A percussão topográfica dos pulmões é normal. Sistema respiratório: percussão topográfica dos pulmões. Como são as bordas do pulmão em uma criança

Entre os métodos diagnóstico primário doenças do sistema respiratório emitem percussão dos pulmões. Este método Consiste em bater em certas partes do corpo. Com essas batidas, surgem certos sons, de acordo com as características das quais os tamanhos e limites dos órgãos são estabelecidos e as patologias existentes são reveladas.

O volume e o tom dos sons dependem da densidade dos tecidos.

Apesar do desenvolvimento de muitos novos métodos diagnósticos, a percussão pulmonar ainda é amplamente utilizada na prática. Um especialista experiente muitas vezes consegue fazer um diagnóstico preciso sem o uso de meios tecnológicos, para que o tratamento possa começar muito mais cedo. Entretanto, a percussão pode levantar dúvidas sobre o diagnóstico proposto, sendo então utilizadas outras ferramentas diagnósticas.

A percussão do tórax pode ser diferente. Por exemplo:

Direto (direto).É realizada com o auxílio dos dedos diretamente no corpo do paciente.
mediado. Feito com um martelo. Nesse caso, é necessário golpear uma placa presa ao corpo, chamada de plessímetro.
Dedo-dedo. Com esse método de percussão dos pulmões, o dedo de uma das mãos atua como um plessímetro e os golpes são feitos com o dedo da outra mão.

A escolha da técnica depende das preferências do médico e das características do paciente.

Recursos de execução

Durante a percussão, o médico deve analisar os sons ouvidos. É por eles que se pode determinar os limites dos órgãos respiratórios e estabelecer as propriedades dos tecidos internos.

Existem os seguintes tipos de sons detectados durante a percussão:

Som maçante. Pode ocorrer quando uma área compactada é encontrada nos pulmões.
Som de caixa. Esse tipo de som aparece em caso de leveza excessiva do órgão examinado. O nome vem da semelhança com o som de uma caixa de papelão vazia ao ser levemente atingida.
Som timpânico.É típico para percussão de áreas dos pulmões com cavidades de paredes lisas.

De acordo com as características dos sons, são reveladas as principais propriedades dos tecidos internos, determinando assim patologias (se houver). Além disso, durante esse exame, os limites dos órgãos são estabelecidos. Se forem encontrados desvios, uma característica de diagnóstico do paciente pode ser assumida.

A técnica de percussão mais comumente usada é a técnica dedo-dedo.

É realizado de acordo com as seguintes regras:

Para que esse método de diagnóstico seja o mais eficaz possível, o médico deve seguir a técnica de execução. Isso não é possível sem conhecimento especial. Além disso, é necessária experiência, pois na sua ausência será muito difícil tirar as conclusões corretas.

Características da percussão comparativa e topográfica

Uma das variedades desse procedimento diagnóstico é a percussão comparativa dos pulmões. Destina-se a determinar a natureza dos sons que ocorrem ao bater na área acima dos pulmões. É realizado em seções simétricas, enquanto os golpes devem ter a mesma força. Durante sua execução, a ordem das ações e a posição correta dos dedos são muito importantes.

Essa percussão pode ser profunda (se as áreas patológicas forem profundas no interior), superficial (quando os focos patológicos estão próximos) e normal. A percussão é realizada nas superfícies anterior, posterior e lateral do tórax.

A percussão topográfica dos pulmões é projetada para determinar os limites superior e inferior do órgão. Os resultados obtidos são comparados com a norma (uma tabela especial foi desenvolvida para isso). De acordo com os desvios existentes, o médico pode sugerir um determinado diagnóstico.

Esse tipo de percussão dos órgãos respiratórios é realizado apenas de forma superficial. Os limites são determinados pelo tom dos sons. O médico deve necessariamente observar a técnica de realização do procedimento e ter cuidado para não errar detalhes importantes exames.

Desempenho normal

Este método de exame do sistema respiratório permite detectar fenômenos patológicos sem o uso de procedimentos diagnósticos mais complexos. Na maioria das vezes, o raio-X ou a ressonância magnética são usados para identificar características semelhantes, mas seu uso nem sempre é aconselhável (devido à exposição aos raios UV ou ao alto custo). Graças à percussão, o médico pode detectar deslocamento ou deformação dos órgãos durante o exame.

A maioria das conclusões é baseada em quais são os limites dos pulmões do paciente. Existe um certo padrão pelo qual os especialistas são guiados. Deve-se dizer que o indicador normal das bordas dos pulmões em crianças e adultos é quase o mesmo. Uma exceção pode ser os indicadores de uma criança em idade pré-escolar, mas apenas em relação aos topos do órgão. Portanto, em crianças em idade pré-escolar, esse limite não é definido.

A medição dos indicadores da borda superior dos pulmões é realizada na frente e atrás do tórax. Em ambos os lados existem marcos nos quais os médicos confiam. O ponto de referência na frente do corpo é a clavícula. Em um estado normal, a borda superior dos pulmões fica 3-4 cm acima da clavícula.

Determinação dos limites superiores dos pulmões

Por trás, essa borda é determinada pela sétima vértebra cervical (difere ligeiramente das outras por um pequeno processo espinhoso). O ápice dos pulmões está aproximadamente no mesmo nível desta vértebra. Essa borda é encontrada batendo na clavícula ou na escápula em uma direção ascendente até que um som surdo apareça.

Para identificar a borda inferior dos pulmões, é necessário levar em consideração a localização das linhas topográficas do tórax. O toque é realizado ao longo dessas linhas de cima para baixo. Cada uma dessas linhas dará um resultado diferente porque os pulmões são em forma de cone.

No estado normal do paciente, essa borda ficará na área do 5º espaço intercostal (ao se mover ao longo da linha topográfica paraesternal) até a 11ª vértebra torácica (ao longo da linha paravertebral). Haverá discrepâncias entre as bordas inferiores dos pulmões direito e esquerdo devido ao coração localizado próximo a um deles.

Também é importante levar em consideração o fato de que a localização dos limites inferiores é influenciada pelas características físicas dos pacientes. Com um corpo magro, os pulmões têm uma forma mais alongada, devido à qual o limite inferior é um pouco menor. Se o paciente tiver um físico hiperestênico, esse limite pode ser ligeiramente superior ao normal.

Outro indicador importante que você precisa prestar atenção em tal exame é a mobilidade dos limites inferiores. Sua posição pode mudar dependendo da fase do processo respiratório.

Quando você inspira, os pulmões se enchem de ar, o que faz com que as bordas inferiores se movam para baixo; quando você expira, eles voltam ao seu estado normal. Um indicador normal de mobilidade em relação às linhas hemiclavicular e escapular é um valor de 4-6 cm, em relação ao axilar médio - 6-8 cm.

O que significam desvios?

A essência deste procedimento diagnóstico é a suposição da doença por desvios da norma. Os desvios são mais frequentemente associados a um deslocamento dos limites do corpo para cima ou para baixo.

Se as partes superiores dos pulmões do paciente estiverem deslocadas mais do que deveriam, isso indica que os tecidos pulmonares estão excessivamente arejados.

Na maioria das vezes isso é observado com enfisema, quando os alvéolos perdem sua elasticidade. Abaixo do nível normal, os topos dos pulmões estão localizados se o paciente desenvolver doenças como pneumonia, tuberculose pulmonar, etc.

Quando o limite inferior muda, isso é um sinal de patologia torácica ou cavidade abdominal. Se o limite inferior estiver abaixo do nível normal, isso pode significar o desenvolvimento de enfisema ou prolapso de órgãos internos.

Com um deslocamento para baixo de apenas um pulmão, pode-se supor o desenvolvimento de pneumotórax. A localização desses limites acima do nível prescrito é observada na pneumosclerose, obstrução brônquica, etc.

Você também precisa prestar atenção à mobilidade dos pulmões. Às vezes pode diferir do normal, o que indica um problema. Você pode detectar essas alterações que são características de ambos os pulmões ou de um - isso também deve ser levado em consideração.

Se o paciente se caracteriza por uma diminuição bilateral deste valor, pode-se supor o desenvolvimento de:

enfisema;
obstrução brônquica;
formação de alterações fibróticas nos tecidos.

Uma alteração semelhante, característica de apenas um dos pulmões, pode indicar acúmulo de líquido no seio pleural ou formação de aderências pleurodiafragmáticas.

O médico deve analisar todas as características encontradas para tirar as conclusões corretas. Se isso falhar, métodos de diagnóstico adicionais devem ser aplicados para evitar erros.

A definição dos limites dos pulmões tem grande importância para o diagnóstico de muitas condições patológicas. A capacidade de percussão para detectar o deslocamento dos órgãos do tórax em uma direção ou outra permite suspeitar da presença de uma determinada doença já na fase de exame do paciente sem o uso de métodos de pesquisa adicionais (em particular, radiológicos) .

Como medir as bordas dos pulmões?

Claro, você pode usar métodos de diagnóstico instrumentais, fazer um raio-X e com ele avaliar como os pulmões estão localizados em relação à estrutura óssea, mas é melhor fazer isso sem expor o paciente à radiação.

A determinação dos limites dos pulmões na fase de exame é realizada pelo método de percussão topográfica. O que é isso? A percussão é um estudo baseado na identificação dos sons que ocorrem ao bater na superfície do corpo humano. O som muda dependendo da área em que o estudo está ocorrendo. Sobre órgãos parenquimatosos (fígado) ou músculos, torna-se surdo, sobre órgãos ocos (intestinos) - timpânico, e sobre pulmões cheios de ar adquire um som especial (som de percussão pulmonar).

Este estudo é realizado da seguinte forma. Uma mão é colocada com a palma da mão na área de estudo, dois ou um dedo da segunda mão atinge o dedo médio da primeira (plessímetro), como um martelo na bigorna. Com isso, você pode ouvir uma das opções de som de percussão, já mencionadas acima.

A percussão é comparativa (o som é avaliado em áreas simétricas do tórax) e topográfica. Este último é projetado apenas para determinar os limites dos pulmões.

Como conduzir a percussão topográfica?

O dedo do plessímetro é colocado no ponto a partir do qual o estudo começa (por exemplo, ao determinar a borda superior do pulmão ao longo da superfície anterior, ele começa acima da parte média da clavícula) e depois muda para o ponto onde essa medição deve terminar aproximadamente. A borda é definida na área onde o som da percussão pulmonar torna-se abafado.

O dedo-plesímetro para conveniência da pesquisa deve ficar paralelo à borda desejada. O passo de deslocamento é de aproximadamente 1 cm.A percussão topográfica, em contraste com a comparativa, é realizada por batidas suaves (silenciosas).

Limite superior

A posição dos topos dos pulmões é avaliada tanto anterior quanto posteriormente. Na face frontal do tórax, a clavícula serve de guia, nas costas - a sétima vértebra cervical (possui um longo processo espinhoso, pelo qual pode ser facilmente distinguido de outras vértebras).

As bordas superiores dos pulmões normalmente estão localizadas da seguinte maneira:

Anteriormente acima do nível da clavícula por 30-40 mm.
Atrás, geralmente no mesmo nível da sétima vértebra cervical.

A pesquisa deve ser feita assim:

De frente, o dedo do plessímetro é colocado acima da clavícula (aproximadamente na projeção do meio) e depois deslocado para cima e para dentro até que o som da percussão fique abafado.
Atrás, o estudo começa no meio da espinha da escápula e, em seguida, o dedo-plessímetro sobe de modo a ficar do lado da sétima vértebra cervical. A percussão é realizada até que um som surdo apareça.

Deslocamento das bordas superiores dos pulmões

O deslocamento para cima das bordas ocorre devido à excessiva aeração do tecido pulmonar. Esta condição é típica do enfisema - uma doença em que as paredes dos alvéolos são superestiradas e, em alguns casos, sua destruição com a formação de cavidades (botos). As alterações nos pulmões com enfisema são irreversíveis, os alvéolos incham, a capacidade de colapso é perdida, a elasticidade é drasticamente reduzida.

As bordas dos pulmões humanos (neste caso, as bordas do ápice) também podem se mover para baixo. Isto deve-se a uma diminuição da aeração do tecido pulmonar, condição que é sinal de inflamação ou das suas consequências (proliferação de tecido conjuntivo e enrugamento do pulmão). As bordas dos pulmões (superiores), localizadas abaixo do nível normal, são um sinal diagnóstico de patologias como tuberculose, pneumonia, pneumosclerose.

Resumindo

Para medi-lo, você precisa conhecer as principais linhas topográficas do peito. O método baseia-se em mover as mãos do pesquisador ao longo das linhas indicadas de cima para baixo até que o som da percussão pulmonar mude para abafado. Você também deve saber que a borda anterior do pulmão esquerdo não é simétrica à direita devido à presença de uma bolsa para o coração.

De frente, as bordas inferiores dos pulmões são determinadas ao longo da linha que passa ao longo da superfície lateral do esterno, bem como ao longo da linha que desce do meio da clavícula.

Do lado, três linhas axilares são marcos importantes - anterior, média e posterior, que começam a partir da borda anterior, centro e borda posterior da axila, respectivamente. Atrás da borda dos pulmões é determinado em relação à linha que desce do ângulo da escápula e à linha localizada na lateral da coluna.

Deslocamento das bordas inferiores dos pulmões

Deve-se notar que, no processo de respiração, o volume desse órgão muda. Portanto, as bordas inferiores dos pulmões são normalmente deslocadas de 20 a 40 mm para cima e para baixo. Uma mudança persistente na posição da borda indica um processo patológico no tórax ou na cavidade abdominal.

Os pulmões são excessivamente aumentados com enfisema, o que leva a um deslocamento bilateral para baixo das bordas. Outras causas podem ser hipotensão do diafragma e prolapso pronunciado dos órgãos abdominais. O limite inferior se desloca para baixo de um lado no caso de expansão compensatória de um pulmão saudável, quando o segundo está em estado de colapso como resultado, por exemplo, de pneumotórax total, hidrotórax, etc.

As bordas dos pulmões geralmente se movem para cima devido ao enrugamento do último (pneumosclerose), uma queda no lobo como resultado da obstrução do brônquio, acúmulo de exsudato na cavidade pleural (como resultado do colapso do pulmão e é pressionado contra a raiz). Condições patológicas na cavidade abdominal também podem deslocar os limites pulmonares para cima: por exemplo, acúmulo de líquido (ascite) ou ar (com perfuração de um órgão oco).

As bordas dos pulmões são normais: tabela

Limites inferiores em um adulto
Área de estudo	Pulmão direito	Pulmão esquerdo
Linha na superfície lateral do esterno	5 espaços intercostais
Linha descendente do meio da clavícula
Linha que se origina na margem anterior da axila
Uma linha do centro da axila
Linha da borda posterior da axila

Linha ao lado da coluna	11 vértebras torácicas	11 vértebras torácicas

A localização das bordas pulmonares superiores é descrita acima.

A mudança no indicador dependendo do físico

Nos astênicos, os pulmões são alongados na direção longitudinal, de modo que geralmente caem um pouco abaixo da norma geralmente aceita, terminando não nas costelas, mas nos espaços intercostais. Para os hiperestênicos, ao contrário, uma posição mais alta da borda inferior é característica. Seus pulmões são largos e achatados.

Como estão localizadas as bordas pulmonares em uma criança?

A rigor, as bordas dos pulmões em crianças correspondem praticamente às de um adulto. Os topos desse órgão em crianças que ainda não atingiram a idade pré-escolar não são determinados. Posteriormente, eles são detectados na frente 20-40 mm acima do meio da clavícula, atrás - no nível da sétima vértebra cervical.

A localização dos limites inferiores é discutida na tabela abaixo.

Bordas dos pulmões (tabela)
Área de estudo	Idade até 10 anos	Idade acima de 10 anos
Uma linha do meio da clavícula	Direita: 6 costelas	Direita: 6 costelas
Linha originada no centro da axila	Direita: 7-8 costelas Esquerda: 9 costelas	Direita: 8 costelas Esquerda: 8 costelas
Linha descendente do ângulo da escápula	Direita: 9-10 costelas Esquerda: 10 costelas	Direita: 10ª costela Esquerda: 10 costelas

As razões para o deslocamento das bordas pulmonares em crianças para cima ou para baixo em relação aos valores normais são as mesmas dos adultos.

Como determinar a mobilidade da borda inferior do órgão?

Já foi dito acima que, ao respirar, os limites inferiores se deslocam em relação aos valores normais devido à expansão dos pulmões na inspiração e diminuição na expiração. Normalmente, tal deslocamento é possível dentro de 20-40 mm para cima a partir da borda inferior e a mesma quantidade para baixo.

A determinação da mobilidade é realizada ao longo de três linhas principais começando no meio da clavícula, no centro da axila e no ângulo da escápula. O estudo é realizado da seguinte forma. Primeiro, a posição da borda inferior é determinada e uma marca é feita na pele (você pode usar uma caneta). Em seguida, o paciente é solicitado a respirar fundo e prender a respiração, após o que o limite inferior é novamente encontrado e uma marca é feita. E, finalmente, determina-se a posição do pulmão durante a expiração máxima. Agora, com foco nas marcas, pode-se julgar como o pulmão está deslocado em relação à sua borda inferior.

Em algumas doenças, a mobilidade pulmonar é acentuadamente reduzida. Por exemplo, isso ocorre com aderências ou grande quantidade de exsudato nas cavidades pleurais, perda de elasticidade nos pulmões com enfisema, etc.

Dificuldades na condução da percussão topográfica

Este método de pesquisa não é fácil e requer certas habilidades e, melhor ainda, experiência. As dificuldades que surgem na sua aplicação estão normalmente associadas a uma técnica de execução inadequada. Quanto às características anatômicas que podem criar problemas para o pesquisador, trata-se principalmente da obesidade acentuada. Em geral, é mais fácil realizar percussão em astênicos. O som é claro e alto.

O que precisa ser feito para determinar facilmente os limites do pulmão?

Saiba exatamente onde, como e exatamente quais limites procurar. Uma boa base teórica é a chave para o sucesso.
Mude de um som claro para um opaco.
O dedo do plessímetro deve ficar paralelo à borda definida, mas mover-se perpendicularmente a ela.
As mãos devem estar relaxadas. A percussão não requer esforço significativo.

E, claro, a experiência é muito importante. A prática aumenta a autoconfiança.

Resumir

A percussão é um método diagnóstico de pesquisa muito importante. Ele permite que você suspeite de muitas condições patológicas dos órgãos torácicos. Desvio dos limites dos pulmões dos valores normais, mobilidade prejudicada da borda inferior - sintomas de alguns doença seria, cujo diagnóstico oportuno é importante para o tratamento adequado.

Propedêutica de doenças internas A. Yu. Yakovleva

29. Percussão topográfica dos pulmões

Normalmente, o som de percussão acima do tecido pulmonar é o mais claro de todo o corpo, é chamado de pulmonar. Alterações enfisematosas, aumento da leveza do tecido pulmonar levam ao aparecimento de um som de percussão em caixa. É mais alto que um som pulmonar claro, tem um tom de timpanite. Se o pulmão contém uma grande cavidade de ar que se comunica com o meio ambiente por meio de uma drenagem natural em forma de brônquio, o som acima dessa cavidade será timpânico. Se a cavidade for de tamanho considerável, o som acima dela adquire uma tonalidade metálica. formações patológicas levando a uma diminuição da aeração do tecido pulmonar (por exemplo, devido a exsudato inflamatório, foco tumoral, zonas de pneumosclerose, compressão pulmonar devido ao acúmulo de exsudato ou transudato na cavidade pleural) produz um som abafado e menos claro. O acúmulo de líquido inflamatório ou sangue na cavidade pleural altera o som da percussão para abafado. Um som de percussão semelhante aparece com pneumonia cruposa no caso de encher o tecido pulmonar com exsudato inflamatório sobre uma cavidade contendo pus. Com percussão topográfica, a altura dos topos dos pulmões acima das clavículas, as bordas inferiores dos pulmões e a mobilidade da borda pulmonar são determinadas.

Margens superiores dos pulmões. Via de regra, na frente, os topos se projetam acima das clavículas em 3-4 cm, atrás da borda superior dos pulmões corresponde ao nível do processo espinhoso da VII vértebra cervical. Campos de Krenig - zona do som de percussão pulmonar correspondente à projeção dos ápices dos pulmões. O valor médio dos campos de Krenig é de 6 a 7 cm, respectivamente, medial e lateralmente a partir do meio do músculo trapézio.

As bordas inferiores dos pulmões. As bordas inferiores dos pulmões são determinadas por linhas topográficas, percutindo de cima para baixo, até que um som pulmonar claro se transforme em timpânico, surdo ou surdo. Os limites correspondentes às linhas paraesternal, hemiclavicular, axilar anterior, média e posterior, escapular e paravertebral são levados em consideração. Normalmente, os limites da borda inferior da esquerda e pulmão direito coincidem em todas as linhas, com exceção da paraesternal e hemiclavicular (aqui, para o pulmão esquerdo, a borda inferior não é determinada, pois o coração está adjacente à parede torácica nessa área). Para o pulmão direito ao longo da linha paraesternal, a borda inferior corre ao longo do 5º espaço intercostal e ao longo da linha hemiclavicular corresponde à 6ª costela.

Os demais limites coincidem para ambos os pulmões e são determinados, respectivamente, pelas linhas topográficas ao longo das costelas VII, VIII, IX, X.

Ao longo da linha paravertebral, a borda inferior dos pulmões corresponde ao processo espinhoso da vértebra torácica XI. A mobilidade das bordas inferiores dos pulmões é determinada por três linhas topográficas: hemiclavicular, axilar média e escapular, inalação, exalação e total. Os valores obtidos variam de 2 a 4 cm (normal), respectivamente, os valores totais chegam a 4–8 cm para cada linha topográfica. A mobilidade dos pulmões direito e esquerdo é normal.

Do livro Traumatologia e Ortopedia autor Olga Ivanovna Zhidkova

autor A. Yu. Yakovlev

Do livro Propedêutica das Doenças Internas autor A. Yu. Yakovlev

autor I. B. Getman

Do livro Cirurgia Operatória autor I. B. Getman

autor A. Yu. Yakovlev

Do livro Propedêutica das Doenças Internas: Notas de Palestra autor A. Yu. Yakovlev

Do livro Odontologia Terapêutica. Livro didático autor Evgeny Vlasovich Borovsky

Do livro Massagem Oriental autor Alexandre Alexandrovich Khannikov

Com a ajuda da percussão topográfica dos pulmões, determine:

a) as bordas inferiores dos pulmões;
b) as bordas superiores dos pulmões, ou a altura dos topos dos pulmões, bem como sua largura (campos de Krenig);
c) mobilidade da borda inferior dos pulmões.

O volume de um ou ambos os pulmões em várias doenças pode aumentar ou diminuir. Isso é detectado durante a percussão por uma mudança na posição das bordas do pulmão em relação ao normal. A posição das bordas dos pulmões é determinada durante a respiração normal.

Arroz. 30. Determinando os limites dos pulmões:
a, b, c - frente e costas inferiores e seu esquema;
d, e, f - frente superior, costas e sua medição.

As bordas inferiores dos pulmões são definidas da seguinte maneira. Eles são cortados movendo o dedo do plessímetro ao longo dos espaços intercostais de cima para baixo (a partir do 2º espaço intercostal) até que um som pulmonar claro seja substituído por um absolutamente abafado. Neste caso, como observado, é utilizada percussão fraca. É feito ao longo de todas as linhas verticais de identificação em ambos os lados, começando no periesternal e terminando no paravertebral (Fig. 30, a, b). É bastante difícil determinar a borda inferior do pulmão ao longo da região hemiclavicular esquerda e, às vezes, ao longo das linhas axilares anteriores, pois aqui faz fronteira com o estômago contendo ar. Tendo determinado a posição da borda inferior do pulmão ao longo de todas as linhas e marcando este local com pontos no nível de cada uma delas, estas últimas são conectadas por uma linha contínua, que será a projeção da borda inferior do pulmão em o tórax (Fig. 30, c). A borda inferior do pulmão em uma pessoa saudável durante a percussão na posição vertical passa ao longo da linha paraesternal à direita - ao longo da borda superior da costela VI, à esquerda - ao longo da borda inferior do IV (aqui está a borda superior limite do embotamento absoluto do coração), bem como ao longo das linhas hemiclaviculares direita e esquerda - ao longo da borda inferior da VI costela, ao longo da axilar anterior - na VII costela, axilar média - na VIII, posterior axilar - no IX, escapular - na costela X e ao longo das linhas paravertebrais ao nível do processo espinhoso da vértebra torácica XI.

Deve-se lembrar que também pessoas saudáveis algumas flutuações na posição da borda inferior do pulmão são possíveis. Até certo ponto, isso depende da altura da cúpula do diafragma. O nível deste último é determinado pela constituição, sexo e idade da pessoa. Em comparação com os normostênicos, nos hiperstênicos o diafragma está localizado mais alto, nos astênicos é mais baixo; em idosos - menor do que em pessoas de meia-idade; ligeiramente maior nos homens do que nas mulheres.

O limite superior dos pulmões é determinado pela altura de seus topos. De frente, é encontrado da seguinte forma (Fig. 30, d): o dedo-plessímetro é colocado paralelo à clavícula na fossa supraclavicular e percutido do meio da clavícula ao longo dos músculos escalenos até que o som pulmonar claro mude em um maçante. Os topos dos pulmões na frente estão localizados 3-4 cm acima da clavícula (Fig. 30, e). Para determinar a borda superior dos pulmões por trás, um dedo plessímetro é colocado na fossa supraespinal paralelamente à espinha da escápula e percutido do meio até um ponto localizado 3-4 cm lateralmente ao processo espinhoso da VII vértebra cervical até que um som abafado apareça. Em pessoas saudáveis, a altura dos topos atrás (Fig. 30, f) corresponde ao nível do processo espinhoso da VII vértebra cervical.

Arroz. 31. Determinando a largura dos campos de Krenig.
Arroz. 32. Bordas dos pulmões direito (a) e esquerdo (b) e seus lobos:
1 - topo; 2 - fundo; 3 - médio (A - seio osso-diafragmático).

Campos de Krenig são zonas acima dos topos do pulmão, onde um som pulmonar claro é percutido. Para determinar a largura dos campos de Krenig, o dedo-plessímetro é colocado no meio do músculo trapézio perpendicular à sua borda frontal e percutido primeiro medialmente ao pescoço, o local de transição de um som pulmonar claro para um surdo é marcado com um ponto; então - lateralmente ao ombro e novamente com um ponto, marque o local onde o som pulmonar claro muda para um surdo. A distância entre esses pontos será a largura dos campos de Krenig (Fig. 31). É medido em centímetros e normalmente varia de 4 a 7 cm. À esquerda, essa zona é 1-1,5 cm maior que à direita.

As bordas entre os lobos pulmonares posteriores começam em ambos os lados no nível da espinha das omoplatas. No lado esquerdo, a borda desce e se estende até a linha axilar média no nível da IV costela e termina na linha hemiclavicular esquerda na costela VI. À direita, passa entre os lobos pulmonares, a princípio da mesma forma que à esquerda, e no limite entre os terços médio e inferior da escápula divide-se em dois ramos: o superior (o limite entre os lobos superior e médio), que vai anteriormente ao ponto de fixação no esterno da costela IV, e inferior (borda entre os lobos médio e inferior), dirigindo-se para a frente e terminando na linha hemiclavicular direita na costela VI. Assim, os lóbulos superior e médio estão localizados na frente direita, os lóbulos superior, médio e inferior estão localizados na lateral, os lóbulos superiores estão na frente esquerda, os lóbulos superior e inferior estão na lateral, os lóbulos inferiores estão principalmente nas costas de ambos os lados, e pequenas seções dos lobos superiores estão no topo (Fig. 32).

Em um pulmão saudável, a percussão não pode estabelecer limites entre os lobos. No entanto, com a compactação inflamatória, pode-se determinar se seus limites correspondem aos limites de todo o lobo ou apenas de parte dele.

Em condições patológicas, as bordas dos pulmões podem se deslocar para baixo ou para cima em relação ao normal. O deslocamento das bordas inferiores dos pulmões para baixo é observado, por exemplo, com enfisema, durante um ataque asma brônquica, com omissão dos órgãos abdominais. Um deslocamento para cima pode ocorrer com enrugamento dos pulmões, devido ao crescimento de tecido conjuntivo neles (pneumosclerose) com sua subsequente cicatrização (pneumofibrose). Isso é observado após um abscesso ou lesão no pulmão, após sofrer pleurisia, especialmente purulenta, e também com o acúmulo de líquido na cavidade pleural (o líquido empurra o pulmão para cima); com ascite, gravidez, flatulência (acúmulo de gás nos intestinos), quando o pulmão é empurrado para cima pelo diafragma (devido ao aumento da pressão na cavidade abdominal). Também é possível que o aparente deslocamento da borda inferior do pulmão para cima com sua compactação inflamatória na região da borda inferior.

O deslocamento da borda superior dos pulmões para baixo e a diminuição dos campos de Krenig são observados com enrugamento dos topos dos pulmões. Na maioria das vezes isso acontece com lesões tuberculosas. O deslocamento da borda superior dos pulmões para cima e o aumento dos campos de Krenig são observados no enfisema, um ataque de asma brônquica.

Linhas verticais de identificação	Margem inferior do pulmão direito	Margem inferior do pulmão esquerdo
hemiclavicular		não defina
axilar anterior
Axilar médio	8ª costela
Axilar posterior
escapular
perivertebral	Processo espinhoso da vértebra torácica XI

Nos hiperestênicos, as bordas inferiores dos pulmões estão localizadas uma costela acima do que nos normostênicos, e nos astênicos, uma costela abaixo. A descida uniforme das bordas inferiores de ambos os pulmões é observada com mais frequência no enfisema, menos frequentemente com prolapso pronunciado dos órgãos abdominais (visceroptose). A omissão das bordas inferiores de um pulmão pode ser causada por enfisema unilateral (vigário), que se desenvolve como resultado de enrugamento cicatricial ou ressecção do outro pulmão, cuja borda inferior, ao contrário, é deslocada para cima. O enrugamento cicatricial de ambos os pulmões ou um aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo, com obesidade, ascite, flatulência, leva a um deslocamento ascendente uniforme dos limites inferiores de ambos os pulmões.

Se o líquido se acumular na cavidade pleural (exsudato, transudato, sangue), a borda inferior do pulmão no lado da lesão também se desloca para cima. Nesse caso, o derrame é distribuído na parte inferior da cavidade pleural de tal forma que a fronteira entre a área de som surdo de percussão acima do líquido e a área sobrejacente de som pulmonar claro assume a forma de um curva arqueada, cujo topo está localizado na linha axilar posterior, e os pontos mais baixos estão localizados na frente - perto do esterno e atrás - na coluna (linha Ellis-Damuazo-Sokolov). A configuração desta linha não muda quando a posição do corpo muda. Acredita-se que um quadro de percussão semelhante apareça se mais de 500 ml de líquido se acumular na cavidade pleural. No entanto, mesmo com o acúmulo de uma pequena quantidade de líquido no seio costofrênico esquerdo acima do espaço de Traube, em vez de timpanite, um som surdo de percussão é determinado. Com um derrame pleural muito grande, o limite superior do embotamento é quase horizontal, ou o embotamento sólido é determinado em toda a superfície do pulmão. Derrame pleural pronunciado pode levar a deslocamento do mediastino. Nesse caso, no lado oposto do tórax, na parte posterior inferior do tórax, a percussão revela uma área de som surdo que tem a forma de um triângulo retângulo, sendo uma das pernas a coluna vertebral e a hipotenusa a continuação da linha Ellis-Damuazo-Sokolov para o lado saudável (triângulo Rauhfus-Grocko). Deve-se ter em mente que o derrame pleural unilateral na maioria dos casos de origem inflamatória (pleurisia exsudativa), enquanto o derrame simultaneamente em ambas as cavidades pleurais ocorre mais frequentemente com o acúmulo de transudato nas mesmas (hidrotórax).

Algumas condições patológicas são acompanhadas por acúmulo simultâneo de líquido e ar na cavidade pleural (hidropneumotórax). Nesse caso, durante a percussão no lado da lesão, o limite entre a área do som da caixa acima do ar e a área do som abafado acima do líquido definido abaixo dele foi direção horizontal. Quando a posição do paciente muda, o derrame se move rapidamente para a cavidade pleural subjacente, de modo que a fronteira entre o ar e o líquido muda imediatamente, adquirindo novamente uma direção horizontal.

No pneumotórax, a borda inferior do som da caixa no lado correspondente é mais baixa que a borda normal da borda pulmonar inferior. A compactação maciça no lobo inferior do pulmão, por exemplo, com pneumonia cruposa, pode, ao contrário, criar um quadro de aparente deslocamento para cima da borda inferior do pulmão.

Mobilidade da borda inferior do pulmão determinada pela distância entre as posições ocupadas pela borda inferior do pulmão no estado de expiração plena e inspiração profunda. Em pacientes com patologia do aparelho respiratório, o estudo é realizado nas mesmas linhas verticais de identificação que ao estabelecer os limites inferiores dos pulmões. Em outros casos, pode-se limitar a estudar a mobilidade da borda pulmonar inferior em ambos os lados apenas ao longo das linhas axilares posteriores, onde a excursão pulmonar é máxima. Na prática, é conveniente fazer isso imediatamente após encontrar os limites inferiores dos pulmões ao longo das linhas indicadas.

O paciente fica de pé com as mãos levantadas atrás da cabeça. O médico coloca um pessímetro de dedo na superfície lateral do tórax aproximadamente a largura de um palmo acima da borda inferior do pulmão previamente encontrada. Nesse caso, a falange média do dedo do plessímetro deve ficar na linha axilar posterior em uma direção perpendicular a ela. O médico sugere que o paciente primeiro inspire, depois expire completamente e prenda a respiração, após o que ele percute as costelas e os espaços intercostais na direção de cima para baixo até que a borda da transição de um som pulmonar claro para um surdo seja detectou. Marca a borda encontrada com um dermógrafo ou fixa-a com o dedo da mão esquerda, localizado acima do dedo-plessímetro. Em seguida, ele convida o paciente a respirar fundo e prender a respiração novamente. Ao mesmo tempo, o pulmão desce e uma área de som pulmonar claro aparece novamente abaixo da borda encontrada na expiração. Continua a percutir no sentido de cima para baixo até que surja um som abafado e fixa essa borda com o dedo do plessímetro ou marca com o dermógrafo (Fig. 7). Ao medir a distância entre as duas bordas encontradas dessa maneira, ele encontra a quantidade de mobilidade da borda pulmonar inferior. Normalmente, é de 6-8 cm.

Arroz. 7. Esquema de determinação de percussão da mobilidade da borda pulmonar inferior ao longo da linha axilar posterior direita: as setas mostram a direção do movimento do dedo do plessímetro a partir da posição inicial:

- a borda inferior do pulmão com uma expiração completa;

- borda inferior do pulmão durante a inspiração profunda

A diminuição da mobilidade da borda pulmonar inferior em ambos os lados, combinada com a omissão das bordas inferiores, é característica do enfisema pulmonar. Além disso, a diminuição da mobilidade da borda pulmonar inferior pode ser causada por dano ao tecido pulmonar de origem inflamatória, tumoral ou cicatricial, atelectasia pulmonar, aderências pleurais, disfunção do diafragma ou aumento da pressão intra-abdominal. Na presença de derrame pleural, a borda inferior do pulmão comprimida por líquido permanece imóvel durante a respiração. Em pacientes com pneumotórax, o limite inferior do som timpânico do lado da lesão durante a respiração também não se altera.

Altura do vértice determinado primeiro pela frente e depois por trás. O médico fica em frente ao paciente e coloca o dedo-pessímetro na fossa supraclavicular paralela à clavícula. Ele percute do meio da clavícula para cima e medialmente na direção da extremidade mastóidea do músculo esternocleidomastóideo, deslocando o dedo do plessímetro em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão, mantendo sua posição horizontal (Fig. 8, a) . Tendo encontrado a borda da transição de um som pulmonar claro para um surdo, fixa-o com um dedo plessímetro e mede a distância de sua falange média até o meio da clavícula. Normalmente, esta distância é de 3-4 cm.

Ao determinar a altura dos topos dos pulmões por trás, o médico fica atrás do paciente, coloca o dedo-pessímetro diretamente acima da espinha da escápula e paralelo a ela. Ele percute do meio da espinha da escápula para cima e medialmente na direção da extremidade mastóidea do músculo esternocleidomastóideo, deslocando o dedo-plessímetro em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão e mantendo sua posição horizontal (fig. 8, b). A borda encontrada da transição de um som pulmonar claro para um surdo é fixada com um dedo plessímetro e pede ao paciente que incline a cabeça para frente de forma que o processo espinhoso da VII vértebra cervical, que se projeta mais para trás, seja claramente visível. Normalmente, os topos dos pulmões atrás devem estar no mesmo nível.

Arroz. Fig. 8. Posição inicial do dedo do plessímetro e a direção de seu movimento durante a determinação da percussão da altura do ápice do pulmão direito na frente (a) e atrás (b)

A largura dos topos dos pulmões (campos de Krenig) determinado pelas inclinações da cintura escapular. O médico fica na frente do paciente e coloca o dedo do plessímetro no meio da cintura escapular, de modo que a falange média do dedo fique na borda frontal do músculo trapézio em uma direção perpendicular a ele. Mantendo esta posição do plessímetro de dedo, ele primeiro percute em direção ao pescoço, deslocando o plessímetro de dedo em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão. Tendo encontrado o limite da transição de um som pulmonar claro para um surdo, marca-o com um dermógrafo ou fixa-o com um dedo da mão esquerda localizado medialmente ao dedo do plessímetro. Em seguida, de forma semelhante, percute desde o ponto inicial no meio da cintura escapular até o lado lateral até que surja um som abafado e fixe a borda encontrada com um dedo plessímetro (Fig. 9). Medindo a distância entre as bordas de percussão interna e externa assim determinada, ele encontra a largura dos campos de Krenig, que normalmente é de 5 a 8 cm.

Arroz. Fig. 9. A posição inicial do dedo-plessímetro e a direção de seu movimento durante a determinação de percussão da largura dos campos de Krenig

Um aumento na altura dos ápices geralmente é combinado com uma expansão dos campos de Krenig e é observado com enfisema. Ao contrário, o baixo posicionamento dos ápices e o estreitamento dos campos de Krenig indicam uma diminuição do volume do lobo superior do pulmão correspondente, por exemplo, como resultado de seu enrugamento cicatricial ou ressecção. Em processos patológicos que levam à compactação do ápice do pulmão, um som abafado é detectado acima dele, mesmo com percussão comparativa. Nesses casos, muitas vezes é impossível determinar a altura do ápice e a largura dos campos de Krenig deste lado.