Детальна схема лікування інституту псоріазу. Клінічні рекомендації: Псоріаз Прояв псоріазу: стадії захворювання

При обмежених висипаннях рекомендується зовнішня терапія.

Рекомендуються топічні глюкокортикостероїдні засоби:
Гідрокортизон** 1% мазь для зовнішнього застосування наносити на осередки ураження шкіри 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів.

Або.
Алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносити на осередки ураження шкіри 2-3 рази на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Або.
Триамцинолон мазь 0,1%, 0,025% для зовнішнього застосування наносити на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Або.
Мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1%, лосьйон наносити тонким шаром на уражені ділянки шкіри 1 раз на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Або.
Метилпреднізолон крем 0,1%, мазь 0,1%, емульсія 0,1% для зовнішнього застосування наносити на уражені ділянки шкіри тонким шаром 1 раз на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів 2++).
Або.
Гідрокортизону бутират крем 0,1%, мазь 0,1% наносити на уражені ділянки шкіри 1-3 рази на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Або.
Бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, 1%, мазь 0,05%, 0,1%, спрей 0,05% наносити на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Або.
Флуоцинолон мазь для зовнішнього застосування 0,025%, крем для зовнішнього застосування 0,025% наносити на уражені ділянки шкіри 2-4 рази на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Або.
Флутиказон мазь 0,005% для зовнішнього застосування, крем 0,05% для зовнішнього застосування наносити на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Або.
Клобетазол мазь, крем для зовнішнього застосування 0,05% наносити на уражені ділянки шкіри дуже тонким шаром 1 раз на добу протягом 3-4 тижнів.
(Рівень переконливості рекомендацій С (рівень достовірності доказів –2++)).
Коментарі.Залежно від характеру та локалізації псоріатичних висипань топічні глюкокортикостероїдні препарати застосовуються у вигляді різних лікарських форм- мазей, кремів, спреїв чи лосьйонів. При зменшенні симптомів можна скоротити кратність їх застосування або призначити лікування іншими засобами зовнішньої терапії. У дитячому віціЛікування слід починати з топічних глюкокортикостероїдних препаратів слабкого або середнього ступеня активності. Дітям перших років життя не рекомендується застосовувати топічні глюкокортикостероїдні препарати на шкіру обличчя, шиї та природних складок, а також призначати препарати, що містять фтор.
При вираженому лущенні в осередках ураження шкіри рекомендуються зовнішні засоби, що містять саліцилову кислоту:
Саліцилова кислота** 2–5% мазь на вогнища ураження шкіри з вираженим лущенням.
Рівень переконливості рекомендацій D (рівень достовірності доказів – 4).
Або.
Топічні глюкокортикостероїдні препарати у поєднанні із саліциловою кислотою:
Бетаметазон + саліцилова кислота мазь, крем, лосьйон для зовнішнього застосування наносити на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу.

Або.
Мометазон 0,1% + саліцилова кислота 5% мазь наносити тонким шаром на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу.
(Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 2++)).
Коментарі.У прогресуючу стадію псоріазу рекомендується застосування зовнішніх засобів, що містять саліцилову кислоту в низькій концентрації – 2%. У стаціонарну та регресуючу стадії можливе призначення засобів з більш високою концентрацією саліцилової кислоти – 3% та 5%.
Рекомендуються препарати для зовнішньої терапії, які містять аналоги вітаміну D3.
Кальципотріол крем, мазь 2 рази на день наносити на уражені ділянки шкіри протягом 6-8 тижнів.

Коментарі.При тривалому лікуванні добова доза не повинна перевищувати 15 г, а щотижнева – 100 г крему чи мазі. Не рекомендується наносити препарат на великі ділянки шкіри, площа яких перевищує 30% поверхні тіла. Можливе проведення повторних курсів при наступних загостреннях. Застосування аналогів вітаміну D може бути методом вибору терапії вульгарного псоріазу, у своїй їх слід призначати перед УФ-опроміненням.
Або.
Бетаметазон + кальціпотріол мазь 1 раз на добу дорослим терміном не більше 4 тижнів.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1+).
Або.
Бетаметазон + кальціпотріол гель 1 раз на добу дорослим протягом 8 тижнів.

Коментарі.Площа нанесення комбінованого препаратубетаметазон + кальципотріол не має перевищувати 30% поверхні тіла. Максимальна добова доза становить не більше 15 г, максимальна тижнева доза – 100 г. Препарат повинен залишатись на шкірі протягом ночі чи дня для досягнення оптимального терапевтичного ефекту. Можливе повторне застосування препарату під наглядом лікаря. Застосування комбінованого препарату кальципотріолу та кортикостероїду бетаметазону дипропіонату дозволяє прискорити досягнення клінічного ефекту. Одночасне зовнішнє застосування препаратів саліцилової кислоти призводить до інактивації аналогів вітаміну D3.
Рекомендуються препарати, що містять цинк пірітіон активований:
Пірітіон цинк аерозоль розпорошують з відстані 15 см на уражені ділянки шкіри 2-3 рази на день. Для досягнення стійкого ефекту застосування препарату рекомендується продовжити протягом 1 тижня після зникнення клінічних симптомів.
Або.
Піритион цинк крем наносять тонким шаром на уражені ділянки шкіри 2 рази на день протягом 1-1,5 місяців.

У стаціонарну стадію хворим із щільними інфільтрованими бляшками рекомендуються:
5-10% мазь, що містить іхтіол; наносити на осередки ураження 1-2 рази на добу.
Рівень переконливості рекомендацій D (рівень достовірності доказів – 4).
Або.
Нафталанская нафта 5-10% мазь наносити на осередки поразки 1–2 десь у добу .
Рівень переконливості рекомендацій D (рівень достовірності доказів – 4).
Або.
Дьоготь березовий мазь 5-10% наносити на осередки ураження 1-2 рази на добу.
Рівень переконливості рекомендацій D (рівень достовірності доказів – 4).
Рекомендується при псоріазі волосистої частини голови:
Клобетазол 0,05% шампунь наносити щодня на суху шкіру волосистої частини голови (експозиція 15 хвилин), після чого споліскувати.
Рівень переконливості рекомендацій D (рівень достовірності доказів – 4).
Коментарі.Тривала проактивна терапія даним шампунем тривалістю до шести місяців у режимі двічі на тиждень запобігає розвитку чергового загострення дерматозу на шкірі волосистої частини голови.
Або.
Бетаметазону дипропіонат 0,05% + саліцилова кислота 2% лосьйон, спрей наносити на осередки ураження.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2+).
Або.
Бетаметазон + кальципотріол гель 1 раз на добу дорослим протягом 4 тижнів.
Рівень переконливості рекомендацій B (рівень достовірності доказів – 1++).
Або.
Пірітіон цинк шампунь наносити на вологе волосся з наступним масажем шкіри голови, далі необхідно промити волосся, повторно нанести і залишити шампунь на голові протягом 5 хвилин, потім ретельно промити волосся великою кількістю води. Застосовувати 2-3 рази на тиждень; курс лікування – 5 тижнів.
Рівень переконливості рекомендацій D (рівень достовірності доказів – 4).
Коментарі.У період ремісії шампунь може використовуватися 1-2 рази на тиждень як засіб профілактики рецидивів.
Рекомендується при резистентності до зовнішньої терапії, поширених висипаннях (при псоріазі середнього або тяжкого ступеня тяжкості) системна терапія (препаратами групи антиметаболітів, системних ретиноїдів або імунодепресантами) або фототерапія:
Метотрексат перорально, внутрішньом'язово або підшкірно 10-15-20 мг, при необхідності - до 25-30 мг, 1 раз на тиждень.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів –1++).
Коментарі.Метотрексат ефективний при звичайному псоріазі, псоріатичній еритродермії, пустульозному та артропатичному псоріазі. Перед призначенням метотрексату та під час лікування метотрексатом проводиться контроль стану хворого. З метою своєчасного виявлення побічних явищ необхідно контролювати стан периферичної крові, для чого 1 раз на тиждень проводиться загальний аналіз крові з визначенням кількості лейкоцитів та тромбоцитів. Необхідно контролювати активність печінкових трансаміназ, функцію нирок, за потребою проводити рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Терапію метотрексатом припиняють, якщо кількість лейкоцитів у крові становить менше 1,5×109/л, кількість нейтрофілів – менше 0,2×109/л, кількість тромбоцитів менше 75×109/л. Підвищення рівня креатиніну на 50% і більше початкового змісту потребує повторного вимірювання рівня креатиніну. Зростання рівня білірубіну потребує інтенсивної дезінтоксикаційної терапії. При розвитку діареї та виразкового стоматиту терапію метотрексатом необхідно перервати. З появою ознак пульмональної токсичності (особливо сухий кашель без мокротиння) лікування метотрексатом слід припинити. Поява ознак гноблення функції кісткового мозку, незвичайних кровотеч або крововиливів, чорного дьогтеподібного випорожнення, крові в сечі або калі або точкових червоних плям на шкірі вимагає негайної консультації лікаря. Чоловікам і жінкам дітородного віку під час лікування метотрексатом і принаймні протягом 3 місяців після цього слід застосовувати надійні методи контрацепції, щоб уникнути зачаття. Хворим, які отримують метотрексат, необхідно відмовитися від імунізації (якщо вона не схвалена лікарем) в інтервалі від 3 місяців. До 1 року після прийому препарату.
Для зниження ймовірності розвитку небажаних явищ лікування метотрексатом має супроводжуватись терапією препаратом фолієвої кислотиперорально 5 мг 1 раз на тиждень через 1-3 дні після прийому метотрексату.
Після досягнення терапевтичного ефекту можлива підтримуюча терапія у мінімальній ефективній дозі (не більше 22,5 мг на тиждень).
Або.
Ацитретин у початковій дозі 0,3–0,5 мг на кг маси тіла на добу; препарат приймають 1-2 рази на день; тривалість прийому - 6-8 тижнів, оптимальну дозу препарату підбирають з урахуванням досягнутого результату.

Коментарі.Препарат приймають під час їжі або з молоком. Перед призначенням ацитретину та під час терапії ацитретином необхідно проводити контроль за станом хворих. Слід контролювати функцію печінки перед початком лікування ацитретином, кожні 1-2 тижні протягом першого місяця після початку лікування, а потім через кожні 3 місяці. Якщо результати аналізів свідчать про патологію, контроль слід проводити щотижня. Якщо функція печінки не нормалізується чи погіршується, препарат слід відмінити. У цьому випадку рекомендується продовжувати контролювати функцію печінки протягом принаймні 3 місяців.
Необхідно контролювати рівень холестерину та тригліцеридів сироватки натще.
У хворих цукровим діабетомацитретин може погіршити толерантність до глюкози, тому на ранніх етапах лікування концентрацію глюкози в крові слід перевіряти частіше, ніж звичайно.
Через можливість порушення нічного зору необхідний ретельний моніторинг порушення зору.
У зв'язку з високою тератогенністю ацитретину за 2 тижні до початку лікування має бути отримано негативний результатобстеження на вагітність Під час лікування рекомендується проводити додаткові обстеження на вагітність не менше 1 разу на місяць. Абсолютно необхідно, щоб кожна жінка, здатна до дітонародження, застосовувала ефективні протизаплідні засоби без перерв протягом 4 тижнів до початку лікування, в процесі лікування та протягом двох років після завершення лікування ацитретином. Ацитретин не можна призначати матерям, що годують. Дітям ацитретин призначають лише за неефективності всіх інших методів лікування.
Або.
Циклоспорин** у початковій дозі 2,5–3 мг на кг маси тіла на добу у 2 прийоми (вранці та ввечері). Якщо після 4 тижнів лікування покращення не відзначається, дозу можна збільшити до 5 мг на кг маси тіла на добу за відсутності клінічно значущих відхилень лабораторних показників.

Коментарі.Перед призначенням циклоспорину та під час лікування циклоспорином слід контролювати стан хворого. Необхідний регулярний контроль концентрації креатиніну плазми – підвищення може свідчити про нефротоксичну дію та вимагати зниження дози: на 25% при зростанні рівня креатиніну більш ніж на 30% від вихідного, і на 50%, якщо рівень його підвищується вдвічі. Якщо зменшення дози протягом 4 тижнів не призводить до зниження рівня креатиніну, циклоспорин скасовують. Рекомендується моніторинг артеріального тиску, вміст у крові калію, сечової кислоти, білірубіну, трансаміназ, ліпідного профілю При досягненні задовільного клінічного результату циклоспорин скасовують, а при подальшому загостренні призначають у попередній ефективній дозі. Препарат слід скасовувати поступово, знижуючи його дозу на 1 мг/кг на тиждень протягом 4 тижнів або на 0,5–1 мг/кг кожні 2 тижні. Застосування препарату має бути припинено, якщо не досягнуто задовільної відповіді після 6 тижнів лікування у дозі 5 мг/кг на добу. При лікуванні циклоспорином підвищується ризик розвитку лімфопроліферативних захворювань та інших злоякісних новоутворень, особливо шкіри. Застосування живих ослаблених вакцин під час лікування циклосоприном не рекомендується. Пацієнти, які застосовують циклоспорин, не повинні одночасно отримувати ПУВА-терапію або середньохвильову УФ-терапію.
Або.
Тофацитініб 10 мг двічі на добу перорально незалежно від прийому їжі.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів 2++).
Коментарі.У процесі терапії може бути потрібна корекція дози або припинення терапії у разі розвитку дозозалежних відхилень лабораторних показників, включаючи лімфопенію, нейтропенію та анемію. Прийом препарату протипоказаний при вагітності, у період грудного вигодовування, дітям до 18 років, при тяжкому порушенні функції печінки, кліренс креатиніну менше 40 мл/хв, тяжких інфекціях, при інфікованості вірусами гепатитів В та С. . Терапія тофацитинібом не призначається або припиняється у пацієнтів з рівнем гемоглобіну менше 9 г/дл (або при зниженні більш ніж на 2 г/дл) або абсолютним числом нейтрофілів менше 1000/мм3 або кількістю лімфоцитів менше 500 клітин/мм3, підтверджених . При стійкому зниженні абсолютного числа нейтрофілів до 500-1000 клітин/мм3 слід знизити дозу тофацитинібу або скасувати прийом до досягнення абсолютним числом нейтрофілів більше 1000 клітин/мм3.
Або.
Апреміласт по 30 мг 2 рази на день, вранці та ввечері, з інтервалом приблизно 12 годин перорально незалежно від часу прийому їжі. Потрібне початкове титрування дози після первинного титрування повторного титрування не потрібно .
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Коментарі.Апреміласт ефективний у лікуванні середньотяжкого та тяжкого псоріазу, у тому числі псоріазу нігтів, волосистої частини голови, долонно-підошовного псоріазу, а також щодо різних проявів артропатичного псоріазу – ентезитів, дактилитів, спондиліту. Призначення апреміласту не потребує постійного моніторингу лабораторних показників або скринінгу. Прийом апреміласту протипоказаний при вагітності. До початку лікування необхідно виключити вагітність. Жінки, здатні до народження дітей, повинні використовувати ефективний метод контрацепції під час терапії. Не слід застосовувати у період грудного вигодовування. Препарат протипоказаний у дитячому віці віком до 18 років.
Або.
Фототерапія.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Коментарі.Перед призначенням фототерапії у пацієнтів визначають індивідуальну чутливість до ультрафіолетового випромінювання за допомогою біодозиметра Горбачова-Денфальда на ділянках незагорілої шкіри (на передпліччі, нижній частині живота, спині або сідниці) проводять фототестування з визначенням при УФВ-терапії мінімальної еритемної дози. -терапії - мінімальної фототоксичної дози (МФД) Результати фототестування при УФВ-терапії оцінюють через 24 години, при ПУВА-терапії – через 48 або 72 години. Початкову дозу опромінення призначають виходячи з індивідуальної чутливості хворого до фототерапії або залежно від типу шкіри (за класифікацією Т. Б. Фітцпатріка) та ступенем засмаги.
При всіх методах фототерапії основними побічними реакціями є еритема та свербіж. Рідше спостерігаються бульбашки, гіперпігментація чи сухість шкіри. Тривала багатокурсова фототерапія дозозалежно спричиняє розвиток симптомів хронічного фотоушкодження шкіри. Найчастіше розвиваються лентиго, дифузна гіперпігментація, актинічний еластоз. Рідше зустрічається ретикулярний себорейний кератоз, телеангіектазії, крапчаста пігментація шкіри. Оскільки псоралени з кровотоком можуть проникати в кришталик ока та зв'язуватися під впливом УФА з білками кришталика, при проведенні ПУВА-терапії існує потенційний ризик розвитку катаракти. При тривалій багатокурсовій ПУВА-терапії збільшується ризик розвитку плоскоклітинного раку шкіри. До факторів, що підвищують ризик канцерогенної дії ПУВА-терапії, належать загальна кількість сеансів понад 200; кумулятивна доза УФА понад 1100 Дж/см2; опромінення статевих органів у чоловіків; велика кількість сеансів за короткий період; І та ІІ типи шкіри; попередні пухлинні процеси шкіри; терапія іонізуючим та рентгенівським випромінюванням; лікування препаратами миш'яку; інші канцерогенні фактори (паління, інсоляція, лікування циклоспорином, метотрексатом тощо);
Для зменшення сверблячки та сухості шкіри хворим під час курсу лікування необхідно використовувати пом'якшувальні або зволожуючі засоби. У випадках завзятого сверблячки призначають антигістамінні та седативні препарати. З появою гіперпігментації шкіри на пігментовані ділянки наносять цинкову пасту або фотозахисний крем, що дозволяють захистити шкіру від подальшого опромінення. Під час проведення фототерапії необхідно дотримуватися таких запобіжних заходів: протягом усього курсу лікування пацієнти повинні уникати перебування на сонці та захищати шкіру відкритих ділянок тіла від сонячних променів одягом або фотозахисним кремом; під час сеансу фототерапії (при ПУВА-терапії – протягом усього дня) необхідно захищати очі фотозахисними окулярами з бічним захистом, застосування яких дозволить уникнути розвитку кератиту, кон'юнктивіту та катаракти; під час процедур слід захищати одягом або фотозахисними засобами губи, вушні раковини, соски, а також області, що піддаються хронічному сонячному опроміненню (обличчя, шия, тильна поверхня кистей), у разі відсутності на них висипів; слід виключити використання інших фотосенсибілізуючих препаратів і косметичних засобів: тетрацикліну, гризеофульвіну, сульфаніламідів, тіазидових діуретиків, налідиксової кислоти, фенотіазинів, антикоагулянтів кумаринового ряду, похідних сульфонілсечовини, метиленового синього, толу, метиленового синього, толудинового аромату, метиленового синього;
Хворим на псоріаз, що отримує багатокурсову фототерапію (УФВ, УФВ-311, ПУВА-терапію, ПУВА-ванни, ексімерне світло), обов'язково проведення обліку загальної кількості процедур та кумулятивної дози опромінення, отриманих протягом життя із зазначенням дати проведення курсу лікування, методу фототерапії, кількості процедур та сумарної дози опромінення. Хворим на середньотяжкі форми псоріазу, які раніше отримували курси ПУВА-терапії, рекомендована ротація на більш безпечний метод вузькосмугової середньохвильової фототерапії.
Рекомендуються для лікування хворих на псоріаз з поширеними висипаннями (середнього та тяжкого ступеня тяжкості) методи середньохвильової фототерапії (УФВ/УФВ-311) та методи ПУВА-терапії:
Селективна фототерапія (широкосмугова ультрафіолетова терапія): початкова доза опромінення становить 50-70% від ПЕД. При дозуванні опромінення залежно від типу шкіри та ступеня засмаги хворого опромінення починають із дози 0,01–0,03 Дж/см2. Процедури проводять із режимом 3–5 разів на тиждень. За відсутності еритеми разову дозу збільшують кожну 2-3 процедуру на 5-30%, або на 0,01-0,03 Дж/см2. На курс призначають 15–35 процедур.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2+).
Або.
Вузькосмугова середньохвильова ультрафіолетова терапія: початкова доза опромінення становить 50-70% від ПЕД. При дозуванні опромінення залежно від типу шкіри та ступеня засмаги хворого опромінення починають із дози 0,1–0,3 Дж/см2. Процедури проводять 3-4 рази на тиждень. За відсутності еритеми разову дозу підвищують кожну процедуру або через процедуру на 5-30%, або на 0,05-0,2 Дж/см2, при появі слабко вираженої еритеми дозу залишають постійною. На курс призначають 15–35 процедур.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Коментарі.Вузькосмугова середньохвильова терапія з довжиною хвилі 311 нм (УФВ-311) є більш ефективним методомУФВ-терапії порівняно із селективною фототерапією. Вузькосмугова середньохвильова терапія довжиною хвилі 311 нм (УФВ-311) переважна при незначній інфільтрації в осередках ураження шкіри.
Або.
Терапія ексимерним УФ-світлом. При локалізації висипів на обличчі, шиї, тулубі, верхніх і нижніх кінцівках (крім ліктьових і колінних суглобів) та незначної інфільтрації вогнищ ураження лікування починають з дози опромінення, що дорівнює 1 МЕД, при вираженій інфільтрації вогнищ – з дози, що дорівнює 2 МЕД. При локалізації висипів на шкірі ліктьових та колінних суглобів та незначній інфільтрації псоріатичних бляшок початкова доза опромінення становить 2 ПЕД, за наявності щільних інфільтрованих бляшок – 3 ПЕД. Підвищення разової дози опромінення здійснюють кожну процедуру або кожну 2 процедуру на 1 ПЕД, або 25% від попередньої дози. Лікування проводять з режимом 2-3 рази на тиждень. На курс призначають 15–35 процедур.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Коментарі.Лікування ексимерним УФ-світлом показано, головним чином, при обмежених формах псоріазу з площею ураження трохи більше 10% поверхні тіла.
Або.
ПУВА-терапія з пероральним застосуванням фотосенсибілізаторів. Пероральні фотосенсибілізуючі препарати приймають у дозі 0,6–0,8 мг на 1 кг маси тіла за один прийом, за 1,5–2 години до опромінення довгохвильовим ультрафіолетовим світлом. Початкова доза УФА становить 50-70% від МФД. При дозуванні опромінення залежно від типу шкіри та ступеня засмаги хворого початкова доза становить 0,25–1,0 Дж/см2. Процедури проводять 2-4 рази на тиждень. За відсутності еритеми разову дозу опромінення збільшують кожну 2 процедуру максимум на 30%, або на 0,25–1,0 Дж/см2. З появою слабовираженої еритеми дозу опромінення залишають постійною. Максимальні значення разової дози УФА – 15-18 Дж/см2. На курс призначають 15–35 процедур.
Рівень переконливості рекомендацій A (рівень достовірності доказів –1++).
Коментарі.ПУВА-терапія краща при вираженій інфільтрації у вогнищах ураження шкіри. Перед призначенням лікування для виявлення протипоказань рекомендується клінічне обстеження хворого та комплекс лабораторних досліджень, що включає загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (включаючи визначення показників функції печінки та нирок); консультація терапевта, офтальмолога, ендокринолога, гінеколога. За свідченнями рекомендують обстеження інших фахівців. При поширених висипаннях опромінюють весь шкірний покрив (загальна фототерапія), при обмежених висипаннях – уражену ділянку тіла (локальна фототерапія). У ряду хворих осередки ураження на волосистій частині голови та кінцівках регресують повільніше, ніж на інших ділянках тіла. У таких випадках загальне опромінення шкіри комбінують з подальшим локальним опроміненням голови та/або кінцівок.
Для зменшення диспепсичних явищ, що спостерігаються при пероральному застосуванні фотосенсибілізаторів, їх слід приймати під час їжі, запиваючи молоком, або ділити дозу на 2 послідовні прийоми з інтервалом 30 хв. В окремих випадках рекомендують зменшити дозу препарату.
Або.
ПУВА-терапія із зовнішнім застосуванням фотосенсибілізаторів. Фотосенсибілізуючі препарати для зовнішнього застосування наносять на осередки ураження за 15-60 хвилин до опромінення. Початкова доза УФА становить 20-30% від МФД. При дозуванні опромінення залежно від типу шкіри та ступеня засмаги хворого початкова доза становить 0,2–0,5 Дж/см2. Процедури проводять 2-4 рази на тиждень. За відсутності еритеми разову дозу опромінення збільшують кожну 2-3 процедуру максимум на 30%, або на 0,1-0,5 Дж/см2. З появою слабовираженої еритеми дозу залишають постійною. Максимальні значення разової дози УФА – 5-8 Дж/см2. На курс призначають 20-50 процедур.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2++).
Або.
ПУВА-ванни з водним розчином амі великої плодів фурокумарини. Початкова доза опромінення УФА становить 20-30% від МФД, або 0,3-0,6 Дж/см2. Як при загальних, так і при локальних ПУВА-ваннах опромінення проводять 2-4 рази на тиждень. За відсутності еритеми разову дозу збільшують кожну 2 процедуру максимум на 30%, або на 0,2-0,5 Дж/см2. У хворих з І-ІІ типом шкіри дозування проводять у діапазоні доз 0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 Дж/см2. У хворих з III-VI типом шкіри опромінення проводять у діапазоні доз 0,6-1,2-1,8-2,4-3,0-3,6 Дж/см2. З появою слабовираженої еритеми дозу залишають постійною. Максимальна разова доза опромінення у хворих з І-ІІ типом шкіри становить 4,0 Дж/см2, у хворих з ІІІ-VI типом шкіри - 8,0 Дж/см2. На курс призначають 15–35 процедур.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2++).

Увійти через uID

Сучасні методи лікування псоріазу
Стандарти лікування псоріазу
Протоколи лікування псоріазу

Профіль:терапевтичний, спеціальність – дерматовенеролог.
Етап лікування:поліклінічний (амбулаторний).
Мета етапу:регрес шкірних висипань (значне зменшення інфільтрації, лущення).
Тривалість лікування: 35 днів.

Коди МКЛ:
L40 Псоріаз звичайний
L40.3 Пустулез долонно-підошовний
L40.4 Псоріаз краплеподібний
L40.9 Псоріаз неуточнений.

Визначення:Псоріаз - це хронічний рецидивуючий генотипний дерматоз мультифакторіальної природи, з переважною локалізацією епідермальних папул, симетрично розташованих на розгинальних поверхнях кінцівок, в ділянці волосистої частини голови, з можливим ураженням нігтьових пластинок, суглобів.

Класифікація:
1. Псоріаз звичайний (вульгарний)
2. Псоріаз ексудативний
3. Псоріаз себорейний
4. Псоріаз рупіоїдний
5. Псоріаз екзематоїдний
6. Псоріаз бородавчастий
7. Псоріаз фолікулярний
8. Псоріаз долонь та підошв
9. Псоріаз нігтів
10. Псоріаз пустульозний
11. Псоріаз артропатичний
12. Еритродермія псоріатична.

За течією (стадії): прогресуюча, стаціонарна, регресуюча.

Фактори ризику:Обтяжений сімейний анамнез, травма (фізична, хімічна), ендокринні розлади (вагітність, менопауза), психогенні фактори (психоемоційний стрес), метаболічні порушення, інфекція (напр.: гемолітичний стрептокок у мигдаликах), застосування деяких лікарських засобів (напр. андреноблокатори, антималярійні засоби), зловживання алкоголем.

Критерії діагностики:
1. Папули рожево-червоного кольору, вкриті пухкими сріблясто-білими лусочками, що мають схильність до периферичного зростання та злиття у бляшки різних розмірів та контурів. Бляшки можуть бути ізольованими, невеликими або великими, що займають широкі ділянки шкірних покривів.
2. Переважна локалізація - розгинальні поверхні верхніх та нижніх кінцівок (особливо лікті та коліна), волосиста частина голови, область попереку.
3. Псоріатична тріада:
- Феномен «стеаринової плями»: що характеризується посиленням лущення при пошкрібання, що надає поверхні папул подібність з краплею стеарину;
— феномен «термінальної плівки»: після повного видалення лусочок подальшим пошкрібанням відшаровується найтонша ніжна плівка, що просвічує, що покриває весь елемент;
— феномен «кров'яної роси» (феномен Ауспітца): при подальшому пошкрібанні, після відторгнення «термінальної плівки» на вологій поверхні, що оголилася, виникає точкова (крапельна) кровотеча.
4. Симптом "наперстка" - точкові заглиблення на поверхні нігтьових пластинок. Також можуть відзначатися розпушування нігтів, ламкість країв, зміна забарвлення, поперечні та поздовжні борозни, деформації, потовщення, піднігтьовий гіперкератоз.

Перелік основних діагностичних заходів:
1. Мікрореакція
2. Загальний аналізкрові (6 параметрів)
3. Загальний аналіз сечі
4. Кал на яйця глист
Перелік додаткових діагностичних заходів:
1. Визначення АЛТ
2. Визначення АЛТ
3. Визначення білірубіну
4. Визначення цукру в крові
5. УЗД органів черевної порожнини.

2. Антигістамінна терапія (при вираженому свербежі): хлоропірамін 25 мг, цетирезин 10 мг, кетотифен 1 мг.

3. Глюкокортикоїди місцевого застосування: бетаметазон 0,1% мазь,
метилпреднізолон 0,1% мазь, тріамцинолону ацетонід 0,1% мазь, гідрокортизон 1% мазь.
На область обличчя та шкірних складок слід наносити лише слабкі глюкокортикостероїди (клас II).
Для лікування шкірних уражень іншої локалізації достатньо ефективними засобамивважають лише сильні та дуже сильні глюкокортикостероїди місцевого застосування (класи III-IV).
При прогресуючому псоріазі не слід призначати місцеві або системні глюкокортикостероїди, оскільки це може спричинити погіршення захворювання аж до розвитку еритродермічної або пустульозної форм, що погано піддаються лікарській терапії.

4. Саліцилова кислота (мазь). Зазвичай використовують мазі з концентрацією від 05 до 5% саліцилової кислоти. Вона має антисептичну, протизапальну, кератопластичну та кератолітичну дію, може застосовуватися в комбінації з дьогтем та кортикостероїдами. Саліцилова мазь розм'якшує шари псоріатичних елементів, що лущиться, а також посилює дію місцевих стероїдів шляхом посилення їх всмоктування, тому часто використовується в комбінації з ними.
Сама саліцилова кислота легко проникає в шкіру, її не застосовують на великих поверхнях і концентрації більше 2%, а у дітей навіть 2-відсоткову мазь накладають тільки на обмежених ділянках шкіри. Непереносимість зустрічається рідко, проте саліцилова кислота може викликати як побічного ефектупосилення запалення шкіри.

5. Нафта нафталанська. Суміш вуглеводнів і смол містить сірку, фенол, магній і багато інших речовин. Препарати нафталанської нафти мають
протизапальними, розсмоктуючими, протисвербіжними, антисептичними, відлущувальними та репараційними властивостями.
Для лікування псоріазу застосовуються 5-10% нафталанові мазі та пасти. Часто нафталанова нафта використовується в комбінації із сіркою, іхтіолом, борною кислотою, цинковою пастою.

6. 5% сірчано-дігтярна мазь, що володіє властивістю, що розсмоктує.

7. Пірітіонат цинку. Активна речовина, що випускається у вигляді аерозолів, кремів та
шампунів. Має антипроліферативну дію - пригнічує патологічне зростання клітин епідермісу, що перебувають у стані гіперпроліферації. Остання властивість
визначає ефективність препарату при псоріазі. Препарат знімає запалення, зменшує інфільтрацію та лущення псоріатичних елементів.
Лікування проводять у середньому протягом місяця. Для терапії хворих з ураженнями волосистої частини голови використовують аерозоль та шампунь (застосовують 3 рази на тиждень), при ураженнях шкіри – аерозоль та крем (наносять 2 рази на добу). Препарат добре переноситься, дозволений для застосування з 3-річного віку.

8. Кальципотріол, аналог вітаміну D3, зареєстрований як лікарського засобуу вигляді мазі, крему та розчину для втирання в волосисту частинушкіри голови. Кальципотріол викликає гальмування проліферації кератиноцитів, прискорює їх морфологічну диференціацію, впливає на фактори імунної системи шкіри, що регулюють проліферацію клітин, має протизапальні властивості. Не рекомендують наносити на обличчя та геніталії. Максимально щотижня можна використовувати 100 гр. мазі, крему чи розчину.

11. При вираженій формі псоріазу як лікування використовують фототерапію. Значне місце в лікуванні псоріазу належить довгохвильовим УФ-променям у комбінації з фотосенсибілізаторами (в стаціонарній стадії).

Перелік основних медикаментів:
1. 30% натрію тіосульфат, амп
2. 10% кальцію глюконат, амп
3. 10% кальцію хлорид, амп
4. Хлоропірамін 25 мг, табл.
5. Цетирезин 10 мг, табл.
6. Кетотіфен 1 мг, табл.
7. Бетаметазон 0,1% мазь
8. Метилпреднізолон 0,1% мазь
9. Тріамцинолону ацетонід 0,1% мазь
10. Гідрокортизон 1% мазь.
11. Саліцилова кислота 2% мазь
12. Ретинол 114 мг, драже
13. Активоване вугілля 0,25 г, табл.

Перелік додаткових медикаментів:
1. 5% сірчано-дігтярна мазь
2. 5-10% нафталанові мазі та пасти
3. Пірітіонат цинку у вигляді аерозолі, крему, шампуні
4. Кальципотріол (мазь, крем, розчин)
5. Метотрексат, таб по 25 мг; фл. 0,005; 0,05 та 0,1 р.
6. Преднізолон 5мг амп, табл.
7. Дексаметазон 4 мг амп.

Критерії переведення на наступний етап:
При ефективності лікування: диспансерне спостереження 1 раз на 3 місяці.
Критерії переведення в стаціонар: повільна динаміка і відсутність регресу шкірних висипів, відсутність ефекту терапії.

Міжнародний стандарт та схема лікування псоріазу медикаментами

Додаток Г4. Контроль лабораторних показників під час лікування циклоспорином

У розвитку псоріазу значення мають спадкова схильність, порушення функції імунної, ендокринної, нервової систем, несприятливий вплив чинників довкілля та інших.

Описано ряд генів (PSORS), наявність яких привертає до розвитку захворювання. Зокрема, у хворих на псоріаз частіше виявляють антигени HLACw6 і HLADR7.

До провокуючих факторів відносять психоемоційне перенапруга, хронічні інфекції (частіше стрептококові), зловживання алкоголем, прийом лікарських засобів (солі літію, бета-адреноблокатори, хлорохін/гідроксихлорохін, пероральні контрацептиви, інтерферон та його ін.).

При псоріазі імунопатофізіологічний процес запускається через презентацію антигену дендритними антигенпродукуючими клітинами та подальшу стимуляцію викиду Т-клітинами IL12 та IL23, внаслідок чого відбувається проліферація та диференціювання T-лімфоцитів на Th-1 та Th-17.

Дані субпопуляції Т-лімфоцитів експресують гени, відповідальні за синтез та подальший викид у тканини великої кількості різноманітних медіаторів запалення.

Зокрема, Th-1 переважно стимулює імунні реакції шляхом надлишкового викиду IL-2, IFN-?, TNF-а. У свою чергу, Th-17 відповідає в організмі як за захист від різноманітних патогенних агентів (дана дія реалізується через вироблення IL21 та IL22), так і за тканинне запалення (відповідно - через IL17A).

Внаслідок стимуляції процесів тканинного запалення відбувається IL17A-індукована активація та гіперпроліферація кератиноцитів. Останні, діючи за принципом зворотного зв'язку, самі сприяють подальшому утворенню у шкірі прозапальних цитокінів та хемокінів, що призводить до акантозу та дисдиференціювання кератиноцитів епідермісу.

Інтервал у тижнях

Загальний аналіз крові 1

Показники функції печінки 2

Аналіз сечі на вагітність

Холестерин, тригліцериди 4

Примітки. 1. Еритроцити, лейкоцити, тромбоцити. 2 Амінотрансферази, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептидазу, білірубін. 3 Натрій, калій. 4 Рекомендується визначати за 2 тижні. до лікування та в день призначення терапії (натще). 5 Тільки за наявності показань (судоми у м'язах).

1.4 Кодування за МКЛ 10

L40.0 - Псоріаз звичайний (вульгарний, бляшковий)

L40.1 – Генералізований пустульозний псоріаз

L40.2 – Акродерматит стійкий Аллопо

Генералізований пустульозний псоріаз Цумбуша

L40.3 – Пустулез долонний та підошовний

L40.4 - Псоріаз краплеподібний

L40.5 Псоріаз артропатичний (M07.0-M07.3*, M09.0*)

L40.8 - Інший псоріаз

Згинальний інверсний псоріаз

Ексудативний псоріаз

1.6 Клінічна картина

Хворі скаржаться на висипання, відчуття стягування шкіри. Хворих на псоріаз звичайним може турбувати свербіж різного ступеня інтенсивності. Свербінням, нерідко болісним, супроводжуються ексудативний та себорейний псоріаз.

Псоріаз звичайний (вульгарний, бляшковий) характеризується появою на шкірі папульозних елементів рожево-червоного кольору з чіткими межами, схильних до злиття та утворення бляшок різних контурів та величини, покритих сріблясто-білими лусочками.

Бляшки розташовуються переважно на волосистій частині голови, розгинальній поверхні ліктьових, колінних суглобів, в ділянці попереку, крижів, проте можуть локалізуватися на будь-яких інших ділянках шкірного покриву.

У хворих з ожирінням, цукровим діабетом, дисфункцією щитовидної залози відзначається підвищена ексудація в осередках ураження, при цьому з'являються сірувато-жовті лусочки, що щільно прилягають до поверхні бляшок, через що псоріатична тріада виявляється насилу (ексудативний псорі.

При локалізації висипів тільки на себорейних ділянках шкіри (волосиста частина голови, носогубні та завушні складки, груди та міжлопаткова область) діагностується себорейний псоріаз.

При себорейному псоріазі лусочки зазвичай мають жовтуватий відтінок, причому на голові лущення може бути дуже вираженим, а висипання можуть переходити з волосистої частини голови на шкіру чола, утворюючи так звану «псоріатичну корону».

Прояв псоріазу: стадії захворювання

Хвороба може вражати шкірний покрив у різних масштабах. При появі невеликих бляшок на шкірі пацієнт самостійно справляється з лікуванням псоріазу, дотримуючись рекомендацій фахівця. Такий варіант розвитку не вимагає приймати сильнодіючі препаратипід контролем спеціалістів.

Але у разі глобального ураження значної площі тіла починають лікувати псоріаз у лікарні, і тут уже необхідне підключення «важкої артилерії» медикаментів та процедур.

Спостереження лікаря під час прогресування захворювання необхідне. Отже, недуга характеризується трьома стадіями, які можуть перетікати з однієї до іншої.

Варіанти течії, які передбачає псоріаз:

стаціонарна стадія;
прогресуюча;
регресуюча.

Схему лікування, яка передбачає лікарські препарати та спеціальні процедури, призначають залежно від стадії захворювання. Позбавлятися псоріазу необхідно за допомогою комплексних заходів, тому застосовується планомірна терапія.

При стаціонарній та прогресуючій стадіях лікування псоріазу здійснюють у лікарнях.

2. Діагностика

Діагноз ставиться лікарем-дерматологом на підставі симптоматики та збору анамнезу. Зазвичай псоріаз можна визначити шляхом первинного огляду, але в деяких випадках хвороба може довгий час не видавати себе, а її прояви виражаються у звичайній сухості шкіри, незначному лущенні.

Тоді проводять діагностичний тест, який виявляє наявність захворювання. При псоріазі може бути призначена гістологічна діагностика, що полягає у дослідженні матеріалу з уражених ділянок.

При підозрі псоріатичний артрит проводиться рентгенографія.

Рекомендується при необхідності проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями шкіри гістологічне дослідження біоптату шкіри із вогнища ураження.

За наявності ознак ураження суглобів, безперервно-рецидивуючого та прогресуючого артриту, торпідного до терапії, що проводиться, рекомендується консультація ревматолога.

При призначенні ПУВА-терапії рекомендуються консультації терапевта, ендокринолога, офтальмолога, гінеколога з метою унеможливлення протипоказань до ПУВА-терапії.

При призначенні вузькосмугової середньохвильової ультрафіолетової терапії рекомендуються консультації терапевта, ендокринолога, гінеколога для виключення протипоказань до вузькосмугової середньохвильової ультрафіолетової терапії.

При призначенні терапії генно-інженерними біологічними препаратами – у процесі її проведення рекомендуються консультації фтизіатра з метою виключення протипоказань до терапії генно-інженерними біологічними препаратами.

3.3 Інше лікування

Схема лікування включає як прийом препаратів, і проведення фізіотерапевтичних процедур, що призначаються з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.

При прогресуючій стадії захворювання потрібна негайна терапія в умовах стаціонару. У цей період застосовуються засоби для зупинення процесу збільшення площі ураження.

антигістамінні препарати (наприклад, Димедрол, Піпольфен, Супрастін);
седативні засоби (валеріана, бромід та ін.);
дезінтоксикація методом ін'єкцій (розчини: Унітіол 5%, тіосульфат натрію 30%, хлорид кальцію 10%);
вітаміни груп А,, С, Д, Е, фолієва, аскорбінова кислоти.

Після успішної зупинки прогресування, псоріаз перетворюється на стаціонарну стадію. Стаціонарне лікування забезпечує загальне відновлення та регенерацію клітин шкіри. Застосовуються такі методи терапії:

призначення препаратів: Пірогенал, починаючи з мінімальної дози ін'єкцій по 5 мкг; Продігіозан, що вводиться внутрішньом'язово по 30 – 35 мкг;
ультрафіолетове опромінення усієї площі тіла або окремих уражених ділянок;
ванни з морською сіллю, хвоєю;
мазі, креми для зовнішньої обробки;
при краплинному псоріазі призначаються антибактеріальні препарати.

При тяжкому ступені захворювання, коли на шкірних покривах хворого присутній значний відсоток уражених клітин, терапія проводиться із застосуванням медикаментів сильнішого впливу.

Класична схема лікування передбачає застосування:

цитостатики (Азатіоприн, Метотрексат),
ретиноїди (Ацитретин, Циклоспарин А),
антикоагулянти, що сприяють покращенню мікроциркуляції, зазвичай використовується Гепарин;
детоксикація, що проводиться за допомогою плазмаферезу, гемосорбції, гемодезу;
ПУВА-терапія, що здійснюється спільним застосуванням фотосенсибілізуючих засобів та ультрафіолетового опромінення.

Після закінчення терміну стаціонарного лікування хворий продовжує прийом медикаментів, призначених лікарем. Пацієнту рекомендовано також лікувальну дієту.

Варто пам'ятати, що сприятлива емоційна атмосфера не лише дозволить хворому зміцнити нервову систему, Але й посприяє якнайшвидшому одужанню.

При обмежених висипаннях рекомендується зовнішня терапія.

Рекомендуються топічні глюкокортикостероїдні засоби:

гідрокортизон** 1% мазь для зовнішнього застосування наносити на осередки ураження шкіри 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів.

алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносити на осередки ураження шкіри 2-3 рази на добу протягом 3-4 тижнів.

тріамцинолон мазь 0,1%, 0,025% для зовнішнього застосування наносити на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів.

мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1%, лосьйон наносити тонким шаром на уражені ділянки шкіри 1 раз на добу протягом 3-4 тижнів.

метилпреднізолон крем 0,1%, мазь 0,1%, емульсія 0,1% для зовнішнього застосування наносити на уражені ділянки шкіри тонким шаром 1 раз на добу протягом 3-4 тижнів.

гідрокортизону бутират крем 0,1%, мазь 0,1% наносити на уражені ділянки шкіри 1-3 рази на добу протягом 3-4 тижнів.

бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, 1%, мазь 0,05%, 0,1%, спрей 0,05% наносити на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів.

флуоцинолон мазь для зовнішнього застосування 0,025%, крем для зовнішнього застосування 0,025% наносити на уражені ділянки шкіри 2-4 рази на добу протягом 3-4 тижнів.

флутиказон мазь 0,005% для зовнішнього застосування, крем 0,05% для зовнішнього застосування наносити на уражені ділянки шкіри 2 рази на добу протягом 3-4 тижнів

клобетазол мазь, крем для зовнішнього застосування 0,05% наносити на уражені ділянки шкіри дуже тонким шаром 1 раз на добу протягом 3-4 тижнів.

Псоріаз стоп.

Як швидко одужати?

Місцеве лікування

Аналоги вітаміну D3

Фототерапія

Фототерапія УФ-Б

Бальнеотерапія

Системна терапія

Псоріаз- це хронічне не заразне захворювання шкіри, яке виникає в результаті спадкової схильності під дією різноманітних пускових факторів: стрес, інфекційні захворювання, зловживання алкоголем та куріння…

Характеризується появою на шкірі характерної висипки у вигляді ділянок потовщення шкіри (інфільтрації) з почервонінням (еритемою) та лущенням.

Розміри, локалізація та інші характеристики висипу можуть змінюватися у досить широких межах.

Висипка може не викликати суб'єктивних відчуттів, але при локалізації на шкірі стоп може тріскатися і кровоточити, а в окремих випадках набувати мокнучого характеру, інфікуватися.

Також іноді може розвиватись псоріатичний артрит.

Цікава статистика:

29% - змушені щодня пояснювати оточуючим причину стану своєї шкіри

40% - відчувають незручність при відвідуванні басейну, салону краси або фітнес-центру

46% - вибирають одяг і взуття, що приховують псоріатичні висипання

49% - стикаються з проблемами при працевлаштуванні

5,5% — хоча б раз думали про самогубство через хворобу

90% - розчаровані у лікуванні

95% - хоча б раз ставали жертвами різних цілителів чи компаній, які пропонують сумнівні технології лікування

Ви один із них? Тоді розділ Як швидко одужати?для вас.

Як швидко одужати?

Лікування псоріазу.

Аналіз стану проблеми лікування псоріазу на території пострадянського простору гнітючий. Більшість лікарів не володіють сучасними методиками лікування, і часто беруть участь у схемі продажу будь-якого «інноваційного» СУПЕР методу – від різних приладів до мазей та кремів, що містять екскременти вимерлих тварин, дух мумії фараона та іншу каламут. Набравши в будь-якому пошуковому сайті «лікування псоріазу» Ви можете на власні очі переконатися у дивовижній фантазії різних лохотронників. А знайти, наприклад, останні американські стандарти з лікування псоріазу практично неможливо.

Завдання 1. Правильний лікар. Лікар – дерматолог.

Досить складне завдання.

Вірні ознаки «правильного» лікаря:

- участь у міжнародних! конференціях (погляньте на сертифікати на стіні),

- Відсутність з його боку пропозицій «тільки для Вас і тільки зараз, за найнижчою ціною … СУПЕР засіб».

- Використання для підбору схеми лікування псоріазу міжнародних оціночних систем - площі поразки (BSA - Body Surface Area), індексу ступеня тяжкості псоріазу (PASI - Psoriasis Area Severity Index) і індекс (DLQI - Dermatology Life Quality Index), що відображає оцінку якості життя самим пацієнтом . Поцікавтеся у лікаря, наскільки знизився Ваш індекс PASI та DLQI після курсу лікування (за сучасними стандартами – критерій адекватного лікування – зниження індексу PASI від 50 до 75%, індексу DLQI на 10 балів, менше 5 балів – необхідний вибір іншого методу лікування).

Завдання 2. Діагностика. А чи псоріаз у мене?

Для встановлення діагнозу необхідно виконати ряд обстежень ( звичайно у найкращій сертифікованій лабораторії) – загальний та біохімічний аналіз крові, мікроскопію шкіри. Можливі додаткові методи.

Завдання 3. Світовий стандарт лікування.

Офіційно затверджені «терапевтичні сходи» починається з місцевого лікування (у тому числі і бальнеотерапія), далі приєднується фототерапія та препарати загальної дії (у тому числі імунобіологічні препарати).

Місцеве лікування.

Шкіра стоп у людей з псоріазом має суттєво змінені фізико-хімічні характеристики, внаслідок чого порушується бар'єрна функція шкіри та збільшується черезшкірна втрата води. Внаслідок чого шкіра стає схильною до пересихання та розтріскування.

Мета місцевого лікування— зволоження та запобігання надмірній втраті води шкірою. Сучасні креми можуть містити різні добавки і мати додатково відлущувальну, легку протизапальну, протисвербіжну дію.

Кортикостероїди (глюкокортикоїди, стероїди)для місцевої терапії псоріазу стоп призначаються найчастіше. Як правило для лікування псоріазу стоп використовуються стероїди 4 класу (найсильніші). Наносити стероїди досить 1-2 десь у день. Існують виграшні комбінації стероїдів з кератолітіками, антибактеріальними та іншими засобами.

Вони мають:

- Зручні у використанні

— ідеально підходять для короткого курсу лікування та коли необхідно досягти швидкої ремісії (послаблення чи зникнення проявів хвороби).

— згодом вони іноді втрачають лікувальний ефект

— у великих дозах і за дуже тривалого застосування можуть призводити до атрофії (потоншення шкіри)

- при нанесенні на великі ділянки шкіри є достовірність всмоктування стероїдів у загальний кровообіг.

- Необхідно іноді, на кілька тижнів робити перерву і користуватися іншими засобами.

Аналоги вітаміну D3 - кальцитріол та кальціпотріол.

Препарати цієї групи сприяють уповільненню та нормалізації процесів поділу клітин шкіри. Існують у вигляді крему, мазі, лосьйону які наносять на шкіру двічі на день. Можна використовувати у поєднанні з іншими медикаментами та фототерапією. Не слід перевищувати дозу 100г на тиждень.

Фототерапія- Це застосування штучних джерел ультрафіолетового (УФ) випромінювання. УФ опромінення здатне стримувати процес ненормально швидкого поділу клітин шкіри.

Створені спеціальні лампи, за допомогою яких можна опромінювати пацієнта чітко виміряними дозами ультрафіолету, від декількох секунд до декількох хвилин за один сеанс. У лікуванні псоріазу використовують УФ-промені з різною довжиною хвилі УФА або УФБ.

Фотохіміотерапія, або ПУВА-терапія- це використання УФ-А з фотосенсибілізатором - псораленом, прийнятим внутрішньо (Puva=psoralen+uva). Рекомендується хворим з великою площею ураження шкіри і коли інші методи не дають очікуваних результатів. Застосування лише УФА без псоралену неефективне. Але через необхідність прийому фотосенсибілізатора (псоралену) цей метод лікування недостатньо безпечний — зростає ризик виникнення злоякісних пухлин (раку) шкіри, виникають шлунково-кишкові розлади. Оскільки псорален здатний затримуватись у кришталику ока, пацієнти повинні берегти очі від сонця. Раніше метод широко застосовувався, але з огляду на можливі побічні ефекти зараз застосовуються обмежено.

Фототерапія УФ-Б— безпечніша, не потребує застосування фотосенсибілізатора. Дозволена для лікування вагітних та дітей. Сеанси проводяться 3-5 разів на тиждень.

Існує широкосмугова (broad band UVB) чи вузькосмугова (narrow band UVB) методики. Більш специфічною і ефективнішою є вузькосмугова фототерапія УФБ, при якій швидше проходить очищення шкіри і настає триваліша ремісія (послаблення або зникнення проявів хвороби). Для лікування підошовного псоріазу створено спеціальні апарати.

Лікування фототерапевтичним методом можна комбінувати з медикаментозною та бальнеотерапією.

Бальнеотерапія- Лікування, засноване на воді, включаючи природні термальні джерела, гарячі джерела, мінеральні або морські води. Прикладом може бути лікування псоріазу на Мертвому морі, яке відоме своїми цілющими властивостями. Створити подібний ефект можна і в штучних умовах і навіть у домашніх умовах із застосуванням спеціальних готових композицій для ванн для ніг.

Найчастіше використовуються хлоридно-натрієві (соляні) та сульфідні (сірководневі) ванни. Вони сприяє покращенню кровообігу, функціонального стану центральної нервової системи.

Тільки для Вас команда StarLik(Київ, Донецьк) та сертифіковані туристичні партнери можуть зараз запропонувати спеціальні регулярні оздоровчі туристичні програми до найкращих реабілітаційних, лікувальних, SPA центрів у всьому світі. Тут приведуть Ваші ноги до ладу на довгий час.

В розділі Рекомендує StarLikми зібрали лише найкращі перевірені сертифіковані засоби та препарати для лікування псоріазу. Придбати їх за найнижчою ціною Ви можете завдяки технології StrarLik in vivoможете за найнижчою ціною в StarLik аптеці.

Системна терапія

Прийом лікарських препаратіввнутрішньо, або введення шляхом ін'єкцій (внутрішньовенно, внутрішньом'язово чи підшкірно). Застосовується при тяжкому перебігу псоріазу. Призначається лише лікарем і проходить під його контролем.

До препаратів системного лікування псоріазу відносять: цитостатики (метотрексат), ретиноїди (ацитретин), імунодепресанти (циклоспорин) та імунобіологічні препарати.

Імунобіологічні препарати

Є білками, які змінюють імунну відповідь. Ці ліки – величезний крок уперед у лікуванні псоріазу. На відміну від метотрексату або циклоспорину, які мають широкий спектрдії на імунну систему, імунобіологічні препарати впливають виключно на ланки імунної системи, через які розвивається псоріаз.

Призначаються лише лікарем. До імунобіологічних препаратів відносять інфліксімаб, етанерцепт, адалімумаб, устекінумаб та ін. На жаль, вони значно дорожчі багатьох інших препаратів для системної терапії псоріазу, що обмежує їх широке застосування.

Завдання 4. Комфортне взуття та трикотаж.

Під час загострення перейдіть на більш широке та м'яке взуття, користуйтеся спеціальними носками з антиалергенних матеріалів пошитих за безшовною технологією.

Завдання 5. Обмеження фізичних навантаженьна стопи.

У гострий період хвороби відмовтеся від вправ, пов'язаних із навантаженням стоп. Обмежте відвідування басейну.

Якщо у Вас є ще питання, проконсультуйтеся з лікарем StarLik(Київ, Донецьк) у Вашому місті або запитуйте у розділі консультації.

Перед тим, як призначити лікування псоріазу медикаментами, дерматолог повинен зібрати повний анамнез пацієнта, а також призначити все необхідні аналізита ознайомитися з уже прийнятим хворим переліком ліків. Будь-яка схема лікування псоріазу передбачає виключення максимальної кількості факторів ризику. Це особливо важливо, якщо планується медикаментозне лікування псоріазу, адже зайва дія хімічних елементів на організм може призвести до того, що замість шкірної хвороби виникнуть дуже серйозні імунні захворювання, і навіть рак.

Стандарти лікування псоріазу: обов'язкові дослідження перед призначенням терапії

Національним міністерством охорони здоров'я США прийнято директиву, згідно з якою кожен пацієнт перед початком медикаментозної терапії має пройти відповідний моніторинг. Угорська схема лікування псоріазу також передбачає проведення хворому мінімального набору тестів перед початком призначення системної терапії. Незважаючи на те, що європейські та американські директиви у пострадянських країнах не мають сили, вітчизняні клініки також проводять обов'язкові тести на перевірку функції печінки, повний аналіз крові (включаючи визначення кількості тромбоцитів, виявлення вірусу гепатиту та імунодефіциту). Протокол лікування псоріазу також передбачає, що під час прийому медикаментів пацієнти повинні періодично перевірятися на наявність інфекцій та злоякісних новоутворень.

Кому підходить програма лікування псоріазу?

Якщо у пацієнтів виявлено серйозні інфекції, які потребують терапії антибіотиками, то призначається терапія натуральними препаратами, великий асортимент яких пропонує компанія NSP. Оскільки при діагнозі псоріаз угорська схема та інші офіційні програми лікування націлені на корекцію імунної системи, важливо використовувати всі підходи для профілактики розвитку тяжких ускладнень. Деякі протоколи терапії також містять рекомендації щодо застосування вакцин у пацієнтів, які страждають від посріатичних бляшок та отримують медикаменти. Адже стандартні щеплення, у тому числі від пневмококів, гепатиту А та В, грипу, правця, дифтерії можуть збільшити стан хворого. Саме тому краще виконати повний курс вакцинації до початку терапії. Введення інших вакцин також слід уникати за будь-яких обставин.

26 Вер 2016, 23:57

Лікування псоріазу муміє
Ефективне лікуванняПсоріаз медицині досі невідомо, що пояснюється відсутністю знань про справжні причини розвитку дерматозу. Саме тому лікування патології передбачає комплексне...

Статистика показує, що на псоріаз рівною мірою страждають як чоловіки, так і жінки.

Це шкірне захворювання має хронічну формуі виникає під дією різних факторів:

спадковість;
постійний стрес;
суттєве зловживання алкоголем та курінням;
гормональні порушення;
інфекційні захворювання;
неправильне харчування тощо.

Псоріаз хворіє близько 4% населення земної кулі. Це захворювання найчастіше виникає у підлітковий період (від 15 до 20 років), або у віці від 50 років.

Ознаки псоріазу

Вже на початковій стадіїпсоріаза, на шкірі з'являються інфільтрації (потовщення), червона висипка, що не проходить, сильне лущення і еритема (почервоніння). Окремі ділянки шкіри реагують на висип по-різному. В області стоп можуть виникнути потріскування, що кровоточать. У деяких випадках ділянки лущення стають постійно мокнутими. В інших шкірних зонах жодних болючих відчуттів, як правило, не спостерігається. У поодиноких випадках на тлі псоріазу розвивається артрит.

Чудо-засіб від псоріазу існує?

У статті ми розглянемо міжнародний стандарт лікування. Серед пацієнтів, що захворіли на псоріаз, чимало розірвалися у призначеному лікуванні. Ігноруючи сучасні методики, багато лікарів підходять до лікування псоріазу докорінно невірно. У мережі Інтернет часто можна побачити рекламу різних «чудодійних» мазей, які активно пропагують лікарі. При цьому дуже складно знайти насправді корисну та пізнавальну інформацію про останні розробки та проведені дослідження європейських чи американських лікарів.

Багато пацієнтів вже знають, що до проблеми псоріазу можна підходити лише комплексно та індивідуально. Немає мазей і кремів, які надавали б на шкіру, уражену псоріатичним висипом, чарівний ефект.

Хороший лікар дерматолог

Професійний дерматолог, який дійсно займається лікуванням своїх пацієнтів, ніколи не пропонуватиме вам купити дуже гарний засібзі знижкою, яку він активно рекламує. Другою ознакою професіонала є відвідування міжнародних конференцій, про що свідчать підтверджуючі сертифікати.

Міжнародні схеми лікування

Сьогодні псоріаз класифікується за декількома оціночними параметрами: площа поразки (BSA), обчислення індексу ступеня тяжкості хвороби (PASI), індекс якості життя з псоріазом (оцінку дає сам пацієнт), позначення – DLQI. Якщо лікування вибрано коректно, перший індекс повинен знижуватися не менше ніж на 50%, другий – балів на 10. Якщо DLQI знизився лише на 5 і менше балів, лікування необхідно змінити.

Світові стандарти лікування псоріазу

Діагностика

Діагностика псоріазу передбачає низку аналізів та обстежень. Обов'язкові відомості про захворювання, на які пацієнт перехворів раніше, або хворіє в даний момент. Тільки повна клінічна картиназ біохімічним та загальним аналізом крові, мікроскопією шкіри та низкою інших обстежень може надати діагностичні дані для визначення картини захворювання та адекватного лікування.

Лікування

Заходи боротьби з псоріазом починаються з місцевого лікування. У деяких клініках застосовують бальнеотерапію. До комплексу місцевого лікування має входити фототерапія, імунобіологічні препарати та ліки загальної дії.

У хворих на псоріаз надзвичайно суха шкіра, схильна до сильного потріскування і збільшеної втрати вологи. Фізико-хімічні властивості шкіри змінюються, відбувається порушення захисних функцій. У місцевого лікування кілька цілей. По-перше, це активне зволоження та запобігання втраті шкірної вологи внаслідок зниження бар'єрних функцій. Існує безліч кремів і медичних мазей, що надають на шкіру сприятливу, заспокійливу та протизапальну дію. За допомогою спеціальних кремів можна м'яко відлущувати шкіру.

Кортикостероїди

Ці препарати найчастіше призначаються для місцевого терапевтичного впливу на стопи, для чого використовуються максимально ефективні стероїди найвищого класу. Ліки наносять на шкіру стоп не більше двох разів на день. Можна збільшувати швидкість дії та ефективність стероїдів шляхом їх комбінації з антибактеріальними засобами та кератолітіками.

В результаті лікування псоріазу із застосуванням стероїдів зменшується свербіж та запалення, хвороба швидко переходить у стадію довготривалої ремісії, яку можна підтримувати додатковими методами.

У стероїдів є одна вада. Згодом їх ефективність падає, лікувальний ефект може ослабнути чи опуститися до мінімуму. Якщо застосовувати препарати надто довго збільшеними дозами, станеться витончення шкіри, а також всмоктування ліків у кров. Користуватися кортикостероїдами на постійній основі можна, але необхідно робити перерви, під час яких слід застосовувати інші засоби.

Вітамін Д3 (аналоги)

Аналогами вітаміну Д3 у міжнародній медичної практикипри лікуванні псоріазу є препарати кальципотріол та кальцитріол. Дані ліки перешкоджають швидкому поділу клітин шкіри, уповільнюючи та нормалізуючи ці процеси. Випускаються у формі мазей, кремів, лосьйонів, які необхідно втирати у уражені ділянки шкіри 2 рази на день. Кошти рекомендується використовувати у комплексі з іншими медикаментами. та терапією. Використовувати препарати можна лише за розпорядженням лікаря, не перевищуючи максимальну норму – не більше 100 грамів на 7 днів.

Фототерапія

В основі цієї лікувальної методики знаходиться випромінювання штучного ультрафіолету, яке стримує процеси прискореного поділу шкірних клітин. Випромінювання відбувається за допомогою спеціальних медичних ламп. До кожного пацієнта доза визначається в індивідуальному порядку. Промені, що використовуються для лікування псоріазу, мають рівну довжину хвилі (УФБ, УФА).

Фотохіміотерапія

Даний метод полягає у випромінюванні променями УФ-А у комплексі з пероральним препаратом псораленом (фотосенсабілізатор). Лікування рекомендується у разі, коли хворим із великим ураженням шкіри інші методики не приносять бажаного результату. Самі промені УФА без псоралену не дають видимого ефекту. Фотосенсибілізатор не є повністю безпечним препаратом. У разі тривалого прийому може виникнути низка ускладнень: підвищується ризик виникнення онкологічних захворювань, розлад кишечника. При прийомі псоралену його активна речовина затримується в кришталиках очей, через що очі стають особливо чутливими до світла. На сьогоднішній день застосування цього методу лікування входить до міжнародного стандарту, але воно суворо обмежене.

Фототерапія – промені УФ-Б

Самостійна методика лікування псоріазу, яка не потребує використання фотосенсибілізатора. Вважається безпечним методом лікування для вагітних жінок та дітей. Сеанси проводять до 5 разів на 7 днів.

УФ-Б ділиться на 2 категорії:

вузькосмугова;
широкосмугова.

Перший метод фототерапії є ефективнішим; Шкіра швидше регенерується і звільняється від поразок. Надалі хвороба перетворюється на стадію ремісії, чи її прояви перестають турбувати пацієнта остаточно. Як і інші методики лікування, фототерапію УФ-Б комбінують із медикаментами.

Бальнеотерапія

Даний вид лікування полягає у контакті хворого з водою. До води належать будь-які природні джерела, включаючи морську воду, мінеральні та термальні джерела. Як приклад можна навести воду Мертвого моря, відому своїми загоювальними властивостями при псоріазі.

Створювати ефект бальнеотерапії можна навіть удома. Для цього застосовуються композиції для ванн, у тому числі ножних. В якості добавок для ванн використовуються сульфіди та різні солі. Внаслідок лікування покращується кровообіг, нормалізуються функції ЦНС.

Системна медикаментозна терапія

Системне лікування псоріазу включає пероральний прийом препаратів, підшкірні, внутрішньовенні та внутрішньом'язові ін'єкції.

Застосовуються такі лікарські засоби:

імунобіотики;
циклоспорин (імунодепресант);
акцитретин (ретиноїди);
метотрексат (цитостатики).

Препарати призначаються лише лікарем та застосовуються під його контролем.

Імунобіологічні ліки

Діюча речовина – білок, який змінює імунну реакцію організму. Ліки впливають на елементи імунної системи, які пов'язані з розвитком псоріазу. Мають вибіркову дію, тоді як інші препарати мають на імунну систему широку дію.

Сучасні методи лікування псоріазу
Стандарти лікування псоріазу
Протоколи лікування псоріазу

Псоріаз звичайний

За течією (стадії): прогресуюча, стаціонарна, регресуюча.

Критерії діагностики:
1. Папули рожево-червоного кольору, вкриті пухкими сріблясто-білими лусочками, що мають схильність до периферичного зростання та злиття у бляшки різних розмірів та контурів. Бляшки можуть бути ізольованими, невеликими або великими, що займають широкі ділянки шкірних покривів.
2. Переважна локалізація - розгинальні поверхні верхніх та нижніх кінцівок (особливо лікті та коліна), волосиста частина голови, область попереку.
3. Псоріатична тріада:
- феномен «стеаринової плями»: характеризується посиленням лущення при пошкрібанні, що надає поверхні папул подібність до краплі стеарину;
- феномен «термінальної плівки»: після повного видалення лусочок подальшим пошкрібанням відшаровується найтонша ніжна плівка, що просвічує, що покриває весь елемент;
- феномен «кров'яної роси» (феномен Ауспітца): при подальшому пошкрібанні, після відторгнення «термінальної плівки» на вологій поверхні, що оголилася, виникає точкова (крапельна) кровотеча.
4. Симптом «наперстка» – точкові заглиблення на поверхні нігтьових пластинок. Також можуть відзначатися розпушування нігтів, ламкість країв, зміна забарвлення, поперечні та поздовжні борозни, деформації, потовщення, піднігтьовий гіперкератоз.

Перелік основних діагностичних заходів:
1. Мікрореакція
2. Загальний аналіз крові (6 параметрів)
3. Загальний аналіз сечі
4. Кал на яйця глист
Перелік додаткових діагностичних заходів:
1. Визначення АЛТ
2. Визначення АЛТ
3. Визначення білірубіну
4. Визначення цукру в крові
5. УЗД органів черевної порожнини.

Тактика лікування:
1. Десенсибілізуюча терапія (30% натрію тіосульфат 10,0 внутрішньовенно щодня - курсова доза 10-15 ін'єкцій; 10% кальцію глюконат 10,0 внутрішньовенно щодня - курсова доза 10-15 ін'єкцій, 0; доза 10-15 ін'єкцій) – за показаннями.

2. Антигістамінна терапія (при вираженому свербежі): хлоропірамін 25 мг, цетирезин 10 мг, кетотифен 1 мг.

3. Глюкокортикоїди місцевого застосування: бетаметазон 0,1% мазь,
метилпреднізолон 0,1% мазь, тріамцинолону ацетонід 0,1% мазь, гідрокортизон 1% мазь.
На область обличчя та шкірних складок слід наносити лише слабкі глюкокортикостероїди (клас II).
Для лікування шкірних уражень іншої локалізації досить ефективними засобами вважають лише сильні та дуже сильні глюкокортикостероїди місцевого застосування (класи ІІІ-ІV).
При прогресуючому псоріазі не слід призначати місцеві або системні глюкокортикостероїди, оскільки це може спричинити погіршення захворювання аж до розвитку еритродермічної або пустульозної форм, що погано піддаються лікарській терапії.

4. Саліцилова кислота (мазь). Зазвичай використовують мазі з концентрацією від 05 до 5% саліцилової кислоти. Вона має антисептичну, протизапальну, кератопластичну та кератолітичну дію, може застосовуватися в комбінації з дьогтем та кортикостероїдами. Саліцилова мазь розм'якшує шари псоріатичних елементів, що лущиться, а також посилює дію місцевих стероїдів шляхом посилення їх всмоктування, тому часто використовується в комбінації з ними.
Сама саліцилова кислота легко проникає в шкіру, її не застосовують на великих поверхнях і концентрації більше 2%, а у дітей навіть 2-відсоткову мазь накладають тільки на обмежених ділянках шкіри. Непереносимість зустрічається рідко, проте саліцилова кислота може викликати як побічний ефект посилення запалення шкіри.

6. 5% сірчано-дігтярна мазь, що володіє властивістю, що розсмоктує.

8. Кальципотріол, аналог вітаміну D3, зареєстрований як лікарський засіб у вигляді мазі, крему та розчину для втирання у волосисту частину шкіри голови. Кальципотріол викликає гальмування проліферації кератиноцитів, прискорює їх морфологічну диференціацію, впливає на фактори імунної системи шкіри, що регулюють проліферацію клітин, має протизапальні властивості. Не рекомендують наносити на обличчя та геніталії. Максимально щотижня можна використовувати 100 гр. мазі, крему чи розчину.

9. Ретинолу ацетат (114 мг, драже) по 1 драже через 12 годин протягом 1 місяця.
10. У разі завзятого перебігу артропатичного, пустульозного псоріазу, при відсутності ефекту від терапії, що проводиться, призначається метотрексат - антагоніст фолієвої кислоти, що пригнічує. клітинний мітоз.
Призначається у таблетках: 5 мг через 8 годин (15 мг на добу) – 1 раз на тиждень, 2-3 курси; ін'єкційно 25-50 мг 1 раз на тиждень-3-4 ін'єкції на курс лікування, з урахуванням протипоказань.