औषधीय समूह - हाइपोग्लाइसेमिक सिंथेटिक और अन्य दवाएं। बिगुआनाइड समूह की तैयारी और मधुमेह मेलेटस बिगुआनाइड्स मेटफॉर्मिन में उनका उपयोग

उद्धरण के लिए:मकरतुम्यान ए.एम., बिरयुकोवा ई.वी. मेटफोर्मिन व्यापक स्पेक्ट्रम वाला एकमात्र बिगुआनाइड है, जिसे स्तन कैंसर के लिए पसंद की पहली पंक्ति की दवा के रूप में आईडीएफ द्वारा अनुशंसित किया गया है। 2006. क्रमांक 27. एस. 1991

डायबिटीज मेलिटस टाइप 2 (डीएम 2), जो डीएम के कुल रोगियों की संख्या का 85-90% है, 21वीं सदी की एक गंभीर चिकित्सा और सामाजिक समस्या है। टाइप 2 मधुमेह का चिकित्सीय और सामाजिक महत्व मुख्य रूप से इसकी गंभीर संवहनी और तंत्रिका संबंधी जटिलताओं से निर्धारित होता है, जो प्रारंभिक विकलांगता और उच्च मृत्यु दर, कम अवधि और जीवन की गुणवत्ता में गिरावट का कारण बनता है। दुनिया भर में इस बीमारी का प्रकोप लगातार बढ़ता जा रहा है। महामारी विज्ञान के पूर्वानुमानों के अनुसार, टाइप 2 मधुमेह के रोगियों की संख्या 150 मिलियन (2000) से बढ़कर 2010 तक 225 मिलियन और 2025 तक 300 मिलियन होने की उम्मीद है। ये डेटा केवल निदान किए गए टाइप 2 मधुमेह के मामलों से संबंधित हैं, जबकि बड़ी संख्या में मामलों का लंबे समय तक निदान नहीं किया जाता है और इलाज नहीं किया जाता है।

समस्या की भयावहता और भी महत्वपूर्ण है क्योंकि, टाइप 2 मधुमेह के आधिकारिक रूप से पंजीकृत मामलों के साथ, आबादी का एक महत्वपूर्ण हिस्सा अज्ञात है और ग्लूकोज सहनशीलता (आईजीटी) या बिगड़ा हुआ उपवास ग्लाइसेमिया है, लेकिन ये मरीज भी उच्च स्तर पर हैं। प्रतिकूल नैदानिक परिणामों का जोखिम। इस प्रकार, 3075 रोगियों को शामिल करने वाले एक बड़े अध्ययन में, 8% रोगियों को पहले टाइप 2 मधुमेह का निदान नहीं हुआ था। अन्य अध्ययनों से पता चला है कि मायोकार्डियल रोधगलन वाले 12% रोगियों और कोरोनरी एंजियोप्लास्टी की प्रतीक्षा कर रहे लोगों में से 17.9% रोगियों में पहले से मधुमेह का निदान नहीं हुआ था। वर्तमान में, विश्व में 300 मिलियन से अधिक लोग आईजीटी से पीड़ित हैं। महामारी विज्ञान विश्लेषण से पता चला है कि 2025 तक यह आंकड़ा बढ़कर 500 मिलियन हो जाएगा। हर साल, IGT से पीड़ित लगभग 1.5-7.3% लोगों में टाइप 2 मधुमेह विकसित होता है। 5.6 mmol/l या इससे अधिक का उपवास ग्लाइसेमिया आईजीटी के टाइप 2 मधुमेह में संक्रमण के जोखिम को 3.3 गुना बढ़ा देता है। यह विशेष रूप से ध्यान दिया जाना चाहिए कि आईजीटी या टाइप 2 मधुमेह के रोगियों की सबसे बड़ी संख्या सक्रिय, कामकाजी उम्र के लोगों की है।
यह सर्वविदित है कि टाइप 2 मधुमेह विकसित देशों की आबादी में समय से पहले मौत और जल्दी विकलांगता का कारण है। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में प्रतिकूल परिणाम की संभावना उतनी ही अधिक है जितनी कि कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के बाद के रोधगलन कार्डियोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में मृत्यु और विकलांगता का मुख्य कारण हृदय रोग हैं, जबकि कोरोनरी हृदय रोग की जटिलताएँ मृत्यु के कारणों में अग्रणी स्थान रखती हैं। टाइप 2 मधुमेह एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास को तेज करता है, जो अक्सर नैदानिक संकेतों की उपस्थिति और हाइपरग्लेसेमिया के निदान से पहले होता है। इस प्रकार, टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में, हृदय संबंधी रुग्णता और मृत्यु दर उसी उम्र के उन लोगों की तुलना में 3 गुना अधिक है, जिन्हें मधुमेह नहीं है। यह ज्ञात है कि टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में लगभग 60-75% मौतें कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस के कारण होती हैं, 10-25% - सेरेब्रल और परिधीय एथेरोस्क्लेरोसिस के कारण होती हैं। इसके अलावा, टाइप 2 मधुमेह दृष्टि हानि, अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता के विकास और गैर-दर्दनाक विच्छेदन का सबसे महत्वपूर्ण कारण है। मधुमेह की संवहनी और तंत्रिका संबंधी जटिलताएँ, एक नियम के रूप में, टाइप 2 मधुमेह का निदान होने तक अधिकांश रोगियों में पहले से ही मौजूद होती हैं। टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में, कोरोनरी धमनी रोग की व्यापकता 2-4 गुना अधिक है, तीव्र रोधगलन विकसित होने का जोखिम 6-10 गुना अधिक है, और सेरेब्रल स्ट्रोक का जोखिम बिना मधुमेह वाले लोगों की तुलना में 4-7 गुना अधिक है। मधुमेह। पुरुषों की तुलना में मधुमेह से पीड़ित महिलाओं में हृदय संबंधी जोखिम में वृद्धि अधिक होती है; टाइप 2 मधुमेह से पीड़ित महिलाओं में एस्ट्रोजेन का कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव समाप्त हो गया है।
टाइप 2 मधुमेह मेलेटस की विशेषता इंसुलिन प्रतिरोध के विकास के साथ-साथ अग्नाशयी बीटा कोशिकाओं की प्रगतिशील शिथिलता है। जब टाइप 2 मधुमेह प्रकट होता है, तो इंसुलिन स्राव औसतन 50% कम हो जाता है, और इंसुलिन संवेदनशीलता 70% कम हो जाती है। टाइप 2 मधुमेह मेलिटस में, हाइपरग्लेसेमिया बढ़ने के संबंध में इंसुलिन स्राव अपर्याप्त है। इंसुलिन स्राव और इसकी आवश्यकता के बीच सबसे बड़ा असंतुलन खाने के बाद होता है।
एक अन्य महत्वपूर्ण पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र परिधीय ऊतकों का इंसुलिन प्रतिरोध है: यकृत, मांसपेशी और वसा ऊतक। इंसुलिन रिसेप्टर्स में दोष (उनकी संख्या में कमी और इंसुलिन के लिए आत्मीयता या आत्मीयता) और ग्लूकोज ट्रांसपोर्टरों की विकृति इसके विकास में निश्चित महत्व रखती है। ग्लूकोज के कोशिका में प्रवेश के लिए ग्लूकोज ट्रांसपोर्टर सिस्टम का सामान्य कामकाज एक आवश्यक शर्त है। यकृत का इंसुलिन प्रतिरोध ग्लाइकोजन संश्लेषण में कमी, ग्लूकोनियोजेनेसिस और ग्लाइकोजेनोलिसिस की सक्रियता के साथ होता है। हाइपरइन्सुलिनमिया के प्रति लीवर की शारीरिक प्रतिक्रिया ग्लूकोज उत्पादन को कम करना है। लंबे समय तक, इंसुलिन प्रतिरोध की भरपाई गैर-शारीरिक हाइपरइंसुलिनमिया द्वारा की जाती है। इसके बाद, यह तंत्र नष्ट हो जाता है, और यकृत अत्यधिक ग्लूकोज का उत्पादन करता है, जिससे फास्टिंग हाइपरग्लेसेमिया होता है। टाइप 2 मधुमेह में, पोषण संबंधी भार के बावजूद हेपेटिक ग्लूकोज का उत्पादन जारी रहता है और, इंसुलिन रिलीज की सापेक्ष अपर्याप्तता के साथ संयोजन में, भोजन के बाद हाइपरग्लेसेमिया भी होता है। उपरोक्त के संबंध में, टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में निदान और चिकित्सा के दृष्टिकोण का अनुकूलन आधुनिक चिकित्सा की एक महत्वपूर्ण समस्या है।
टाइप 2 मधुमेह के इलाज का प्राथमिक लक्ष्य लंबी अवधि में इसकी क्षतिपूर्ति प्राप्त करना है। इस संबंध में, टाइप 2 मधुमेह के लिए मुआवजे के मानदंड का प्रश्न प्रासंगिक बना हुआ है। यूरोपीय मधुमेह नीति समूह की सिफारिशों के अनुसार, टाइप 2 मधुमेह के लिए निम्नलिखित मुआवजा संकेतक स्वीकार किए जाते हैं (तालिका 1):
इलाज
टाइप 2 मधुमेह के इलाज के पारंपरिक दृष्टिकोण में आहार और व्यायाम, व्यवहार संशोधन, फार्माकोथेरेपी, रोगी शिक्षा और मधुमेह संबंधी जटिलताओं की रोकथाम और उपचार शामिल हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यदि टाइप 2 मधुमेह की प्रगति के किसी भी चरण में थेरेपी विफल हो जाती है, तो इसे तुरंत ठीक करना और सबसे इष्टतम विकल्प चुनना महत्वपूर्ण है। रोग के विकास के किसी भी चरण में, जीवनशैली में संशोधन करना आवश्यक है: उचित पोषण बनाए रखना, रोगी के शरीर के वजन को कम करना और उसकी निगरानी करना, शारीरिक गतिविधि बढ़ाना और धूम्रपान बंद करना।
टाइप 2 मधुमेह के लिए आहार चिकित्सा की आधुनिक सिफारिशों में निम्नलिखित सिद्धांत शामिल हैं: भोजन का ऊर्जा मूल्य जो शरीर के वजन को आदर्श के करीब रखता है, और अधिक वजन के मामले में - कम कैलोरी पोषण, आहार से आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट का बहिष्कार, अनुपात दैनिक आहार में वसा की मात्रा 30% से अधिक नहीं होनी चाहिए, संतृप्त वसा कुल उपभोग की गई वसा के 1/3 से अधिक नहीं होनी चाहिए, कोलेस्ट्रॉल का सेवन कम करना (प्रति दिन 300 मिलीग्राम से कम), आहार फाइबर में उच्च खाद्य पदार्थ खाना, शराब का सेवन कम करना ( प्रति दिन 30 ग्राम से कम)। प्रत्येक रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, सुरक्षित और प्रभावी तर्कसंगत शारीरिक गतिविधि का अच्छा प्रभाव पड़ता है। यदि यह अधिक है तो वजन कम करना और आगे संचय को रोकना आवश्यक है।
टाइप 2 मधुमेह के उपचार का अगला चरण, यदि पिछला चरण अप्रभावी है, मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं में से एक के साथ चिकित्सा है। टाइप 2 मधुमेह मेलेटस की विविधता को ध्यान में रखते हुए, दवा चुनते समय, सबसे पहले यह निर्धारित करना आवश्यक है कि किसी दिए गए रोगी में कौन सा रोगजन्य तंत्र प्रबल होता है: बिगड़ा हुआ इंसुलिन स्राव या इंसुलिन प्रतिरोध।
भविष्य में, मधुमेह के लिए मुआवज़ा प्राप्त करने के लिए, कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ ग्लूकोज कम करने वाली दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है। टाइप 2 मधुमेह की फार्माकोथेरेपी में, दवाओं के निम्नलिखित समूहों का उपयोग किया जाता है:
. सल्फोनीलुरिया डेरिवेटिव
. बिगुआनाइड्स
. प्रांडियल ग्लाइसेमिक रेगुलेटर
. थियाजोलिडाइनायड्स
. ग्लूकोसिडेज़ अवरोधक
. इंसुलिन
टाइप 2 मधुमेह के रोगियों के लिए उपचार रणनीति के विकास के लिए यूरोपीय समूह और अंतर्राष्ट्रीय मधुमेह महासंघ की सिफारिशों के अनुसार, टाइप 2 मधुमेह और मोटापे के रोगियों में उपयोग के लिए अनुशंसित मौखिक दवाओं की सूची में मेटफॉर्मिन पहले स्थान पर है।
बिगुआनाइड्स
बिगुआनाइड्स का उपयोग लगभग 50 वर्षों से नैदानिक अभ्यास में किया जा रहा है। मध्य युग के बाद से, पौधों की उत्पत्ति के बिगुआनाइड्स का उपयोग मधुमेह के उपचार में किया जाता रहा है। बिगुआनाइड्स का मूल सक्रिय सिद्धांत, गुआनिडाइन, मूल रूप से गैलेगा ऑफिसिनैलिस (फ्रेंच लिली) पौधे से निकाला गया था और मूत्र आवृत्ति को कम करने और सांप के काटने के इलाज के लिए सफलतापूर्वक उपयोग किया गया था।
वर्तमान में, टाइप 2 मधुमेह के रोगियों की फार्माकोथेरेपी के लिए अनुशंसित एकमात्र बिगुआनाइड मेटफॉर्मिन है। इस तथ्य के बावजूद कि मेटफॉर्मिन एकमात्र दवा है जो लंबे समय तक उपयोग की जाने वाली इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार करती है, इसकी कार्रवाई के विस्तृत तंत्र अस्पष्ट हैं।
मेटफॉर्मिन का प्राथमिक एंटीहाइपरग्लाइसेमिक प्रभाव हेपेटिक ग्लूकोज उत्पादन में कमी के साथ-साथ मुक्त फैटी एसिड (एफएफए) के उत्पादन, वसा ऑक्सीकरण और, आंशिक रूप से, परिधीय ग्लूकोज अवशोषण में वृद्धि के कारण होता है।
मेटफॉर्मिन के एंटीहाइपरग्लाइसेमिक प्रभाव यकृत, मांसपेशियों और वसा ऊतकों के स्तर पर इंसुलिन संवेदनशीलता पर दवा के प्रभाव का परिणाम हैं। यद्यपि मेटफॉर्मिन का प्रमुख प्रभाव यकृत ग्लूकोज उत्पादन पर होता है, यह तीनों ऊतकों के स्तर पर इसके प्रभावों का संयोजन है जो दवा के अनुकूल औषधीय प्रोफ़ाइल के लिए जिम्मेदार प्रतीत होता है। कई प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों से पता चला है कि मेटफॉर्मिन के प्रभाव में इंसुलिन-निर्भर ग्लूकोज अवशोषण 20-30% बढ़ जाता है।
मेटफॉर्मिन में एंटीहाइपरग्लाइसेमिक प्रभाव होता है, जो मुख्य रूप से यकृत द्वारा ग्लूकोज के उत्पादन को कम करता है, जो टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में 2-3 गुना बढ़ जाता है। एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में, उपवास हाइपरग्लेसेमिया आंशिक रूप से ग्लूकोनियोजेनेसिस की दर में तीन गुना वृद्धि के कारण होता है। विवो और इन विट्रो अध्ययनों से पता चला है कि दवा की कार्रवाई का यह तंत्र ग्लूकोनियोजेनेसिस के दमन और कुछ हद तक ग्लाइकोजेनोलिसिस से जुड़ा है, जिससे फास्टिंग ग्लूकोज स्तर में 25-30% की कमी आती है। यह सर्वविदित है कि टाइप 2 मधुमेह में कार्बोहाइड्रेट चयापचय की क्षतिपूर्ति सुनिश्चित करने में एक महत्वपूर्ण कदम फास्टिंग नॉर्मोग्लाइसीमिया प्राप्त करना है। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में रात में बढ़े हुए यकृत ग्लूकोज उत्पादन के परिणाम एथेरोजेनेसिस प्रक्रियाओं की उत्तेजना और दिन के दौरान ग्लूकोज कम करने वाली दवाओं की कार्रवाई के प्रतिरोध के विकास के कारण बेहद प्रतिकूल होते हैं।
इन प्रभावों के लिए कई तंत्र जिम्मेदार हैं, और मेटफॉर्मिन की मुख्य क्रिया हेपेटोसाइट माइटोकॉन्ड्रिया के स्तर पर होती है। सेलुलर श्वसन को रोककर, मेटफॉर्मिन ग्लूकोनियोजेनेसिस को रोकता है और ग्लूकोज ट्रांसपोर्टरों की अभिव्यक्ति को प्रेरित करता है जिसके बाद ग्लूकोज उपयोग में सुधार होता है। पृथक चूहे के हेपेटोसाइट्स में, मेटफॉर्मिन इंट्रासेल्युलर एटीपी एकाग्रता को कम करता है, पाइरूवेट कार्बोक्सिलेज-फॉस्फोएनोलपाइरूवेट कार्बोक्सीकिनेज की गतिविधि को रोकता है, और पाइरूवेट को एलेनिन में बदलने को उत्तेजित करता है। इसके अलावा, हेपेटोसाइट स्तर पर, मेटफॉर्मिन चुनिंदा रूप से इंसुलिन रिसेप्टर सब्सट्रेट आईआरएस -2 को उत्तेजित करता है, जो इंसुलिन रिसेप्टर के सक्रियण का कारण बनता है और ग्लूकोज ट्रांसपोर्टर प्रोटीन ग्लूट -1 के बढ़ते अनुवाद के माध्यम से ग्लूकोज ग्रहण में वृद्धि करता है।
मेटफॉर्मिन लैक्टेट, पाइरूवेट, ग्लिसरॉल और कुछ अमीनो एसिड जैसे ग्लूकोज अग्रदूतों से ग्लूकोनोजेनेसिस को दबाने में मदद करता है, और ग्लूकागन के ग्लूकोनोजेनेटिक प्रभाव का प्रतिकार भी करता है। यह मुख्य रूप से हेपेटोसाइट्स में सूचीबद्ध ग्लूकोनियोजेनेसिस सब्सट्रेट्स के प्रवेश के निषेध और इसके प्रमुख एंजाइमों - पाइरूवेट कार्बोक्सिलेज, फ्रुक्टोज-1,6-बिफॉस्फेटस और ग्लूकोज-6-फॉस्फेटेज के निषेध के कारण होता है। दवा, लीवर में रक्त परिसंचरण को बढ़ाकर और ग्लूकोज को ग्लाइकोजन में परिवर्तित करने की प्रक्रिया को तेज करके, लीवर में ग्लाइकोजन संश्लेषण को बढ़ाती है।
इसके साथ ही, कंकाल की मांसपेशियों और वसा ऊतक द्वारा ग्लूकोज का उपयोग बढ़ जाता है, जिससे इंसुलिन के प्रति ऊतक संवेदनशीलता में 18-50% की वृद्धि होती है। मेटफॉर्मिन के प्रभाव में इंसुलिन की क्रिया के प्रति परिधीय ऊतकों की बढ़ी हुई संवेदनशीलता कई सेलुलर तंत्रों के माध्यम से महसूस की जाती है। मांसपेशियों और वसा ऊतकों में, मेटफॉर्मिन रिसेप्टर्स के लिए इंसुलिन के बंधन को बढ़ाता है, और उनकी संख्या और आत्मीयता में भी वृद्धि देखी जाती है। इसके अलावा, इंसुलिन क्रिया के पोस्ट-रिसेप्टर तंत्र सक्रिय होते हैं, विशेष रूप से टायरोसिन कीनेज और फॉस्फोटायरोसिन फॉस्फेट। मेटफॉर्मिन का प्रभाव कोशिका में ग्लूकोज ट्रांसपोर्टरों के संश्लेषण और पूल पर इसके विशिष्ट प्रभाव से भी मध्यस्थ होता है। इसके प्रभाव में, ग्लूकोज ट्रांसपोर्टरों की अभिव्यक्ति और गतिविधि उत्तेजित होती है, उनकी संख्या बढ़ जाती है और इंट्रासेल्युलर पूल से कोशिका झिल्ली में स्थानांतरण होता है।
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में कार्बोहाइड्रेट के अवशोषण को प्रभावित करके, इसकी दर को धीमा करके और भूख को कम करके, मेटफॉर्मिन भोजन के बाद ग्लाइसेमिया को कम करने में मदद करता है। इसके अलावा, मेटफॉर्मिन आंत में ग्लूकोज के उपयोग को काफी हद तक बढ़ा देता है, जिससे संतृप्ति की स्थिति में और खाली पेट दोनों में एनारोबिक ग्लाइकोलाइसिस बढ़ जाता है। इसलिए, मेटफॉर्मिन के आंतों के प्रभाव ग्लाइसेमिया में भोजन के बाद की चोटियों की रोकथाम में महत्वपूर्ण योगदान देते हैं, जो हृदय रोगों से समय से पहले मृत्यु के जोखिम से जुड़े होते हैं। परिणामस्वरूप, मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के दौरान, भोजन के बाद ग्लाइसेमिया औसतन 20-45% कम हो जाता है।
टाइप 2 मधुमेह वाले अधिकांश मरीज़ अधिक वजन वाले होते हैं, इसलिए उपचार का प्राथमिक लक्ष्य शरीर के सामान्य वजन को कम करना और बनाए रखना है। मेटफॉर्मिन के उपचार के बाद, टाइप 2 मधुमेह वाले मोटे रोगियों को अक्सर शरीर के वजन में कमी या वजन में कोई वृद्धि नहीं होने का अनुभव होता है। इसके विपरीत, सल्फोनीलुरिया के उपयोग से आमतौर पर शरीर के वजन में 3-4 किलोग्राम की वृद्धि होती है। यह देखा गया है कि मेटफॉर्मिन थेरेपी के साथ आंत-पेट की चर्बी के जमाव में कमी आती है।
अंतर्जात इंसुलिन के प्रति यकृत और परिधीय संवेदनशीलता को बढ़ाकर, मेटफॉर्मिन सीधे इंसुलिन स्राव को प्रभावित नहीं करता है। बी-कोशिकाओं पर प्रत्यक्ष प्रभाव डाले बिना, मेटफॉर्मिन अप्रत्यक्ष रूप से इंसुलिन स्राव में सुधार करता है, बी-कोशिकाओं की कार्यात्मक गतिविधि को बनाए रखने में मदद करता है, ग्लूकोज विषाक्तता और लिपोटॉक्सिसिटी को कम करता है। इसके अलावा, यह बाध्य से मुक्त इंसुलिन के अनुपात को कम करके और इंसुलिन से प्रोइन्सुलिन के अनुपात को बढ़ाकर इंसुलिन फार्माकोडायनामिक्स को बदल देता है। इसी समय, इंसुलिन प्रतिरोध में कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, रक्त सीरम में इंसुलिन का बेसल स्तर कम हो जाता है।
मेटफॉर्मिन के इन सभी प्रभावों के लिए धन्यवाद, हाइपोग्लाइसेमिक स्थितियों के जोखिम के बिना ग्लूकोज का स्तर कम हो जाता है, जो दवा का निस्संदेह लाभ है।
इसके साथ ही, मेटफॉर्मिन के कई अन्य चयापचय प्रभाव भी होते हैं, जिनमें वसा चयापचय पर प्रभाव भी शामिल है। बिगुआनाइड्स के साथ उपचार से इसके हाइपोलिपिडेमिक और एंटीथेरोजेनिक प्रभाव (तालिका 2) के कारण प्लाज्मा लिपिड चयापचय पर लाभकारी प्रभाव पड़ता है। मेटफॉर्मिन में एफएफए ऑक्सीकरण को 10-30% तक कम करने की क्षमता है। एफएफए की सांद्रता (10-17%) को कम करके, यह न केवल इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार करता है, बल्कि बिगड़ा हुआ इंसुलिन स्राव को ठीक करने में भी मदद करता है।
वसा ऊतक के स्तर पर, मेटफॉर्मिन एफएफए के ऑक्सीकरण को कम करता है, उनके पुन: एस्टरीफिकेशन को बढ़ाता है और लिपोलिसिस को दबाता है। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में एफएफए की बढ़ी हुई सांद्रता बी-कोशिकाओं के स्तर पर लिपोटॉक्सिक प्रभाव डालती है। कंकाल की मांसपेशी में, अतिरिक्त एफएफए पाइरूवेट डिहाइड्रोजनेज गतिविधि को रोकता है और ग्लूकोज परिवहन और फॉस्फोराइलेशन को भी बाधित करता है। यकृत स्तर पर एफएफए की बढ़ी हुई सांद्रता ग्लूकोनियोजेनेसिस के प्रारंभिक चरण को उत्तेजित करती है।
मेटफॉर्मिन के साथ उपचार ट्राइग्लिसराइड सांद्रता में कमी (10-20% तक) के साथ होता है और, परिणामस्वरूप, यकृत संश्लेषण में कमी और वीएलडीएल निकासी में वृद्धि होती है। यकृत में एफएफए के प्रवाह में कमी, ट्राइग्लिसराइड्स के संश्लेषण और इंसुलिन संवेदनशीलता में वृद्धि के साथ इस अंग में वसा जमाव में कमी आती है। इसके अलावा, एफएफए की एकाग्रता और ऑक्सीकरण में कमी से अंतर्जात इंसुलिन की क्रिया प्रोफ़ाइल में सुधार करने में मदद मिलती है, जो टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में मेटफॉर्मिन के उपचार के दौरान होती है। एफएफए के स्तर को कम करके, मेटफॉर्मिन न केवल इंसुलिन के प्रति ऊतक संवेदनशीलता में सुधार करता है, बल्कि इंसुलिन स्राव में भी सुधार करता है, और लिपो- और ग्लूकोटॉक्सिसिटी के खिलाफ सुरक्षात्मक प्रभाव भी डालता है। इसके अलावा, मेटफॉर्मिन एचडीएल की सांद्रता को बढ़ाता है और खाने के बाद की अवधि में काइलोमाइक्रोन और उनके अवशेषों की सांद्रता को कम करता है। मेटफॉर्मिन के इन प्रभावों में से कई इंसुलिन प्रतिरोध में कमी के कारण होते हैं।
हृदय संबंधी रुग्णता और मृत्यु दर को कम करना टाइप 2 मधुमेह के उपचार के मुख्य लक्ष्यों में से एक है। प्रसिद्ध एंटीहाइपरग्लाइसेमिक प्रभाव के साथ, मेटफॉर्मिन में कई कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव होते हैं (तालिका 2)। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में मेटफॉर्मिन की कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभावकारिता की पुष्टि करने वाला पहला बड़ा अध्ययन मल्टीसेंटर यादृच्छिक यूकेपीडीएस अध्ययन (यूके प्रॉस्पेक्टिव डायबिटीज स्टडी, 1998) था। अध्ययन के नतीजों से पता चला कि सल्फोनीलुरिया के उपचार के विपरीत, मेटफॉर्मिन के उपयोग से संवहनी जटिलताओं का खतरा 40% तक कम हो गया।
हाल के वर्षों में, मेटफॉर्मिन के हेमोडायनामिक प्रभावों पर बहुत सारे दिलचस्प आंकड़े सामने आए हैं, जो हृदय रोगों की रोकथाम और प्रगति को धीमा करने में दवा की महत्वपूर्ण भूमिका का संकेत देते हैं। इस प्रकार, मेटफॉर्मिन का हेमोस्टैटिक सिस्टम और रक्त रियोलॉजी पर सकारात्मक प्रभाव पड़ता है, और इसमें न केवल प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकने की क्षमता होती है, बल्कि रक्त के थक्कों के जोखिम को भी कम करने की क्षमता होती है। बुजुर्ग रोगियों में हाल ही में किए गए एक अध्ययन में क्यूटी अवसाद पर मेटफॉर्मिन और ग्लिबेंक्लामाइड के प्रभाव का आकलन किया गया, जिसे अतालता और अचानक हृदय की मृत्यु के लिए जोखिम मार्कर माना जाता है। यह दिखाया गया कि मेटफॉर्मिन के उपचार से क्यूटी अवसाद पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा, जबकि ग्लिबेंक्लामाइड ने क्यूटी अवसाद को बढ़ा दिया।
हाल के अध्ययनों ने मेटफॉर्मिन थेरेपी के प्रभाव में फाइब्रिनोलिसिस में सुधार दिखाया है, जो प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर इनहिबिटर -1 (पीएआई-1) के स्तर में कमी के कारण होता है, जो ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर को निष्क्रिय करता है। इसके अलावा, मेटफॉर्मिन में PAI-1 स्तर को कम करने के लिए एक अप्रत्यक्ष तंत्र भी है। आंत के वसा ऊतक एडिपोसाइट्स चमड़े के नीचे के वसा ऊतक एडिपोसाइट्स की तुलना में काफी अधिक PAI-1 का उत्पादन करते हैं, और मेटफॉर्मिन थेरेपी आंत के वसा द्रव्यमान को कम करने में मदद करती है।
यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इन विट्रो में, मेटफॉर्मिन में एथेरोस्क्लोरोटिक प्रभाव होता है, जो एथेरोस्क्लेरोसिस विकास के शुरुआती चरणों को प्रभावित करता है, मोनोसाइट्स के आसंजन, उनके परिवर्तन और लिपिड लेने की क्षमता को बाधित करता है। मेटफॉर्मिन संवहनी दीवार में लिपिड के समावेश और संवहनी चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं के प्रसार को रोकता है। मेटफॉर्मिन के वैसोप्रोटेक्टिव प्रभावों में धमनियों के संकुचन/विश्राम चक्र को सामान्य करना, संवहनी दीवार की पारगम्यता को कम करना और नियोएंजियोजेनेसिस की प्रक्रियाओं को रोकना, चक्रीय वासोमोटर गतिविधि को नियंत्रित करने वाले पेसमेकर कोशिकाओं के कार्य को बहाल करना शामिल है। मेटफॉर्मिन थेरेपी एंडोथेलियम और संवहनी चिकनी मांसपेशियों के साथ-साथ हृदय की मांसपेशियों में ग्लूकोज परिवहन को बढ़ाती है। इसके अलावा, प्रोटीन के ऑक्सीडेटिव ग्लाइकोसिलेशन सहित सेलुलर ऑक्सीडेटिव प्रतिक्रियाओं के निषेध के कारण मेटफॉर्मिन में एंटीऑक्सीडेंट गतिविधि होती है।
इस प्रकार, मेटफॉर्मिन में न केवल एंटीहाइपरग्लाइसेमिक प्रभाव होता है, बल्कि यह हृदय रोगों के लिए कई जोखिम कारकों को भी प्रभावित करता है जो टाइप 2 मधुमेह वाले अधिकांश रोगियों में मौजूद होते हैं।
हाल ही में, टाइप 2 मधुमेह की सक्रिय रोकथाम पर बहुत ध्यान दिया गया है। सबसे बड़े डीपीपी परीक्षण (मधुमेह निवारण कार्यक्रम, 2002) से पता चला कि मेटफॉर्मिन थेरेपी आईजीटी वाले रोगियों में टाइप 2 मधुमेह के विकास को प्रभावी ढंग से और सुरक्षित रूप से रोक सकती है, विशेष रूप से 25 से अधिक बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) वाले और उच्च जोखिम वाले रोगियों में मधुमेह का विकास. इस प्रकार, आईजीटी और अधिक वजन वाले रोगियों में, जिन्होंने दिन में दो बार 850 मिलीग्राम की खुराक पर मेटफॉर्मिन प्राप्त किया, उन रोगियों के समूह की तुलना में टाइप 2 मधुमेह के विकास के जोखिम में 31% की कमी आई, जिन्हें दवा चिकित्सा नहीं मिली थी।
मेटफोर्मिन एक डाइमिथाइलबिगुआनाइड है, जो मुख्य रूप से छोटी आंत में अवशोषित होता है, जिसने नैदानिक अभ्यास में कई वर्षों के उपयोग के दौरान एन1 स्थिति में संरचना में दो मिथाइल समूहों की उपस्थिति के कारण उच्च सुरक्षा का प्रदर्शन किया है, जो चक्रीय संरचना के गठन को रोकता है ( चित्र .1)। लंबी हाइड्रोफोबिक साइड चेन की अनुपस्थिति कोशिका झिल्ली से जुड़ने की क्षमता और कोशिका के भीतर सक्रिय संचय को सीमित कर देती है, जिसके परिणामस्वरूप लैक्टिक एसिडोसिस की संभावना कम हो जाती है।
अवशोषण चरण में जैविक आधा जीवन 0.9-2.6 घंटे है। दवा की जैव उपलब्धता 50-60% तक पहुंच जाती है। तीव्र उन्मूलन (1.7 से 4.5 घंटे तक आधा जीवन) के कारण 16-18 घंटों के भीतर 90% दवा अपरिवर्तित हो जाती है। गुर्दे की विफलता के मामले में, गुर्दे के उत्सर्जन कार्य में कमी, विशेष रूप से उम्र के साथ, दर क्लीयरेंस क्रिएटिनिन में कमी के अनुपात में मेटफॉर्मिन का उन्मूलन कम हो जाता है और लैक्टिक एसिडोसिस का खतरा बढ़ जाता है।
नैदानिक अध्ययनों के नतीजे बताते हैं कि मेटफॉर्मिन एचबीए1सी को 0.6-2.4% तक कम कर देता है (तालिका 3)। ग्लाइसेमिक कमी की डिग्री में परिवर्तनशीलता मेटफॉर्मिन के साथ उपचार शुरू होने से पहले ग्लाइसेमिया के प्रारंभिक स्तर से जुड़ी होती है। यह साबित हो चुका है कि मेटफॉर्मिन थेरेपी की प्रभावशीलता उम्र, शरीर के वजन, मधुमेह की अवधि, इंसुलिन के स्तर और रक्त सी-पेप्टाइड पर निर्भर नहीं करती है। टाइप 2 मधुमेह वाले रोगी, विशेष रूप से अधिक वजन वाले रोगियों के इलाज के लिए दवा चुनते समय, आपको इस श्रेणी के रोगियों में मेटफॉर्मिन के सिद्ध लाभों को हमेशा याद रखना चाहिए। सल्फोनील्यूरिया डेरिवेटिव, इंसुलिन और थियाजोलिडाइनायड्स के विपरीत, मेटफॉर्मिन का एक अनूठा प्रभाव होता है - यह शरीर के वजन को कम कर सकता है।
रात के खाने के दौरान या रात में 500-850 मिलीग्राम दवा के साथ उपचार शुरू किया जाता है। इसके बाद, दवा की खुराक धीरे-धीरे हर 7-14 दिनों में 500-850 मिलीग्राम बढ़ा दी जाती है। अधिकतम अनुशंसित खुराक 2550-3000 मिलीग्राम/दिन है। 2-3 रिसेप्शन के मोड में। मेटफॉर्मिन का अंतिम एंटीहाइपरग्लाइसेमिक प्रभाव धीरे-धीरे विकसित होता है, आमतौर पर उपचार शुरू होने के 3-4 सप्ताह बाद। टाइप 2 मधुमेह वाले कुछ मरीज़ दवा के दुष्प्रभाव (दस्त, पेट फूलना, पेट की परेशानी) के कारण मेटफॉर्मिन बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं। ये प्रभाव आंतों के म्यूकोसा में दवा के संचय और लैक्टेट उत्पादन में स्थानीय वृद्धि के कारण प्रतीत होते हैं। ऐसी घटनाओं से बचने के लिए, दवा की खुराक का क्रमिक अनुमापन आवश्यक है, और कुछ मामलों में, खुराक को पिछले एक तक अस्थायी रूप से कम करना आवश्यक है।
मेटफॉर्मिन थेरेपी के दौरान हाइपोग्लाइसीमिया विकसित होने का जोखिम व्यावहारिक रूप से अनुपस्थित है, क्योंकि दवा बी-कोशिकाओं द्वारा इंसुलिन के उत्पादन को उत्तेजित नहीं करती है। मेटफॉर्मिन थेरेपी शुरू करने के लिए आदर्श रोगी टाइप 2 मधुमेह और सामान्य गुर्दे समारोह (रक्त क्रिएटिनिन एकाग्रता) वाला अधिक वजन वाला या मोटापे से ग्रस्त रोगी है<132 ммоль/л у мужчин и <123 ммоль/л у женщин).
मेटफॉर्मिन के उपयोग में बाधाएं हैं बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह (50 मिलीलीटर / मिनट से नीचे क्रिएटिनिन क्लीयरेंस में कमी या 1.5 मिमीोल / एल से ऊपर रक्त में क्रिएटिनिन में वृद्धि), यकृत विफलता, किसी भी एटियलजि की हाइपोक्सिक स्थिति, साथ ही शराब का दुरुपयोग . आपको गर्भावस्था और स्तनपान के दौरान दवा लिखने से बचना चाहिए। तीव्र गुर्दे की विफलता के विकास के जोखिम के कारण एक्स-रे कंट्रास्ट अध्ययन से 1-2 दिन पहले और सामान्य एनेस्थीसिया (हाइपोक्सिया में वृद्धि) के साथ नियोजित ऑपरेशन से 5-7 दिन पहले बिगुआनाइड्स की अस्थायी वापसी का संकेत दिया जाता है।
मेटफॉर्मिन का उपयोग बुजुर्ग, कम वजन वाले रोगियों में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए जिनकी क्रिएटिनिन सांद्रता भ्रामक रूप से कम है और जिनकी गिरावट ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में वास्तविक कमी को नहीं दर्शाती है।
मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के दौरान भोजन के बाद ग्लाइसेमिया के लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने में विफलता बी-कोशिकाओं की कार्यात्मक गतिविधि में महत्वपूर्ण हानि और इंसुलिन की सापेक्ष कमी का संकेत देती है। इन मामलों में, कार्रवाई के एक अलग तंत्र के साथ मेटफॉर्मिन और एक एंटीडायबिटिक दवा के संयोजन का उपयोग करना आवश्यक है।
संयोजन चिकित्सा में, मेटफॉर्मिन को सल्फोनीलुरिया, मेगालिटिनाइड्स, थियाजोलिडाइनायड्स और इंसुलिन के साथ निर्धारित किया जाता है, जो समग्र चिकित्सीय प्रभावशीलता को बढ़ाता है और ग्लाइसेमिक नियंत्रण में काफी सुधार करता है। इस मामले में, दवाएं आमतौर पर छोटी दैनिक खुराक में निर्धारित की जाती हैं।
नैदानिक अभ्यास में, मेटफॉर्मिन और इंसुलिन का संयोजन एक प्रभावी चिकित्सीय आहार है, क्योंकि वजन बढ़ने के जोखिम को बढ़ाए बिना इंसुलिन संवेदनशीलता में काफी सुधार होता है। इसके अलावा, इंसुलिन थेरेपी में मेटफॉर्मिन को शामिल करने से इंसुलिन की दैनिक खुराक में 17-30% की कमी होती है और हाइपोग्लाइसीमिया का खतरा होता है। मेटफॉर्मिन को लघु-अभिनय (अल्ट्रा-शॉर्ट) और मध्यम-अभिनय इंसुलिन तैयारियों के साथ-साथ तैयार इंसुलिन मिश्रण के साथ जोड़ा जाता है।

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कार्रवाई की प्रणाली।मेटफॉर्मिन फार्मास्यूटिकल्स के बिगुआनाइड वर्ग से संबंधित है। यह एटीपी-सक्रिय प्रोटीन काइनेज को सक्रिय करता है, जो बदले में, सेलुलर ऊर्जा भंडार को जुटाने के लिए एक इंट्रासेल्युलर सिग्नल है। कार्बोहाइड्रेट चयापचय पर मेटफॉर्मिन का प्रभाव मुख्य रूप से यकृत के स्तर पर महसूस किया जाता है और मुख्य रूप से T2DM में यकृत द्वारा ग्लूकोज उत्पादन के दमन के कारण होता है। मेटफॉर्मिन की क्रिया के कारण लिवर ग्लूकोज उत्पादन में 75% की कमी ग्लूकोनियोजेनेसिस के दमन से और 25% ग्लाइकोजेनोलिसिस के मॉड्यूलेशन से जुड़ी है। लीवर द्वारा ग्लूकोज के उत्पादन पर मेटफॉर्मिन के दमनकारी प्रभाव के बावजूद, यह उपवास के दौरान (खाली पेट पर) ग्लूकोज का उत्पादन करने की क्षमता नहीं खोता है, जो मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के दौरान हाइपोग्लाइसीमिया के विकास को बाहर करता है। यह इंसुलिन के प्रति मांसपेशियों के ऊतकों की संवेदनशीलता में भी सुधार करता है, खासकर उच्च खुराक पर। मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के साथ शरीर के वजन में वृद्धि नहीं होती है; यह घट भी सकता है। मेटफॉर्मिन लिपिड प्रोफाइल और धमनी उच्च रक्तचाप के पाठ्यक्रम में थोड़ा सुधार करता है, जो संभवतः इस दवा के साथ उपचार के दौरान मृत्यु दर में कमी की व्याख्या करता है। हाल ही में, मेटफॉर्मिन का एंटी-ऑन्कोजेनिक प्रभाव भी दिखाया गया है, खासकर टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में जो इंसुलिन या इंसुलिन-प्रकार की दवाएं ले रहे हैं।

फार्माकोकाइनेटिक्स. मेटफॉर्मिन की जैव उपलब्धता 50-60% तक पहुंच जाती है, और यह मुख्य रूप से छोटी आंत में 0.09-2.6 घंटे के अवशोषण आधे जीवन के साथ अवशोषित होती है। 500-1000 मिलीग्राम की खुराक पर मेटफॉर्मिन लेने के बाद, रक्त में इसकी अधिकतम सांद्रता (सीमैक्स) 1-2 घंटे के बाद देखी जाती है और 1-2 μg/ml होती है। शरीर में मेटफॉर्मिन के मेटाबोलाइट्स नहीं बनते हैं। 90% तक मेटफॉर्मिन प्रशासन के 12 घंटों के भीतर गुर्दे द्वारा आंशिक रूप से ग्लोमेरुली के माध्यम से निस्पंदन द्वारा समाप्त हो जाता है, लेकिन 3.5 गुना अधिक वृक्क नलिकाओं के माध्यम से उत्सर्जित होता है। यह प्लाज्मा में इसकी सांद्रता के बराबर सांद्रता में शरीर के ऊतकों में कमोबेश समान रूप से वितरित होता है। मेटफॉर्मिन की उच्चतम सांद्रता लार ग्रंथियों और आंतों की दीवार में पाई जाती है, और अपेक्षाकृत उच्च सांद्रता यकृत और गुर्दे में देखी जाती है।

अन्य दवाओं के साथ परस्पर क्रिया.सल्फोनामाइड्स के साथ संयोजन दोनों दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक गुणों को प्रभावित नहीं करता है।

औषधियाँ, खुराक और उपचार के नियम। T2DM वाले रोगियों के इलाज के लिए मेटफॉर्मिन एक हाइपोग्लाइसेमिक दवा है। आमतौर पर, गैर-विस्तारित-रिलीज़ मेटफॉर्मिन की शुरुआती खुराक दिन में एक बार 500-850 मिलीग्राम है और इसे सबसे बड़े भोजन के साथ निर्धारित किया जाता है। इसके बाद आवश्यक खुराक को साप्ताहिक रूप से एक टैबलेट बढ़ाकर अधिकतम 2500 मिलीग्राम/दिन कर दिया जाता है। सामान्य उपचार आहार 850-1000 मिलीग्राम है, दिन में 2 बार, सुबह/शाम। यदि रोगी को अधिकतम दैनिक खुराक निर्धारित की जाती है, तो इसे प्रति दिन तीन खुराक में विभाजित किया जाए तो यह बेहतर सहन किया जाता है।
लंबे समय तक काम करने वाली मेटफॉर्मिन को सबसे बड़े भोजन के साथ दिन में एक बार 500 मिलीग्राम की प्रारंभिक खुराक पर निर्धारित किया जाता है। प्रति सप्ताह एक गोली बढ़ाकर अधिकतम 2000 मिलीग्राम/दिन, शाम को ली जाने वाली खुराक को प्रभावी खुराक का दर्जा दिया जाता है। जिन मरीजों को पहले नॉन-एक्सटेंडेड-रिलीज़ मेटफ़ॉर्मिन निर्धारित किया गया था, उन्हें दिन में एक बार, शाम को उसी खुराक पर विस्तारित-रिलीज़ मेटफ़ॉर्मिन निर्धारित किया जा सकता है।
चूंकि मेटफॉर्मिन आमतौर पर अच्छी तरह से सहन किया जाता है, अधिकांश रोगियों में इसकी प्रभावी खुराक आमतौर पर अधिकतम (2000-2500 मिलीग्राम) के करीब होती है, हालांकि अधिकतम दैनिक खुराक 3000 मिलीग्राम है, जो साइड इफेक्ट के बढ़ते जोखिम के कारण निर्धारित करने के लिए अवांछनीय है।
इस तथ्य के बावजूद कि वर्तमान में मेटफॉर्मिन को प्रत्यक्ष टी2डीएम के इलाज के लिए एक दवा के रूप में तैनात किया गया है, टी2डीएम के खिलाफ इसके निवारक प्रभाव का भी नैदानिक प्रयोगों में अध्ययन किया जा रहा है। अंत में, हम मेटफॉर्मिन और एकरबोस (उपचार का कोर्स -) के साथ कार्बोहाइड्रेट चयापचय के प्रारंभिक विकार (एनजीएन - 13 लोग, आईजीटी - 21 लोग और आईजीएन + आईजीटी - 16 लोग) वाले लोगों में टी2डीएम की रोकथाम की प्रभावशीलता के संबंध में अपना डेटा प्रस्तुत करते हैं। 6 महीने)। एकरबोस या मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के दौरान, जांच किए गए लोगों में से -40% में ग्लाइसेमिया सामान्य हो गया, और जांच किए गए लोगों में से -20% में टी2डीएम विकसित हुआ, जबकि टैबलेट ग्लूकोज कम करने वाली दवाओं के बिना, जांच किए गए -16% में ग्लाइसेमिया का सामान्यीकरण देखा गया, और -26% मामलों में मधुमेह विकसित हुआ। इस प्रकार, कार्बोहाइड्रेट चयापचय के शुरुआती विकारों के लिए मेटफॉर्मिन या एकरबोस के साथ अल्पकालिक (6 महीने) उपचार अक्सर टी2डीएम के विकास को रोकने की तुलना में कार्बोहाइड्रेट चयापचय को सामान्य करता है। यद्यपि इसी तरह के और काफी सकारात्मक परिणाम अन्य शोधकर्ताओं द्वारा प्राप्त किए गए थे, मेटफॉर्मिन के साथ कार्बोहाइड्रेट चयापचय के शुरुआती विकारों के उपचार को आज विशेष रूप से प्रायोगिक चिकित्सा के रूप में माना जाता है, अर्थात। व्यापक नैदानिक अभ्यास के लिए इसे अभी तक अनुशंसित नहीं किया गया है और इसलिए इसे मधुमेह मेलेटस के उपचार के मानकों में शामिल नहीं किया गया है। हालाँकि, एकबोस के साथ प्रीडायबिटीज के उपचार को लाइसेंस प्राप्त है, लेकिन अभी तक इसका व्यापक उपयोग नहीं हुआ है
चूंकि T2DM वाले लगभग अधिकांश रोगियों को दवा की आवश्यकता होती है, जो रूसी आबादी का 5% तक है, मेटफॉर्मिन निर्माताओं के बीच प्रतिस्पर्धा बहुत अधिक है। विडाल दवा निर्देशिका में रूस में पंजीकृत 12 मेटफॉर्मिन दवाएं शामिल हैं।

(मॉड्यूल डायरेक्ट4)

दुष्प्रभाव।लैक्टिक एसिडोसिस एक बहुत ही दुर्लभ लेकिन अत्यंत जीवन-घातक जटिलता (मृत्यु -50%) है जो शरीर में मेटफॉर्मिन के विषाक्त संचय के कारण विकसित हो सकती है। हालाँकि, मेटफॉर्मिन प्राप्त करने वाले रोगियों में इसकी आवृत्ति बहुत कम है और प्रति 1000 रोगियों पर -0.03 मामले प्रति वर्ष है, प्रति वर्ष प्रति 1000 रोगियों पर -0.015 के घातक परिणाम के साथ। इसके अलावा, ज्यादातर मामलों में, लैक्टिक एसिडोसिस गंभीर गुर्दे की विफलता की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित हुआ, जो कि मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के लिए एक विरोधाभास है। यदि मेटफॉर्मिन उन रोगियों को निर्धारित नहीं किया जाता है जिनके लिए यह विपरीत है, तो लैक्टिक एसिडोसिस उन रोगियों की तुलना में अधिक बार विकसित नहीं होता है जिन्हें मेटफॉर्मिन नहीं मिलता है। मेटफॉर्मिन के साथ गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण जैसे मतली, उल्टी, एनोरेक्सिया, सूजन, गैस और/या दस्त काफी आम हैं। प्लेसिबो की तुलना में, उनकी आवृत्ति लगभग 30% अधिक है। ये लक्षण अक्सर निरंतर उपचार से ठीक हो जाते हैं, लेकिन कुछ मामलों में मेटफॉर्मिन की खुराक में कमी और शायद ही कभी खुराक बंद करने की आवश्यकता होती है। यदि दवा की खुराक धीरे-धीरे बढ़ाई जाए और इसे भोजन के साथ लिया जाए तो गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण कम स्पष्ट होते हैं। लेकिन यदि रोगी को गंभीर दस्त और/या उल्टी का अनुभव होता है, तो उपचार बंद कर देना चाहिए।
धात्विक स्वाद या अन्य समान संवेदनाओं के रूप में बिगड़ा हुआ स्वाद, लगभग 3% रोगियों में विकसित होता है और आमतौर पर कुछ समय बाद अपने आप दूर हो जाता है।
मेटफॉर्मिन प्राप्त करने वाले लगभग 7% रोगियों में विटामिन बी12 की कमी विकसित होती है। हालाँकि, एनीमिया शायद ही कभी विकसित होता है, जो दवा बंद करने या अतिरिक्त विटामिन बी12 निर्धारित करने के बाद जल्दी समाप्त हो जाता है। इस संबंध में, मेटफॉर्मिन प्राप्त करने वाले टी2डीएम वाले रोगियों को सालाना हेमटोलॉजिकल मापदंडों की जांच कराने की सलाह दी जाती है। विटामिन बी 12 के खराब अवशोषण वाले व्यक्तियों में, इसे अतिरिक्त रूप से निर्धारित करने और हर 2-3 साल में विटामिन बी 12 का परीक्षण करके इसकी प्रभावशीलता की निगरानी करने की सिफारिश की जाती है।
मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के दौरान हाइपोग्लाइसीमिया शायद ही कभी देखा जाता है, केवल सल्फोनामाइड्स या इंसुलिन के साथ संयुक्त उपचार के मामलों में, साथ ही अत्यधिक शारीरिक गतिविधि और गंभीर कैलोरी प्रतिबंध की पृष्ठभूमि के खिलाफ।

मतभेद और प्रतिबंध.वर्तमान में, शरीर के अतिरिक्त वजन के साथ टाइप 2 मधुमेह के रोगियों के उपचार में मेटफॉर्मिन पहली पसंद की दवा है, आंशिक रूप से क्योंकि यह न केवल वजन बढ़ाने को बढ़ावा नहीं देती है, बल्कि कई रोगियों में वजन घटाने का कारण भी बनती है। इसके अलावा, मेटफॉर्मिन ट्राइग्लिसराइड्स और कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन के प्लाज्मा स्तर को मामूली रूप से कम कर देता है। इसे इंसुलिन सहित ग्लूकोज कम करने वाली दवाओं के अन्य वर्गों के साथ जोड़ा जा सकता है। मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के दौरान, HbA1c का स्तर औसतन 1.5% कम हो जाता है। हालाँकि, कई मरीज़ इसे सहन नहीं कर पाते हैं और इसमें मतभेदों की एक विस्तृत श्रृंखला होती है:

तीव्र और जीर्ण अम्लरक्तता;
पहले मेटफॉर्मिन के प्रति अतिसंवेदनशीलता देखी गई;
हृदय विफलता कक्षा 3 या 4;
गुर्दे की बीमारी या हृदय पतन के कारण क्रिएटिनिन क्लीयरेंस की तीव्र हानि;
संरक्षित गुर्दे की कार्यक्षमता प्रदर्शित होने तक आयु > 80 वर्ष।

चूंकि मेटफॉर्मिन गुर्दे के माध्यम से उत्सर्जित होता है, इसलिए कुछ प्रकार की गुर्दे की हानि वाले रोगियों में इसके संचय का जोखिम तेजी से बढ़ जाता है, साथ ही लैक्टिक एसिडोसिस विकसित होने का खतरा भी बढ़ जाता है। क्रिएटिनिन क्लीयरेंस में कमी के अनुपात में मेटफॉर्मिन का आधा जीवन घट जाता है। उदाहरण के लिए, सामान्य गुर्दे समारोह वाले व्यक्तियों में, 850 मिलीग्राम मेटफॉर्मिन लेने के बाद, इसकी निकासी 552 मिली/मिनट है। हल्के (60-91 मिली/मिनट), मध्यम (31-60 मिली/मिनट) और गंभीर (10-30 मिली/मिनट) गुर्दे की हानि वाले रोगियों में, मेटफॉर्मिन क्लीयरेंस क्रमशः 384, 108 और 130 मिली/मिनट है। उसी समय, यदि ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) >60 मिली/मिनट/1.73 एम2 है, तो मेटफॉर्मिन को अधिकतम खुराक पर निर्धारित किया जा सकता है; यदि जीएफआर 30-59 मिली/मिनट/1.73 एम2 है, तो इसे न करने की सलाह दी जाती है। अधिकतम आधे से अधिक और केवल तभी जब एस.सी.एफ<30 мл/мин/1,73 м 2 лечение метформином противопоказано. У пожилых больных, получающих метформин, функция почек должна исследоваться регулярно, тем более что у пожилых клиренс метформина ниже, чем у молодых, а период полувыведения и максимум его концентрации больше.
80 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों को तब तक मेटफॉर्मिन नहीं दी जानी चाहिए जब तक कि सामान्य गुर्दे का कार्य स्थापित न हो जाए, खासकर जब से इस उम्र के रोगियों में विशेष रूप से लैक्टिक एसिडोसिस के विकास की संभावना होती है। 80 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर की गणना केवल 24 घंटे के मूत्र परीक्षण के परिणामों से की जानी चाहिए, जिससे गलत परिणामों की संभावना कम हो जाती है।
जब आयोडीन युक्त रेडियोकॉन्ट्रास्ट एजेंटों को प्रशासित किया जाता है, तो तीव्र गुर्दे की विफलता अप्रत्याशित रूप से विकसित हो सकती है। इस संबंध में, इस प्रकार का अध्ययन करने से पहले, मेटफॉर्मिन के साथ उपचार कम से कम 48 घंटे के लिए बंद कर देना चाहिए और रक्त क्रिएटिनिन का परीक्षण करने के बाद ही फिर से शुरू करना चाहिए, यदि इसका स्तर सामान्य है।
चूंकि किसी भी प्रकृति के हाइपोक्सिया से लैक्टिक एसिडोसिस और मेटफॉर्मिन विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है, इसलिए इसे कार्डियोवैस्कुलर पतन, तीव्र हृदय विफलता, तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन, एनीमिया और हाइपोक्सिया का कारण बनने वाली अन्य स्थितियों के संभावित खतरे वाले मरीजों को निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए। इसी कारण से, आगामी बड़ी सर्जरी वाले रोगियों को 48 घंटे पहले मेटफॉर्मिन बंद कर देना चाहिए और रक्त क्रिएटिनिन के नियंत्रण में ही उपचार फिर से शुरू करना चाहिए, जो सामान्य होना चाहिए।
शराब से पीड़ित रोगियों में मेटफॉर्मिन का उपयोग अत्यधिक सावधानी के साथ किया जाना चाहिए, क्योंकि अत्यधिक शराब के सेवन से एसिडोसिस होता है।
चूंकि कुछ मामलों में बिगड़ा हुआ यकृत समारोह लैक्टिक एसिडोसिस के विकास का कारण बन सकता है, इसलिए बिगड़ा हुआ यकृत समारोह के मामले में इसे निर्धारित करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। इसके अलावा, लीवर की विफलता में मेटफॉर्मिन के संबंध में कोई फार्माकोकाइनेटिक डेटा अभी तक प्राप्त नहीं हुआ है।

एनआईडीडीएम के लगभग 25% रोगियों का इलाज बिगुआनाइड्स से किया जाता है, जो गुआनिडाइन डेरिवेटिव हैं।

बिगुआनाइड्स में निम्नलिखित हाइपोग्लाइसेमिक तंत्र हैं:

कंकाल की मांसपेशियों द्वारा ग्लूकोज ग्रहण को बढ़ाना;
आंत से ग्लूकोज अवशोषण की दर को धीमा कर देता है, जिससे इंसुलिन के जैविक प्रभाव में सुधार होता है;
जिगर में ग्लूकोनियोजेनेसिस को दबाना, जिससे जिगर द्वारा ग्लूकोज का उत्पादन कम हो जाता है, खासकर रात में;
परिधीय ऊतकों में इंसुलिन रिसेप्टर्स की संख्या में वृद्धि;
इंसुलिन क्रिया के शक्तिशाली पोस्ट-रिसेप्टर तंत्र;
लिपोलिसिस को उत्तेजित करें और लिपोजेनेसिस को रोकें, वजन घटाने को बढ़ावा दें;
अवायवीय ग्लाइकोलाइसिस बढ़ाएँ;
एक एनोरेक्सजेनिक प्रभाव है;
फाइब्रिनोलिसिस सक्रिय करें;
रक्त में कोलेस्ट्रॉल और एथेरोजेनिक लिपोप्रोटीन की मात्रा को कम करें।

सल्फोनील्यूरिया डेरिवेटिव की तरह बिगुआनाइड्स का शरीर में केवल अंतर्जात या बहिर्जात इंसुलिन की उपस्थिति में हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव होता है, जिससे इसका प्रभाव प्रबल होता है।

बिगुआनाइड तैयारियों के दो समूहों का उपयोग किया जाता है (तालिका 30):

डाइमिथाइलबिगुआनाइड्स (ग्लूकोफेज, मेटफॉर्मिन, ग्लिफॉर्मिन, -डिफॉर्मिन);
ब्यूटाइल बिगुआनाइड्स (एडेबिट, ग्लाइब्यूटाइड, सिबिन, बुफोर्मिन)।

बिगुआनाइड्स के उपयोग के लिए संकेत:

कीटोएसिडोसिस की प्रवृत्ति के बिना अधिक वजन वाले रोगियों में मध्यम गंभीरता का एनआईडीडीएम;
अधिक शरीर के वजन वाले रोगियों में हल्की गंभीरता का एनआईडीडीएम, यदि आहार चिकित्सा हाइपरलिपिडेमिया को खत्म नहीं करती है और शरीर के वजन को सामान्य नहीं करती है;
हाइपोग्लाइसेमिक सल्फोनील्यूरिया दवाओं के प्रति द्वितीयक प्रतिरोध या इन दवाओं के प्रति असहिष्णुता; इस मामले में, सल्फोनामाइड्स की इष्टतम खुराक के अतिरिक्त बिगुआनाइड्स निर्धारित किए जाते हैं।

मेज़ 30. बिगुआनाइड्स के लक्षण

4.2.1. ब्यूटाइल बिगुएपाइड समूह

ग्लाइब्यूटाइड (एडेबिट) - 1-ब्यूटाइलबिगुआनाइड हाइड्रोक्लोराइड, 0.05 ग्राम की गोलियों में उपलब्ध है। दवा की कार्रवाई की शुरुआत प्रशासन के 1/2 - 1 घंटे बाद होती है, कार्रवाई की अवधि 6-8 घंटे है। दैनिक खुराक को 2 में विभाजित किया गया है -3 खुराक. साइड इफेक्ट से बचने के लिए नाश्ते और रात के खाने के दौरान 1 गोली से उपचार शुरू करें। एनोरेक्सजेनिक प्रभाव को बढ़ाने के लिए, दवा को भोजन से 30-40 मिनट पहले निर्धारित किया जा सकता है। ग्लाइसेमिया और ग्लाइकोसुरिया के नियंत्रण में, ग्लाइब्यूटाइड की खुराक हर 3-4 दिनों में 1 टैबलेट बढ़ा दी जाती है। अधिकतम दैनिक खुराक 5-6 गोलियाँ (0.25-03 ग्राम) है। उपचार के 10-14 दिनों के बाद ग्लाइब्यूटाइड की प्रभावशीलता का विश्वसनीय मूल्यांकन किया जा सकता है। हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव प्राप्त करने के बाद, दवा की खुराक धीरे-धीरे कम की जाती है और प्रति दिन 0.1-0.15 ग्राम (यानी 2-3 गोलियाँ) की रखरखाव खुराक पर लाई जाती है।

बुफोर्मिन-रिटार्ड (सिलुबिन-रिटार्ड) एक लंबे समय तक काम करने वाला बिगुआनाइड है, जो 0.17 ग्राम की गोलियों में उपलब्ध है। कार्रवाई की शुरुआत दवा लेने के 2-3 घंटे बाद होती है, कार्रवाई की अवधि 14-16 घंटे है, इसे इस प्रकार निर्धारित किया गया है एक गोली दिन में 2 बार (नाश्ते और रात के खाने के दौरान) धीरे-धीरे खुराक में वृद्धि के साथ यदि कोई प्रभाव नहीं पड़ता है तो प्रति दिन 3 गोलियाँ (नाश्ते और रात के खाने के दौरान 1 1/2 गोलियाँ) तक। हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव प्राप्त करने के बाद, रोगी को धीरे-धीरे प्रति दिन 1-2 गोलियों (0.17-034 ग्राम) की रखरखाव खुराक में स्थानांतरित किया जाता है। बुफोर्मिन के साथ उपचार के दौरान, लैक्टिक एसिडोसिस अक्सर देखा जाता है, इसलिए अधिकांश यूरोपीय देशों में दवा का उपयोग नहीं किया जाता है।

4.2.2. डाइमिथाइलबिगुआनाइड समूह

ग्लिफ़ॉर्मिन (ग्लूकोफ़ेज, मेटफ़ॉर्मिन, डिफ़ॉर्मिन) - सी-डाइमिथाइल-बिगुआनाइड हाइड्रोक्लोराइड, 0.25 ग्राम की गोलियों में उपलब्ध है। कार्रवाई की शुरुआत - दवा लेने के 1 घंटे बाद, कार्रवाई की अवधि - लगभग 6-8 घंटे। उपचार पहले लेने से शुरू होता है नाश्ते और रात के खाने के दौरान टैबलेट, फिर, ग्लाइसेमिक नियंत्रण के तहत, खुराक को धीरे-धीरे दिन में 2-3 बार 2-2V2 टैबलेट तक बढ़ाया जाता है। पूर्ण ग्लूकोज कम करने वाला प्रभाव 10-14 दिनों के बाद विकसित होता है, जिसके बाद दवा की खुराक धीरे-धीरे कम हो जाती है और व्यक्तिगत रखरखाव खुराक तक बढ़ाई जा सकती है, जो दिन में 2-3 बार 1-2 गोलियां होती है।

डिफॉर्मिन-रिटार्ड एक लंबे समय तक काम करने वाली डिफॉर्मिन तैयारी है, जो 0.5 ग्राम की गोलियों में उपलब्ध है। दवा की कार्रवाई की शुरुआत प्रशासन के 2-3 घंटे बाद होती है, कार्रवाई की अवधि लगभग 14-16 घंटे होती है। उपचार आमतौर पर 1 लेने से शुरू होता है गोली सुबह भोजन के साथ या भोजन के बाद। यदि आवश्यक हो, तो खुराक को हर 3-4 दिनों में 1 टैबलेट बढ़ाएँ। थोड़े समय के लिए अधिकतम दैनिक खुराक 3-4 गोलियाँ (1.5-2 ग्राम) हो सकती है। ग्लूकोज-कम करने वाले प्रभाव को प्राप्त करने के बाद, खुराक को धीरे-धीरे प्रति दिन 0.5-1 ग्राम की व्यक्तिगत रखरखाव खुराक तक कम कर दिया जाता है।

मेटफॉर्मिन मंदता- डाइमिथाइलबिगुआनाइड हाइड्रोक्लोराइड की एक लंबे समय तक काम करने वाली तैयारी, 0.85 ग्राम की गोलियों में उपलब्ध है। दिन में 1-2 बार एक गोली के रूप में निर्धारित।

4.2.3. सल्फापिलामाइड्स और बिगुआपाइड्स के साथ एनआईडीडीएम की संयोजन चिकित्सा

चूँकि सल्फोनील्यूरिया डेरिवेटिव इंसुलिन स्राव को उत्तेजित करते हैं, और बिगुआनाइड्स इंसुलिन की क्रिया को प्रबल करते हैं, ये दोनों समूह पूरी तरह से संयुक्त हैं और एक दूसरे के ग्लाइकोसुरिक प्रभाव के पूरक हैं।

इन दवाओं के साथ मोनोथेरेपी से हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव की अनुपस्थिति के साथ-साथ खराब सहनशीलता और उपचार के दौरान साइड इफेक्ट के विकास के मामलों में सल्फोनामाइड्स और बिगुआनाइड्स के साथ संयोजन चिकित्सा का संकेत दिया जाता है। इन दवाओं का संयोजन आपको उन्हें कम खुराक में उपयोग करने की अनुमति देता है और इसलिए, दुष्प्रभावों को रोकता है या उनकी गंभीरता को कम करता है।

4.2.4. बिगुआनाइड्स के दुष्प्रभाव

अपच संबंधी लक्षण: मुंह में धातु जैसा स्वाद, मतली, पेट दर्द, कभी-कभी उल्टी, दस्त। दवा की खुराक कम करने के बाद ये घटनाएं काफी कम हो जाती हैं; कभी-कभी कई दिनों तक बिगुआनाइड्स को बंद करना आवश्यक होता है, जिसके बाद कम खुराक पर उपचार को बढ़ाना अक्सर संभव होता है।
त्वचा की एलर्जी प्रतिक्रियाएं (शायद ही कभी विकसित होती हैं)।
बिगुआनाइड्स के साथ उपचार के दौरान हाइपोग्लाइसीमिया तब हो सकता है जब बड़ी खुराक निर्धारित की जाती है या जब दवा को सल्फोनामाइड हाइपोग्लाइसेमिक एजेंटों के साथ जोड़ा जाता है।
कीटोएसिडोसिस (स्पष्ट हाइपरग्लेसेमिया के बिना) का विकास तीव्र लिपोलिसिस के कारण होता है। यदि कीटोएसिडोसिस विकसित होता है, तो बिगुआनाइड्स को बंद कर देना चाहिए, आहार में कार्बोहाइड्रेट की मात्रा बढ़ानी चाहिए और कई दिनों तक इंसुलिन थेरेपी निर्धारित करनी चाहिए। कभी-कभी बिगुआनाइड्स को रोकने के बाद कीटोएसिडोसिस गायब हो जाता है।
बिगुआनाइड्स के उपचार के दौरान लैक्टिक एसिडोसिस का विकास सबसे गंभीर जटिलता है और यह बढ़े हुए एनारोबिक ग्लाइकोलाइसिस से जुड़ा है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि अक्सर लैक्टिक एसिडोसिस तब विकसित होता है जब बिगुआनाइड्स की बड़ी खुराक निर्धारित की जाती है, खासकर जब आहार में कार्बोहाइड्रेट के तेज प्रतिबंध की पृष्ठभूमि के खिलाफ बिगुआनाइड्स के साथ उपचार किया जाता है। हाइपोक्सिया (किसी भी मूल के हृदय और फुफ्फुसीय विफलता, शराब, गंभीर संक्रामक और सूजन प्रक्रियाओं), यकृत या गुर्दे की विफलता से प्रकट सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में लैक्टिक एसिडोसिस विकसित होने की संभावना तेजी से बढ़ जाती है। यदि लैक्टिक एसिडोसिस विकसित होता है, तो बिगुआनाइड्स तुरंत बंद कर दिया जाता है। डाइमिथाइलबिगुआनाइड समूह की दवा, मेटफॉर्मिन और इसके एनालॉग्स, लगभग लैक्टिक एसिड के संचय का कारण नहीं बनते हैं।
आंत में विटामिन बी 1 2 और फोलिक एसिड के खराब अवशोषण के कारण बी 1 2 की कमी वाले एनीमिया का विकास। विटामिन बी12 की कमी से डायबिटिक पोलीन्यूरोपैथी का कोर्स बिगड़ जाता है।

4.2.5 . बिगुआनाइड्स के उपयोग के लिए मतभेद

बिगुआनाइड्स के उपयोग में अंतर्विरोध हैं:

कीटोएसिडोसिस;
कोमा और प्रीकोमेटस अवस्थाएँ;
गर्भावस्था;
स्तनपान;
तीव्र संक्रमण और किसी भी स्थानीयकरण की पुरानी संक्रामक सूजन संबंधी बीमारियों का तेज होना;
तीव्र शल्य चिकित्सा रोग और शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप;
यकृत रोग (तीव्र और जीर्ण हेपेटाइटिस); संरक्षित कार्यात्मक क्षमता के साथ मधुमेह हेपेटोस्टीटोसिस में, बिगुआनाइड्स के साथ उपचार स्वीकार्य है;
कम ग्लोमेरुलर निस्पंदन के साथ गुर्दे की बीमारी;
संचार विफलता या गंभीर हाइपोक्सिया के विकास के साथ हृदय प्रणाली के रोग;
हाइपोक्सिमिया के विकास के साथ फेफड़ों के रोग (क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव ब्रोंकाइटिस, ब्रोन्कियल अस्थमा, गंभीर श्वसन विफलता के साथ वातस्फीति)।

यह याद रखना चाहिए कि बिगुआनाइड्स के साथ उपचार के दौरान लैक्टिक एसिडोसिस की प्रवृत्ति सैलिसिलेट्स, एंटीहिस्टामाइन, बार्बिट्यूरेट्स, फ्रुक्टोज और टेटुरम द्वारा बढ़ जाती है। बिगुआनाइड्स के उपचार के दौरान इन दवाओं का उपयोग करने की सलाह नहीं दी जाती है।

गुआनिडाइन डेरिवेटिव के हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव इंसुलिन की खोज से बहुत पहले से ज्ञात थे। उच्च विषाक्तता होने पर पहली दवाएं (सिंथलिन ए और बी) अप्रभावी साबित हुईं। 60 के दशक से, फेनिलथाइल बिगुआनाइड्स (फेनफॉर्मिन, डिबोटिन) और ब्यूटाइल बिगुआनाइड्स (एडेबिट, बुफॉर्मिन, सिल्बाइन) ने नैदानिक अभ्यास में प्रवेश किया है। सबसे शक्तिशाली दवा फेनफॉर्मिन थी। सहज लैक्टिक एसिडोसिस (प्रति वर्ष प्रति 1 मिलियन रोगियों में 64 मामले) की बढ़ती घटनाओं के कारण, 70 के दशक के उत्तरार्ध से, इन दवाओं के उपयोग पर प्रतिबंध लगा दिया गया है।

वर्तमान में, डाइमिथाइलबिगुआनाइड मेटफॉर्मिन का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। मेटफॉर्मिन (ग्लूकोफेज, सिओफोर) का उपयोग करते समय, लैक्टिक एसिडोसिस बहुत ही कम विकसित होता है (प्रति वर्ष प्रति 1 मिलियन रोगियों में 2.4 से अधिक मामले नहीं होते हैं और, जाहिर है, केवल तभी जब ज्ञात मतभेद नहीं देखे जाते हैं)। यह शायद इस तथ्य के कारण है कि मेटफॉर्मिन बहुत कम हद तक जमा होता है, मांसपेशियों में जमा नहीं होता है, जो शरीर में लैक्टेट का मुख्य उत्पादक है, और रक्तप्रवाह में इसका आधा जीवन केवल 3 घंटे का होता है। इसे लेते समय लैक्टिक एसिडोसिस के विकास के मामलों में, एक नियम के रूप में, हम मेटफॉर्मिन-प्रेरित नहीं, बल्कि मेटफॉर्मिन-संबंधित एसिडोसिस के बारे में बात कर रहे हैं। व्यवहार में और मामलों का वर्णन करते समय, इन अवधारणाओं को हमेशा अलग नहीं किया गया था। अलग-अलग गंभीरता का लैक्टिक एसिडोसिस दवा लेने के बिना विकसित हो सकता है - हृदय, गुर्दे और यकृत की विफलता की पृष्ठभूमि के साथ-साथ शराब की अधिकता के साथ। वास्तविक बिगुआनाइड-प्रेरित लैक्टिक एसिडोसिस में मृत्यु दर अधिक है और यह लगभग 33% मामलों में होती है।

कोशिका झिल्लियों के फॉस्फोलिपिड्स से जुड़कर और उनकी सतह क्षमता को बदलकर, मेटफॉर्मिन में विभिन्न प्रकार के चयापचय प्रभाव होते हैं। चूंकि मेटफॉर्मिन बीटा कोशिकाओं द्वारा इंसुलिन स्राव को सीधे प्रभावित नहीं करता है, इसलिए इसके प्रभाव को आमतौर पर हाइपोग्लाइसेमिक के बजाय एंटीहाइपरग्लाइसेमिक कहा जाता है। मेटफॉर्मिन की क्रिया का तंत्र मुख्य रूप से परिधीय इंसुलिन प्रतिरोध को कम करके कंकाल की मांसपेशियों द्वारा ग्लूकोज ग्रहण में वृद्धि के साथ-साथ हेपेटिक ग्लूकोनियोजेनेसिस के दमन से जुड़ा हुआ है।

इस प्रकार, सल्फोनामाइड्स के विपरीत, मेटफॉर्मिन की क्रिया का तंत्र इंसुलिन एकाग्रता में वृद्धि से जुड़ा नहीं है। बिगुआनाइड्स का उपयोग करते समय लैक्टेट के स्तर में संभावित वृद्धि, सबसे पहले, मांसपेशियों में इसके उत्पादन की उत्तेजना के साथ जुड़ी हुई है, और दूसरी बात, इस तथ्य के साथ कि मेटफॉर्मिन लेने पर लैक्टेट और एलेनिन ग्लूकोनियोजेनेसिस के मुख्य सब्सट्रेट दब जाते हैं। आज यह मान लिया जाना चाहिए कि संकेतों के अनुसार और मतभेदों को ध्यान में रखते हुए निर्धारित मेटफॉर्मिन, लैक्टिक एसिडोसिस का कारण नहीं बनता है।

मेटफॉर्मिन की जैव उपलब्धता 50-60% है। प्लाज्मा में अधिकतम सांद्रता प्रशासन के 1-2 घंटे बाद होती है। प्लाज्मा में आधा जीवन 1.5 से 4.9 घंटे तक होता है। दवा के अधिकतम संचय का स्थान छोटी आंत है। 12 घंटों के बाद, 90% दवा मूत्र में पाई जाती है, यानी दवा का चयापचय न्यूनतम होता है। हाइपोपरफ्यूज़न, यकृत और/या गुर्दे (दवा उत्सर्जन का मुख्य मार्ग) की विफलता और एसिडोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ अतिरिक्त लैक्टेट उत्पादन (सामान्य रूप से 140 ग्राम/दिन) के मामले में, मेटफॉर्मिन द्वारा यकृत लैक्टेट चयापचय की मंदी महत्वपूर्ण हो सकती है।

मेटफॉर्मिन मोटे रोगियों के लिए पसंद की दवा है, साथ ही स्पष्ट मोटापे की अनुपस्थिति में, लेकिन पुरुषों में कमर से कूल्हे का अनुपात 1 से अधिक और महिलाओं में 0.85 से अधिक है। अधिकांश मामलों में दिए गए डब्ल्यूसी/टीबी संकेतकों से अधिक होने को गंभीर इंसुलिन प्रतिरोध और आंत के मोटापे के साथ जोड़ा जाता है। इस स्थिति में मेटफॉर्मिन की मदद से सर्वोत्तम प्रभाव प्राप्त किया जा सकता है। इस स्थिति का विश्वसनीय नैदानिक और वैज्ञानिक औचित्य है।

मेटफॉर्मिन कई रूपों में उपलब्ध है: ग्लूकोफेज और ग्लूकोफैग्रेटर्ड (लिफा) क्रमशः 500 और 850 मिलीग्राम प्रति टैबलेट, सियोफोर (बर्लिन-केमी) 500 और 850 मिलीग्राम टैबलेट में, मेटफॉर्मिन (पोल्फ़ ए) 500 मिलीग्राम टैबलेट में, और मेटफॉर्मिन बीएमएस (ब्रिस्टल) -मायर्स-स्क्विब) 500 और 850 मिलीग्राम की गोलियों में।

अपच संबंधी प्रतिक्रियाओं से बचने के लिए मेटफॉर्मिन के साथ उपचार छोटी खुराक से शुरू होता है - सुबह नाश्ते के दौरान या उसके तुरंत बाद 250-500 मिलीग्राम। हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव आमतौर पर 2-3 दिनों के बाद दिखाई देता है। फिर, यदि आवश्यक हो, तो खुराक को दिन में 3 बार 500 मिलीग्राम या दिन में 2 बार (सुबह और शाम) 850 मिलीग्राम तक बढ़ाया जाता है। दवा के प्रति संवेदनशीलता और इसलिए, प्रभावी खुराक अलग-अलग होती है। अधिकतम दैनिक खुराक 3 ग्राम (2 गोलियाँ दिन में 3 बार) है। मोटे रोगियों में गंभीर इंसुलिन प्रतिरोध को दूर करने के लिए, मेटफॉर्मिन के साथ-साथ सल्फोनामाइड्स या यहां तक कि इंसुलिन थेरेपी भी निर्धारित करना आवश्यक हो सकता है।

दुष्प्रभाव, यदि वे विकसित होते हैं (लगभग 10%), उपचार की शुरुआत में ही होते हैं, और अधिकांश रोगियों में काफी जल्दी चले जाते हैं। इनमें पेट फूलना, मतली, अधिजठर क्षेत्र में असुविधा, भूख में कमी और मुंह में धातु जैसा स्वाद शामिल है। डिस्पेप्टिक लक्षण मुख्य रूप से आंत में ग्लूकोज के धीमे अवशोषण से जुड़े होते हैं, जिससे किण्वन प्रक्रिया बढ़ जाती है। दुर्लभ मामलों में, दवा के लंबे समय तक उपयोग के साथ, विटामिन बी 12 के आंतों के अवशोषण का उल्लंघन विकसित हो सकता है। किसी न किसी कारण से मेटफॉर्मिन असहिष्णुता 5% से अधिक रोगियों में नहीं होती है।

मेटफॉर्मिन लेते समय, वर्ष में कम से कम दो बार लैक्टेट स्तर की निगरानी की जाती है, लेकिन मांसपेशियों में दर्द की शिकायत सामने आने पर तुरंत। अध्ययन आधे घंटे के आराम के बाद खाली पेट किया जाता है। सामान्य लैक्टेट स्तर 1.3-3 mmol/l है।

आई. डेडोव, वी. फादेव

टाइप 2 मधुमेह के लिए, मौखिक एंटीडायबिटिक एजेंटों का उपयोग किया जाता है।

सल्फोनीलुरिया डेरिवेटिव (एसयूएम) ग्लिबेंक्लामाइड, टोलबुटामाइड, कार्बुटामाइड, क्लोरप्रोपामाइड, ग्लिक्लाज़ाइड, ग्लिकिडोनअग्न्याशय और अतिरिक्त अग्नाशयी प्रभाव के कारण हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव पड़ता है।

अग्न्याशय का प्रभाव बीटा सेल से इंसुलिन की रिहाई को उत्तेजित करना और इसके संश्लेषण को बढ़ाना, ग्लूकोज के लिए बीटा सेल रिसेप्टर्स की संख्या और संवेदनशीलता को बहाल करना है।

एक्स्ट्रापेंक्रिएटिक प्रभाव कंकाल की मांसपेशियों और वसा ऊतकों में इंसुलिन-मध्यस्थता वाले ग्लूकोज परिवहन को उत्तेजित करना, ग्लाइकोजन संश्लेषण और यकृत लिपोजेनेसिस को सक्रिय करना, ग्लाइकोलाइसिस को उत्तेजित करना और ग्लूकोजोजेनेसिस को दबाना है।

पीएसएम के औषधीय प्रभाव: रक्त में इंसुलिन में वृद्धि; शरीर का वजन बढ़ता है; रक्त में लैक्टेट और कोलेस्ट्रॉल की मात्रा नहीं बदलती है।

पीएसएम के उपयोग के लिए संकेत:

40 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में एनआईडीडीएम (कीटोएसिडोसिस की अनुपस्थिति में) जिनकी बीमारी की अवधि 5 वर्ष से अधिक न हो और 30-40 आईयू/दिन की इंसुलिन की आवश्यकता हो;
वयस्कों में मधुमेह मेलिटस, इंसुलिन प्रतिरोधी;
आहार चिकित्सा और तर्कसंगत शारीरिक गतिविधि की पृष्ठभूमि पर नव निदान एनआईडीडीएम वाले रोगियों में कार्बोहाइड्रेट चयापचय के लिए मुआवजे की कमी।

अग्नाशय आइलेट बीटा सेल द्रव्यमान के महत्वपूर्ण या पूर्ण नुकसान वाले रोगियों में पीएसएम अप्रभावी हैं।

पीएसएम के उपयोग में बाधाएँ:

आईडीडीएम, अग्नाशयी मधुमेह;
गर्भावस्था और स्तनपान;
कीटोएसिडोसिस, प्रीकोमा, हाइपरोस्मोलर कोमा;
संक्रामक रोगों के कारण विघटन;
सल्फोनामाइड्स के प्रति अतिसंवेदनशीलता;
गंभीर यकृत और गुर्दे की विकृति वाले रोगियों में गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया की संभावना;
प्रमुख सर्जिकल हस्तक्षेप.

सापेक्ष मतभेद सेरेब्रल एथेरोस्क्लेरोसिस, मनोभ्रंश, शराब हैं।

पीएसएम के दुष्प्रभाव:

हाइपोग्लाइसीमिया;
एलर्जी प्रतिक्रियाएं (चकत्ते, एरिथेमा, खुजली);
जठरांत्र संबंधी विकार (एनोरेक्सिया, मतली, दर्द);
असामान्य रक्त संरचना (एग्रानुलोसाइटोसिस, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया);
हाइपोनेट्रेमिया और शरीर में द्रव प्रतिधारण;
हेपेटोटॉक्सिसिटी (कोलेस्टेटिक पीलिया)।

चिकित्सा पद्धति में, पहली और दूसरी पीढ़ी की हाइपोग्लाइसेमिक सल्फोनील्यूरिया दवाओं का उपयोग किया जाता है। पहली पीढ़ी की दवाओं के बड़ी संख्या में दुष्प्रभाव होते हैं, जबकि दूसरी पीढ़ी के सल्फोनामाइड्स में न्यूनतम खुराक में अधिक स्पष्ट हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव होता है और कम जटिलताएं पैदा होती हैं। यह नैदानिक अभ्यास में इन दवाओं के प्रमुख उपयोग की व्याख्या करता है।

सभी सल्फोनील्यूरिया दवाएं भोजन से 30-40 मिनट पहले निर्धारित की जाती हैं।

सभी मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं के लिए खुराक चयन में निर्धारण मानदंड ग्लाइसेमिया का स्तर है, मुख्य रूप से खाली पेट और भोजन के 2 घंटे बाद।

अधिकांश दवाएँ पारंपरिक रूप से प्रतिदिन दो बार निर्धारित की जाती हैं। सल्फोनील्यूरिया दवाएं तालिका में प्रस्तुत की गई हैं। 7.10.

तालिका 7.10

सल्फोनिलयूरिया

बिगुआनाइड्स

बिगुआनाइड्स - पदार्थ जो रक्त शर्करा के स्तर को कम करने में मदद करते हैं; गैर-इंसुलिन-निर्भर मधुमेह मेलेटस (प्रकार II) के इलाज के लिए ये दवाएं मौखिक रूप से ली जाती हैं। इनका विकास बकरी के रुए पौधे के सक्रिय पदार्थ गुआनिडीन के आधार पर किया जाता है ( गैलेगा ऑफिसिनैलिस)।

बिगुआनाइड्स की क्रिया का तंत्र:

अवायवीय ग्लाइकोलाइसिस के माध्यम से ग्लूकोज का उपयोग बढ़ाना;
यकृत में ग्लूकोनियोजेनेसिस और ग्लाइकोजेनोलिसिस का निषेध;
जठरांत्र संबंधी मार्ग में ग्लूकोज अवशोषण में कमी;
मांसपेशियों और वसा ऊतकों में ग्लूकोज की खपत में वृद्धि;
इंसुलिन की क्रिया को बढ़ाना;
कोशिकाओं की सतह पर इंसुलिन रिसेप्टर्स की संख्या में वृद्धि;
इंसुलिन-संवेदनशील ऊतकों में ग्लूकोज परिवहन स्थलों की संख्या में वृद्धि।

बिगुआनाइड्स के औषधीय प्रभाव:

रक्त में इंसुलिन के स्तर का सामान्यीकरण या कमी;
शरीर के वजन में कमी (पीएसएम से अंतर);
रक्त में लैक्टेट के स्तर में वृद्धि;
रक्त में कोलेस्ट्रॉल की कमी.

बिगुआनाइड्स के लिए संकेत: एनआईडीडीएम वाले रोगियों में मोटापा; 40 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में मधुमेह मेलिटस, जिसकी बीमारी की अवधि 5 वर्ष से अधिक न हो और इंसुलिन की आवश्यकता 30-40 यूनिट/दिन हो; सल्फोनील्यूरिया डेरिवेटिव के साथ मोनोथेरेपी के प्रभाव की कमी; पीएसएम के साथ संयुक्त उपचार की संभावना।

मेटफोर्मिन- डाइमिथाइलबिगुआनाइड्स का व्युत्पन्न - इस समूह की सबसे सुरक्षित और सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली दवा। यह मोटापे के लिए पसंदीदा दवा है। इसे सल्फोरिया समूह की दवाओं के साथ जोड़ा जा सकता है। इसके अलावा, इन दवाओं के संयोजन से बेसल ग्लाइसेमिया में 20-40% की कमी आती है। ऐसा स्पष्ट प्रभाव दवाओं के अनुप्रयोग के विभिन्न बिंदुओं के कारण होता है: इंसुलिन उत्पादन में वृद्धि और सल्फोनामाइड्स द्वारा यकृत द्वारा ग्लूकोज उत्पादन का दमन परिधीय, इंसुलिन-मध्यस्थ ग्लूकोज उपयोग में वृद्धि के साथ जोड़ा जाता है। मेटफॉर्मिन के दुष्प्रभावों को रोकने के लिए, आपको भोजन के दौरान या बाद में दवा लेनी चाहिए। बिगुआनाइड की तैयारी तालिका में प्रस्तुत की गई है। 7.11.

तालिका 7.11

बिगुआनाइड की तैयारी

रक्त शर्करा में अधिक स्पष्ट वृद्धि के लिए, दवाओं का संयोजन किया जाता है मेटफार्मिनऔर ग्लिबेंक्लामाइड("मेटग्लिब®", "बैगोमेट प्लस", "ग्लूकोवेंस", "ग्लिबोमेट")।

अल्फा-ग्लूकोसिडेज़ इनहिबिटर के समूह में एकमात्र दवा है एकरबोस(ग्लूकोबे, बायर, जर्मनी)। दवा छोटी आंत में ग्लूकोज के अवशोषण को धीमा कर देती है, जिससे भोजन के बाद ग्लाइसेमिया और हाइपरिन्सुलिनमिया में उल्लेखनीय वृद्धि को रोका जा सकता है। एनआईडीडीएम के लिए एकरबोस थेरेपी के संकेत:

आहार के कारण असंतोषजनक ग्लाइसेमिक नियंत्रण;
इंसुलिन स्राव के पर्याप्त स्तर वाले रोगियों में पीएसएम पर "विफलता";
मेटफॉर्मिन के साथ उपचार के दौरान असंतोषजनक नियंत्रण;
आहार पर अच्छे ग्लाइसेमिक नियंत्रण वाले रोगियों में हाइपरट्रिग्ल और सेरिडेमिया;
इंसुलिन की आवश्यकता वाले रोगियों में इंसुलिन की खुराक कम करना।

एकरबोस का एक महत्वपूर्ण चिकित्सीय प्रभाव कमी है

रक्त में ट्राइग्लिसराइड्स का स्तर, जो एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास के लिए एक जोखिम कारक है। दवा का लाभ हाइपोग्लाइसेमिक प्रतिक्रियाओं की अनुपस्थिति है, जो बुजुर्ग रोगियों में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। एकरबोस के दुष्प्रभाव: सूजन, दस्त, ट्रांसएमिनेस गतिविधि में वृद्धि, सीरम आयरन में कमी। अंतर्विरोध: गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सीटी रोग।

पियोग्लिटाजोन("अमाल्विया", "डायब-नॉर्म®"), रोसिग्लिटाज़ोन("अवंदिया") थियाजोलिडाइनायड्स के समूह से हाइपोग्लाइसेमिक एजेंट हैं। वे वसा, मांसपेशी ऊतक और यकृत में परमाणु पीपीएआर रिसेप्टर्स को सक्रिय करते हैं, जिससे ग्लूकोज की खपत बढ़ जाती है और यकृत से इसकी रिहाई कम हो जाती है। दवाएं इंसुलिन स्राव को उत्तेजित नहीं करती हैं और टाइप 2 मधुमेह मेलेटस के लिए उपयोग की जाती हैं (मोनोथेरेपी में, सल्फोनील्यूरिया डेरिवेटिव, मेटफॉर्मिन या अपर्याप्त ग्लाइसेमिक नियंत्रण के साथ इंसुलिन के संयोजन में)। मेटफॉर्मिन और रोसिग्लिटाज़ोन के संयोजन को अवंदामेट के रूप में जाना जाता है।

डाइपेप्टिडाइल पेपगिडेज़-4 (डीपीपी-4) अवरोधक (ग्लिप्टिन): सीतागिप्टिन("जानुविया") सैक्साग्लिप्टिन("ओंग्लिज़ा"), Vildagliptin("गैल्वस") - ग्लूकागन जैसे पेप्टाइड-1 का स्तर बढ़ाएं। इससे ग्लूकोज की क्रिया के प्रति β-कोशिकाओं की संवेदनशीलता बढ़ जाती है और इंसुलिन स्राव बढ़ जाता है। दवाएं यकृत द्वारा ग्लूकागन स्राव और ग्लूकोज उत्पादन को कम करती हैं, गैस्ट्रिक खाली करने को धीमा करती हैं और तृप्ति की भावना को बढ़ाती हैं। वे शरीर के वजन को प्रभावित नहीं करते हैं, हाइपोग्लाइसीमिया का जोखिम कम होता है, लेकिन दीर्घकालिक सुरक्षा का अध्ययन नहीं किया गया है। संयोजन मेटफार्मिनऔर सैक्साग्लिप्टिनकॉम्बोग्लिज़ प्रोलॉन्ग® के नाम से जाना जाता है।

एक्सेनाटाइड("बाइटा") ग्लूकागन-जैसे पेप्टाइड-1 (जीएलपी-1) का एक एगोनिस्ट है, जो ग्लूकोज होमियोस्टेसिस का एक महत्वपूर्ण नियामक है। भोजन के सेवन के बाद, जीएलपी-1 रक्तप्रवाह में जारी होता है और ग्लूकोज पर निर्भर इंसुलिन स्राव को बढ़ाकर β-सेल प्रतिक्रिया को बढ़ाता है। एक्सैनाटाइड के नुकसान में दैनिक इंजेक्शन की आवश्यकता, बार-बार गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल दुष्प्रभाव और दवा की उच्च लागत शामिल है। लिराग्लूटाइड(विक्टोज़ा®), पहला दैनिक मानव जीएलपी-1 एनालॉग, आहार और व्यायाम के सहायक के रूप में टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों के इलाज के लिए है। दवा का उपयोग मोनोथेरेपी और मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं के संयोजन में किया जा सकता है।

मेगालिटिनाइड्स का प्रतिनिधि repaglinide- मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक एजेंट, इंसुलिन स्राव का उत्तेजक। यह बेंजोइक एसिड का व्युत्पन्न है, जो सल्फोनील्यूरिया डेरिवेटिव की संरचना में बिल्कुल समान नहीं है। हालाँकि, रिपैग्लिनाइड, सल्फोनीलुरिया की तरह, β-सेल झिल्ली में एटीपी-निर्भर पोटेशियम चैनलों को बंद करके इंसुलिन स्राव को उत्तेजित करता है।

मधुमेह मेलेटस की जटिलताएँ: कीटोएसिडोसिस, हाइपरोस्मोलर कोमा, दृश्य हानि, हृदय रोग, नेफ्रोपैथी, त्वचा और श्लेष्म झिल्ली के घाव।

चिकित्सकीय रूप से, कीटोएसिडोटिक कोमा की विशेषता निम्नलिखित है:

होश खो देना;
कुसमौल-प्रकार की श्वास;
एसीटोन की तीखी गंध;
शुष्क त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली;
चिकनी मांसपेशियों और नेत्रगोलक की टोन में कमी, सजगता की कमी;
थ्रेडी नाड़ी, गंभीर धमनी उच्च रक्तचाप;
सघन, बढ़े हुए यकृत के रूप में स्पर्शन द्वारा निर्धारित किया जाता है।

जैव रासायनिक रक्त पैरामीटर इस प्रकार हैं: ग्लूकोज सामग्री 19-33 mmol/l, कीटोन बॉडीज - 17 mmol/l, लैक्टेट - 10 mmol/l, प्लाज्मा pH 7.3 से कम है।

परिधीय तंत्रिका क्षति (न्यूरोपैथी) मधुमेह की सबसे आम जटिलता है और यह रोग से पीड़ित 75% से अधिक लोगों में होती है। आमतौर पर, न्यूरोपैथी के लक्षण मधुमेह की शुरुआत के कई वर्षों बाद दिखाई देते हैं। छोटे तंतुओं की क्षति में तापमान निर्धारित करने की क्षमता में कमी या हानि, हाथ-पैरों में झुनझुनी, जलन और दर्द शामिल है, जो आमतौर पर रात में बदतर होता है। स्तब्ध हो जाना और संवेदनशीलता की हानि, हाथ-पांव में ठंडक और ठंडक का अहसास संभव है। पैरों में सूजन आ जाती है, त्वचा में बदलाव आ जाते हैं - सूखापन, छिल जाना, पैर के तल के हिस्से का लाल होना, पैरों में नमी बढ़ जाना, पैरों पर कॉलस, खुले घाव या अल्सर।

बड़े तंतुओं की क्षति में असामान्य, त्वचा की संवेदनशीलता में वृद्धि, उंगलियों या पैरों में गति महसूस करने में असमर्थता, संतुलन की हानि, पैर और टखने के जोड़ों के छोटे जोड़ों में परिवर्तन शामिल हो सकते हैं। इसके अलावा, डिस्टल पोलीन्यूरोपैथी के साथ, मोटर तंत्रिकाओं को नुकसान होता है, जो हाथों और पैरों में मांसपेशियों की ताकत में कमी, उंगलियों या पैर की उंगलियों की विकृति में व्यक्त होता है।

मधुमेह मेलिटस की जटिलताओं के लिए, रक्त शर्करा के स्तर को कम करने वाली दवाओं के अलावा, कार्डियोवैस्कुलर, न्यूरोट्रोपिक दवाओं और चयापचय प्रक्रियाओं को नियंत्रित करने वाली दवाओं के नुस्खे की आवश्यकता होती है।