial pode ser obtido por punção. A condição mais importante para fazer uma punção é a esterilidade da articulação.

Características do diagnóstico de líquido sinovial

A análise padrão de uma amostra de líquido sinovial inclui:

1. Análise macroscópica do fluido puncionado (cor, volume, turbidez, viscosidade, coágulo de mucina).
2. Contando o número de células.
3. Microscopia da preparação nativa.
4. Análise citológica da preparação corada.

No pessoa saudável líquido sinovial é de cor amarelo claro (palha). No entanto, tanto na artrite quanto na espondilite anquilosante (doença de Bekhterev), a cor do fluido de teste permanece amarela. Nos processos inflamatórios, a cor do líquido articular pode se tornar diferente, dependendo das alterações características da membrana sinovial.

Na presença de artrite psoriática ou reumatóide, a coloração do exsudato estudado pode variar do amarelo ao verde. Em doenças traumáticas ou bacterianas, a cor do líquido sinovial varia do bordô ao marrom.

O líquido sinovial de uma articulação saudável é transparente, mas na presença de artrite psoriática, reumatóide ou séptica, observa-se sua turbidez.

A natureza da viscosidade depende de:

1. nível de pH;
2. concentração de sal;
3. a presença de medicamentos previamente administrados;
4. grau de polimerização do ácido hialurônico.

Um nível aumentado de viscosidade é notado quando:

• lúpus eritematoso sistêmico;
• várias alterações traumáticas.

Uma diminuição na viscosidade é observada quando:

1. síndrome de Reiter;
2. reumatismo;
3. artrose;
4. espondilite anquilosante;
5. várias artrites (psoriática, gotosa, reumatóide).

Uma das características mais importantes do líquido sinovial é a capacidade de produzir um coágulo de mucina como resultado da mistura com o ácido acético.

Nesse caso, a presença de um coágulo solto indica processos inflamatórios ocorrendo nas articulações.

A principal análise que determina a patologia da articulação

O principal estudo que diagnostica uma determinada patologia é uma análise microscópica de uma amostra de líquido sinovial.

Em primeiro lugar, os médicos prestam atenção à contagem do número de células na preparação. A norma é de até 200 células/µl. Um aumento significativo no número de células é chamado de citose. A citose permite diagnosticar doenças distróficas e inflamatórias, avaliando claramente o desenvolvimento de processos inflamatórios.

Durante a fase aguda do curso de qualquer tipo de artrite, o paciente apresenta citose pronunciada (o número de células varia de 30.000 a 50.000).

1. Com artrite microcristalina, o paciente apresenta uma leve citose.
2. Na síndrome de Reiter, pseudogota ou artrite psoriática, a citose é moderada (20.000 a 30.000 células).
3. Se a contagem de células exceder 50.000, o paciente é diagnosticado com artrite bacteriana.

Uma análise cuidadosa pode revelar a presença de um grande número de vários cristais em um paciente, mas apenas dois de seus tipos são importantes para o diagnóstico. Na pseudogota, o paciente apresenta cristais de dihidropirofosfato de cálcio e a presença de cristais de urato de sódio indica gota. Esses depósitos podem ser detectados usando microscopia de polarização.

Um líquido sinovial saudável contém elementos sanguíneos (linfócitos, monócitos, neutrófilos) e uma variedade de células teciduais (histiócitos, sinoviócitos).

Em processos inflamatórios no exsudato articular, uma forma especial de neutrófilos, os rágócitos, pode ser detectada. Tais células possuem uma estrutura celular formada devido à incorporação de imunocomplexos ao citoplasma. A presença de ragócitos é principalmente indicativa de artrite reumatóide.

A detecção de células mononucleares no líquido sinovial é característica de processos tuberculosos, sinovite alérgica e artrite que se desenvolveram no contexto de neoplasias.

Deve-se notar que as doenças articulares inflamatórias são caracterizadas por um aumento nos parâmetros da fase aguda e no nível de lactato desidrogenase.

O exame microscópico do esfregaço pode detectar cocos gram-positivos, clamídia ou gonococos. Freqüentemente, bactérias fúngicas são detectadas em pacientes. Para determinar com precisão a natureza do processo infeccioso e estabelecer a sensibilidade aos antibióticos, os médicos inoculam o líquido sinovial para a microflora patogênica.

É possível puncionar o exsudato articular apenas conforme prescrito por um reumatologista. Em conclusão, o vídeo deste artigo levantará a questão muito interessante das próteses de líquido sinovial.

Graças às conquistas dos diagnósticos laboratoriais modernos, tornou-se possível detectar muitas doenças antes mesmo de seu desenvolvimento. sintomas característicos. Cada doença leva à entrada no sangue de quaisquer substâncias patológicas que tenham uma determinada atividade. Quando se acumulam em grandes quantidades, a imunidade é ativada - suas células produzem anticorpos que permitem destruir rapidamente uma substância desconhecida.

Mecanismos semelhantes ocorrem na artrite reumatóide, uma doença autoimune crônica que leva a danos nas articulações. Durante muito tempo, o diagnóstico desta doença baseou-se apenas na confirmação sintomas clínicos usando um exame de sangue para o fator reumatóide (FR). Mas esse indicador não é muito específico, o que dificulta a identificação da patologia em estágios iniciais.

O estudo da doença do ponto de vista da bioquímica permitiu desvendar um dos mecanismos - a formação de anticorpos contra o peptídeo cíclico citrulinado (ACCP). Um aumento em seu número no exame de sangue ocorre apenas na artrite reumatóide, o que leva a uma alta especificidade do estudo. Suas taxas aumentadas são observadas antes mesmo do início das manifestações externas, o que permite o início oportuno das medidas terapêuticas.

conceito

Para entender a tecnologia e o significado do estudo, é necessário se debruçar sobre os processos patológicos que levam ao aumento do ACCP. Eles são baseados na reação normal do sistema imunológico a mecanismos anormais que ocorrem na cavidade articular:

• A citrulina é um aminoácido na estrutura - normalmente eles formam todas as estruturas de proteínas no corpo humano. Mas tal estrutura não é adequada para inclusão na composição dos tecidos principais - se for detectada por anticorpos, é instantaneamente utilizada.
• Fragmentos destruídos tornam-se blocos de construção para novos aminoácidos normais. Essa remoção não leva a um processo inflamatório, pois ocorre nas condições de fluidos biológicos.
• Na artrite reumatóide, há uma interrupção no trabalho de uma das enzimas que fornecem "manutenção" da cápsula articular. Como resultado, o aminoácido citrulina, que está livre no líquido sinovial, começa a se ligar a algumas proteínas de membrana, alterando sua estrutura.
• Anticorpos que detectam estruturas que são completamente novas para eles (peptídeos citrulinados cíclicos) os reconhecem como estranhos. Como não é possível remover livremente as proteínas da membrana, um processo inflamatório se desenvolve gradualmente dentro da cápsula articular.
• Como os mecanismos patológicos não são interrompidos, a quantidade de ACCP no sangue aumenta gradualmente. Desta forma, o corpo tenta remover a proteína defeituosa produzida continuamente.

Uma pequena quantidade desses anticorpos é observada na análise e em uma pessoa saudável, mas nunca ultrapassa os valores permitidos.

regulamentos

O exame é realizado como parte de uma análise bioquímica, portanto, uma pequena quantidade de sangue é retirada de uma veia para o diagnóstico. Portanto, isso requer uma preparação padrão - vir com o estômago vazio e também excluir o fumo pelo menos duas horas antes do parto. Os resultados são medidos em unidades de atividade por mililitro (U/mL):

1. Em alguns laboratórios, os indicadores de 0,5 a 4,9 U / ml são considerados a norma. Ao mesmo tempo, um aumento na quantidade de ACCP acima de 5 já é considerado um indicador de patologia, mesmo que o paciente não apresente nenhum sintoma de lesão articular.
2. Certos analisadores de laboratório têm um limite de até 17 U/ml. Portanto, após receber o resultado do exame de sangue, é necessário esclarecer o significado ao médico. Às vezes, indicadores normais são indicados imediatamente no formulário para excluir erros de diagnóstico em sua avaliação.
3. Normalmente, um estudo sobre ACCP tem um intervalo de 0,5 a 4500 U/ml, o que cria uma margem para sua determinação completa com alta atividade de artrite reumatóide.

Apesar da precisão, a análise é extremamente raramente realizada sem motivo - seu valor é grande em casos controversos, quando o diagnóstico diferencial entre várias doenças é necessário.

Artrite reumatoide

A determinação de ACCP no sangue é feita quando outros sinais bioquímicos ainda não se manifestaram devido à baixa atividade da doença. Se os escassos dados de um exame externo, no entanto, levarem o médico a um diagnóstico, a análise lhe dará resultado positivo nos seguintes casos:

• Numa fase inicial da doença (de 6 meses a 1 ano), quando as manifestações clínicas e laboratoriais são de natureza muito "geral". Nesta época, alguns doenças autoimunes que afetam as articulações são caracterizadas por um curso muito semelhante.
• Na artrite soronegativa, quando o principal indicador de atividade - fator reumatóide - praticamente não é detectado no sangue em quantidades significativas. Ao mesmo tempo, é muito importante para a determinação do diagnóstico, pois a detecção de anticorpos ao péptido citrulinizado em quantidade suficiente permite-nos confirmar os receios.
• Para o prognóstico da doença, foi comprovado que a combinação de altos valores de ACCP em combinação com outros sinais pronunciados prevê um curso grave da doença.

Agora, a maioria dos laboratórios em grandes hospitais usa amplamente a pesquisa em sua prática diária, embora recentemente isso só pudesse ser feito mediante o pagamento de uma taxa.

Definição de gravidade

Ao contrário de outros sinais bioquímicos de atividade, o ACCP na artrite reumatóide tem características próprias que predizem um prognóstico a longo prazo. Portanto, as seguintes afirmações podem ser feitas a respeito dessa análise:

• Se já estiver nos estágios iniciais, quando o fator reumatóide e a VHS estiverem dentro da faixa normal e o ACCP estiver significativamente aumentado, devemos esperar uma rápida deterioração nas manifestações externas da doença.
• Valores igualmente altos de anticorpos para peptídeo citrulinizado e RF durante o período de exacerbação causam graves danos às articulações. Sem tratamento urgente, podem ser esperadas complicações persistentes, cujos sinais persistirão mesmo após a diminuição da atividade da doença.
• Ao mesmo tempo, a detecção de ACCP não é critério de exacerbação, pois suas flutuações independem do número de articulações afetadas. Seu número pode aumentar significativamente antes do desenvolvimento dos sintomas e nunca cair ao normal após sua eliminação durante a terapia.

O nível de ACCP é uma espécie de prenúncio da destruição das articulações - quanto mais anticorpos forem formados, mais intensa será a inflamação nas membranas articulares.

Para tratamento

A detecção de um nível elevado de anticorpos para o peptídeo citrulinado permite atribuir imediatamente uma pessoa a um grupo de risco para o desenvolvimento de artrite reumatóide. Isso não significa prescrição instantânea de regimes de tratamento complexos, mas requer Medidas preventivas– eliminação de fatores de risco. Além disso, o paciente é monitorado periodicamente realizando as seguintes atividades:

1. As manifestações externas da doença, bem como os critérios laboratoriais para a sua atividade, são avaliados regularmente.
2. Com um aumento na quantidade de ACCP em combinação com sinais mínimos de dano articular, a terapia padrão é imediatamente necessária.
3. Ao mesmo tempo, os indicadores de fator reumatóide e VHS não importam, pois seu aumento é observado apenas com sintomas óbvios de exacerbação.
4. Mas com um aumento acentuado simultâneo em todos os parâmetros bioquímicos, sintomas graves de artrite são frequentemente observados. Isso serve como um sinal para prescrever altas doses de medicamentos ou corrigir o tratamento em andamento para um mais eficaz.

Com um longo curso da doença, o ACCP perde sua importância, pois seus indicadores mudam ligeiramente quando os períodos de exacerbação e remissão mudam.

Diagnóstico diferencial

Finalmente, um dos objetivos importantes desta análise na artrite reumatóide é confirmar o diagnóstico. Em um estágio inicial de desenvolvimento, as doenças autoimunes com danos nas articulações são muito semelhantes, o que muitas vezes dificulta a escolha dos medicamentos certos. Portanto, o aparecimento de ACCP no sangue permite excluir as seguintes doenças:

• A forma escandinava de espondilite anquilosante, caracterizada por uma lesão simétrica das pequenas articulações das mãos e dos pés.
• Artrite psoriática, que, com alta atividade, pode afetar não apenas grandes articulações, mas também apresentar sintomas semelhantes ao desenvolvimento de artrite reumatóide.
• Lúpus eritematoso sistêmico, se for acompanhado apenas por lesões articulares isoladas.

Em alguns casos, dificuldades no diagnóstico também podem ocorrer em casos suficientemente avançados da doença. Normalmente, tais situações se desenvolvem com uma patologia que foi definida usando um pequeno número de critérios. E o diagnóstico errado leva imediatamente ao tratamento errado na raiz, então artrite reumatoide deve ser confirmado por análise para ACCP.

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Tratamento do excesso de líquido sinovial na articulação do joelho

A articulação do joelho é um complexo biomecânico complexo que permite a uma pessoa realizar as funções mais importantes: suporte, caminhada, corrida. Para o funcionamento normal da articulação do joelho, e este é um grande número de "partes em atrito", a natureza desenvolveu um fluido especial que entra no espaço articular e serve como lubrificante e amortecedor para os componentes da articulação do joelho. A ausência desse lubrificante, assim como seu excesso, é uma patologia, causa síndromes dolorosas de intensidade variável e requer tratamento.

• Causas de acúmulo de líquido na articulação do joelho
• Sintomas de acúmulo de líquido sinovial
• As principais etapas do tratamento
• etnociência
  • Fluido na articulação do joelho: tratamento com remédios populares

A sinovite da articulação do joelho é um excesso de líquido articular que se acumula e pode levar a uma inflamação de natureza diferente.

Causas de acúmulo de líquido na articulação do joelho

Existem várias causas principais de sinovite do joelho, que são convencionalmente divididas em três grupos:

Assim, no processo de exacerbação das doenças reumatológicas, acumula-se o exsudato, que é produzido pela casca da cápsula articular em grande volume devido a uma reação específica à doença.

As principais razões que causam a patogênese da articulação do joelho e o acúmulo de líquido sinovial incluem:

• Artrite reumatóide do joelho;
• Gonartrose da articulação do joelho;
• Lúpus eritematoso sistêmico;
• Gota;
• Polimiosite:
• Espondilite anquilosante.

O acúmulo de líquido sinovial no joelho pode ocorrer devido à penetração de vários microorganismos na cavidade da bolsa sinovial. As formas de entrada são diferentes: do ambiente externo (como resultado de um efeito traumático), de fontes inflamatórias próximas (inflamação purulenta dos tecidos ou osteomielite), fluxo sanguíneo ou linfático (infecções sépticas sistêmicas).

Menção especial deve ser feita ao incomum Reações alérgicas o que pode levar ao aumento do acúmulo de líquido sinovial. No entanto, esta é uma causa extremamente rara de sinovite do joelho.

Sintomas de acúmulo de líquido sinovial

Os sinais de desenvolvimento de sinovite da articulação do joelho são:

• Inchaço do joelho. Isso é especialmente perceptível no contexto de um joelho saudável.
• Aumento da temperatura local e vermelhidão da pele.
• Dor ao tentar dobrar totalmente o joelho.
• Sensações dolorosas ao mover a perna.

Todos esses sintomas sinalizam apenas alterações patológicas na articulação do joelho. Isso não é suficiente para diagnosticar com precisão a doença com a identificação da etiologia e grau de patogênese.

De qualquer forma, aos primeiros sinais de acúmulo de líquido sinovial, é necessária uma consulta precoce e posterior tratamento do joelho por um especialista especializado. Muitas vezes há uma subestimação do perigo da doença, que pode levar à ruptura da cápsula articular, causar deformação do joelho e envenenamento do sangue (sepse). Isso é característico da natureza infecciosa da ocorrência de sinovite.

Para um tratamento eficaz da doença, é necessário, antes de tudo, determinar a causa da doença, bem como o estágio e a fase da patologia. A realização de um exame visual, palpação do joelho, história completa da doença e vários métodos de exame instrumental permitem obter dados confiáveis ​​\u200b\u200bnecessários para o tratamento.

Os principais métodos instrumentais para examinar órgãos internos são usados:

• Radiografia da articulação do joelho;
• Exame de ultrassom (ultrassom);
• ressonância magnética e tomografia computadorizada(RM/TC);

Com sinovite pronunciada, quando o acúmulo de grande quantidade de líquido na bolsa articular é evidente, é feita uma punção e o líquido coletado é enviado para análise para detecção de infecção.

Em casos de patologia grave e história obscura, é realizada artroscopia da articulação do joelho (introdução de um artroscópio na articulação danificada através de uma microincisão).

As principais etapas do tratamento

Como qualquer doença, a sinovite começa a ser tratada após um diagnóstico preciso. Na primeira etapa, é realizada uma punção da articulação do joelho para retirar o excesso de líquido. Em seguida, a cavidade articular é limpa e, em seguida, são administrados antibióticos especiais, que evitam uma possível infecção.

É importante reduzir a carga dinâmica e estática no joelho afetado. Para isso, são utilizadas bandagens de fixação, que garantem a imobilidade da articulação do joelho. Deve ser feito após a punção e usado por cerca de 5-7 dias.

Para reduzir o risco de recorrência da doença, tratamento medicamentoso. Para isso, utiliza-se a administração parenteral ou oral de anti-inflamatórios não esteroidais de ação dirigida (AINEs). Para aumentar a eficácia terapêutica, é prescrito o uso de várias pomadas e géis com efeitos aquecedores, irritantes ou antiinflamatórios. Eles fazem um excelente trabalho com vários sintomas da doença (edema e inchaço).

Em alguns casos, antibióticos são prescritos. O motivo é a reinfecção ou a ineficácia dos métodos de tratamento escolhidos. Para fazer isso, realize um estudo do líquido intra-articular para determinar o agente causador da doença. Dependendo dos resultados da cultura bacteriana, são prescritos antibióticos de amplo e específico espectro de ação. Aplicar injeções intramusculares ou intravenosas.

etnociência

Ao longo dos séculos, a medicina tradicional acumulou uma variedade de meios para eliminar os principais sintomas da doença, que complementam com sucesso a principal terapia da doença.

Assim como os medicamentos e pomadas utilizados, a medicina tradicional tem efeitos antiinflamatórios, analgésicos, antissépticos, aumenta a imunidade do organismo e a resistência das articulações.

Fluido na articulação do joelho: tratamento com remédios populares

Os remédios existentes são usados ​​por via oral ou usados ​​para uso externo:

Toda a medicina tradicional deve ser usada apenas como procedimentos terapêuticos adicionais que melhoram ou complementam o efeito terapêutico do tratamento principal. É importante não apenas interromper os sintomas da doença, mas também eliminar completamente as causas da doença.

O estudo clínico geral (análise) do fluido da articulação inclui a determinação das propriedades físico-químicas do fluido e o exame microscópico dos elementos celulares.

As características macroscópicas do líquido sinovial (cor, grau de turbidez e viscosidade) são avaliadas à luz transmitida. A viscosidade é estimada pelo comprimento do filamento de mucina: o comprimento do filamento formado por uma gota liberada da seringa normalmente deve ser superior a 3 cm.Com a inflamação, a viscosidade diminui, respectivamente, o comprimento do filamento diminui.

A manipulação é realizada na posição sentada do paciente com o braço abaixado ao longo do corpo e apoiado no joelho. A agulha é inserida pela frente, sua extremidade é direcionada um pouco para baixo e lateralmente, em direção ao processo coracoide da escápula; a agulha se move para trás, em direção à superfície articular da escápula. Também é possível puncionar a articulação do ombro por via posterior.

O paciente flexiona o braço na articulação do cotovelo em um ângulo de 60°, o punho fica em pronação. O ponto de injeção da agulha está localizado na superfície lateral da articulação, entre o epicôndilo lateral úmero e o raio.

A articulação do joelho e suas bolsas periarticulares podem ser puncionadas na posição do paciente de costas, com o membro inferior estendido na articulação do joelho. Uma agulha, geralmente com 0,8 mm de diâmetro, é inserida lateralmente logo abaixo da borda caudal da patela. Alternativamente, é possível inserir a agulha pelo lado medial, também sob a borda caudal da patela.

As características macroscópicas permitem, em muitos casos, distinguir entre derrames não inflamatórios, inflamatórios e infecciosos. Além disso, pode haver sangue no fluido articular. O tipo de derrame sugere uma doença específica. Os chamados derrames não inflamatórios correspondem, na verdade, a processos patológicos caracterizados por inflamação leve a moderada, como a osteoartrite.

Estudos laboratoriais do líquido intra-articular incluem contagem de células e avaliação de sua composição qualitativa, exame microbiológico (se houver suspeita de processo infeccioso), bem como exame microscópico da droga nativa para identificar várias células e cristais. No entanto, a escolha de um estudo específico depende do diagnóstico proposto.

Valores de referência (normal) líquido sinovial

O estudo do líquido sinovial desempenha um papel importante no esclarecimento da natureza do processo na articulação afetada.

Indicações para punção articular: monoartrite de etiologia incerta, desconforto na articulação afetada (com diagnóstico estabelecido), necessidade de monitorar a eficácia do tratamento para artrite infecciosa, para diagnóstico diferencial de artrite e artrose, desde a escolha de um programa de Um exame mais aprofundado e o tratamento do paciente dependem disso.

O estudo do líquido sinovial com sua análise propriedades físicas e a descrição de elementos celulares é realizada para diagnosticar várias patologias articulares e monitorar o tratamento em andamento. A manipulação é bastante dolorosa, mas é necessário que pacientes com lesões de origem desconhecida excluam um fator infeccioso como causa do mal-estar. É realizado em nível ambulatorial pelo método de punção (punção) da articulação com posterior extração do conteúdo. Não causa complicações, exceto desconforto e inchaço a curto prazo.

A sinóvia é uma substância viscosa, transparente ou levemente amarelada que preenche a cavidade interna da articulação. Desempenha o papel de lubrificação intra-articular, previne o atrito das cabeças ósseas e seu desgaste precoce, melhora a mobilidade articular, serve como amortecedor e proporciona trofismo da substância hialina.

Normalmente, a quantidade de exsudato sinovial não excede 2-5 ml. Mas com várias lesões traumáticas, infecciosas e assépticas, observa-se o aparecimento de um "derrame" - uma quantidade excessiva de líquido intra-articular.

As principais razões que podem provocar tal condição incluem:

• artrite, incluindo gotosa;
• bursite;
• sinovite;
• hemartrose;
• osteocondrite dissecante;
• gonartrose;
• reumatismo;
• cisto de Baker;
• infecções virais;
• tumores;
• pseudogota;
• lesões dos ossos articulares, danos ao menisco do joelho.

O acúmulo de exsudato pode ser desencadeado pela penetração de bactérias patogênicas na cavidade sinovial do ambiente externo como resultado de trauma ou através de sangue e linfa de focos de inflamação vizinhos.

Os sintomas do acúmulo de exsudato articular são:

• dor durante o movimento ou ao tentar dobrar um membro;
• inchaço da articulação afetada;
• hiperemia local e aumento da temperatura local.

Todos esses sinais apontam apenas para alterações patológicas na articulação. Para determinar com precisão a causa de sua ocorrência, são necessárias várias medidas diagnósticas, uma das quais é a punção articular.

Quando é solicitado um teste de líquido sinovial?

A principal indicação para artrocentese é a etiologia incerta da dor articular. Pode também surgir a necessidade de investigação, se necessário, para diferenciar artrite e artrose, ou para monitorizar a eficácia da terapêutica prescrita.

As principais indicações para o estudo da sinóvia são consideradas dor e inchaço na articulação.

Um ponto diagnóstico muito importante é a exclusão do início infeccioso, uma vez que a detecção e o tratamento oportunos da doença determinam em grande parte o resultado do mal-estar.

Características do diagnóstico de líquido sinovial

Uma condição importante para obter resultados de pesquisa confiáveis ​​​​é a padronização das tecnologias de processamento análise laboratorial. Infelizmente, hoje não é necessário falar sobre métodos uniformes para estudar o exsudato articular. não existe e princípios gerais organização do controle sobre a qualidade dos diagnósticos. Portanto, a variabilidade dos resultados do estudo do líquido sinovial é tão frequentemente observada.

Talvez o novo sistema Litos ajude a chegar a uma única tecnologia de diagnóstico. Um exame abrangente de todo o organismo permite obter uma imagem completa da doença, e não um conjunto de resultados individuais, às vezes difíceis de interpretar. Além disso, a técnica é capaz de detectar distúrbios na fase pré-clínica e acompanhar o processo patológico em desenvolvimento.

procedimento de pesquisa

A artrocentese deve ser precedida de preparo específico do paciente. Os corticosteróides injetados na cavidade articular podem cristalizar e levar à má interpretação da análise. Portanto, as injeções hormonais são interrompidas uma semana antes da punção.

Se for impossível cancelar o tratamento com esteróides, o médico anota isso no cartão do paciente, indicando em qual articulação e quanto o medicamento foi injetado.

A técnica de aspiração não é complicada e é descrita em detalhes em muitas instruções médicas. A manipulação é realizada na sala de tratamento de uma clínica ou hospital seguindo todas as recomendações de assepsia. A pele da área de intervenção é tratada com anti-séptico, seca e perfurada com uma agulha de calibre 18, colocada em uma seringa de 10 ml.

A introdução de um anestésico local ao tomar um punctato geralmente não é usada, pois uma solução de novocaína ou outro anestésico pode distorcer os resultados do diagnóstico. Para exame citológico, o exsudato é colhido com um anticoagulante.

Análise visual do líquido sinovial

Tendo recebido uma punção, você pode avaliar visualmente seus parâmetros físico-químicos e determinar qual processo ocorre na cavidade articular. Preste atenção na cor, transparência e consistência do líquido. Além disso, o exsudato é enviado para pesquisa química, mas é a análise clínica geral que nos permite fazer suposições sobre o curso inflamatório ou não inflamatório da doença.

Parâmetros principais do estudo

As propriedades físicas do exsudado articular são avaliadas em luz transmitida. A transparência é comparada em relação à água destilada, a viscosidade é estudada ao longo do comprimento do coágulo de mucina - normalmente não deve ser inferior a 3 cm.

Em uma pessoa saudável, 1/3 do exsudato articular consiste em proteínas e hialorunato, não há resíduos de fibrina nele. Pode conter células epiteliais e leucócitos (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).

Volume

Normalmente, o volume da sinóvia não excede 4 ml, a articulação do joelho contém até 5 ml de exsudato. Com danos nas articulações, o volume de líquido pode aumentar para 25 ml.

Cor

Com lesões inflamatórias, a cor saudável da sinóvia muda dependendo do tipo de doença e pode se tornar verde, cinza, amarelo brilhante, branco turvo, rosa. A tonalidade vermelha e marrom do pontilhado indica uma hemorragia na articulação, mais frequentemente como resultado de uma lesão.

Transparência

O estudo da transparência também ajuda a indicar um diagnóstico preliminar. Inclusões estranhas, suspensões ou turbidez geral indicam uma alta concentração de células, a presença de lipídios ou cristais.

Viscosidade

O estudo da densidade é realizado despejando de uma seringa em um recipiente ou aplicando uma gota de puntiforme em uma placa de vidro.

Existem 3 tipos de densidade:

• baixo - com comprimento de fio de mucina ≤1 cm;
• normal - a fibra é esticada até 3 cm;
• alto - o comprimento do exsudato mucoso ≥ 3 cm.

O grau de viscosidade depende da saturação da sinóvia com ácido hialurônico. Durante o processo inflamatório, a permeabilidade da membrana articular aumenta e o conteúdo é diluído com plasma.

impurezas

Sangue no ponto pontilhado aparece como resultado de trauma, sinovite villezonodular, artrite aguda ou em pessoas que sofrem de hemofilia.

Além disso, outras inclusões estranhas podem estar presentes no exsudato. Por exemplo, corpos de arroz flutuantes são típicos da artrite reumatóide - fragmentos de fios de fibrina soltos.

citose

O exame citológico do exsudato é realizado em uma câmara de contagem. O conteúdo celular da sinóvia é representado pelo epitélio da cápsula articular e leucócitos. Este último não deve ser superior a 600 em mm 3.

Com inflamação moderada, a leucocitose sobe para 2.000 em 1 μl, com inflamação grave pode chegar a 76.000 em mm 3. A artrite séptica é caracterizada por um aumento no número de glóbulos brancos até 100 000. O número de neutrófilos também aumenta - até 90%.

pesquisa bacteriológica

Se houver suspeita de causa bacteriana, o pontilhado é submetido a exame bacterioscópico. Para fazer isso, uma gota de líquido é colocada em uma placa de vidro e corada de acordo com o método de Gram e Ziehl-Neelsen.

Nos esfregaços acabados, podem aparecer espiroquetas, bastões de Koch, diplococos, estreptococos ou estafilococos. Para isolar e estabelecer o tipo de patógeno, é realizado um estudo bacteriológico. A análise ajuda a identificar a sensibilidade do patógeno a um grupo específico de antibióticos e a prescrever o tratamento etiotrópico.

Microscopia de polarização para detecção de cristais

Este tipo de pesquisa é necessário para a detecção e identificação de cristais contidos no fluido articular. No entanto, apenas uratos e sais de pirofosfato de cálcio são de valor diagnóstico para um reumatologista.

Os cristais de ácido úrico parecem pontas longas e finas.

Os primeiros têm a forma de agulhas afiadas e são um sintoma de gota, os segundos se assemelham a bastões curtos ou losangos e são encontrados em pseudogota.

Como diagnosticar uma doença de acordo com os resultados do estudo

O desenvolvimento de um foco inflamatório na articulação leva a uma mudança instantânea na composição do líquido sinovial. Além disso, algumas doenças apresentam desvios muito característicos e facilmente reconhecíveis que são aplicáveis ​​no diagnóstico diferencial.

Vamos combinar todas as anomalias de parâmetros físicos e químicos e sua interpretação em uma tabela comparativa.

Tipo de doença	A cor e a transparência do líquido	Viscosidade	O nível de leucócitos, em mm3 / neutrófilos, %	Presença de cristais	Presença de bactérias
Artrite traumática	Amarelo sujo, turvo, com coágulos sanguíneos	Alto	2000/30	Não	Não
Artrite séptica	Verde acinzentado ou sangrento	Baixo	>80000/90	Não	Sim
artrite tuberculosa	nublado, amarelo	Baixo	26000/55	Não	Sim
poliartrite infecciosa	Verde-amarelo, turvo	Baixo	15000/65	Não	Não
artrite reumatoide	nublado, amarelo	Baixo	10000/60	Não	Não
Gota, pseudogota	Cor suja leitosa	Baixo	13000/60	Sim	Não
Artrose traumática, osteoartrite	amarelo palha	Alto		Não	Não

Para o diagnóstico final, além do estudo do líquido sinovial, são necessários outros dados, a saber: exames laboratoriais de sangue e urina, resultados de estudos instrumentais. Somente uma comparação de todos os resultados fornecerá um quadro clínico da doença como um todo.

O preço de um exame clínico geral do fluido articular não excede 1 mil rublos. A análise microbiológica custará 800-900 rublos, o estudo do polarizador - 1.500 rublos.

Tratamento do excesso de líquido sinovial

Na primeira fase da terapia, na maioria das vezes, recorrem à punção da articulação para remover o excesso de exsudato e limpar a cavidade sinovial. Um antimicrobiano é então administrado para prevenir a infecção.

Durante o período de tratamento, é necessário reduzir a carga no membro afetado. Para esses fins, são utilizadas bandagens ou bandagens de fixação, às vezes é aplicada uma tala. Faça isso após a aspiração, use o dispositivo por pelo menos uma semana.

Para reduzir o risco de complicações, a medicação é prescrita. Inclui os seguintes grupos de medicamentos:

• AINEs em comprimidos e pomadas - Diclofenaco, Indometacina, Nise, Ibuprofeno;

• agentes imunoestimulantes e restauradores - Activanad-N, Vitamax, Cropanol, FiBS;
• preparações de cálcio.

Com a natureza infecciosa da doença, são prescritos medicamentos antimicrobianos de amplo espectro de influência: Claritromicina, Amoxiclav, Azitromicina. A artrite gotosa necessita de terapia básica adicional com uricodepressores e uricosúricos.

Se estamos falando de acúmulo crônico de exsudato com exacerbações constantes, todas essas medidas devem ser vitalícias.

Para evitar outra recaída, o paciente é aconselhado a seguir uma dieta, proteger a articulação de lesões e hipotermia, praticar exercícios físicos e fazer fisioterapia regularmente.

Conclusão

O estudo do líquido sinovial deve ser levado muito a sério - um problema semelhante pode ser um sinal de patologias articulares graves. E, portanto, qualquer performance amadora e o uso de receitas folclóricas neste caso não são apropriadas e perigosas. Todas as ações devem ser acordadas com o médico e realizadas somente sob sua supervisão.

Tecnologia analítica padronizada para análise laboratorial clínica do líquido sinovial.

1. Propósito do estudo

A tecnologia "Análise laboratorial clínica do líquido sinovial" é realizada para diagnosticar doenças das articulações, bem como para monitorar o curso da doença e a eficácia do tratamento.

O estudo do líquido sinovial é de grande importância para:

Todos os colaboradores devem cumprir as instruções e normas de segurança constantes das fichas técnicas dos aparelhos elétricos utilizados na tecnologia (fotômetros, microscópios, centrífugas); o pessoal que trabalha com reagentes deve ser treinado para manuseá-los, usar equipamentos de proteção individual e observar as regras de higiene pessoal.

Para evitar incêndios, é necessário cumprir as regras de segurança contra incêndios de acordo com os regulamentos em vigor.

Assim, é necessário cumprir rigorosamente todos os pontos das instruções de segurança, segurança contra incêndio e segurança biológica.

2.3 Condições para implementação da tecnologia de análise laboratorial clínica do líquido sinovial e finalidade funcional

A análise clínico-laboratorial do líquido sinovial é realizada em laboratórios de diagnóstico clínico de unidades de saúde especializadas ambulatoriais e hospitalares (centros reumatológicos e artrológicos).

Finalidade funcional do serviço: realizado com a finalidade de diagnosticar doenças das articulações, monitorar o curso e a progressão da doença e a eficácia do tratamento.

2.4. Recursos materiais necessários para a implementação da tecnologia: instrumentos, instrumentos de medição, equipamentos de laboratório

2.4.1. Microscópio binocular com imersão e iluminador embutido.

2.4.2 Microscópio de polarização.

2.4.3. Centrífuga de laboratório (com refrigeração: 5-8 °C).

Os grânulos de líquido sinovial devem ser preparados com centrífugas funcionando a 1000 rpm. Ao usar uma centrífuga, as instruções do fabricante devem ser rigorosamente seguidas.

2.4.4. Contador-calculadora para calcular a fórmula de sangue de leucócitos (para calcular citogramas sinoviais).

2.4.5. Suporte para tubos de ensaio.

2.4.6. Recipientes e cubetas para coloração e fixação de esfregaços.

2.4.7. Dispositivo para secagem de esfregaços.

2.4.8. Produtos de vidro (plástico).

2.4.8.1. Tubos de centrifugação (10 ml).

Para estudo macroscópico de SF, é melhor usar tubos de vidro transparentes. Para centrifugação do LS, são utilizados tubos plásticos de centrífuga, que devem ter forma cônica para concentrar o sedimento, graduação para determinar a quantidade de líquido sinovial obtido durante a punção da articulação e ser fechados com tampas para reduzir o risco de espirrando. Os tubos devem estar quimicamente limpos e rotulados para identificação adequada do paciente. O uso de tubos de ensaio a vácuo é possível.

2.4.8.2. A câmera de Goryaev.

2.4.8.3. Lâminas e lamínulas para microscopia da preparação nativa.

Vidro de objeto (de preferência com um campo fosco para marcação, tamanho 26 x 76 x 1,1 mm.) para microscopia da preparação corada.

Lâmina de vidro com borda retificada (tamanho 26 x 76 x 1,1 mm.) ou espátula de plástico para preparar esfregaço.

2.4.8.4. Pipetas para transferência de líquido sinovial. Pipetas Pasteur de plástico de ponta fina com balão são usadas atualmente para padronizar o volume da gota do pellet e reduzir o risco de riscos biológicos associados à ressuspensão ou transferência de líquido sinovial. Devem estar secos e quimicamente limpos.

2.4.8.5 Barras de vidro.

2.5 Reagentes

2.5.1 Soluções de fixadores de corantes e outros reagentes necessários para a preparação de esfregaços corados (ver GOST R Exame citológico de medula óssea pontuada);

2.5.2 solução de ácido acético 5%;

2.5.3 EDTA (sal bicálcico ou dissódico).

2.5.4. solução de vermelho de alizarina 2%.

2.6 Outros consumíveis

2.6.1. Luvas de borracha.

2.6.2. Desinfetantes.

3. Características da técnica de realização da tecnologia para estudo do líquido sinovial

3.1 Obtenção de amostras de líquido sinovial

Para a correta condução da etapa pré-analítica, é necessário cumprir os requisitos da norma GOST R 53079.4-2008. .

A punção da articulação é realizada por um clínico.

As regras para armazenamento e transporte de amostras de líquido sinovial são definidas em

apêndice A.

Ao puncionar a articulação, o SF é coletado em tubos de centrífuga estéreis (2-3 ou mais, dependendo da quantidade de SF obtido) e imediatamente transferido para o laboratório de diagnóstico clínico. Um dos tubos (ou mais, dependendo do número de tubos recebidos) é enviado ao laboratório microbiológico (departamento) para estudos microbiológicos, e o restante é usado para realizar um estudo clínico laboratorial de SF (determinação de propriedades físico-químicas e exame microscópico de preparações nativas e coradas com azure-eosina com cálculo de sinoviocitograma, contagem de elementos celulares em 1 μl (citose), além de realização de estudos bioquímicos e imunológicos. Estudos bioquímicos e imunológicos são realizados no sobrenadante após centrifugação do SF , e o precipitado é usado para procurar cristais na preparação nativa usando um microscópio de polarização, bem como para contar sinoviocitograma em um esfregaço corado. Para contar células, você pode coletar SF em um tubo contendo um anticoagulante (EDTA dissódico ou dipotássico) , estão disponíveis tubos de vácuo especiais com K2EDTA, que podem ser usados ​​para tirar SF.

Se houver indícios adequados (suspeita da presença de células neoplásicas), o esfregaço corado é enviado para o laboratório de citologia.

3.2 Identificação da amostra

No encaminhamento para pesquisa devem constar as seguintes informações: sobrenome e iniciais do paciente, idade ou data de nascimento, sexo, departamento da instituição médica e enfermaria (no hospital), número do cartão médico (número de identificação), diagnóstico, data e hora da coleta da amostra de líquido sinovial, hora da entrega da amostra ao laboratório. Todos os indicadores que precisam ser definidos devem ser listados. Se necessário, indique as drogas injetadas na articulação puncionada.

Espécimes não rotulados ou rotulados incorretamente não são adequados para teste e devem ser notificados ao médico que solicitou o teste.

3.3 Aceitação da amostra

Como a precisão dos resultados do teste do líquido sinovial depende em grande parte da qualidade da amostra entregue, é necessário seguir rigorosamente as regras de armazenamento e transporte do líquido sinovial (Apêndice A).

Após a entrega da amostra de líquido sinovial ao laboratório, o funcionário do laboratório que recebe o material deve verificar a exatidão do encaminhamento para análise, rotulagem das placas (o código ou sobrenome do paciente e demais dados devem ser idênticos aos dados indicados no formulário de encaminhamento ) e cadastre o material recebido.

O líquido sinovial coletado em um tubo com K2 EDTA também deve ser examinado em 30 minutos e, quando armazenado em geladeira (temperatura 3-50C) - no máximo 24 horas (apenas para exame de esfregaços corados).

N o t a ─ O armazenamento de longo prazo do sobrenadante SF é permitido a -70°C para estudos bioquímicos e imunológicos.

O adiamento da análise e o uso do resfriamento da amostra são anotados na folha de respostas.

As amostras devem ser trazidas à temperatura ambiente antes do teste.

3.4 Avaliação macroscópica e exame das propriedades físico-químicas do líquido sinovial

3.4.1 A quantidade de líquido sinovial normalmente varia de 0,2 a 2,0 ml (dependendo do tamanho da articulação). Em várias doenças das articulações, a quantidade de SF pode chegar a 100 ml ou mais.

3.4.2. Cor do líquido sinovial.

A cor do líquido sinovial é normal - amarelo claro

OBSERVAÇÃO Líquido sinovial amarelo claro ou amarelo é observado na doença articular degenerativa; sangrento - com artrite traumática; doenças inflamatórias das articulações (artrite reumatóide (AR), artrite reativa (ReA), espondilite anquilosante, artrite psoriática) são caracterizadas por diferentes tons de amarelo e marrom (amarelo claro, amarelo, limão, marrom claro, marrom, âmbar ou laranja) ; com gota, observa-se uma cor amarelo claro, amarelo esverdeado, branco leitoso, amarelo leitoso, branco rosado do SF; com artrite por pirofosfato e condrocalcinose - amarelo ou amarelo leitoso, com artrite séptica - amarelo acinzentado, amarelo esverdeado ou com sangue.

3.4.3. transparência do líquido sinovial.

O líquido sinovial normal é completamente transparente. A turbidez geralmente se deve ao aumento do número de elementos celulares, à presença de cristais ou microorganismos.

Pontuação de transparência.

São 4 graus de transparência: transparente, translúcido, moderadamente turvo e intensamente nublado.

Nota - nas doenças articulares degenerativas (osteoartrose), o SF é transparente e translúcido; em doenças inflamatórias (AR, artrite soronegativa, gota, artrite por pirofosfato) - translúcido, moderadamente turvo ou intensamente turvo; com artrite séptica - intensamente nublado, espesso.

3.4.4. Presença de sedimentos.

Normalmente, não há sedimento no SF. Aparece apenas na patologia e, via de regra, são fragmentos de membranas celulares, filamentos de fibrina, fragmentos de tecido resultantes da destruição de cartilagem e membrana sinovial, além de cristais.

N o t a ─ Nas doenças degenerativas das articulações, um precipitado amorfo é encontrado no SF na amiloidose. Nas doenças inflamatórias das articulações, o sedimento é quase sempre encontrado. No LS de pacientes com AR, principalmente em crianças com AR juvenil, pode-se observar um sedimento granular semelhante a grãos de arroz ou "corpos de arroz" formado a partir de fragmentos microscópicos de membrana sinovial necrótica saturada de fibrina. Tal precipitado pode ser um indicador da alta atividade inflamatória do processo.

3.4.5. Viscosidade

A característica mais importante do SF, que o distingue de outros fluidos biológicos, é a presença de ácido hialurônico, um polímero de alto peso molecular. É o ácido hialurônico, de alta viscosidade, que garante principalmente o cumprimento das principais funções do SF. Existe uma relação direta entre o conteúdo, o peso molecular do ácido hialurônico e a viscosidade do fluido.

Métodos de determinação da viscosidade.

As características quantitativas da viscosidade do fluido são determinadas usando um viscosímetro.

Em estudos de rotina, o método do bastão de vidro é geralmente usado:

a haste de vidro é abaixada no SF e então removida. A viscosidade é estimada pelo comprimento dos fios de mucina, existem três graus de viscosidade:

com comprimento de rosca acima de 5 cm - alta viscosidade, até 5 cm - média, menor que 1 cm - baixa.

É possível expressar a viscosidade em unidades pontuais: 1 - alta, 2 - média, 3 - baixa. Normalmente, a viscosidade do fluido é alta.

A intensidade da viscosidade depende da concentração de cristais, do grau de polimerização do ácido hialurônico e da temperatura.

Nota ─ O uso de métodos instrumentais usando vários viscosímetros requer (além da disponibilidade do dispositivo) uma série de operações adicionais e, portanto, um investimento significativo de tempo, sem fornecer nenhuma informação fundamentalmente nova em comparação com o teste de laboratório disponível.

4.4.6. Determinação da densidade do coágulo de mucina no líquido sinovial.

O ácido hialurônico no SF existe em um complexo com proteínas conhecidas como mucina. A definição de coágulo de mucina é de grande valor diagnóstico em doenças inflamatórias. O teste de mucina no líquido sinovial correlaciona-se bem com a viscosidade.

Métodos para estudar a densidade de um coágulo de mucina.

O princípio do método: quando o ácido acético é exposto ao SF, forma-se um coágulo de mucina.

Progresso da definição:

Uma gota de SF é adicionada a um tubo de ensaio contendo 3 ml de uma solução de ácido acético a 5% (CH3COOH). Agite vigorosamente o conteúdo do tubo por 1 minuto, forma-se um precipitado. Existem 4 graus de densidade do sedimento: denso (o sedimento parece um caroço denso), moderadamente denso (uma espécie de estrutura ramificada, mas não quebrada), moderadamente solto e solto - mais ou menos se decompõe em pequenas partículas. A formação de um denso coágulo de mucina indica um conteúdo significativo de mucina.

Normalmente, o sedimento é denso.

Nota 1 - Nas artropatias não inflamatórias, o coágulo de mucina costuma ser denso ou moderadamente denso, nas doenças inflamatórias das articulações é moderadamente frouxo e frouxo.

NOTA 2 A determinação da viscosidade e densidade do coágulo de mucina é essencial para a diferenciação entre processos "não inflamatórios" e inflamatórios na articulação. Esses métodos podem controlar-se mutuamente: os indicadores de um método correspondem estritamente aos do outro. A alta viscosidade corresponde a um coágulo de mucina denso, médio - a moderadamente denso, baixo - a um coágulo de mucina moderadamente solto e solto.

3.5 Exame microscópico do líquido sinovial

3.5.1 Requisitos para uma amostra de líquido sinovial para exame microscópico.

Antes de realizar um exame microscópico, o médico deve ter informações sobre o tempo de obtenção do líquido sinovial e os resultados da avaliação das propriedades físico-químicas.

Atualmente, são produzidos tubos de vácuo contendo um anticoagulante (K2EDTA) para a coleta de fluidos biológicos, que também é um conservante de elementos celulares e não afeta sua morfologia.

Nota 1─ Líquido sinovial estabilizado com K2EDTA não pode ser usado para detectar rágócitos.

Existem três tipos de exame microscópico:

contagem de células no líquido sinovial nativo na câmara de Goryaev (citose), exame da preparação nativa e da preparação corada com azure-eosina com o cálculo do sinoviocitograma.

3.5.2 Contagem do número de elementos celulares em 1 µl de líquido sinovial na câmara de Goryaev (determinação de citose).

Progresso da pesquisa.:

O estudo é realizado em líquido sinovial K2EDTA nativo ou estabilizado.

Despeje 0,4 ml de solução isotônica ou hipotônica de NaCl em um tubo de ensaio.

Filtrar a suspensão e conservar no frigorífico num frasco de vidro escuro. Imediatamente antes do estudo, filtre a quantidade necessária de corante através de um filtro milipore.

Misture 20 µl de corante com igual volume de SF ou sedimento obtido após centrifugação. É melhor preparar uma preparação nativa e microscopicamente em um microscópio de polarização: cristais em forma de ovo, 2-3 mícrons de diâmetro, cor vermelha saturada com um halo rosa.

NOTA 4 Esses cristais são encontrados na artropatia de hidroxiapatita.

Cristais de oxalato de cálcio, colesterol, lipídios, Charcot-Leiden, etc. também podem ser encontrados no líquido sinovial.

NOTA 5 Os cristais de oxalato de cálcio (C2CaO4 · H2O) são geralmente de forma cúbica, mas podem formar cristais incolores, lustrosos e altamente refrativos de vários tamanhos na forma de octaedros ou retângulos semelhantes a envelopes postais. Às vezes há cristais de oxalato de cálcio, arredondados e interceptados, lembrando uma ampulheta, pesos ou arcos de ginástica (C2CaO4 2H2O). Esses cristais podem ser fagocitados por leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos).

NOTA 6 Cristais líquidos de lipídios são mostrados em campo escuro como cruzes de Malta pretas dividindo cada gota lipídica em quatro segmentos brancos lustrosos. Gotas de gordura neutra não têm o efeito de refração de dois feixes de luz.

Colesterol, oxalato de sódio e cristais lipídicos líquidos não são específicos de nenhuma doença articular em particular e podem ocorrer em uma variedade de artropatias, refletindo um distúrbio metabólico.

NOTA 7 Aglomerados amilóides podem ser encontrados no SF. São formações incolores de forma arredondada, estrutura em camadas, lembrando o corte serrado de uma árvore, com brilho característico. Eles são identificados em preparações nativas em aumento de 400x, bem como com imersão em aumento de 1000x. O amiloide pode ser detectado em SF nativo corado com vermelho Congo. A preparação resultante pode ser visualizada tanto em luz quanto em microscópio de polarização.

Nódulos amilóides são encontrados em doenças associadas à artropatia amilóide.

Cristais de hematoidina.

Os cristais de hematoidina são formados pela quebra da hemoglobina em hematomas sem oxigênio. Estes são diamantes ligeiramente alongados e / ou agulhas amarelas douradas. Os cristais de hematoidina são bem distinguíveis tanto em preparações nativas quanto em preparações coradas com azul-eosina. Uma vez que esses cristais são geralmente muito pequenos em SF, recomenda-se examinar microscopicamente as preparações nativas por imersão. No foco da inflamação, esses cristais podem ser fagocitados por macrófagos ou localizados na superfície de elementos celulares.

NOTA 8 Em caso de trauma e sangramento intra-articular, são criadas condições na cavidade articular sob as quais podem se formar cristais de hematoidina.

Cristais de Charcot-Leiden.

Os cristais de Charcot-Leyden têm a forma de uma agulha de bússola ou de um diamante nitidamente alongado em comprimento. Normalmente, os cristais de Charcot-Leyden estão localizados no fundo de detritos ou em combinação com um grande número de eosinófilos e são formados durante a quebra de eosinófilos da granularidade eosinofílica, esses cristais podem ser encontrados no SF de pacientes que sofrem de sinovite alérgica.

Cristais Medicinais

Esteróides. Injeções intra-articulares de drogas esteróides levam à sua cristalização dentro das articulações, onde podem persistir por até 10 semanas. A detecção desses cristais durante o exame microscópico de preparações nativas e subsequente diferenciação incorreta pode levar a conclusões errôneas.

Elementos não celulares e não cristalinos em SF.

Fragmentos de cartilagem e ligamentos danificados podem ser encontrados no SF. Fragmentos de cartilagem na preparação nativa podem ser reconhecidos por seu brilho sedoso característico. Fragmentos de cartilagem também são encontrados contendo aglomerados de condrócitos e fragmentos de menisco, que são representados por fibras colágenas onduladas e também condrócitos; fragmentos de ligamentos são representados por fibrilas longas e finas e filamentos paralelos de colágeno

NOTA 9 Ocorre com mais frequência no SF após lesão no joelho.

NOTA 10 Apesar da alta sensibilidade do método de microscopia de polarização, erros graves são possíveis durante seu uso, que geralmente surgem devido à resolução insuficiente de um determinado microscópio, à presença de impurezas estranhas semelhantes a cristais e danos à lâmina ou lamela. . O microscopista deve estar ciente da possibilidade de interferência e estar familiarizado com os princípios de reconhecimento de cristais.

3.5.5. Exame microscópico de preparações de líquido sinovial coradas com azureeosina (com contagem de sinoviocitograma).

Preparação de esfregaços de SF e métodos para sua coloração (seção 5.5.2).

Composição celular do líquido sinovial (sinoviocitograma).

A determinação da composição celular do LS é a etapa mais importante do seu estudo, o que permite esclarecer o diagnóstico, determinar o grau de atividade inflamatória do processo e o prognóstico. A determinação da distribuição quantitativa das células (sinoviocitograma) é o indicador mais importante para o diagnóstico diferencial das doenças articulares. O cálculo da porcentagem de células é realizado da mesma forma que o cálculo da fórmula de sangue de leucócitos. (Contam-se 100 células num esfregaço e calcula-se a percentagem de cada tipo de célula).

Normalmente, as células de origem tecidual (sinoviócitos e histiócitos) predominam no LS - até 65%. Os linfócitos representam cerca de 30% e os monócitos e neutrófilos - 1-2%.

Células sanguíneas no SF.

Neutrófilos (leucócitos polimorfonucleares).

Os neutrófilos são 1,5-2 vezes maiores que um eritrócito, em diâmetro (14-16 mícrons). A proporção entre o núcleo e o citoplasma é deslocada em direção ao núcleo. O citoplasma é de cor lilás, preenchido com granularidade fina e empoeirada, que tem a cor do núcleo da célula. Os núcleos consistem em 3-4 segmentos, com uma clara divisão em oxicromatina e basicromatina. Com a distrofia, o número de segmentos nos neutrófilos aumenta acentuadamente para 5-7 (hipersegmentação). Durante a apoptose no neutrófilo, fragmentos do núcleo se fundem em uma ou duas massas hipercrômicas homogêneas e sem estrutura com a forma arredondada correta.

No SF normal, o número de neutrófilos não excede 1-2% na fórmula.

NOTA 1 Na artrite reumatóide, a contagem de neutrófilos atinge 90% e a contagem de linfócitos cai para 10%. Um quadro semelhante é observado na espondilite anquilosante. Nas doenças inflamatórias e no sangramento intra-articular, os neutrófilos representam 60-80% na fórmula do SF e mais de 95% na artropatia séptica.

Linfócitos.

Essas células têm até 12 mícrons de diâmetro. A proporção de citoplasma e núcleo é deslocada para o núcleo (9:1). O núcleo tem uma estrutura grosseiramente grumosa, o citoplasma basofílico envolve o núcleo com uma borda estreita, às vezes uma área de iluminação ao redor do núcleo é visível.

No SF normal, o número de linfócitos varia de 8 a 30%.

NOTA 2 Nas doenças inflamatórias predominam os neutrófilos, enquanto nas doenças degenerativas predominam os linfócitos. Com doenças degenerativas das articulações e artrite traumática no SF, o conteúdo de linfócitos chega a 85%. Os linfócitos predominam na fórmula também na sinovite tóxica-alérgica e na forma sinovial da tuberculose. Na artrite de etiologia viral, por exemplo, causada pelo vírus HTLV-1, surgem linfócitos atípicos, cujo número chega a 20%.

Monócitos.

NOTA 3 Os monócitos são encontrados em uma variedade de artropatias articulares, incluindo artrite viral e artrite monocítica, bem como danos a próteses de implantes.

Além dessas células no SF (em patologia), outras células sanguíneas podem ser detectadas em pequena quantidade: eosinófilos, basófilos, plasmócitos.

Nota 4 - Os eosinófilos são extremamente raros na FS, idênticos aos eosinófilos do sangue periférico.

Nota 5 - Os basófilos são encontrados em pequeno número na artrite inflamatória, artropatia soronegativa, artropatias não inflamatórias associadas a traumas.

NOTA 6 As células plasmáticas são encontradas no SF em artropatias inflamatórias. A detecção de células plasmáticas é típica, em particular, para artrite reumatóide, ou seja, para um processo inflamatório longo e lento.

Células teciduais em SF.

sinoviócitos.

Essas células pertencem ao epitélio achatado de camada única que cobre as membranas sinoviais das articulações. Em sua morfologia, eles são idênticos às células mesoteliais. Sinovócitos - células epiteliais com um diâmetro de 18-25 mícrons, com uma relação nuclear / citoplasmática diferente. Eles contêm núcleos localizados centralmente ou excentricamente de forma redonda ou oval, estrutura pequena e irregular ou em alça, circundados por uma ampla borda de citoplasma basofílico, às vezes com um "babado" ao longo da periferia. O citoplasma na zona perinuclear de alguns sinoviócitos contém grãos finos. Os sinoviócitos são arrancados da superfície da membrana sinovial da articulação e são encontrados no SF em artropatias. As células sinoviais podem conter 2 ou mais núcleos (multinucleares).

Existem três tipos de sinoviócitos:

tipo A - sinoviócitos macrófagos capazes de fagocitose;

tipo B - fibroblastos sinoviais capazes de sintetizar e secretar ácido hialurônico;

tipo AB - formas transicionais de células que combinam essas duas propriedades.

Histiócitos.

Os macrófagos teciduais são células do tamanho de um mícron com um núcleo compacto arredondado ou monocitóide cercado por citoplasma de grão fino ou não granular.

NOTA 7 Os histiócitos estão sempre presentes no SF durante os processos inflamatórios.

NOTA 8 No FS podem ser encontradas células multinucleadas, que são sinoviócitos ou plasmócitos e têm o mesmo significado que as variantes mononucleares dessas células.

NOTA 9 A detecção de células LE contendo inclusões de material nuclear homogeneizado no citoplasma em SF, ao contrário do sangue periférico, não é uma indicação direta de LES. No entanto, a combinação de células LE com um grande número de linfócitos no LS torna possível suspeitar da presença de LES em um paciente.

NOTA 10 - Células em mitose.

As figuras mitóticas não têm valor diagnóstico. Os sinoviócitos em estado de divisão confirmam o processo de proliferação das células que revestem a bolsa articular.

células indiferenciadas.

Células indiferenciadas são observadas em quase todos os sinoviogramas.

Em esfregaços finos e bem feitos de SF, fixados com fixadores ou fixadores de corantes e corados com azul-eosina, todos os elementos celulares são passíveis de diferenciação. Somente em esfregaços espessos preparados por uma mão inexperiente de um assistente de laboratório de SF viscoso, hipercelular e previamente não diluído, são encontradas células que não podem ser diferenciadas. Pode ser qualquer elemento celular - tecido e sangue. É quase impossível detectar cristais e microorganismos em tais preparações.

4. Registro dos resultados da análise do líquido sinovial

Cada funcionário do laboratório deve usar os mesmos formulários (formulários de resultados de teste) para relatar os resultados. O formulário deve conter o nome do laboratório e da organização médica; informações sobre o paciente suficientes para identificá-lo; o nome do material biológico e todos os parâmetros estudados; data de recebimento da amostra e, se aplicável, hora do recebimento; resultados da pesquisa; intervalos de referência; o nome e a assinatura do funcionário que realizou o estudo. O procedimento para emissão de resultados deve ser determinado pela instrução aprovada pelo chefe da organização médica

5. Garantia de qualidade do desempenho da tecnologia de análise de líquido sinovial

5.1. Programas de garantia de qualidade

Os programas de garantia de qualidade incluem monitoramento consistente de todos os aspectos do procedimento para garantir que as capacidades de diagnóstico e acompanhamento do paciente sejam suficientemente altas. Os programas de garantia de qualidade devem incluir todas as etapas do trabalho e estabelecer vínculos entre todos os componentes do processo (paciente, laboratório, clínico). O controle também é necessário nas etapas de amostragem, armazenamento, entrega, processamento manual, registro e emissão de documentos. A competência técnica do pessoal, a continuação contínua da educação também precisa ser controlada. Para a implementação bem-sucedida de todas as atividades de controle, é necessário seguir as regras estabelecidas no padrão GOST R ISO 15189 -2006. .

5.2. Manutenção de registros de medidas de controle

O registro do controle deve ser realizado em todos os níveis: pré-analítico, analítico e pós-analítico, para cada etapa devem ser desenvolvidas e documentadas regras para a condução de todos os procedimentos.

Um formulário de solicitação de teste deve ser desenvolvido para os médicos, incluindo a data de consulta e coleta de amostras, informações para identificação do paciente, diagnóstico, informações sobre medicamentos ou procedimentos diagnósticos, se puderem afetar os resultados do estudo.

A técnica para colher amostras de SF deve ser padronizada e descrita em detalhes nas instruções relevantes para médicos e enfermeiros do departamento cirúrgico que realizam punções articulares.

As instruções para entrega de amostras devem incluir as condições e prazos de armazenamento das amostras e regras para transporte seguro.

Critérios para aceitar e recusar amostras, requisitos para registro de amostras, manuseio, rotulagem e armazenamento de amostras antes da análise devem ser definidos para o pessoal do laboratório. A etapa analítica é realizada de acordo com os métodos de pesquisa. Na fase pós-analítica, é necessário desenvolver regras para avaliar a aceitabilidade dos resultados da análise, que devem incluir uma avaliação da interferência de medicamentos, comparação dos resultados com um intervalo de referência e verificação da precisão do registro. O formulário para emissão de resultados deve ser aprovado pela instituição e acordado com os departamentos de tratamento.

5.3. Instruções para os métodos laboratoriais usados

A metodologia para o processo de realização de pesquisas laboratoriais deve ser documentada e estar disponível no local de trabalho. A metodologia deve ser baseada em diretrizes ou outros documentos aprovados na forma prescrita. Deve incluir critérios para aceitar ou rejeitar amostras de SF (levando em consideração o tempo que a amostra é armazenada após a amostragem, uma quantidade suficiente de SF para pesquisa); intervalos de referência; método de registro de resultados; precauções relacionadas ao perigo biológico do material de teste; razões para resultados falsos positivos e falsos negativos.

5.4. Controle de qualidade de exames microscópicos.

Ao desenvolver requisitos para a confiabilidade analítica do método visual, os resultados do estudo de amostras de biomateriais produzidos por um pesquisador com ampla experiência em exame visual de imagens, detecção correta e classificação dos componentes estudados de biomateriais devem ser usados ​​como guia.

5.5. Formação continuada de especialistas

Para garantir a qualidade da análise, as qualificações da equipe devem ser adequadas à complexidade do estudo realizado. Todo o pessoal do laboratório deve periodicamente (uma vez a cada cinco anos) receber treinamento em ciclos de melhoria, que são conduzidos por instituições de ensino médico que possuem a licença apropriada. Cada especialista deve se envolver em auto-educação. O laboratório deve ter literatura atualizada disponível para uso, incluindo periódicos sobre diagnóstico laboratorial e atlas. Especialistas de laboratório precisam participar de conferências e seminários.

6. Requisitos para o regime de trabalho e repouso, dieta e restrições na preparação do paciente

Para o pessoal que realiza a amostragem, deve ser desenvolvida uma instrução contendo, além do procedimento de amostragem, as condições para o preparo do paciente. A influência das drogas é especialmente importante, por exemplo, a introdução de hormônios esteróides na articulação, que podem cristalizar (Apêndice A.2).

7. Custos de mão de obra para a implementação da tecnologia de análise laboratorial clínica do líquido sinovial

Tabela 1 - Custos de mão de obra na UET para implantação da tecnologia "Análise laboratorial clínica do líquido sinovial"

Código de Serviço	tipo de estudo	Custos de mão de obra no UET
Especialista com Ensino Médio	Médico de diagnósticos laboratoriais clínicos, biólogo
	Análise clínica laboratorial do líquido sinovial
	Registro (preliminar e final: material recebido, dados do passaporte dos pacientes, resultados de pesquisas, etc.), manual ou em computador.
	Estimativa das propriedades físicas do refrigerante, medição da quantidade
	Determinação da viscosidade do fluido
	Determinação da formação do coágulo de mucina
	Obtenção de um sedimento de SF por centrifugação e preparação de preparações a partir do sedimento (para exame microscópico).
	Contando elementos celulares do SF na câmara de Goryaev
	Exame microscópico da droga nativa
	Exame microscópico da preparação corada com azul-eosina com o cálculo da porcentagem de células.

APÊNDICE A

(referência)

Coleta de amostras de SF, condições de armazenamento e entrega (fase pré-analítica)

A.1 Introdução

A punção articular é realizada por médicos.

A etapa pré-analítica é realizada no departamento médico e, após a entrega do biomaterial ao laboratório, no próprio laboratório. Os médicos preparam aplicativos para pesquisa. O requerimento deve indicar o nome completo do paciente, sexo, idade ou ano de nascimento, a forma de obtenção do biomaterial, a articulação a ser puncionada, o horário da punção, a quantidade de tubos preenchidos com SF, nativo e com K2 EDTA. O diagnóstico clínico e as medicações que interferem na análise devem ser indicados. A ausência na ordem do diagnóstico ou medicamentos tomados pelo paciente que afetem os resultados podem levar a uma interpretação incorreta dos resultados e a um erro no diagnóstico. A equipe de enfermagem do departamento é responsável pelo preparo do paciente, entrega urgente de tubos de ensaio com SF ao laboratório de diagnóstico clínico.

A continuação da etapa pré-analítica no laboratório consiste em receber e registrar o biomaterial recebido, armazenando-o, se necessário, até o estudo, processando e preparando para o estudo.

Compilar um aplicativo para análises por médicos é um ponto muito importante, pois o diagnóstico correto depende muito de um aplicativo preenchido corretamente.

A.2 Preparação do paciente

A preparação do paciente para punção articular deve ser padronizada.

Os esteróides injetados na cápsula articular podem cristalizar e interferir no diagnóstico do processo patológico ou levar a erros de diagnóstico; portanto, a administração intra-articular de esteróides deve ser cancelada pelo menos 5 a 7 dias antes da punção articular. Se a introdução de esteróides na bolsa conjunta não puder ser cancelada com antecedência, o médico deve anotar a introdução desses medicamentos no pedido de estudo. No requerimento, além dos dados do passaporte do paciente, deve-se observar qual articulação foi puncionada, o número de tubos preenchidos com SF, o horário da punção e deve ser indicado o diagnóstico clínico, pelo menos ao nível de um diagnóstico suposição.

A.3 Armazenamento e entrega.

Para uma análise geral, o SF costuma ser entregue ao laboratório imediatamente após a punção. Um estudo de uma preparação nativa preparada a partir de SF não estabilizado está sendo realizado para detectar ragócitos e cristais, bem como para determinar a citose. Um esfregaço corado pode ser estudado armazenando um tubo de ensaio com SF estabilizado por K2 EDTA em um refrigerador a uma temperatura de +3-+50C por 24 horas.

O armazenamento prolongado de SF é permitido a uma temperatura de -70 ° C; essas amostras são usadas para estudos bioquímicos e imunológicos.

N o t a ─ Atualmente, tubos de vácuo especiais e recipientes descartáveis ​​para coleta de fluidos biológicos de 100 ml são produzidos a partir de material inquebrável sem reagentes, com K2EDTA ou outras diretivas.

Bibliografia

1.Líquido sinovial de Zakharova. In: Reumatologia. Guias nacionais. Ed. Acadêmico da Academia Russa de Ciências Médicas e Acadêmico da Academia Russa de Ciências Médicas. M., "GEOTAR-Media", 2008, pp. 62-66.

2. Instruções sobre medidas para prevenir a propagação de doenças infecciosas ao trabalhar em laboratórios de diagnóstico clínico de instituições médicas, Moscou, 1991.

3. Regras para coleta, armazenamento e descarte de resíduos de instituições médicas. SanPiN 2.1.1.728-99., Moscou, 1999

4. GOST R ISO 52095 -2:2003) Requisitos de segurança.

5. GOST R 53079.4-2008 tecnologias de laboratório médico. Garantir a qualidade da pesquisa laboratorial clínica. Parte 4 Regras para a condução da etapa pré-analítica de estudos clínicos laboratoriais.

6. GOST R ISO 15189 -2006 Laboratórios médicos. Requisitos particulares de qualidade e competência.

O projeto de tecnologia padronizada foi preparado por:

, (MMA em homenagem a I.M. Sechenov), (Instituto de Pesquisa de Reumatologia da Academia Russa de Ciências Médicas), (RMAPE), (RCSC em homenagem à Academia Russa de Ciências Médicas), (policlínica nº 000 de Moscou).