Процедура, що зветься «дослідження синовіальної рідини», необхідна для діагностики різноманітних дистрофічних та запальних захворювань суглобів.
Синовіальна рідина - це ексудат, який виробляє суглобова оболонка, що складається з сполучної тканиниі вистилаюча кісткові та хрящові поверхні. Вона виконує у суглобі такі функції:
- локомоторну;
- метаболічну;
- бар'єрну;
- трофічну.
Суглобова рідина швидко реагує на всі запальні процеси, що виникають у зчленуванні, синовіальній оболонці та хрящовій тканині. Ця речовина – один із найважливіших суглобових компонентів, що визначає морфофункціональний стан зчленування.
У нормальному здоровому суглобі об'єм рідини помірний. Але за розвитку деяких суглобових недуг утворюється так званий суглобовий випіт, який підлягає дослідженню. Найчастіше роблять аналіз зразка синовіальної рідини великих зчленувань (ліктьових, колінних).
Отримати синовіальну рідину можна за допомогою пункції. Найважливішою умовою взяття пункції є стерильність суглоба.
Особливості діагностики синовіальної рідини
До стандартного аналізу зразка синовіальної рідини входить:
- Макроскопічний аналіз пунктованої рідини (колір, об'єм, каламутність, в'язкість, муциновий потік).
- Підрахунок кількості клітин.
- Мікроскопія нативного препарату
- Цитологічний аналіз забарвленого препарату.
У здорової людинисиновіальна рідина відрізняється світло-жовтим (солом'яним) кольором. Однак і при артриті, і при анкілозуючому спондилоартриті (хвороба Бехтерева) забарвлення досліджуваної рідини залишається жовтим. При запальних процесах колір суглобової рідини може ставати іншим залежно від характерних змін синовіальної оболонки.
За наявності псоріатичного або ревматоїдного артриту забарвлення досліджуваного ексудату може змінюватись від жовтого до зеленого кольору. При травматичних чи бактеріальних захворюваннях колір синовіальної рідини коливається від бордового до коричневого.
Синовіальна рідина здорового суглоба є прозорою, але за наявності псоріатичного, ревматоїдного або септичного артриту спостерігається її помутніння.
Характер в'язкості залежить від:
- рівня рН;
- сольової концентрації;
- присутності препаратів, що вводяться раніше;
- ступеня полімеризації гіалуронової кислоти
Підвищений рівень в'язкості відзначається при:
- системному червоному вовчаку;
- різних травматичних змін.
Зниження показників в'язкості спостерігається при:
- синдром Рейтера;
- ревматизм;
- артроз;
- анкілозуючий спондилоартрит;
- різноманітних артритах (псоріатичному, подагричному, ревматоїдному).
Однією з найважливіших особливостей синовіальної рідини є здатність до продукування муцинового згустку внаслідок змішування з оцтовою кислотою.
При цьому наявність пухкого згустку свідчить про запальні процеси, що відбуваються в суглобах.
Головний аналіз, що визначає патологію зчленування
Головним дослідженням, яке діагностує ту чи іншу патологію, є мікроскопічний аналіз зразка синовіальної рідини.
Насамперед лікарі приділяють увагу підрахунку числа клітин у препараті. Нормою є до 200 клітин/мкл. Значне збільшення числа клітин називається цитозом. Цитоз дозволяє діагностувати дистрофічні та запальні захворювання, чітко оцінювати розвиток запальних процесів.
У період загостреної стадії перебігу будь-якого виду артриту у пацієнта спостерігається яскраво виражений цитоз (кількість клітин коливається від 30 000 до 50 000).
- При мікрокристалічних артритах у хворого проявляється незначний цитоз.
- При синдромі Рейтера, псевдоподагрі чи псоріатичному артриті цитоз має помірний характер (від 20 000 до 30 000 клітин).
- Якщо вміст клітин перевищує 50000, у пацієнта діагностують бактеріальний артрит.
Ретельний аналіз може виявити у хворого наявність великої кількостірізноманітних кристалів, але для діагностики важливими є лише два їх типи. При псевдоподагрі у пацієнта присутні кристали дигідропірофосфату кальцію, а наявність кристалів урату натрію свідчить про подагру. Виявити ці відкладення можна за допомогою поляризаційної мікроскопії.
У здоровій синовіальній рідинній присутні елементи крові (лімфоцити, моноцити, нейтрофіли) та різноманітні клітини тканини (гістіоцити, синовіоцити).
При запальних процесах у суглобовому ексудаті можна знайти особливу форму нейтрофілів – рагоцити. Такі клітини мають комірчасту структуру, утворену за рахунок включення до цитоплазми імунних комплексів. Наявність рагоцитів в основному свідчить про ревматоїдний артрит.
Виявлення в синовіальній рідині мононуклеарів характерне для туберкульозних процесів, алергічних синовітів та артритів, що розвинулися на тлі новоутворень.
Варто зазначити, що для запальних суглобових захворювань характерно підвищення острофазових показників та рівня лактатдегідрогінази.
Мікроскопічне дослідження мазка дозволяє виявити грампозитивні коки, хламідії або гонококи. Нерідко у пацієнтів виявляються грибкові бактерії. Щоб точно визначити характер інфекційного процесу та встановити чутливість до антибіотиків, медики роблять посів синовіальної рідини на патогенну мікрофлору.
Проводити пункцію суглобового ексудату можна лише за розпорядженням лікаря-ревматолога. Наприкінці, відео у цій статті порушить дуже цікаве питання протезування синовіальної рідини.
Завдяки досягненням сучасної лабораторної діагностики, стало можливим виявляти багато захворювань ще до їх розвитку характерних симптомів. Кожна хвороба призводить до потрапляння в кров будь-яких патологічних речовин, які мають певну активність. При накопиченні їх у великій кількості відбувається активація імунітету – його клітини виробляють антитіла, що дають змогу швидше знищити незнайому речовину.
Аналогічні механізми протікають при ревматоїдному артриті – хронічному аутоімунному захворюванні, що призводить до ураження суглобів. Досить довго діагностика цієї хвороби ґрунтувалася лише на підтвердженні клінічних симптомівза допомогою аналізу крові на ревматоїдний фактор (РФ) Але цей показник є не надто специфічним, що ускладнює виявлення патології на ранніх стадіях.
Вивчення захворювання з погляду біохімії дозволило розгадати один із механізмів – утворення антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП). Збільшення їх кількості в аналізі крові має місце лише за ревматоїдного артриту, що обумовлює високу специфічність дослідження. Їхні підвищені показники спостерігаються навіть до виникнення зовнішніх проявів, що дозволяє вчасно розпочати лікувальні заходи.
Концепція
Щоб зрозуміти технологію та сенс дослідження, необхідно зупинитися на патологічних процесах, що призводять до підвищення АЦЦП. У основі лежить нормальна реакція імунної системи на аномальні механізми, які у порожнини суглоба:
- Цитрулін за будовою є амінокислотою – у нормі вони формують у людини всі білкові структури. Але така структура не підходить для включення до складу основних тканин – якщо вона виявляється антитілами, відбувається її миттєва утилізація.
- Зруйновані фрагменти стають будівельним матеріалом нових нормальних амінокислот. Таке видалення не призводить до запальний процесоскільки воно відбувається в умовах біологічних рідин.
- При ревматоїдному артриті спостерігається порушення роботи одного з ферментів, що забезпечують «обслуговування» суглобової капсули. В результаті амінокислота цитрулін, що знаходиться вільно в синовіальній рідині, починає прикріплюватися до деяких білків оболонки, змінюючи їхню структуру.
- Антитіла, які виявляють абсолютно нові для них структури (циклічні цитруліновані пептиди), розпізнають їх як чужорідні. Так як видалити білки з оболонки вільно не вдається, то всередині суглобової капсули поступово розвивається запальний процес.
- Оскільки патологічні механізми не перериваються, то крові поступово підвищується кількість АЦЦП. Цим шляхом організм намагається видалити дефектний білок, що безперервно утворюється.
Невелика кількість подібних антитіл спостерігається в аналізі і у здорової людини, але вона ніколи не виходить за межі допустимих значень.
Нормативи
Обстеження проводиться у межах біохімічного аналізу, для діагностики відбирається невелика кількість крові з вени. Тому для цього потрібна стандартна підготовка – приходити натщесерце, а також виключити куріння мінімум за дві години до здачі. Результати вимірюються в одиницях активності на мілілітр (Ед/мл):
- У деяких лабораторіях нормою вважаються показники від 0,5 до 4,9 од./мл. При цьому підвищення кількості АЦЦП вище 5 вважається вже показником патології, навіть якщо у пацієнта немає будь-яких симптомів ураження суглобів.
- Певні лабораторні аналізатори мають межу норми до 17 од./мл. Тому після отримання результатів аналізу крові необхідно уточнити їхнє значення лікаря. Іноді нормальні показники вказані одразу у бланку, щоб виключити діагностичні помилки при їх оцінці.
- Зазвичай дослідження на АЦЦП має розкид від 0,5 до 4500 Од/мл, що створює запас повноцінного його визначення за високої активності ревматоїдного артриту.
Незважаючи на точність, аналіз вкрай рідко проводиться без якоїсь причини – його значення велике у спірних випадках, коли потрібна диференціальна діагностика між кількома хворобами.
Ревматоїдний артрит
Визначення АЦЦП у крові проводиться тоді, коли інші біохімічні ознаки ще не проявили себе через низьку активність захворювання. Якщо мізерні дані зовнішнього обстеження все ж таки наштовхують лікаря на діагноз, то аналіз дасть йому позитивний результату таких випадках:
- На ранній стадії захворювання (від 6 місяців до 1 року), коли клінічні та лабораторні прояви мають надто «загальний» характер. У цей час деякі аутоімунні захворювання, що вражають суглоби, характеризуються дуже схожою течією.
- При серонегативному артриті, коли основний показник активності – ревматоїдний фактор – практично не виявляється у крові у значних кількостях. При цьому він дуже важливий для визначення діагнозу, тому виявлення антитіл до цитрулінізованого пептиду в достатній кількості дозволяє підтвердити побоювання.
- Для прогнозу захворювання – доведено, що поєднання високих значень АЦЦП разом із іншими вираженими ознаками прогнозує важкий перебіг хвороби.
Зараз більшість лабораторій у великих лікарнях широко застосовують дослідження у повсякденній практиці, хоча зовсім недавно його можна було виконати лише платно.
Визначення тяжкості
На відміну від інших біохімічних ознак активності, АЦЦП при ревматоїдному артриті має свої особливості, що передбачають довгостроковий прогноз. Тому щодо цього аналізу можна висунути такі твердження:
- Якщо вже на ранніх стадіях, коли ревматоїдний фактор та ШОЕ знаходяться в межах норми, а АЦЦП значно збільшено, слід очікувати швидкого погіршення зовнішніх проявів хвороби.
- Однаково високі значення антитіл до цитрулінізованого пептиду та РФ у період загострення обумовлює важке ураження суглобів. Без термінового проведення лікування очікується розвитку стійких ускладнень, ознаки яких збережуться навіть після зниження активності захворювання.
- При цьому виявлення АЦЦП не є критерієм загострення, оскільки його коливання не залежить від кількості уражених суглобів. Їхня кількість може значно збільшуватися і до розвитку симптомів, і ніколи не опускається до норми після їх усунення на тлі терапії.
Рівень АЦЦП є своєрідним провісником руйнування суглобів – чим більше утворюється антитіл, тим інтенсивніше протікатиме запалення в суглобових оболонках.
Для лікування
Виявлення підвищеного рівняантитіл до цитрулінованого пептиду дозволяє відразу ж віднести людину до групи ризику розвитку ревматоїдного артриту. Це не означає миттєве призначення складних схем лікування, але потребує проведення профілактичних заходів- Виключення факторів ризику. Також за пацієнтом періодично спостерігають, виконуючи такі заходи:
- Регулярно оцінюються зовнішні прояви захворювання, і навіть лабораторні критерії його активності.
- При підвищенні кількості АЦЦП у поєднанні навіть із мінімальними ознаками ураження суглобів відразу ж потрібне призначення стандартної терапії.
- При цьому не мають значення показники ревматоїдного фактора та ШОЕ, тому що їх наростання спостерігається лише за явних симптомів загострення.
- Але при одночасному різкому збільшенні всіх біохімічних показників нерідко спостерігаються тяжкі симптоми артриту. Це є сигналом призначення високих доз ліків чи корекції проведеного лікування більш ефективне.
При тривалому перебігу захворювання АЦЦП втрачає свою важливість, оскільки його показники змінюються при зміні періодів загострення і ремісії.
Диференційна діагностика
Зрештою, одним із важливих призначень цього аналізу при ревматоїдному артриті є підтвердження діагнозу. на ранньому етапірозвитку аутоімунні хвороби з ураженням суглобів дуже схожі, що нерідко ускладнює правильний вибір препаратів. Тому поява АЦЦП у крові дозволяє виключити такі захворювання:
- Скандинавська форма анкілозуючого спондилоартриту, що характеризується симетричним ураженням дрібних суглобів кистей та стоп.
- Псоріатичний артрит, який за високої активності здатний вражати як великі зчленування, а й давати симптоми, що нагадують розвиток ревматоїдного артриту.
- Системний червоний вовчак, якщо він супроводжується лише ізольованим ураженням суглобів.
У деяких випадках труднощі при діагностиці можуть виникати і за досить запущених випадках хвороби. Зазвичай такі ситуації розвиваються із патологією, що була визначена за допомогою невеликої кількості критеріїв. А неправильний діагноз відразу ж веде за собою неправильне докорінно лікування, тому ревматоїдний артритповинен обов'язково підтверджуватись за допомогою аналізу на АЦЦП.
-->
Лікування надлишку синовіальної рідини в колінному суглобі
Колінний суглоб - складний біомеханічний комплекс, що дозволяє людині реалізовувати найважливіші функції: опору, ходьбу, біг. Для нормального функціонування колінного суглоба, а це велика кількість «тертьових деталей», природа виробила спеціальну рідину, яка надходить у суглобову щілину і служить як мастило і демпфер для складових частин колінного суглоба. Відсутність цього мастила, як і його надлишок, є патологією, що викликає больові синдромирізної інтенсивності та потребує лікування.
- Причини накопичення рідини в колінному суглобі
- Симптоматика скупчення синовіальної рідини
- Основні етапи лікування
- Народна медицина
- Рідина у колінному суглобі: лікування народними засобами
Синовіт колінного суглоба - це надлишок суглобової рідини, що накопичується і може призвести до запалень різного характеру.
Причини скупчення рідини в колінному суглобі
Існує кілька основних причин розвитку синовіту коліна, які умовно поділяють на три групи:
Так, у процесі загострення ревматологічних захворювань відбувається накопичення ексудату, який виробляється оболонкою суглобової капсули у великому обсязі через специфічну реакцію захворювання.
До основних причин, що викликають патогенез колінного суглоба та накопичення синовіальної рідини, відносяться:
- Ревматоїдний артрит коліна;
- Гонартроз колінного суглоба;
- Системна червона вовчанка;
- Подагра;
- Поліміозит:
- Спондиліт анкілозуючий.
Накопичення синовіальної рідини в коліні може відбуватися внаслідок проникнення в порожнину синовіальної сумки різних мікроорганізмів. Шляхи їх попадання різні: із зовнішнього середовища (внаслідок травматичного впливу), із прилеглих запальних джерел (гнійні запалення тканин або остеомієліт), крово- або лімфоток (системні септичні інфекції).
Окремо варто згадати незвичайні алергічні реакції, які можуть призвести до підвищеного скупчення синовіальної рідини Однак це вкрай рідкісна причина розвитку синовіту коліна.
Симптоматика скупчення синовіальної рідини
Ознаками розвивається синовіту колінного суглоба є:
- Пухлість коліна. Особливо це помітно на тлі здорового коліна.
- Підвищення місцевої температури та почервоніння шкірного покриву.
- Болюче відчуття при спробі повністю зігнути коліно.
- Болісні відчуття при рухах ногою.
Всі ці симптоми лише сигналізують про патологічні зміни в колінному суглобі. Для точного діагностування захворювання із виявленням етіології та ступеня патогенезу цього недостатньо.
У будь-якому разі при перших ознаках скупчення синовіальної рідини необхідна якнайшвидша консультація та подальше лікування коліна у профільного фахівця. Нерідко відбувається применшення небезпеки захворювання, яке може призвести до розриву суглобової капсули, викликати деформацію коліна та зараження крові (сепсис). Це при інфекційної природі виникнення синовита.
Для ефективного лікуваннязахворювання необхідно, перш за все, визначити причину хвороби, а також стадію та фазу патології. Проведення візуального огляду, пальпація коліна, повний анамнез хвороби та різні інструментальні методи обстеження дозволяють отримати необхідні для лікування достовірні дані.
Застосовуються основні інструментальні методи дослідження внутрішніх органів:
- Рентгенографія колінного суглоба;
- ультразвукове дослідження (УЗД);
- Магніторезонансна та Комп'ютерна томографія(МРТ/КТ);
При яскраво вираженому синовіті, коли очевидно накопичення великої кількості рідини в суглобовій сумці, робиться пункція і зібрана рідина вирушає на аналіз з метою виявлення інфекції.
У випадках важкої патології та нечіткого анамнезу проводять артроскопію колінного суглоба (введення у пошкоджений суглоб артроскопа через мікророзріз).
Основні етапи лікування
Як і будь-яке захворювання, синовіт починають лікувати після точного діагностування. На першому етапі проводять пункцію колінного суглоба з метою видалення зайвої рідини. Потім проводять очищення суглобової порожнини та після цього вводять спеціальні антибіотики, які дозволяють уникнути можливого зараження.
Важливим є зниження динамічного та статичного навантаження на хворе коліно. Для цих цілей використовують пов'язки, що фіксують, які забезпечують нерухомість колінного суглоба. Її необхідно робити після проведення пункції та носити близько 5 - 7 днів.
Для зниження небезпеки рецидиву захворювання проводять медикаментозне лікування. Для цього застосовують парентеральне або пероральне введення нестероїдних протизапальних препаратів спрямованої дії (НПЗЗ). З метою підвищення лікувальної ефективності призначають використання різних мазей і гелів, що володіють розігріваючим, дратівливим або протизапальним діям. Вони добре справляються з різними симптомами захворювання (набряки та припухлості).
У деяких випадках призначають застосування антибіотиків. Причина – повторне інфікування чи неефективність вибраних методів лікування. Для цього проводять дослідження внутрішньосуглобової рідини щодо визначення збудника захворювання. Залежно від результатів бактеріального посіву призначають антибіотики як широкого, і вузькоспрямованого спектра дії. Застосовують внутрішньом'язові або внутрішньовенні ін'єкції.
Народна медицина
За багатовікову історію народна медицина нагромадила різноманітні засоби усунення головної симптоматики захворювання, які успішно доповнюють основну терапію хвороби.
Як і застосовувані медикаментозні препарати та мазі, засоби народної медицинимають протизапальні, знеболювальні, антисептичні дії, підвищують імунітет організму і резистентність суглоба.
Рідина у колінному суглобі: лікування народними засобами
Існуючі засоби застосовують внутрішньо або використовують для зовнішнього застосування:
Усі засоби народної медицини варто застосовувати лише як додаткові терапевтичні процедури, що підсилюють або доповнюють лікувальний ефект основного курсу лікування. Важливо не лише усунути симптоми захворювання, а повністю усунути причини недуги.
Загальноклінічне дослідження (аналіз) рідини з суглоба включає визначення фізико-хімічних властивостей рідини і мікроскопічне дослідженняклітинних елементів.
Макроскопічні характеристики синовіальної рідини (колір, ступінь каламутності і в'язкості) оцінюють у світлі, що проходить. В'язкість оцінюють по довжині муцинової нитки: довжина нитки, утвореної краплею, випущеної зі шприца, в нормі має бути більше 3 см. При запаленні в'язкість знижується, відповідно довжина нитки зменшується.
Маніпуляцію проводять у положенні пацієнта, сидячи з рукою, опущеною вздовж тулуба і лежачою на коліні. Голка вводиться спереду, кінець її спрямований дещо вниз і латерально, до клювоподібного відростка лопатки; голка просувається назад, у напрямку до суглобової поверхні лопатки. Можлива також пункція плечового суглобачерез задній доступ.
Пацієнт згинає руку в ліктьовому суглобіпід кутом 60 °, зап'ястя знаходиться в пронованому положенні. Крапка вкола голки розташовується на латеральній поверхні суглоба, між латеральним надвиростком плечовий кісткита променевою кісткою.
Колінний суглоб і його сумісні сумки можуть пунктуватися в положенні хворого на спині, з розігнутою в колінному суглобі нижньою кінцівкою. Голка, зазвичай діаметром 0,8 мм, вводиться з латерального боку безпосередньо під каудальний край надколінка. Як альтернатива можливе введення голки з медіальної сторони, також під каудальний край надколінка.
Макроскопічні характеристики дозволяють у багатьох випадках розрізняти випоту незапальні, запальні та інфекційні. Крім того, можлива наявність крові у суглобовій рідині. Вид випоту дозволяє припустити певне захворювання. Так звані незапальні випоті насправді відповідають патологічним процесам, що характеризуються слабко або помірним запаленням, наприклад остеоартрозу.
Лабораторні дослідження внутрішньосуглобової рідини включають підрахунок клітин та оцінку їх якісного складу, мікробіологічне дослідження (при підозрі на інфекційний процес), а також мікроскопічне дослідження нативного препарату щодо виявлення різних клітин і кристалів. Проте вибір певного дослідження залежить від передбачуваного діагнозу.
Референтні показники (нормальні) синовіальної рідини
Дослідження синовіальної рідини відіграє важливу роль у з'ясуванні характеру процесу в ураженому суглобі.
Показання до пункції суглобів: моноартрит неясної етіології, неприємні відчуття в ураженому суглобі (при встановленому діагнозі), необхідність контролю ефективності лікування при інфекційному артриті, для диференціальної діагностики артриту та артрозу, оскільки від цього залежить вибір програми подальшого обстеження та лікування хворого.
Дослідження синовіальної рідини з аналізом її фізичних властивостейта описом клітинних елементів виконується з метою діагностики різних суглобових патологій та моніторингу лікування. Маніпуляція досить болісна, але необхідна пацієнтам з ураженнями неясного генезу для виключення інфекційного фактора як причини нездужання. Проводиться в амбулаторних умовметодом пункції (проколу) зчленування з подальшим вилученням вмісту. Не викликає ускладнень, за винятком короткочасного дискомфорту та припухлості.
Синій - тягуча, прозора або злегка жовтувата субстанція, що заповнює внутрішню порожнину зчленування. Відіграє роль внутрішньосуглобового мастила, не допускає тертя головок кістки та їх раннє зношування, покращує рухливість з'єднання, служить амортизатором та забезпечує трофіку гіалінової речовини.
У нормі кількість синовіального ексудату не перевищує 2-5 мл. Але при різних травматичних, інфекційних та асептичних ураженнях спостерігається поява «випоту» – зайвої кількості внутрішньосуглобової рідини.
До основних причин, здатних спровокувати такий стан, відносять:
- артрити, у тому числі подагричний;
- бурсить;
- синовіт;
- гемартроз;
- розсікаючий остеохондрит;
- гонартроз;
- ревматизм;
- кісту Бейкера;
- вірусні інфекції;
- пухлини;
- псевдоподагру;
- травми суглобових кісток; пошкодження колінного меніска.
Накопичення ексудату може бути спровоковано проникненням у синовіальну порожнину патогенних бактерій із зовнішнього середовища внаслідок травми або за допомогою крові та лімфи із сусідніх вогнищ запалення.
Симптомами накопичення суглобового ексудату є:
- біль під час руху або при спробі зігнути кінцівку;
- припухання ураженої сполуки;
- локальна гіперемія та підвищення місцевої температури.
Всі ці ознаки лише вказують на патологічні зміни у зчленуванні. Для точного визначення причини їх виникнення потрібен ряд діагностичних заходів, одним із яких є пункція суглоба.
У яких випадках призначається дослідження синовіальної рідини
Основним показанням до проведення артроцентезу вважається незрозуміла етіологія суглобових болів. Потреба у дослідженні може виникнути і за необхідності диференціювати артрит і артроз або контролю ефективності призначеної терапії.
Основними показаннями до дослідження синовія прийнято вважати біль та пухлину в суглобі
Дуже важливим діагностичним моментом є виключення інфекційного початку, оскільки своєчасне виявлення та лікування недуги багато в чому визначає результат нездужання.
Особливості діагностики синовіальної рідини
p align="justify"> Важливою умовою отримання достовірних результатів дослідження є стандартизація технологій обробки лабораторного аналізу. На жаль, сьогодні не доводиться говорити про єдині методи вивчення суглобового ексудату. Не існує і загальних принципіворганізації контролю за якістю діагностики. Тому часто спостерігається варіабельність результатів дослідження синовіальної рідини.
Можливо, до єдиної діагностичної технології допоможе прийти нова Літос-система. Комплексне обстеження всього організму дозволяє отримати цілісну картину недуги, а не набір окремих результатів, які іноді важко трактуються. Крім того, методика здатна виявити порушення у доклінічній стадії та провести моніторинг патологічного процесу у розвитку.
Процедура дослідження
Артроцентезу має передувати специфічна підготовка пацієнта. Кортикостероїди, що вводяться в порожнину суглоба, можуть закристалізуватися та призвести до неправильного трактування аналізу. Тому гормональні ін'єкції припиняють протягом тижня до пункції.
Якщо лікування стероїдами скасувати неможливо, лікар зазначає це у картці хворого, вказавши, в який суглоб і скільки було введено препарат.
Техніка аспірації не складна та докладно описується у багатьох медичних інструкціях. Маніпуляція проводиться у процедурному кабінеті поліклініки або стаціонару з дотриманням усіх рекомендацій асептики. Шкіру в зоні втручання обробляють антисептиком, висушують і проколюють голкою 18 калібру, одягненою на шприц місткістю 10 мл.
Введення місцевого анестетика при заборі пунктату зазвичай не застосовують, оскільки розчин новокаїну або інших знеболювальних ліків може спотворити результати діагностики. Для цитологічного дослідження ексудат забирають із антикоагулянтом.
Візуальний аналіз синовіальної рідини
Отримавши пункцію, можна візуально оцінити її фізико-хімічні параметри та визначити, який процес проходить у порожнині суглоба. Звертають увагу на колір, прозорість та консистенцію рідини. Далі ексудат відправляють на хімічне дослідження, але саме загальноклінічний аналіз дозволяє зробити припущення про запальну або не запальну течію захворювання.
Основні параметри дослідження
Фізичні властивості суглобового ексудату оцінюють у світлі, що проходить. Прозорість порівнюють стосовно дистильованої води, в'язкість вивчають по довжині муцинового згустку - в нормі вона не повинна бути коротшою за 3 см.
У здорової людини суглобовий ексудат на 1/3 складається з білків та гіалорунату, фібринових залишків у ній немає. Може містити клітини епітелію та лейкоцити (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).
Об `єм
У нормі обсяг синовії не перевищує 4 мл, у колінному суглобі міститься до 5 мл ексудату. При ураженні зчленувань обсяг рідини може збільшитись до 25 мл.
Колір
При запальних ураженнях здоровий колір синові змінюється в залежності від типу недуги і може стати зеленим, сірим, яскраво-жовтим, каламутно-білим, рожевим. Червоний та коричневий відтінок пунктату говорять про крововилив у суглоб, частіше внаслідок травми.
Прозорість
Вивчення прозорості також допомагає визначити попередній діагноз. Сторонні вкраплення, суспензії або загальна замутненість вказують на високу концентрацію клітин, присутність ліпідів або кристалів.
В'язкість
Дослідження густоти проводять методом переливу зі шприца в посудину або шляхом нанесення краплі пунктату на скляну пластину.
Існує 3 типи густоти:
- низька - при довжині нитки муцинової ≤1 см;
- нормальна – волокно розтягується до 3 см;
- висока – довжина слизового ексудату ≥ 3 см.
Ступінь в'язкості залежить від насиченості синовії гіалуроновою кислотою. Під час запального процесу проникність суглобової оболонки зростає та вміст розбавляється плазмою.
Домішки
Кров у пунктаті з'являється в результаті травм, віллезонодулярного синовіту, артритів, що гостро розвиваються, або у людей, які страждають на гемофілію.
Крім того, в ексудаті можуть бути й інші сторонні включення. Наприклад, для ревматоїдного артриту типові вільно плаваючі рисові тіла - фрагменти ниток фібрину, що випали.
Цитоз
Цитологічне обстеження ексудату проводиться у лічильній камері. Клітинний вміст синовії представлений епітелієм суглобової капсули та лейкоцитами. Останніх не повинно бути більше 600 мм 3 .
При помірному запаленні лейкоцитоз піднімається до 2000 один мкл, при сильному може досягати 76000 мм 3 . Для септичного артриту характерно підвищення кількості білих кров'яних тілець до 100 000. Зростає і кількість нейтрофілів – до 90%.
Бактеріологічне дослідження
У разі підозри на бактеріальну причину пунктат піддають бактеріоскопічному вивченню. Для цього краплю рідини поміщають на скляну пластину і забарвлюють за методикою Грама та Ціля-Нільсена.
У готових мазках можуть проявитися спірохети, палички Коха, диплококи, стрептококи або стафілококи. Для виділення та встановлення типу збудника виконують бактеріологічне дослідження. Аналіз допомагає виявити чутливість патогену до конкретної групи антибіотиків та призначити етіотропне лікування.
Поляризаційна мікроскопія виявлення кристалів
Цей вид дослідження необхідний для виявлення та ідентифікації кристалів, що містяться в суглобовій рідині. Однак діагностичну цінність для ревматолога становлять лише урати та солі пірофосфату кальцію.
Кристали сечової кислоти нагадують довгі тонкі шипи
Перші мають форму гострих голок і є симптомом подагри, другі нагадують короткі палички або ромби і виявляються при псевдоподагрі.
Як діагностувати захворювання за результатами дослідження
Розвиток запального вогнища у суглобі призводить до миттєвої зміни у складі синовіальної рідини. Причому деякі захворювання мають дуже характерні відхилення, що легко впізнаються, застосовні в диференціальній діагностиці.
Об'єднаємо всі аномалії фізико-хімічних показників та їх трактування у порівняльну таблицю.
| Вид захворювання | Колір та прозорість рідини | В'язкість | Рівень лейкоцитів, мм3/нейтрофілів, % | Наявність кристалів | Присутність бактерій |
| Травматичний артрит | Брудно-жовта, каламутна, з кров'яними згустками | Висока | 2000/30 | Ні | Ні |
| Септичний артрит | Сіро-зеленого відтінку або кров'яна | Низька | >80000/90 | Ні | Так |
| Туберкульозний артрит | Мутна, жовта | Низька | 26000/55 | Ні | Так |
| Інфекційний поліартрит | Жовто-зелена, каламутна | Низька | 15000/65 | Ні | Ні |
| Ревматичний артрит | Мутна, жовта | Низька | 10000/60 | Ні | Ні |
| Подагра, псевдоподагра | Молочно-брудного відтінку | Низька | 13000/60 | Так | Ні |
| Травматичний артроз, остеоартроз | Солом'яно-жовта | Висока | Ні | Ні |
Для остаточної постановки діагнозу, окрім вивчення синовіальної рідини, потрібні й інші дані, а саме: лабораторні аналізи крові та сечі, результати інструментальних досліджень. Тільки зіставлення всіх результатів дасть клінічну картину хвороби загалом.
Ціна загальноклінічне дослідження суглобової рідини вбирається у 1 тис. крб. Мікробіологічний аналіз обійдеться в 800-900 руб., Вивчення поляризатором - в 1500 рублів.
Лікування надлишку синовіальної рідини
На першій стадії терапії найчастіше вдаються до проколу зчленування з метою виведення зайвого ексудату та очищення синовіальної порожнини. Потім вводять протимікробний препарат для запобігання інфікуванню.
У період лікування необхідно зменшити навантаження на уражену кінцівку. Для цих цілей застосовують бандажі або пов'язки, що фіксують, іноді накладають лангет. Роблять це після аспірації, носять пристрій щонайменше тиждень.
Для зменшення ризику ускладнень призначають медикаментозне лікування. Воно включає наступні групи препаратів:
- НПЗЗ у таблетках та мазях - Диклофенак, Індометацин, Найз, Ібупрофен;
- імуностимулюючі та загальнозміцнюючі засоби - Активанад-Н, Вітамакс, Кропанол, ФіБС;
- препарати кальцію.
При інфекційній природі недуги призначають протимікробні ліки широкого спектра впливу: кларитроміцин, амоксиклав, азітроміцин. Подагричний артрит потребує додаткової базисної терапії урикодепресантами та урикозуриками.
Якщо йдеться про хронічне накопичення ексудату з постійними загостреннями, всі зазначені заходи мають стати довічні.
Щоб уникнути чергового рецидиву пацієнту рекомендують дотримуватися дієти, берегти суглоб від травмування та переохолодження, займатися ЛФК та регулярно проходити курс фізіотерапії.
Висновок
До дослідження синовіальної рідини необхідно ставитися дуже серйозно – подібна проблема може бути ознакою тяжких суглобових патологій. А тому будь-яка самодіяльність та використання народних рецептів у цьому випадку не доречно та небезпечно. Усі дії мають бути узгоджені з лікарем та проводитися лише під його наглядом.
Стандартизована аналітична технологія клінічного лабораторного аналізу синовіальної рідини.
1. Мета дослідження
Технологія «Клінічний лабораторний аналіз синовіальної рідини» виконується з метою діагностики захворювань суглобів, а також для моніторингу перебігу захворювання та ефективності лікування.
Дослідження синовіальної рідини має велике значення при:
Усі працівники повинні виконувати інструкції та правила техніки безпеки, викладені у технічних паспортах до електричних приладів, що використовуються у технології (фотометри, мікроскопи, центрифуги); персонал, що працює з реактивами, повинен бути навчений поводженню з ними, використовувати засоби персонального захисту, дотримуватись правил особистої гігієни.
Для попередження пожеж необхідно дотримуватись правил пожежної безпеки відповідно до чинних нормативних документів.
Таким чином, необхідно суворо дотримуватись усіх пунктів інструкцій з техніки безпеки, пожежної безпеки та біологічної безпеки.
2.3 Умови виконання технології клінічного лабораторного аналізу синовіальної рідини та функціональне призначення
Клінічний лабораторний аналіз синовіальної рідини виконується у клініко-діагностичних лабораторіях спеціалізованих амбулаторно-поліклінічних та стаціонарних закладів охорони здоров'я (ревматологічних та артрологічних центрів).
Функціональне призначення послуги: проводиться з метою діагностики хвороб суглобів, спостереження за перебігом та прогресуванням хвороби та ефективністю лікування.
2.4.Матеріальні ресурси, необхідні для виконання технології: прилади, засоби вимірювання, лабораторне обладнання
2.4.1. Мікроскоп бінокулярний з імерсією та вбудованим освітлювачем.
2.4.2.Мікроскоп поляризаційний.
2.4.3. Центрифуга лабораторна (з охолодженням: 5-8 оС).
Для приготування осаду синовіальної рідини слід використовувати центрифуги, що забезпечують 1000 об/хв. При використанні центрифуги необхідно суворо дотримуватися інструкцій виробника.
2.4.4. Лічильник-калькулятор для підрахунку лейкоцитарної формули крові (для підрахунку синовіоцитогрмми).
2.4.5. Штатив для пробірок.
2.4.6. Контейнери та кювети для фарбування та фіксації мазків.
2.4.7. Пристрій для висушування мазків.
2.4.8. Скляні (пластикові) вироби.
2.4.8.1. Центрифужні пробірки (10 мл).
Для макроскопічного вивчення СЖ найкраще використовувати прозорі скляні пробірки. Для центрифугування СЖ використовуються центрифужні пробірки з пластику, які повинні мати конічну форму для концентрування осаду, градуювання визначення кількості отриманої при пункції суглоба синовіальної рідини і закриватися кришками для зменшення небезпеки розбризкування. Пробірки повинні бути хімічно чистими та маркованими для правильної ідентифікації пацієнта. Можливе застосування вакуумних пробірок.
2.4.8.2. Камера Горяєва.
2.4.8.3. Скло предметне та скло покривне для мікроскопії нативного препарату.
Скло предметне (бажано з матовим полем для маркування, розмір 26 х 76 х 1.1 мм) для мікроскопії пофарбованого препарату.
Скло предметне зі шліфованим краєм (розмір 26 х 76 х1.1 мм) або шпатель із пластику для приготування мазка.
2.4.8.4. Піпетки для перенесення синовіальної рідини. В даний час використовують пластикові пастерівські піпетки з тонко відтягнутим кінцем та балончиком, призначені для стандартизації обсягу краплі осаду та зменшення ризику біологічної небезпеки, пов'язаної з ресуспендуванням або перенесенням синовіальної рідини. Вони мають бути сухими та хімічно чистими.
2.4.8.5 Скляні палички.
2.5 Реактиви
2.5.1 Розчини фіксаторів-барвників та інші необхідні реактиви для приготування забарвлених мазків (див. ГОСТ Р Цитологічне дослідження пунктату кісткового мозку);
2.5.2 розчин оцтової кислоти 5%;
2.5.3 ЕДТА (двокалієва або двонатрієва сіль).
2.5.4. розчин алізаринового червоного 2%.
2.6 Інший матеріал, що витрачається
2.6.1. Рукавички гумові.
2.6.2. Дезінфекційні засоби.
3. Характеристика методики виконання технології дослідження синовіальної рідини
3.1 Отримання зразків синовіальної рідини
Для правильного проведення преаналітичного етапу необхідно дотримуватись вимог стандарту ГОСТ Р 53079.4-2008. .
Пункцію суглоба проводить лікар-клініцист.
Правила зберігання та транспортування зразків синовіальної рідини викладені в
додатку А.
При пункції суглоба СЖ збирають у стерильні центрифужні пробірки (2-3 або більше, залежно від кількості отриманої СЖ) та негайно передають у клініко-діагностичну лабораторію. Одну з пробірок (або більше, залежно від кількості отриманих пробірок) направляють до мікробіологічної лабораторії (відділу) для проведення мікробіологічних досліджень, а інші використовують для проведення клінічного лабораторного дослідження СЖ (визначення фізико-хімічних властивостей та мікроскопічного дослідження нативних та пофарбованих азур-еозином) препаратів з підрахунком синовіоцитограми, підрахунку клітинних елементів в 1мкл (цитоз), а також виконання біохімічних та імунологічних досліджень. підрахунку синовіоцитограми у забарвленому мазку. Для підрахунку клітин можна збирати СЖ в пробірку, що містить антикоагулянт (двонатрієву або двокалієву сіль ЕДТА), випускаються спеціальні вакуумні пробірки з К2ЕДТА, які можуть бути використані для взяття СЖ.
За наявності відповідних показань (підозра на наявність клітин новоутворень) забарвлений мазок прямує до цитологічної лабораторії.
3.2 Ідентифікація зразка
У напрямку на дослідження повинна бути включена наступна інформація: прізвище та ініціали пацієнта, вік або дата народження, стать, відділення медичної установи та палата (у стаціонарі), номер медичної картки (ідентифікаційний номер), діагноз, дата та час збору зразка синовіальної рідини, час доставки зразка до лабораторії. Повинні бути перераховані всі показники, які необхідно визначити. При необхідності вказати ліки, що вводяться в суглоб, що пунктується.
Немарковані чи неправильно марковані зразки не придатні для дослідження, про що необхідно повідомити клініциста, який призначив аналіз.
3.3 Прийнятність зразка
Так як точність результатів дослідження синовіальної рідини багато в чому залежить від якості доставленого зразка, необхідно неухильно дотримуватись правил зберігання та транспортування синовіальної рідини (додаток А).
Після доставки зразка синовіальної рідини до лабораторії співробітник лабораторії, який приймає матеріал, повинен перевірити правильність оформлення направлення на аналіз, маркування посуду (код або прізвище хворого та інші дані повинні бути ідентичні даним, зазначеним у бланку-направленні) та зареєструвати матеріал, що надійшов.
Синовіальна рідина, зібрана в пробірку з К2 ЕДТА, повинна досліджуватися протягом 30 хв., а при зберіганні в холодильнику (температура 3-50С) – не пізніше, ніж через 24 години (тільки для проведення дослідження забарвлених мазків).
П р і м е ч а н ня ─ Тривале зберігання супернатанту СЖ допускається при температурі -70О С для біохімічних та імунологічних досліджень.
Відстрочення аналізу та використання охолодження зразка зазначаються у бланку відповіді.
Перед дослідженням зразки мають бути доведені до кімнатної температури.
3.4 Макроскопічна оцінка та дослідження фізико-хімічних властивостей синовіальної рідини
3.4.1.Кількість синовіальної рідини в нормі варіює від 0,2 до 2,0 мл (залежно від величини суглоба). При різних захворюваннях суглобів кількість СЖ може сягати 100 мл і більше.
3.4.2. Колір синовіальної рідини.
Колір синовіальної рідини в нормі – світло-жовтий
Примітка ─Світло-жовте або жовте забарвлення синовіальної рідини спостерігається при дегенеративних захворюваннях суглобів; кров'яниста - при травматичних артритах; для запальних хвороб суглобів (ревматоїдний артрит (РА), реактивний артрит (РеА), анкілозуючий спондилоартрит, псоріатичний артрит) характерні різні відтінки жовтого та коричневого кольору (світло-жовтого, жовтого, лимонного, світло-коричневого, буро-коричневого); при подагрі спостерігається світло-жовте, зеленувато-жовте, молочно-біле, молочно-жовте, рожево-біле забарвлення СЖ; при пірофосфатних артритах та хондрокальцинозах – жовта або молочно-жовта, при септичних артритах – сірувато-жовта, зеленувато-жовта або кров'яниста.
3.4.3. Прозорість синовіальної рідини.
Нормальна синовіальна рідина є абсолютно прозорою. Помутніння зазвичай зумовлено збільшенням числа клітинних елементів, наявністю кристалів чи мікроорганізмів.
Оцінка прозорості.
Розрізняють 4 ступені прозорості: прозора, напівпрозора, помірно-каламутна та інтенсивно-каламутна.
П р і м е ч а н - при дегенеративних захворюваннях суглобів (остеоартроз) СЖ прозора і напівпрозора; при запальних захворюваннях (РА, серонегативні артрити, подагра, пірофосфатні артрити) – напівпрозора, помірно-каламутна або інтенсивно-каламутна; при септичних артритах – інтенсивно-каламутна, густа.
3.4.4. Наявність осаду.
У нормі у СЖ осаду немає. Він з'являється тільки при патології і, як правило, являє собою уривки клітинних мембран, фібринових ниток, фрагменти тканин, що утворюються в результаті деструкції хряща і синовіальної оболонки, а також кристали.
П р і м е ч а н ня ─ При дегенеративних захворюваннях суглобів у СЖ виявляють аморфний осад при амілоїдозі. При запальних захворюваннях суглобів осад виявляють майже завжди. У СЖ хворих на РА, особливо часто у дітей з ювенільним РА, можна спостерігати зернистий осад, що нагадує рисові зерна або «рисові тільця», утворені з мікроскопічних фрагментів насиченої фібрином некротичної синовіальної оболонки. Подібний осад може бути показник високої запальної активності процесу.
3.4.5. В'язкість
Найважливішою особливістю СЖ, що відрізняє її від інших біологічних рідин, є присутність гіалуронової кислоти високомолекулярного полімеру. Саме гіалуронова кислота, володіючи високою в'язкістю, переважно забезпечує виконання основних функцій СЖ. Існує пряма залежність між вмістом, молекулярною масою гіалуронової кислоти та в'язкістю СЖ.
Методи визначення в'язкості.
Кількісні характеристики в'язкості СЖ визначають за допомогою віскозиметра.
У рутинних дослідженнях зазвичай використовують метод зі скляною паличкою:
скляна паличка опускається в СЖ, а потім виймається. В'язкість оцінюється по довжині муцинових ниток, розрізняють три ступені в'язкості:
при довжині нитки вище 5 см – в'язкість висока, до 5 см – середня, менше ніж 1 см – низька.
Можливе вираження в'язкості в бальних одиницях: 1 – висока, 2 – середня, 3 – низька. У нормі в'язкість СЖ висока.
Інтенсивність в'язкості залежить від концентрації кристалів, ступеня полімеризації гіалуронової кислоти та температури.
Примітка ─ Використання інструментальних методів із застосуванням різних віскозиметрів вимагає (крім наявності приладу) цілого ряду додаткових операцій і у зв'язку з цим значних витрат часу, не даючи при цьому будь-якої принципово нової інформації порівняно з доступним лабораторним тестом.
4.4.6. Визначення густини муцинового згустку в синовіальній рідині.
Гіалуронова кислота в СЖ існує в комплексі з білками, відомому як муцин. Визначення муцинового згустку має велике діагностичне значення при запальних захворюваннях. Тест на муцин у синовіальній рідині добре корелює із в'язкістю.
Методи дослідження густини муцинового згустку.
Принцип методу: при впливі СЖ оцтової кислоти утворюється муциновий потік.
Хід визначення:
У пробірку, що містить 3 мл 5% розчину оцтової кислоти (СН3СООН), додають краплю СЖ. Інтенсивно струшують вміст пробірки протягом 1 хв, утворюється осад. Розрізняють 4 ступеня щільності осаду: щільний (осад виглядає щільним грудкою), помірно щільний (вид розгалуженої, але не розпалася структури), помірно пухкий і пухкий - більшою чи меншою мірою розпадається на дрібні частки. Утворення щільного муцинового згустку свідчить про значний вміст муцину.
У нормі осад щільний.
П р і м е ч а н е 1 ─ При незапальних артропатіях муциновий потік зазвичай – щільний чи помірно щільний.. При запальних захворюваннях суглобів - помірно пухкий і пухкий.
П р і м е ч а н ня 2 ─ Визначення в'язкості та щільності муцинового згустку має важливе значення для диференціації «незапального» та запального характеру процесу в суглобі. Ці методи можуть бути взаємоконтролюючими: показники одного методу суворо відповідають показникам іншого. Висока в'язкість відповідає щільному, середня – помірно щільному, низька – помірно пухкому та пухкому муциновому згустку.
3.5 Мікроскопічне дослідження синовіальної рідини
3.5.1.Вимоги до зразка синовіальної рідини для мікроскопічного дослідження.
Перед проведенням мікроскопічного дослідження лікар повинен мати інформацію про час отримання синовіальної рідини та результати оцінки фізико-хімічних властивостей.
В даний час для взяття біологічних рідин випускаються вакуумні пробірки, що містять антикоагулянт (К2ЕДТА), який також є консервантом для клітинних елементів і не впливає на їх морфологію.
П р і м е ч а н ня 1─ Синовіальну рідину, стабілізовану К2ЕДТА, не можна використовувати для виявлення рагоцитів.
Проводиться три види мікроскопічного дослідження:
підрахунок клітин у нативній синовіальній рідині в камері Горяєва (цитоз), дослідження нативного препарату та забарвленого азур-еозином препарату з підрахунком синовіоцитограми.
3.5.2 Підрахунок кількості клітинних елементів 1 мкл синовіальної рідини камері Горяєва (визначення цитозу).
Хід дослідження.
Дослідження проводять у нативній або стабілізованій К2ЕДТА синовіальної рідини.
У пробірку налити 0,4 мл ізотонічного чи гіпотонічного розчину NaCI.
Суспензію профільтрувати та зберігати в холодильнику у склянці із темного скла. Безпосередньо перед дослідженням необхідну кількість фарби профільтрувати крізь міліпоровий фільтр.
20 мкл фарби змішати з рівним обсягом СЖ або осаду, отриманого після центрифугування. Приготувати нативний препарат та мікроскопувати краще в поляризаційному мікроскопі: кристали овоїдної форми, 2-3 мкм у діаметрі, насиченого червоного забарвлення з рожевим ореолом.
П р і м е ч а н ня 4 ─ Ці кристали виявляються при гідроксиапатитній артропатії.
У синовіальній рідині можуть бути виявлені кристали оксалату кальцію, холестерину, ліпідів, Шарко-Лейдена та ін.
П р і м е ч а н е 5 ─ Кристали оксалату кальцію (С2СаО4 · Н2О) мають зазвичай кубічну форму але можуть утворювати безбарвні, блискучі, сильно заломлюючі світло кристали різної величини у формі октаедрів або прямокутників, що нагадують поштові конверти. Іноді зустрічаються кристали оксалату кальцію округлої форми і з перехопленням, що нагадують пісочний годинник, гімнастичні гирі або банти (С2СаО4 · 2Н2О). Ці кристали можуть фагоцитувати поліморфоядерними лейкоцитами (нейтрофілами).
П р і м е ч а н ня 6 ─ Рідкі кристали ліпідів представлені на темному полі у вигляді чорних мальтійських хрестів, що ділять кожну краплю ліпіду на чотири білі блискучі сегменти. Краплі нейтрального жиру не мають ефекту двопроменевого заломлення світла.
Кристали холестерину, оксалату натрію і рідкі кристали ліпідів не специфічні для певного суглобового захворювання і можуть зустрічатися при різних артропатіях, відбиваючи порушення метаболізму.
П р і м е ч а н ня 7 ─ У СЖ можна виявити амілоїдні глибки. Це безбарвні утворення округлої форми, шаруватої будови, що нагадує спил дерева, з характерним блиском. Ідентифікуються в нативних препаратах зі збільшенням х400, і навіть з імерсією зі збільшенням х1000. Амілоїд можна визначити в нативній СЖ, пофарбованій червоним конгом. Отриманий препарат можна дивитися як у світловому, так і поляризаційному мікроскопі.
Амілоїдні глибки знаходять при захворюваннях, що супроводжуються амілоїдною артропатією.
Кристали гематоїдину.
Кристали гематоїдину утворюються під час розпаду гемоглобіну в гематомах без доступу кисню. Це трохи витягнуті в довжину ромбики та/або голки золотаво-жовтого кольору. Кристали гематоїдину добре помітні як у нативному, так і в забарвленому азур-еозиному препаратах. Оскільки зазвичай у СЖ ці кристали досить дрібні, нативні препарати рекомендується мікроскопувати на імерсії. В осередку запалення ці кристали можуть бути фагоцитовані макрофагами або розташовуватись на поверхні клітинних елементів.
П р і м е ч а н ня 8 ─ При травмі та внутрішньосуглобовій кровотечі в порожнині суглоба створюються умови, за яких можуть утворюватися кристали гематоїдину.
Кристали Шарко-Лейдена.
Кристали Шарко-Лейдена формою нагадують стрілку компаса чи різко витягнутий у довжину ромб. Зазвичай кристали Шарко-Лейдена розташовані на тлі детриту або в поєднанні з великою кількістю еозинофілів і утворюються при розпаді еозинофілів з еозинофільної зернистості, ці кристали можна виявити в СЖ хворих, які страждають на алергічний синовіт.
Кристали лікарських препаратів
Стероїди. Внутрішньосуглобові ін'єкції стероїдних препаратів призводять до їхньої кристалізації всередині суглобів, де можуть зберігатися до 10 тижнів. Виявлення цих кристалів при мікроскопічному дослідженні нативних препаратів та подальше неправильне диференціювання може призвести до хибних висновків.
Неклітинні та некристалічні елементи в СЖ.
У СЖ можуть бути виявлені фрагменти хряща та пошкоджених зв'язок. Фрагменти хряща в нативному препараті можна розпізнати характерним шовковистим блиском. Виявляють також фрагменти хряща, що містять кластери хондроцитів та фрагменти меніска, які представлені хвилястими колагеновими волокнами та хондроцитами; фрагменти зв'язок представлені довгими тонкими фібрилами та паралельно розташованими нитками колагену
П р і м е ч а н ня 9 ─ Зустрічаються найчастіше в СЖ після травми колінного суглоба.
П р і м е ч а н ня 10 ─ Незважаючи на високу чутливість методу поляризаційної мікроскопії, при його використанні можливі серйозні помилки, які зазвичай виникають через недостатньо високу роздільну здатність конкретного мікроскопа, наявність сторонніх кристалоподібних домішок та пошкоджень на предметному або покривному. скло. Мікроскопіст повинен враховувати можливість перешкод і знати принципи розпізнавання кристалів.
3.5.5. Мікроскопічне дослідження препаратів синовіальної рідини, пофарбованих азур-еозином (з підрахунком синовіоцитограми).
Приготування мазків СЖ та методи їхнього фарбування (п.5.5.2).
Клітинний склад синовіальної рідини (синовіоцітограма).
Визначення клітинного складу СЖ – найважливіший етап її дослідження, що дозволяє уточнити діагноз, визначити ступінь запальної активності процесу прогноз. Визначення кількісного розподілу клітин (синовіоцитограми) є найважливішим показником для диференціальної діагностики хвороб суглобів. Підрахунок процентного співвідношення клітин проводять так само, як і підрахунок лейкоцитарної формули крові. (підраховують 100 клітин у мазку та розраховують відсотковий вміст кожного виду клітин).
У нормі в СЖ переважають клітини тканинного походження (синовіоцити та гістіоцити) – до 65%. Лімфоцити становлять близько 30%, а моноцити та нейтрофіли – 1-2%.
Клітини крові у СЖ.
Нейтрофіли (поліморфноядерні лейкоцити).
Нейтрофіли в 1,5-2 рази більші за еритроцит, по діаметру (14-16 мкм). Співвідношення ядра та цитоплазми зрушено у бік ядра. Цитоплазма бузкового кольору, заповнена дрібною, пилоподібною зернистістю, що має забарвлення ядра клітини. Ядра складаються з 3-4 сегментів, з чітким розподілом на окси- та базихроматин. При дистрофії кількість сегментів у нейтрофілах різко збільшується до 5-7 (гіперсегментація). При апоптозі в нейтрофіл фрагменти ядра зливаються в одну або дві гіперхромні гомогенні, безструктурні маси правильної круглої форми.
У нормальній СЖ кількість нейтрофілів не перевищує у формулі 1-2%.
П р і м е ч а н ня 1 ─ При ревматоїдному артриті вміст нейтрофілів досягає 90%, а кількість лімфоцитів знижується до 10%. Аналогічна картина відзначається при анкілозуючому спондилоартриті. При запальних захворюваннях та внутрішньосуглобовій кровотечі нейтрофіли складають у формулі СЖ 60-80%, а при септичній артропатії – понад 95%.
Лімфоцити.
Це клітини до 12 мкм у діаметрі. Співвідношення цитоплазми та ядра зрушено у бік ядра (9: 1). Ядро грубо глибокої структури, базофільна цитоплазма вузьким обідком оточує ядро, іноді проглядається зона просвітлення навколо ядра.
У нормальній СЖ кількість лімфоцитів коливається від 8 до 30%.
П р і м е ч а н ня 2 ─ При запальних захворюваннях переважають нейтрофіли, а при дегенеративних – лімфоцити. При дегенеративних захворюваннях суглобів та травматичному артриті у СШ вміст лімфоцитів досягає 85%. Переважають лімфоцити у формулі також при токсико-алергічних синовітах та синовіальній формі туберкульозу. При артритах вірусної етіології, наприклад викликаної HTLV-1 - з'являються атипові лімфоцити, кількість яких досягає 20%.
Моноцити.
П р і м е ч а н е 3 ─ Моноцити зустрічаються при різних суглобових артропатіях, у тому числі при вірусних артритах та при моноцитарних артритах, а також при пошкодженні імплантаційних протезів.
Крім цих клітин, у СЖ (при патології) можуть бути виявлені в невеликій кількості інші клітини крові: еозинофіли, базофіли, плазматичні клітини.
П р і м е ч а н ня 4─ Еозинофіли зустрічаються в СЖ вкрай рідко, ідентичні еозинофілам периферичної крові.
П р і м е ч а н е 5─ Базофіли зустрічаються в незначній кількості при запальних артритах, серонегативній артропатії, незапальних артропатіях, пов'язаних з травмою.
П р і м е ч а н ня 6 ─ Плазматичні клітини зустрічаються в СЖ при запальних артропатіях. Виявлення плазматичних клітин характерне, зокрема, для ревматоїдного артриту, тобто для тривалого мляво поточного запального процесу.
Тканинні клітини у СЖ.
Синовіоцити.
Ці клітини відносяться до одношарового сплощеного епітелію, що покриває синовіальні оболонки суглобів. За своєю морфологією вони ідентичні мезотеліальним клітинам. Синовіацити – епітеліальні клітини діаметром 18-25 мкм, з різним ядерно/цитоплазматичним співвідношенням. Вони містять центрально або ексцентрично розташовані ядра круглої або овальної форми, дрібно-глибчастої або петлистої структури, оточені широким обідком базофільної цитоплазми, іноді з «оберочкою» по периферії. Цитоплазма у перинуклеарній зоні у деяких синовіоцитів містить дрібну зернистість. Синовіоцити відкидаються від поверхні синовіальної оболонки суглоба і виявляються в СЖ при артропатії. Синовіальні клітини можуть містити 2 і більше ядер (багатоядерні).
Розрізняють три види синовіоцитів:
тип А - макрофагальні синовіоцити, здатні до фагоцитозу;
тип В – синовіальні фібробласти, здатні до синтезу та секреції гіалуронової кислоти;
тип АВ - перехідні форми клітин, що поєднують ці обидві властивості.
Гістіоцити.
Тканинні макрофаги – клітини розміром мкм з округлим або моноцитоїдним компактним ядром, оточеним дрібнозернистою цитоплазмою, що не містить зернистості.
П р і м е ч а н ня 7 ─ Гістіоцити завжди присутні в СЖ при запальних процесах.
П р і м е ч а н ня 8 ─ У СЖ можуть бути виявлені багатоядерні клітини, які являють собою синовіоцити або плазматичні клітини і мають таке ж значення, як і мононуклеарні варіанти цих клітин.
П р і м е ч а н ня 9 ─ Виявлення LЕ-клітин, що містять у цитоплазмі включення гомогенезованого ядерного матеріалу, в СЖ на відміну від периферичної крові, не є прямою вказівкою на ВКВ. Однак поєднання LE-клітин з великою кількістю лімфоцитів у СЖ дозволяє запідозрити наявність у хворого на ВКВ.
П р і м е ч а н ня 10 ─ Клітини у мітозі.
Мітотичні постаті немає діагностичного значення. Синовіоцити в стані поділу підтверджують процес проліферації клітин вистилання суглобової сумки.
Недиференційовані клітини.
Недиференційовані клітини відзначаються практично у всіх синовіограмах.
У тонких, добре зроблених мазках СЖ, фіксованих фіксаторами або фіксаторами-барвниками та прикрашених азур-еозином, всі клітинні елементи піддаються диференціювання. Тільки в товстих мазках, приготовлених недосвідченою рукою лаборанта з в'язкої, гіперклітинної та попередньо нерозведеної СЖ, зустрічаються клітини, що не піддаються диференціювання. Це можуть бути будь-які клітинні елементи – і тканинні, і кров'яні. У таких препаратах практично неможливо виявити кристали та мікроорганізми.
4. Реєстрація результатів аналізу синовіальної рідини
Кожен співробітник лабораторії повинен використовувати ті самі форми (бланки результатів аналізів) для повідомлення отриманих результатів. Форма бланка повинна містити назву лабораторії та медичної організації; інформацію про пацієнта, достатню для його ідентифікації; назва біологічного матеріалу та всіх досліджуваних показників; дату отримання проби та, якщо це необхідно, час отримання; результати дослідження; референтні інтервали; прізвище та підпис співробітника, який виконав дослідження. Порядок видачі результатів має бути визначений інструкцією, затвердженою керівником медичної організації
5. Забезпечення якості виконання технології аналізу синовіальної рідини
5.1. Програми забезпечення якості
Програми забезпечення якості включають послідовний моніторинг кожного аспекту процедури для забезпечення гарантії високих можливостей діагностики та спостереження стану пацієнта. Програми забезпечення якості повинні включати всі етапи роботи та встановлювати зв'язки між усіма складовими процесу (пацієнт, лабораторія, клініцист). Контроль необхідний і етапах взяття зразка, зберігання, доставки, ручної обробки, ведення реєстрації, видачі документів. Потребує контролю також і технічна компетентність персоналу, безперервне продовження освіти. Для успішного здійснення всіх контрольних заходів необхідно дотримуватись правил, викладених у стандарті ГОСТ Р ИСО 15189 -2006. .
5.2. Ведення реєстрації контрольних заходів
Реєстрація проведення контролю повинна здійснюватися на всіх рівнях: преаналітичному, аналітичному та постаналітичному, для кожного етапу мають бути розроблені та документовані правила проведення всіх процедур.
Для клініцистів повинна бути розроблена форма запиту на дослідження, що включає дату призначення та взяття проби, інформацію для ідентифікації пацієнта, діагноз, відомості про прийом ліків або діагностичні процедури, якщо вони можуть впливати на результати дослідження.
Методика взяття зразків СЖ має бути стандартизована та докладно описана у відповідній інструкції для лікарів та сестер хірургічного відділення, які виробляють пункції суглобів.
В інструкцію з доставки проби повинні бути включені умови та терміни зберігання проб та правила безпечного транспортування.
Для персоналу лабораторії повинні бути визначені критерії для прийому та відмови у прийомі проб, вимоги щодо реєстрації проби, обробки, маркування та зберігання проби до аналізу. Аналітичний етап проводиться відповідно до методик дослідження. На постаналітичному етапі необхідно розробити правила оцінки прийнятності результатів аналізу, які мають містити оцінку інтерференції лікарських препаратів, порівняння результатів з референтним інтервалом, перевірку правильності реєстрації. Форма видачі результатів має бути затверджена в установі та погоджена з лікувальними відділеннями.
5.3. Інструкції до використовуваних методик лабораторних досліджень
Методика процесу виконання лабораторних досліджень має бути оформлена у вигляді документа та бути доступна на робочому місці. Методика має бути заснована на методичних вказівках чи інших документах, затверджених у встановленому порядку. Вона повинна включати критерії прийнятності або відкидання зразків СЖ (враховуються тривалість терміну зберігання зразка після взяття, достатньо СЖ для дослідження); референтні інтервали; спосіб реєстрації результатів; обережності, пов'язані з біологічною небезпекою досліджуваного матеріалу; причини отримання хибнопозитивних та хибнонегативних результатів.
5.4. Контроль якості мікроскопічних досліджень.
При розробці вимог до аналітичної надійності візуального методу повинні використовуватися як орієнтир результати дослідження зразків біоматеріалу, виробленого дослідником, який має великий досвід візуального вивчення зображень, правильного виявлення та класифікації досліджуваних компонентів біоматеріалів.
5.5. Безперервна освіта фахівців
Для забезпечення якості аналізу кваліфікація персоналу має відповідати складності дослідження, що виконується. Весь персонал лабораторії повинен періодично (раз на п'ять років) проходити навчання на циклах удосконалення, що проводяться медичними освітніми установами, які мають відповідну ліцензію. Кожен фахівець має займатися самоосвітою. Лабораторія повинна мати доступну для користування сучасну літературу, включаючи періодичні видання з лабораторної діагностики та атласи. Фахівцям лабораторії необхідно брати участь у конференціях та семінарах.
6. Вимоги до режиму праці та відпочинку, дієти та обмежень при підготовці пацієнта
Для персоналу, який здійснює взяття матеріалу, повинна бути розроблена інструкція, що містить, крім процедури взяття, умови підготовки пацієнта. Особливо важливим є вплив ліків, наприклад, введення в суглоб стероїдних гормонів, які можуть кристалізуватися (додаток А.2).
7. Трудовитрати на виконання технології клінічного лабораторного аналізу синовіальної рідини
Таблиця 1 - Трудовитрати в УЄТ на виконання технології «Клінічний лабораторний аналіз синовіальної рідини»
Код послуги | Вигляд дослідження | Трудовитрати в УЄТ |
|
Фахівця із середньою освітою | Лікаря клінічної лабораторної діагностики, біолога |
||
Клінічний лабораторний аналіз синовіальної рідини | |||
Реєстрація (попередня та остаточна: надійшов матеріалу, паспортних даних пацієнтів, результатів досліджень тощо), ручна або на комп'ютері. | |||
Оцінка фізичних властивостей СЖ, вимірювання кількості | |||
Визначення в'язкості СЖ | |||
Визначення утворення муцинового згустку | |||
Одержання осаду СЖ за допомогою центрифугування та приготування препаратів із осаду (для мікроскопічного дослідження). | |||
Підрахунок клітинних елементів СЖ у камері Горяєва | |||
Мікроскопічне дослідження нативного препарату | |||
Мікроскопічне дослідження препарату, пофарбованого азур-еозином з підрахунком відсоткового вмісту клітин. |
ДОДАТОК А
(довідкове)
Збір зразків СЖ, умови зберігання та доставки (преаналітичний етап)
А.1 Вступ
Пункція суглоба спроможеться лікарями-клініцистами.
Преаналітичний етап проводиться у лікувальному відділенні та після доставки біоматеріалу до лабораторії – у самій лабораторії. Лікарями-клініцистами складаються заявки на дослідження. У заявці повинні бути зазначені ПІБ пацієнта, стать, вік або рік народження, зазначений спосіб отримання біоматеріалу, суглоб, який піддається пункції, час пункції, кількість пробірок, заповнених СЖ, нативних та К2 ЕДТА. Обов'язково має бути зазначений клінічний діагноз та лікарські препарати, що впливають на аналіз. Відсутність у замовленні діагнозу або ліків, що приймаються пацієнтом, що впливають на результати, може призвести до неправильного трактування отриманих результатів і помилки в постановці діагнозу. Середній медичний персонал відділення відповідає за підготовку пацієнта, термінову доставку пробірок із СЖ до клініко-діагностичної лабораторії.
Продовження преаналітичного етапу в лабораторії полягає в прийомі та реєстрації біоматеріалу, що його надійшов, зберіганні його при необхідності до дослідження, обробки та підготовки до дослідження.
Складання клініцистами заявки на аналізи є дуже важливим моментом, оскільки правильність діагнозу багато в чому залежить від складеної заявки.
А.2 Підготовка пацієнта
Підготовка пацієнта до пункції суглоба має бути стандартизована.
Стероїди, що вводяться в суглобову сумку, можуть кристалізуватися та заважати при діагностиці патологічного процесу або призвести до неправильної діагностики, тому має бути скасовано внутрішньосуглобове введення стероїдів не менше ніж за 5-7 днів до пункції суглоба. Якщо введення в суглобову сумку стероїдів скасувати заздалегідь неможливо, лікар-клініцист повинен зазначати введення цих препаратів у заявці на дослідження. У заявці, крім паспортних даних пацієнта, слід зазначити, пункцію якого суглоба проведено, кількість заповнених СЖ пробірок, час пункції, обов'язково вказати клінічний діагноз, хоча б на рівні діагностичного припущення.
А.3 Зберігання та доставка.
Для проведення загального аналізу СЖ зазвичай до лабораторії доставляють відразу після пункції. Проводиться дослідження нативного препарату, приготовленого з нестабілізованої СЖ виявлення рагоцитів і кристалів, і навіть визначення цитозу. Дослідження забарвленого мазка можна проводити при зберіганні пробірки зі СЖ, стабілізованої К2 ЕДТА, в холодильнику при температурі +3- +50С протягом 24 годин.
Тривале зберігання СЖ допускається при температурі -70О, ці зразки використовуються для біохімічних та імунологічних досліджень.
П р і м е ч а н ня ─ В даний час випускаються спеціальні вакуумні пробірки та контейнери разового користування для збирання біологічних рідин об'ємом 100 мл з матеріалу, що не б'ється без реактивів, з К2ЕДТА або іншими рективами.
Бібліографія
1.Захарова синовіальної рідини. У кн.: Ревматологія. Національне керівництво. За ред. академіка РАМН та академіка РАМН. М., «ГЕОТАР-Медіа», 2008, стор 62-66.
2.Інструкція щодо заходів профілактики поширення інфекційних захворювань під час роботи у клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ, Москва, 1991.
3. Правила збирання, зберігання та видалення відходів лікувально-профілактичних установ. СанПіН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 р.
4. ДСТУ ISO 52095 -2:2003) Вимоги безпеки.
5. ГОСТ Р 53079.4-2008 Технології медичні лабораторні. Забезпечення якості клінічних лабораторних досліджень. Правила ведення преаналітичного етапу клінічних лабораторних досліджень.
6. ГОСТ Р ИСО 15189-2006 Лабораторії медичні. Приватні вимоги до якості та компетентності.
Проект стандартизованої технології підготували:
, (ММА ім. І.М. Сєченова), (НДІ ревматології РАМН), (РМАПО), (РОНЦ ім. РАМН), (поліклініка № 000 м. Москви).