Списък на нестероидни противовъзпалителни средства. Нестероидни противовъзпалителни средства от ново поколение, списък с комбинирани лекарства НСПВС

Във връзка с

Съученици

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС, НСПВС) са ново поколение лекарства, които имат противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични (аналгетични) ефекти. Механизмът им на действие се основава на блокирането на определени ензими (циклооксигеназа, СОХ), които са отговорни за образуването на простагландини - химикали, които допринасят за болка, треска, възпаление.

Думата "нестероиден", която е в името на тези лекарства, показва факта, че лекарствата от тази група не са изкуствени аналози на стероидни хормони - най-мощните противовъзпалителни хормонални средства. Най-популярните представители на НСПВС са диклофенак, ибупрофен.

Как действат НСПВС

Ако аналгетиците са предназначени да се борят с болката, тогава НСПВС намаляват два неприятни симптома на заболяването: възпаление и болка. Много лекарства от тази група се считат за неселективни инхибитори на ензима циклооксигеназа, които инхибират ефектите и на двете му изоформи (видове) - COX-1 и COX-2.

Циклооксигеназата е отговорна за образуването на тромбоксан и простагландини от арахидоновата киселина, която от своя страна се получава от фосфолипидите на клетъчната мембрана с помощта на ензима фосфолипаза А2. Наред с други функции, простагландините са регулатори и медиатори при образуването на възпаление.

Кога се използват НСПВС?

Най-често се използват НСПВС за лечение на хронично или остро възпалениекоито са придружени от болка. Нестероидните противовъзпалителни средства придобиха голяма популярност поради ефективно лечениеставите.

Изброяваме заболяванията, за които се предписват тези лекарства:

• дисменорея (болка по време на менструация);
• остра подагра;
• следоперативна болка;
• болка в костите поради метастази;
• чревна непроходимост;
• висока температура ( топлинатяло);
• лека болка поради травма или възпаление на меките тъкани;
• бъбречна колика;
• болки в кръста;
• Болестта на Паркинсон;
• остеохондроза;
• мигрена;
• болка в главата;
• ревматоиден артрит;
• артроза.

НСПВС не трябва да се използват по време на ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, особено на етапа на обостряне, цитопении, тежки нарушения на бъбреците и черния дроб, бременност, индивидуална непоносимост. Трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с астма, както и при хора, които преди това са имали нежелани реакции при прием на други НСПВС.

Нестероидни противовъзпалителни средства: списък на НСПВС за лечение на ставите

Помислете за най-ефективните и добре познати НСПВС, които се използват за лечение на стави и други заболявания, когато е необходимо. антипиретичен и противовъзпалителен ефект:

• ибупрофен;
• индометацин;
• Мелоксикам;
• напроксен;
• Целекоксиб;
• Диклофенак;
• Етодолак;
• Кетопрофен.

Някои лекарства са по-слаби, не толкова агресивни, някои са предназначени за остра артроза, ако е необходима спешна намеса, за да се спрат опасни процеси в тялото.

Основното предимство на НСПВС от ново поколение

Страничните ефекти се наблюдават при продължителна употреба на НСПВС (например при лечение на остеохондроза) и се състоят в увреждане на чревната лигавица и стомаха с кървене и язва. Този недостатък на неселективните НСПВС е причината за създаването на лекарства от ново поколение, които блокират само COX-2 (възпалителен ензим) и не засягат функцията на COX-1 (защитен ензим).

Това означава, че лекарствата от ново поколение почти нямат странични улцерогенни ефекти (увреждане на лигавицата на храносмилателната система), свързани с продължителната употреба на неселективни НСПВС, но увеличават вероятността от тромботични усложнения.

От минусите на лекарствата от ново поколение може да се разграничи само тяхната висока цена, което ги прави недостъпни за повечето хора.

Какво представляват НСПВС от ново поколение?

Противовъзпалителните нестероидни лекарства от ново поколение действат много по-селективно, те са повече инхибират COX-2, като COX-1 остава почти незасегнат. Това може да обясни доста високата ефективност на лекарството в комбинация с минимални странични ефекти.

Списък на ефективни и популярни противовъзпалителни нестероидни лекарстванова генерация:

• Ксефокам. Лекарство, което се основава на лорноксикам. Неговата характерна особеност е фактът, че лекарството има повишена способност за облекчаване на болката. По този показател той е подобен на морфина, но в същото време не създава пристрастяване и не повлиява централната нервна системаефекти, подобни на опиати.
• Мовалис. Има антипиретичен, добре изразен противовъзпалителен и аналгетичен ефект. Основното предимство на това лекарство е, че при постоянно наблюдение на лекар може да се използва доста дълго време. Мелоксикамът се произвежда под формата на разтвор за интрамускулни инжекции, мехлеми, супозитории и таблетки. Таблетките на лекарството са доста удобни, тъй като имат траен ефект и е достатъчно да използвате една таблетка през целия ден.
• Нимезулид. Използва се успешно за лечение на артрит, вертеброгенна болка в гърба и др. Нормализира температурата, облекчава хиперемията и възпалението. Бързото приемане на лекарството води до подобряване на подвижността и намаляване на болката. Използва се и под формата на мехлем за намазване на проблемната зона.
• Целекоксиб. Това лекарство значително облекчава състоянието на пациента с артроза, остеохондроза и други заболявания, ефективно се бори с възпалението и перфектно облекчава болката. Страничните ефекти върху храносмилателната система от лекарството са минимални или напълно липсват.

В случаите, когато не е необходима продължителна употреба на противовъзпалителни нестероидни лекарства, се използват лекарства от по-старо поколение. Понякога обаче това е просто необходима мярка, тъй като не всички хора могат да си позволят курса на лечение с тези лекарства.

По химичен произход тези лекарства се предлагат с некиселинни и киселинни производни.

Киселинни препарати:

• Препарати на базата на индооцетна киселина - сулиндак, етодолак, индометацин;
• Оксиками - мелоксикам, пироксикам;
• Салиципати - дифлунисал, аспирин;
• На базата на пропионова киселина - ибупрофен, кетопрофен;
• Пиразолидини - фенилбутазон, метамизол натрий, аналгин;
• Препарати от фенилоцетна киселина - ацеклофенак, диклофенак.

Некиселинни лекарства:

• Сулфонамидни производни;
• Алканони.

В същото време нестероидните лекарства се различават по интензивност и вид на действие - противовъзпалителни, аналгетични, комбинирани.

Силата на противовъзпалителния ефектсредни дози, лекарствата са подредени в следната последователност (отгоре на най-мощните):

• флурбипрофен;
• индометацин;
• пироксикам;
• диклофенак натрий;
• напроксен;
• кетопрофен;
• аспирин;
• амидопирин;
• Ибупрофен.

Чрез аналгетичен ефектлекарствата са изброени в следния ред:

• кетопрофен;
• кеторолак;
• индометацин;
• диклофенак натрий;
• амидопирин;
• флурбипрофен;
• напроксен;
• пироксикам;
• аспирин;
• Ибупрофен.

Най-често използваните НСПВС, изброени по-горе, са при хронични и остри заболяванияпридружен от възпаление и болка. По правило противовъзпалителните нестероидни лекарства се използват за лечение на стави и облекчаване на болката: наранявания, артроза, артрит и др.

Често НСПВС се използват за облекчаване на болката при мигрена и главоболие, бъбречни колики, следоперативна болка, дисменорея и др. Поради инхибиторния ефект върху синтеза на простагландини, тези лекарства имат и антипиретичен ефект.

Всяко ново лекарство за пациента трябва да се предписва в началото в минималната доза. С нормална поносимост след няколко дни увеличете дневната доза.

Терапевтичните дози на НСПВС са в широк диапазон, докато напоследък се наблюдава тенденция за увеличаване на единичните и дневните дози на лекарства с отлична поносимост (ибупрофен, напроксен), като същевременно се запазват ограниченията за максималната доза на индометацин, аспирин, пироксикам, фенилбутазон. При някои пациенти терапевтичният ефект се постига само при използване на високи дози НСПВС.

Продължителна употреба на противовъзпалителни лекарства във високи дози може да причини:

• Промени във функционирането на кръвоносните съдове и сърцето - подуване, повишено налягане, сърцебиене;
• уринарна инконтиненция, бъбречна недостатъчност;
• Нарушение на централната нервна система - дезориентация, промени в настроението, апатия, замаяност, замъглено зрение, главоболие, шум в ушите;
• Алергични реакции - уртикария, ангиоедем, еритема, анафилактичен шок, бронхиална астма, булозен дерматит;
• Язва, гастрит, стомашно-чревно кървене, перфорация, промени в чернодробната функция, диспептични разстройства.

НСПВС трябва да се лекуват минимално възможно време и минимални дози.

Употреба при бременност

Не е желателно да се използват лекарства от групата на НСПВС по време на бременност, особено през третия триместър. Въпреки че няма директни тератогенни ефекти, се смята, че НСПВС могат да причинят бъбречни усложнения при плода и преждевременно затваряне на ductus arteriosus. Има информация и за преждевременно раждане. Въпреки това аспиринът в комбинация с хепарин се използва успешно при жени с антифосфолипиден синдром.

Описание на нестероидни противовъзпалителни средства Movalis

Е лидерътсред нестероидните противовъзпалителни средства, които имат дългосрочно действие и са одобрени за продължителна употреба.

Има изразено противовъзпалително действие, което прави възможно използването му в ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, остеоартрит. Защитава хрущялната тъкан, не е лишен от антипиретични и аналгетични свойства. Използва се при главоболие и зъбобол.

Определянето на дозите, възможностите за приложение (супозитории, инжекции, таблетки) зависи от вида и тежестта на заболяването.

COX-2 инхибитор, който има изразен аналгетично и противовъзпалително действие. Когато се използва в терапевтични дози, той почти няма отрицателен ефект върху стомашно-чревната лигавица, тъй като има доста ниска степен на афинитет към COX-1 и следователно не причинява нарушение на синтеза на конституционални простагландини.

Това е едно от най-ефективните нехормонални лекарства. При артрит намалява подуването на ставите, облекчава болката и има силно противовъзпалително действие. Когато използвате медицински продукт, трябва да внимавате, тъй като има голям списък от странични ефекти. Във фармакологията лекарството се произвежда под имената Indovis EU, Indovazin, Indocollir, Indotard, Metindol.

Той съчетава способността за ефективно намаляване на болката и температурата, относителна безопасност, тъй като лекарствата, базирани на него, могат да бъдат закупени без рецепта. Ибупрофен се използва като антипиретично лекарство, включително и за новородени.

Като противовъзпалително лекарство не се използва толкова често, но лекарството е много популярно и в ревматологията: използва се за лечение на остеоартрит, ревматоиден артрит и други ставни заболявания.

Най-популярните имена включват Nurofen, Ibuprom, MIG 400 и 200.

Форма на производство - капсули, таблетки, гел, супозитории, инжекционен разтвор. В този препарат за лечение на стави, както силен противовъзпалителен ефект, така и висока аналгетична активност са перфектно съчетани.

Произвежда се под наименованията Наклофен, Волтарен, Диклак, Ортофен, Вурдон, Диклонак П, Долекс, Олфен, Клодифен, Диклоберл и др.

Хондропротектори - алтернативни лекарства

Много често за лечение на стави използвайте хондропротектори. Хората често не разбират разликата между хондропротекторите и НСПВС. Последните бързо премахват болката, но в същото време имат много странични ефекти. И хондропротекторите защитават хрущялната тъкан, но те трябва да се използват в курсове. Съставът на най-ефективните хондропротектори са две вещества - хондроитин и глюкозамин.

Противовъзпалителните нестероидни лекарства са отлични помощници при лечението на много заболявания. Но не трябва да забравяме, че те само премахват негативните симптоми върху благосъстоянието, лечението на заболяванията се извършва директно с други методи и лекарства.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС, НСПВС) са група лекарства, чието действие е насочено към симптоматично лечение (облекчаване на болка, възпаление и понижаване на температурата) при остри и хронични заболявания. Тяхното действие се основава на намаляване на производството на специални ензими, наречени циклооксигенази, които задействат механизма на реакция към патологични процеси в тялото, като болка, треска, възпаление.

Лекарствата от тази група са широко използвани по целия свят. Тяхната популярност се осигурява от добра ефективност на фона на достатъчна безопасност и ниска токсичност.

Най-известните представители на групата на НСПВС са за повечето от нас аспирин (ацетилсалицилова киселина), ибупрофен, аналгин и напроксен, налични в аптеките в повечето страни по света. Парацетамолът (ацетаминофен) не е НСПВС, тъй като има относително слаба противовъзпалителна активност. Действа срещу болка и температура на същия принцип (като блокира COX-2), но основно само в централната нервна система, почти без да засяга останалата част от тялото.

Болезненост, възпаление и треска са често срещани патологични състояния, които придружават много заболявания. Ако разгледаме патологичния ход на молекулярно ниво, можем да видим, че тялото "принуждава" засегнатите тъкани да произвеждат биологично активни вещества - простагландини, които, действайки върху съдовете и нервните влакна, причиняват локален оток, зачервяване и болка.

В допълнение, тези хормоноподобни вещества, достигайки до мозъчната кора, въздействат върху центъра, отговорен за терморегулацията. По този начин се подават импулси за наличието на възпалителен процес в тъканите или органите, така че възниква съответната реакция под формата на треска.

Група ензими, наречени циклооксигенази (COX), са отговорни за стартирането на механизма за появата на тези простагландини.Основният ефект на нестероидните лекарства е да блокират тези ензими, което от своя страна води до инхибиране на производството на простагландини, които увеличават чувствителността на ноцицептивните рецептори, отговорни за болката. Следователно, болезнените усещания, които носят страдание на човек, неприятни усещания, се спират.

Видове зад механизма на действие

НСПВС се класифицират според тяхната химична структура или механизъм на действие. Отдавна известните лекарства от тази група бяха разделени на типове според тяхната химическа структура или произход, тъй като тогава механизмът на тяхното действие беше все още неизвестен. Съвременните НСПВС, напротив, обикновено се класифицират според принципа на действие - в зависимост от вида на ензимите, върху които действат.

Има три типа ензими циклооксигеназа - COX-1, COX-2 и спорният COX-3. В същото време нестероидните противовъзпалителни средства, в зависимост от вида, засягат основните две от тях. Въз основа на това НСПВС се разделят на групи:

• неселективни инхибитори (блокери) на СОХ-1 и СОХ-2- действа незабавно и на двата вида ензими. Тези лекарства блокират ензимите COX-1, които за разлика от COX-2 постоянно присъстват в тялото ни, изпълнявайки различни важни функции. Следователно излагането им може да бъде придружено от различни странични ефекти, като особено отрицателно въздействие има върху стомашно-чревния тракт. Това включва повечето класически НСПВС.
• селективни COX-2 инхибитори. Тази група засяга само ензими, които се появяват при наличието на определени патологични процеси, като възпаление. Приемането на такива лекарства се счита за по-безопасно и за предпочитане. Те не влияят толкова негативно на стомашно-чревния тракт, но в същото време натоварването на сърдечно-съдовата система е по-голямо (могат да повишат налягането).
• селективни НСПВС COX-1 инхибитори. Тази група е малка, тъй като почти всички лекарства, които влияят на COX-1, засягат COX-2 в различна степен. Пример за това е ацетилсалициловата киселина в малка доза.

Освен това има противоречиви ензими COX-3, чието присъствие е потвърдено само при животни и те също понякога се наричат ​​COX-1. Смята се, че производството им леко се забавя от парацетамола.

В допълнение към намаляването на температурата и премахването на болката, НСПВС се препоръчват за вискозитет на кръвта. Лекарствата увеличават течната част (плазмата) и намаляват образуваните елементи, включително липидите, които образуват холестеролни плаки. Поради тези свойства, НСПВС се предписват за много заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

Основни неселективни НСПВС

• ацетилсалицилова (аспирин, дифлунизал, саласат);
• арилпропионова киселина (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, кетопрофен, тиапрофенова киселина);
• арилоцетна киселина (диклофенак, фенклофенак, фентиазак);
• хетероарилацетни (кеторолак, амтолметин);
• индол/инден на оцетна киселина (индометацин, сулиндак);
• антранил (флуфенамова киселина, мефенамова киселина);
• енолик, по-специално оксикам (пироксикам, теноксикам, мелоксикам, лорноксикам);
• метансулфон (аналгин).

Ацетилсалициловата киселина (аспирин) е първото известно НСПВС, открито през 1897 г. (всички останали се появяват след 50-те години на миналия век). В допълнение, той е единственият агент, способен необратимо да инхибира COX-1 и също така е доказано, че спира слепването на тромбоцитите. Тези свойства го правят полезен при лечението на артериална тромбоза и за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения.

Селективни COX-2 инхибитори

• рофекоксиб (Denebol, Vioxx прекратени през 2007 г.)
• Лумиракоксиб (Prexige)
• парекоксиб (Dynastat)
• еторикоксиб (Arcosia)
• целекоксиб (Celebrex).

Основни показания, противопоказания и странични ефекти

Днес списъкът на NVPS непрекъснато се разширява и на рафтовете на аптеките редовно се доставят лекарства от ново поколение, способни едновременно да понижават температурата, да облекчават възпалението и болката за кратък период от време. Благодарение на лекия и нежен ефект, развитието на негативни последици под формата на алергични реакции, както и увреждане на органите, е сведено до минимум. стомашно-чревния тракти пикочната система.

Таблица. Нестероидни противовъзпалителни средства - показания

Нестероидните противовъзпалителни средства се считат за най-използваните в момента.

Това може да се обясни с техните действия:

• противовъзпалително;
• антипиретик;
• Аналгетик.

Подходящ за симптоматично лечение, тъй като повечето заболявания са придружени именно от изброените прояви. През последните няколко години се появиха нови лекарства в тази посока и повечето от тях имат ефикасност, продължително действие и добра поносимост.

Какво е?

НСПВС са лекарства за симптоматична терапия. Много от лекарствата продават се в аптеките без рецепта.

Поръчка 30 милиона души на Земята използват ежедневнолекарствата, които описваме 45% кандидатът е на възраст над 62 години, 15% пациентите в болницата получават такива лекарства като средство за лечение. Тези лекарства са популярни поради описаното по-горе действие.

Сега ще ги разгледаме по-подробно.

Ефектът от тези лекарства

Основният от тях е инхибирането на синтеза на простагландини (PG) от арахидонова киселина чрез инхибиране на ензима циклооксигеназа (PG синтетаза).

PG имат следния фокус:

1. Локално разширяване на кръвоносните съдове, поради което се наблюдава намаляване на отока, ексудация и бързо заздравяване на щетите.
2. Намалете болката.
3. Допринасят за понижаване на топлината, поради действието върху центровете за регулиране на хипоталамуса.
4. Противовъзпалително действие.

Индикация за употреба

Лекарствата от тази група, като правило, предписани за остри и хронични патологии,в клиниката на която има болка и възпаление.

Най-често лекарствата от тази група се предписват за:

1. Ревматоидният артрит е хронично възпаление на ставите.
2. Остеоартритът не е възпалителен хронично заболяванестава с неизвестна етиология.
3. Възпалителна артропатия: анкилозиращ спондилит; псориатичен артрит; Синдром на Райтер.
4. Подаграта е отлагането на урати в телесните тъкани.
5. Дисменорея - менструални болки.
6. Рак на костите с болка.
7. Мигренозни болки. б
8. Болка, наблюдавана след операция.
9. Лека болка при наранявания и възпаления.
10. Топлина.
11. Синдром на болка при заболявания на пикочната система.

Формуляри за освобождаване

НСПВС се произвеждат в следните форми:

Така че можете да изберете по ваш вкус, някои форми са подходящи за лечение на деца.

Класификация на нестероидните противовъзпалителни средства

Има няколко класификации на описаната група.

от химическа структура:

1. Производни на салицилова киселина- Аспирин.
2. Производни на пиразолон- Аналгин.
3. Производни на антранилова киселина- Натриев мефенаминат.
4. Производни на пропионовата киселина- представител на групата - Ибупрофен. Прочетете повече тук: инструкции за употреба на ибупрофен.
5. Производни на оцетната киселина- в тази група Диклофенак-натрий. Прочетете повече за статията Диклофенак инструкции за употреба.
6. Производни на оксикам– представители на Пироксикам и Мелоксикам.
7. Производни на изоникотинова киселина- това включва Amizon.
8. Производни на коксиби- в тази група Celecoxib, Rofecoxib.
9. Производни на други химични групи- Мезулиди, Етодолак.
10. Комбинирани лекарства- Реопирин, Диклокаин.

Всички лекарства от тази група са разделени на 2 вида:

• Инхибитори на циклооксигеназата тип 1;
• Инхибитори на циклооксигеназата тип 2.

Списък на лекарства от първо поколение

Списък на лекарства от второ поколение

1. Мовалис.
2. Найс.
3. Нимезил.
4. Аркоксия.
5. Селебрекс.

Отговорът на въпроса: nise или nimesil - кое е по-добре? - прочетете тук.

Списък на най-ефективните НСПВС

Сега ще ви представим списък с най-ефективните НСПВС:

1. Нимезулид.Много ефективен при болки в гръбначния стълб, мускулите на гърба, артрит и др. Премахва възпаление, хиперемия, понижава температурата. Използването на това лекарство намалява болката и нормализира подвижността на ставите. Предлага се под формата на мехлем и таблетки. Кожните реакции не се считат за противопоказание. Не е желателно да се използва по време на бременност, особено през последния триместър. Нимезулид таблетки 100 mg 20 броя струват от 87 до 152 рубли.
2. Целекоксиб.Използва се при остеохондроза, артроза и др. заболявания. Страхотен за облекчаване на болка и възпаление. Страничните ефекти върху храносмилането са минимални или изобщо не съществуват. Цената на таблетките Целекоксиб варира между 500-800 рубли и зависи от броя на капсулите в опаковката. Прочетете повече за лекарите, които лекуват остеоартрит тук.
3. Мелоксикам.Друго име е Movalis. Много добре облекчава температурата, анестезира, облекчава възпалението. Много е важно, под наблюдението на лекар, да можете да го приемате продължително време. Форми на лекарството: ампули за интрамускулни инжекции, дражета, супозитории, мехлем. Таблетките действат 24 часа, така че една на ден е достатъчна. Мелоксикам ампули 15 mg, 1,5 ml, 3 бр. Цена 237 рубли. Мелоксикам-Теватабл. 15 мг 20 бр. Цена 292 рубли. Мелоксикам ректални супозитории 15 mg, 6 бр. Цена 209 рубли. Мелоксикам Авексима таблетки 15 mg 20 бр. Цена 118 рубли.
4. Ксефокам.Той е мощен аналгетик, действа като морфин. Действа 12 часа. И за щастие, лекарството не води до пристрастяване. Ксефокам таблетки са покрити. пленничество. относно. 8 мг 10 бр. Цена 194 рубли. Ксефокам таблетки са покрити. пленничество. относно. 8 мг 30 бр. Цена 564 рубли

Много патологични промени, настъпващи в тялото, придружават синдрома на болката. За борба с подобни симптоми са разработени НСПВС или нестероидни противовъзпалителни лекарства. Те перфектно анестезират, облекчават възпалението, намаляват отока. Въпреки това, лекарствата имат голям брой странични ефекти. Това ограничава употребата им при някои пациенти. Съвременната фармакология е разработила последно поколение НСПВС. Много по-малко вероятно е такива лекарства да причинят неприятни реакции, но те остават ефективни лекарства за болка.

Принцип на въздействие

Какъв е ефектът на НСПВС върху тялото? Те действат върху циклооксигеназата. COX има две изоформи. Всеки от тях има свои собствени функции. Такъв ензим (COX) предизвиква химическа реакция, в резултат на която арахидоновата киселина преминава в простагландини, тромбоксани и левкотриени.

COX-1 е отговорен за производството на простагландини. Те предпазват стомашната лигавица от неприятни ефекти, влияят върху функционирането на тромбоцитите, а също така влияят върху промените в бъбречния кръвен поток.

COX-2 обикновено отсъства и е специфичен възпалителен ензим, синтезиран от цитотоксини, както и от други медиатори.

Такова действие на НСПВС като инхибиране на COX-1 носи много странични ефекти.

Нови разработки

Не е тайна, че лекарствата от първото поколение НСПВС имат неблагоприятен ефект върху стомашната лигавица. Затова учените са си поставили за цел да намалят нежеланите ефекти. Разработен е нов формуляр за освобождаване. В такива препарати активното вещество е в специална обвивка. Капсулата е направена от вещества, които не се разтварят в киселата среда на стомаха. Те започнаха да се разграждат едва когато влязоха в червата. Това позволи да се намали дразнещият ефект върху стомашната лигавица. Въпреки това, неприятният механизъм на увреждане на стените на храносмилателния тракт все още остава.

Това принуди химиците да синтезират напълно нови вещества. От предишните лекарства, те имат коренно различен механизъм на действие. НСПВС от ново поколение се характеризират със селективен ефект върху COX-2, както и с инхибиране на производството на простагландини. Това ви позволява да постигнете всички необходими ефекти - аналгетични, антипиретични, противовъзпалителни. В същото време НСПВС от най-ново поколение позволяват да се сведе до минимум ефектът върху съсирването на кръвта, функцията на тромбоцитите и стомашната лигавица.

Противовъзпалителният ефект се дължи на намаляване на пропускливостта на стените на кръвоносните съдове, както и на намаляване на производството на различни възпалителни медиатори. Благодарение на този ефект, дразненето на нервните болкови рецептори е сведено до минимум. Въздействието върху определени центрове на терморегулация, разположени в мозъка, позволява на най-новото поколение НСПВС перфектно да понижи общата температура.

Показания за употреба

Ефектите на НСПВС са широко известни. Ефектът на такива лекарства е насочен към предотвратяване или намаляване на възпалителния процес. Тези лекарства дават отличен антипиретичен ефект. Техният ефект върху тялото може да се сравни с ефекта на наркотичните аналгетици. В допълнение, те осигуряват аналгетичен, противовъзпалителен ефект. Употребата на НСПВС достига широк мащаб в клиничните условия и в ежедневието. Днес това е едно от най-популярните медицински лекарства.

Положително въздействие се отбелязва при следните фактори:

1. Заболявания на опорно-двигателния апарат. При различни навяхвания, натъртвания, артрози, тези лекарства са просто незаменими. НСПВС се използват при остеохондроза, възпалителна артропатия, артрит. Лекарството има противовъзпалителен ефект при миозит, дискова херния.
2. Силни болки. Лекарствата се използват доста успешно при жлъчни колики, гинекологични заболявания. Премахват главоболие, дори мигрена, бъбречен дискомфорт. НСПВС се използват успешно при пациенти в следоперативния период.
3. Топлина. Антипиретичният ефект позволява използването на лекарства за заболявания от различен характер, както за възрастни, така и за деца. Такива лекарства са ефективни дори при треска.
4. образуване на тромби. НСПВС са антиагреганти. Това им позволява да се използват при исхемия. Те са превантивна мярка срещу инфаркт и инсулт.

Класификация

Преди около 25 години бяха разработени само 8 групи НСПВС. Днес този брой е нараснал до 15. Въпреки това дори лекарите не могат да назоват точния брой. След като се появиха на пазара, НСПВС бързо придобиха широка популярност. Лекарствата изместиха опиоидните аналгетици. Тъй като те, за разлика от последните, не провокираха респираторна депресия.

Класификацията на НСПВС предполага разделяне на две групи:

1. Стари лекарства (първо поколение). Тази категория включва добре познати лекарства: Цитрамон, Аспирин, Ибупрофен, Напроксен, Нурофен, Волтарен, Диклак, Диклофенак, Метиндол, Мовимед, Бутадион.
2. Нови НСПВС (второ поколение). През последните 15-20 години фармакологията разработи отлични лекарства като Movalis, Nimesil, Nise, Celebrex, Arcoxia.

Това обаче не е единствената класификация на НСПВС. Лекарствата от ново поколение се разделят на некиселинни производни и киселини. Нека първо разгледаме последната категория:

1. салицилати. Тази група НСПВС включва лекарства: аспирин, дифлунизал, лизин моноацетилсалицилат.
2. Пиразолидини. Представители на тази категория са лекарства: фенилбутазон, азапропазон, оксифенбутазон.
3. Оксикамери. Това са най-иновативните НСПВС от ново поколение. Списък на лекарствата: Пироксикам, Мелоксикам, Лорноксикам, Теноксикам. Лекарствата не са евтини, но ефектът им върху тялото продължава много по-дълго от другите НСПВС.
4. Производни на фенилоцетна киселина. Тази група НСПВС включва средства: диклофенак, толметин, индометацин, етодолак, сулиндак, ацеклофенак.
5. Препарати с антранилова киселина. Основният представител е лекарството "Mefenaminat".
6. Средства с пропионова киселина. Тази категория съдържа много отлични НСПВС. Списък на лекарствата: ибупрофен, кетопрофен, беноксапрофен, фенбуфен, фенопрофен, тиапрофенова киселина, напроксен, флурбипрофен, пирпрофен, набуметон.
7. Производни на изоникотинова киселина. Основното лекарство "Amizon".
8. Пиразолонови препарати. Добре познатото лекарство "Аналгин" принадлежи към тази категория.

Некиселинните производни включват сулфонамиди. Тази група включва лекарства: Rofecoxib, Celecoxib, Nimesulide.

Странични ефекти

НСПВС от ново поколение, чийто списък е даден по-горе, имат ефективен ефект върху тялото. Въпреки това, те практически не засягат работата на стомашно-чревния тракт. Тези лекарства се отличават с още една положителна точка: НСПВС от ново поколение нямат разрушителен ефект върху хрущялната тъкан.

Въпреки това, дори и такива ефективни средстваможе да причини редица нежелани реакции. Те трябва да бъдат известни, особено ако лекарството се използва дълго време.

Основните странични ефекти могат да бъдат:

• световъртеж;
• сънливост;
• главоболие;
• умора;
• повишен сърдечен ритъм;
• повишаване на налягането;
• лек задух;
• суха кашлица;
• лошо храносмилане;
• появата на протеин в урината;
• повишена активност на чернодробните ензими;
• кожен обрив (петна);
• задържане на течности;
• алергия.

В същото време не се наблюдава увреждане на стомашната лигавица при приемане на нови НСПВС. Лекарствата не предизвикват обостряне на язвата с появата на кървене.

Препарати от фенилоцетна киселина, салицилати, пиразолидони, оксиками, алканони, пропионова киселина и сулфонамидни лекарства имат най-добри противовъзпалителни свойства.

От болки в ставите най-ефективно облекчават лекарствата "Индометацин", "Диклофенак", "Кетопрофен", "Флурбипрофен". Това са най-добрите НСПВС за остеохондроза. Горните лекарства, с изключение на лекарството "кетопрофен", имат подчертан противовъзпалителен ефект. Тази категория включва инструмента "Пироксикам".

Ефективни аналгетици са Кеторолак, Кетопрофен, Индометацин, Диклофенак.

Movalis стана лидер сред най-новото поколение НСПВС. Този инструмент може да се използва дълго време. Противовъзпалителни аналози ефективно лекарствоса лекарствата Movasin, Mirloks, Lem, Artrozan, Melox, Melbek, Mesipol и Amelotex.

Лекарството "Movalis"

Това лекарство се предлага под формата на таблетки, ректални супозитории и разтвор за интрамускулно инжектиране. Агентът принадлежи към производните на еноловата киселина. Лекарството има отлични аналгетични и антипиретични свойства. Установено е, че при почти всеки възпалителен процес това лекарствоноси благоприятен ефект.

Показания за употребата на лекарството са остеоартрит, анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит.

Трябва обаче да знаете, че има противопоказания за приемане на лекарството:

• свръхчувствителност към някой от компонентите на лекарството;
• пептична язва в острия стадий;
• тежка бъбречна недостатъчност;
• кървене от язва;
• тежка чернодробна недостатъчност;
• бременност, кърмене;
• тежка сърдечна недостатъчност.

Лекарството не се приема от деца под 12 години.

Възрастни пациенти с диагноза остеоартрит се препоръчват да използват 7,5 mg на ден. Ако е необходимо, тази доза може да се увеличи 2 пъти.

За ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит дневна ставкае 15 мг.

Пациентите, които са склонни към странични ефекти, трябва да приемат лекарството с изключително внимание. Хората с тежка бъбречна недостатъчност и които са на хемодиализа трябва да приемат не повече от 7,5 mg през целия ден.

Цената на лекарството "Movalis" в таблетки от 7,5 mg, № 20, е 502 рубли.

Мнението на потребителите за лекарството

Прегледите на много хора, които са склонни към силна болка, показват, че Movalis е най-подходящото лекарство за продължителна употреба. Понася се добре от пациентите. Освен това продължителният му престой в тялото дава възможност за еднократно приемане на лекарството. Много важен фактор, според повечето потребители, е защитата на хрущялните тъкани, тъй като лекарството не ги засяга неблагоприятно. Това е много важно за пациентите, които използват лекарството за остеохондроза, артроза.

В допълнение, лекарството перфектно облекчава различни болки - зъбобол, главоболие. Пациентите обръщат особено внимание на внушителния списък от странични ефекти. Докато приемате НСПВС, лечението, въпреки предупреждението на производителя, не се усложнява от неприятни последици.

Лекарството "Целекоксиб"

Действието на това лекарство е насочено към облекчаване на състоянието на пациента с остеохондроза и артроза. Лекарството перфектно премахва болката, ефективно облекчава възпалителния процес. Не са установени вредни ефекти върху храносмилателната система.

Показанията за употреба, посочени в инструкциите, са:

Това лекарство има редица противопоказания. В допълнение, лекарството не е предназначено за деца под 18-годишна възраст. Особено внимание трябва да се наблюдава при хора, които са диагностицирани със сърдечна недостатъчност, тъй като лекарството повишава чувствителността към задържане на течности.

Цената на лекарството варира в зависимост от опаковката в района на 500-800 рубли.

Потребителско мнение

Доста противоречиви отзиви за това лекарство. Някои пациенти, благодарение на това лекарство, успяха да преодолеят болката в ставите. Други пациенти твърдят, че лекарството не е помогнало. Следователно това лекарство не винаги е ефективно.

Освен това не трябва да приемате лекарството сами. В някои европейски страни това лекарство е забранено, тъй като има кардиотоксичен ефект, което е доста неблагоприятно за сърцето.

Лекарството "нимезулид"

Това лекарство има не само противовъзпалителен и противоболков ефект. Инструментът също има антиоксидантни свойства, поради което лекарството инхибира веществата, които разрушават хрущялните и колагеновите влакна.

Лекарството се използва за:

• артрит;
• артроза;
• остеоартрит;
• миалгия;
• артралгия;
• бурсит;
• висока температура
• различни болкови синдроми.

В този случай лекарството има аналгетичен ефект много бързо. По правило пациентът чувства облекчение в рамките на 20 минути след приема на лекарството. Ето защо това лекарство е много ефективно при остра пароксизмална болка.

Почти винаги лекарството се понася добре от пациентите. Но понякога могат да се появят нежелани реакции като замаяност, сънливост, главоболие, гадене, киселини, хематурия, олигурия, уртикария.

Продуктът не е разрешен за употреба от бременни жени и деца под 12 години. С изключително внимание трябва да приемате лекарството "Нимезулид" хора, които имат артериална хипертония, нарушена функция на бъбреците, зрението или сърцето.

Средната цена на лекарството е 76,9 рубли.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), въпреки разликата във формулировката на името и съкращението, означават един и същ вид лекарства.

Тези лекарства се използват при невъобразимо голям брой патологични процеси, тяхната задача е симптоматичното лечение на остри и хронични заболявания. В тази статия ще говорим за това какви са тези лекарства, в какви случаи и как се използват, разгледайте списъка с НСПВС, като дадете най-често срещаните като пример.

НСПВС са група лекарства, предназначени главно за симптоматично лечение на различни видове патологии. Съкращението НСПВС, както беше споменато по-рано, означава нестероидни противовъзпалителни лекарства. Тези средства се използват широко в целия свят, като са не само ефективен, но и относително безопасен метод за борба с болестите.

Нестероидните противовъзпалителни средства се считат за относително безопасни, тъй като имат минимални токсични ефекти върху човешкото тяло. Особено внимание трябва да се обърне на думата "нестероиден", което означава, че в химичен съставтези средства не са включени. стероидни хормони, които са ефективно, но много по-малко безопасно средство за борба с активните възпалителни процеси.

В медицината НСПВС също са популярни поради комбинирания метод на експозиция. Задачата на тези лекарства е да намалят болката (те действат като аналгетици), да облекчат възпалението, да имат антипиретичен ефект.

Най-популярните лекарства от тази група се считат за добре познати на мнозина "Ибупрофен", "Диклофенка" и, разбира се, "Аспирин".

В какви случаи се използва

Употребата на НСПВС е оправдана в повечето случаи при остри или хронично заболяванепридружен от болка и възпаление. Нестероидните лекарства са най-ефективни при патологии на опорно-двигателния апарат. Това са различни заболявания на ставите, гръбначния стълб, НСПВС се използват за лечение на вертеброгенна болка, но лекарят може да предпише от и за борба с други заболявания.

За да разберете по-добре случаите, в които се предписват тези лекарства, помислете за списък с основните патологични процеси:

• различни части на гръбначния стълб (цервикален, гръден, лумбален). При остеохондроза болката и възпалението се спират точно чрез назначаването на НСПВС.
• Обсъжданият вид лекарства се предписват при подагра, особено в острата й форма.
• Те са се доказали в повечето видове, тоест помагат да се отървете от болката в гърба или да намалите интензивността му.
• Тези лекарства се предписват за невралгия с различна етиология, например междуребрена невралгия и други видове болка от неврологичен произход.
• Заболявания на черния дроб и бъбреците, например с бъбречна или чернодробна колика.
• НСПВС могат да премахнат или намалят интензивността на болката при болестта на Паркинсон.
• Използва се за лечение и след това възстановяване след наранявания (натъртвания, счупвания, навяхвания, наранявания и др.). Освен това можете да облекчите болката след операцията, да облекчите възпалението и да намалите локалната температура.
• Препаратите от тази група са необходими при заболявания на ставите, артроза, ревматоиден артрит и др.

Този списък съдържа само най-честите случаи и заболявания, при които се използват НСПВС. Но винаги трябва да помните, че дори въпреки безопасността на лекарствата от тази група и желанието на лекарите да ги направят по-безопасни, само лекар трябва да ги предписва. Това правило е важно да се спазва, тъй като дори НСПВС имат противопоказания, но те ще бъдат обсъдени по-късно.

Механизъм на действие

Механизмът на действие на НСПВС се основава на блокиране на специален вид ензим, произвеждан от човешкото тяло - циклооксигеназа или СОХ. Ензимите от тази група участват в синтеза на един от видовете простаноиди, които във фармакологията се наричат ​​простагландини.

Простагландините са химическо съединение, което се произвежда от тялото по време на развитието на патологичен процес. Именно поради това вещество започва възпалителният процес, температурата се повишава, болката се развива на мястото на патологията.

Таблетките и мехлемите от групата на НСПВС имат изразена противовъзпалителна активност, понижават температурата и имат аналгетичен ефект. Описаният комплексен ефект се постига именно благодарение на циклооксигеназата, тя действа върху простагландините, те се блокират и се постига желаният ефект.

Класификация на НСПВС

Също така е важно да се разбере, че има разделение на лекарства от групата на НСПВС, които се различават по химична структура и механизъм на действие. Основната отличителна черта са видовете селективни инхибитори на циклооксигеназата. Класификацията на НСПВС по селективност е както следва:

• COX 1 - ензими за защита. Отличителна черта на ефекта върху COX 1 е по-вреден ефект върху тялото.
• COX 2 е възпалителен ензим, който се предписва по-често от лекари и е известен с по-малко изразения си "удар" върху тялото. Например, те са по-малко вредни за функционирането на стомашно-чревния тракт.

Има селективни и неселективни НСПВС, но има и трети тип, смесен. Това е блокер или неселективен инхибитор, който комбинира COX 1 и COX 2. Той блокира и двете групи ензими, но такива лекарства имат повече странични ефекти и влияят негативно на храносмилателния тракт.

В допълнение към разделянето на типове, според COX факторите, селективните НСПВС имат по-тясна класификация. Сега разделението зависи от наличието на киселинни и некиселинни производни в състава им.

Видовете киселинни препарати могат да бъдат разделени според вида на киселината в техния състав:

• Oksikamy - "Пироксикам".
• Индооцетна (производни на оцетна киселина) - "Индометацин".
• Фенилоцетни - диклофенак, ацеклофенак.
• Пропионова - "кетопрофен".
• Салицилова - ацетилсалициловата киселина включва Diflunisal, Aspirin.
• Пиразолон - "Аналгин".

Има значително по-малко некисели НСПВС:

• Алканони.
• Производни варианти на сулфонамид.

Говорейки за класификацията, отличителна черта на нестероидните противовъзпалителни средства е специфичността на ефекта, някои имат по-изразен аналгетичен ефект, други ефективно намаляват възпалението, третите комбинират и двата вида, представляващи един вид златна среда.

Накратко за фармакокинетиката

Нестероидните противовъзпалителни средства се предлагат в различни лекарствени форми, има мехлеми с НСПВС, таблетки, ректални супозитории, инжекции. В зависимост от формата на освобождаване, методите за използване на лекарството и болестта, за която е предназначен да се бори, се различават.

Въпреки това, има характеристика, която ги обединява - висока степен на усвояване. Нестероидните мехлеми проникват перфектно в ставните тъкани, осигурявайки бързо лечебен ефект. Ако пациентът е принуден да използва супозитории, противовъзпалителни супозитории, те също много бързо се абсорбират в ректалната област. Същото важи и за таблетките, които бързо се разтварят в стомашно-чревния тракт.

Но НСПВС също могат да повлияят отрицателно на лечението, поради високото ниво на абсорбция. Това се проявява във факта, че те изместват други лекарства и това трябва да се помни.

Какво представляват НСПВС от ново поколение

Предимството на новото поколение НСПВС е фактът, че тези лекарства са по-селективни по отношение на принципа на действие върху човешкото тяло.

Това означава, че съвременните инструменти са по-добре разработени и могат да се използват в зависимост от това какъв ефект иска да постигне лекарят. Повечето от тях се основават на принципа на COX 2, т.е. можете да изберете лекарство, което ще потиска болката в по-голяма степен, като същевременно минимално засяга възпалителния процес в тъканите.

Възможността да изберете конкретна форма на НСПВС ви позволява да причините минимална вреда на тялото. Използването на лекарства от ново поколение ефективно намалява броя на страничните ефекти до стойности, близки до нула. Разбира се, при условие че пациентът няма отрицателна реакция или непоносимост към компонентите на лекарството.

Ако дадем списък на НСПВС от ново поколение, най-популярните са:

• "Ksefokam" - ефективно потиска болката.
• "Нимезулид" е комбинирано лекарство, противовъзпалителните и аналгетичните ефекти са добре комбинирани с антипиретици.
• "Movalis" - има силно противовъзпалително действие.
• "Целекоксиб" - облекчава болката, особено ефективен при артроза и остеохондроза.

Избор на дозировка

Назначаването и приемането на НСПВС винаги зависи от естеството на патологичния процес и степента на неговата прогресия. В допълнение, всяко лекарство се предписва от лекар въз основа на диагностични данни; определянето на честотата, продължителността и дозировката на лекарството също пада върху раменете на лекаря.

Въпреки това все още е възможно да се идентифицират общи тенденции в принципите за определяне на оптималната дозировка:

• В първите дни се препоръчва лекарството да се приема в минимални дози. Това се прави, за да се установи поносимостта на лекарството от пациента, за да се идентифицират възможните странични ефекти. На този етап се взема решение дали си струва да продължите да приемате лекарството или да го изоставите, заменяйки го с друго.
• След това дневната доза постепенно се увеличава, като се наблюдават страничните ефекти още 2-3 дни.
• Ако лекарството се понася добре, то се използва дълго време, понякога до пълно възстановяване. В този случай дневната доза може дори да надвишава скоростта, посочена в инструкциите. Такова решение се взема само от лекар, необходимо е в случаите, когато е необходимо рязко и бързо да се намали възпалението или да се облекчат особено тежките болезнени прояви.

Заслужава да се отбележи също, че в последните годинив медицината се появи нова тенденция, дозите на НСПВС се увеличават, ако е необходимо. Може би това се дължи на по-голямото търсене на още по-малко токсични лекарства от ново поколение.

Употреба при бременност

Приемът на НСПВС по време на бременност е едно от противопоказанията за употребата на лекарства от тази група. Това взема предвид лекарства под всякаква форма на освобождаване, таблетки, супозитории, инжекции и мехлеми. Има обаче едно НО - някои лекари не изключват използването на мехлеми в областта на коленните и лакътните стави.

По отношение на опасностите от употребата на НСПВС по време на бременност, особено противопоказание се отнася до третия триместър. През този период на бременност лекарствата могат да причинят бъбречни усложнения при плода, провокирани от запушването на канала на Botalla.

Според някои статистики употребата на нестероидни противовъзпалителни средства преди третия триместър увеличава вероятността от спонтанен аборт.

Противопоказания

Въпреки високата безопасност, спомената по-рано, дори НСПВС от ново поколение имат противопоказания за употреба. Помислете за ситуациите, когато употребата на такива лекарства не се препоръчва или дори е забранена:

• Индивидуална непоносимост към компонентите на лекарството. Това обаче не означава, че НСПВС изобщо не могат да се използват; в такива ситуации лекарят може да избере лекарство, към което човек няма да има отрицателна реакция.
• При патологии на стомашно-чревния тракт употребата на нестероидни лекарства е нежелателна. Строго показание е пептичната язва на стомаха или дванадесетопръстника.
• Нарушения на кръвосъсирването, по-специално левкопения и тромбопения.
• Сериозни патологии на черния дроб и бъбреците, ярък пример е цирозата.
• По време на бременност и кърмене НСПВС също са нежелателни.

Странични ефекти

Нестероидните противовъзпалителни средства могат да доведат до някои усложнения, особено ако превишите допустимата доза или го използвате твърде дълго.

Страничните ефекти са както следва:

• Влошаване на работата и увреждане на органите на стомашно-чревния тракт и храносмилателната система. Злоупотребата с НСПВС води до развитие на гастрит, пептична язва, провокира вътрешни кръвоизливи в стомашно-чревния тракт и др.
• В някои случаи има повишено натоварване на сърдечно-съдовата система с риск от увеличаване кръвно налягане, аритмии, появата на оток.
• Страничен ефект на някои лекарства от групата на НСПВС е ефектът върху нервната система. Лекарствата провокират главоболие, световъртеж, шум в ушите, промени в настроението и дори апатия.
• Ако има непоносимост към отделните компоненти на лекарството, се провокира алергична реакция. Това може да бъде обрив, ангиоедем или анафилактичен шок.
• Някои лекари също твърдят, че злоупотребата с лекарства може да причини еректилна дисфункция при мъжете.

Описание на НСПВС

Лекарствата от групата на НСПВС се предлагат в различни лекарствени форми, те се използват широко за лечение на различни патологични процеси. Не е изненадващо, че в съвременната медицина броят на тези лекарства в момента достига няколко десетки опции.

Вземете поне формулярите за освобождаване:

• Интрамускулни инжекции или инжекции, които ви позволяват да постигнете очаквания резултат, да намалите болката и да облекчите възпалението за рекордно кратко време.
• Нестероидни противовъзпалителни мехлеми, гелове и балсами, които се използват широко за лечение на патологии на опорно-двигателния апарат, при наранявания и др.
• Таблетки за перорално приложение.
• Свещи.

Сравнителните характеристики на всеки от тези средства ще бъдат различни, тъй като всички те се използват при различни патологични процеси. Освен това разнообразието от нестероидни лекарства е предимство не само поради разнообразието на лечението. Предимството е, че е възможно да се избере индивидуално лекарство за всеки пациент.

И за да се ориентирате по-добре в сегмента и да разберете в кои случаи кое лекарство е най-добро, помислете за списък с най-популярните нестероидни противовъзпалителни средства с кратко описание на всеки.

Мелоксикам

Противовъзпалително средство с подчертан аналгетичен ефект, което също ви позволява да намалите телесната температура. Това лекарство има две неоспорими предимства:

• Предлага се под формата на таблетки, мехлеми, супозитории и разтвори за интрамускулни инжекции.
• При липса на противопоказания и при постоянни консултации с лекар може да се приема продължително време.

В допълнение, мелоксикамът е известен с добрата си продължителност на действие, достатъчно е да вземете 1 таблетка на ден или да направите 1 инжекция на удар, ефектът продължава повече от 10 часа.

Рофекоксиб

Това е разтвор за интрамускулно инжектиране или таблетки. Принадлежи към групата на лекарствата COX 2, има високи антипиретични, противовъзпалителни и аналгетични свойства. Предимството на това лекарство е, че има минимален ефект върху функционирането на стомашно-чревния тракт и не засяга бъбреците.

Въпреки това, това лекарство не се предписва на бременни и кърмещи жени, а също така има противопоказания за употреба при пациенти с бъбречна недостатъчност и астматици.

Кетопрофен

Едно от най-универсалните устройства поради разнообразната си форма на освобождаване, която включва:

• Таблетки.
• Гелове и мехлеми.
• Аерозоли.
• Разтвор за външна употреба.
• Инжектиране.
• Ректални супозитории.

"Кетопрофен" принадлежи към групата на неселективните нестероидни противовъзпалителни средства COX 1. Подобно на други, той намалява възпалението, треската и премахва болката.

Колхицин

Още един пример лекарствена групаНСПВС, който също принадлежи към редица алкалоидни препарати. Лекарството се основава на естествени растителни съставки, основната активна съставка е отрова, така че употребата му изисква най-стриктно спазване на инструкциите на лекаря.

"Колхицин", наличен в таблетки, е един от най-доброто средствоза борба с различни прояви на подагра. Лекарството има изразен противовъзпалителен ефект, който се постига чрез блокиране на динамиката на левкоцитите към фокуса на възпалението.

Диклофенак

Това нестероидно противовъзпалително лекарство е едно от най-популярните и търсени, което се използва от 60-те години на миналия век. Лекарството се предлага под формата на мехлеми, таблетки и капсули, интрамускулни инжекции, супозитории.

"Диклофенк" се използва за лечение на остри възпалителни процеси, ефективно облекчава болката и ви позволява да се отървете от болката в масата на патологичните процеси, лумбаго и др. Най-често лекарството се предписва под формата на мехлем или за интрамускулно инжекции.

Индометацин

бюджет и много ефективно лекарствонестероидни ефекти. Предлага се под формата на таблетки, мехлеми и гелове, както и ректални супозитории. "Андометацин" има подчертан противовъзпалителен ефект, ефективно премахва болката и дори ви позволява да премахнете подуването, например при артрит.

Въпреки това, трябва да платите за ниска цена с голям брой противопоказания и странични ефекти, използвайте лекарството внимателно и само с разрешение на лекар.

Целекоксиб

Скъпо, но ефективно нестероидно противовъзпалително лекарство. Активно се предписва от лекари за борба с остеохондроза, артроза и други патологии, включително тези, които не засягат опорно-двигателния апарат.

Основните задачи на лекарството, с които той се справя изключително ефективно, са насочени към намаляване на болката и борба с възпалителните процеси.

ибупрофен

Ибупрофенът е друго популярно НСПВС, което често се използва от лекарите.

В допълнение към противовъзпалителния и аналгетичен ефект, това лекарство показва най-добрите резултати сред всички НСПВС в борбата с треската. "Ибупрофен" дори се предписва на деца, включително новородени, като антипиретик.

Нимезулид

Медикаментозен метод за лечение на гръбначни болки в гърба се предписва при остеохондроза, артроза, артрит и редица други патологии.

С помощта на нимезулид се постига противовъзпалителен и аналгетичен ефект, с негова помощ се понижава температурата и дори се облекчава хиперемията в местата на локализиране на патологичния процес.

Лекарството се използва като перорални таблетки или мехлеми. Благодарение на бързото намаляване на синдрома на болката, НСПВС "Nimesil" възстановява подвижността в засегнатата област на тялото.

Кеторолак

Уникалността на това лекарство се постига не толкова поради неговите противовъзпалителни свойства, а поради неговия аналгетичен ефект. "Кеторолак" се бори с болката толкова ефективно, че може да се сравни с аналгетици от наркотичен тип.

Въпреки това, за такава висока ефективност, трябва да платите за вероятността от тежки странични ефекти, включително сериозна заплаха за работата на стомашно-чревния тракт, до вътрешно кървене, развитие на пептична язва.

Всички препоръки относно правилната и оптимална употреба на нестероидни противовъзпалителни средства се отнасят до употребата им в различни форми на освобождаване. За да избегнете негативни ефекти и да ускорите действията, следвайте следните препоръки:

• Таблетките се приемат стриктно според инструкциите или препоръките на лекаря, в зависимост от храненето, времето и т.н. Ако лекарството е в капсули, то се измива с много вода, без да се повреди черупката.
• Мехлемите се нанасят върху мястото на локализиране на патологичния процес и се втриват с масажиращи движения. Не бързайте да се обличате или да се къпете след втриване, мехлемът трябва да се абсорбира максимално.
• За по-бързо постигане на ефекта и избягване на негативен ефект върху стомаха е по-добре да използвате супозитории.
• Особено внимание се обръща на интрамускулните и интравенозните инжекции.

Желателно е инжекцията да се прави от здравен работник, но мускулните инжекции, при необходимите умения, могат да се правят от лице, което няма медицинско образование или практика.
Нестероидните противовъзпалителни средства са един от най-ефективните методи за премахване на възпаление, болка и понижаване на температурата при много патологии. Но не забравяйте, че само лекуващият лекар трябва да предпише лекарството, самолечението с употребата на тези лекарства може да бъде опасно.

Възпалението е един от патологичните процеси, характеризиращи много заболявания. От общобиологична гледна точка това е защитна и адаптивна реакция, но в клиничната практика възпалението винаги се разглежда като патологичен симптомен комплекс.

Противовъзпалителните лекарства са група лекарства, използвани за лечение на заболявания, в основата на които стои възпалителният процес. В зависимост от химичната структура и особеностите на механизма на действие, противовъзпалителните лекарства се разделят на следните групи:

Стероидни противовъзпалителни средства - глюкокортикоиди;

Основни, бавно действащи противовъзпалителни средства.

Тази глава също така ще направи преглед на клиничната фармакология на парацетамол. Това лекарство не се класифицира като противовъзпалително лекарство, но има аналгетичен и антипиретичен ефект.

25.1. НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Според химичната структура НСПВС са производни на слаби органични киселини. Тези лекарства, съответно, имат подобни фармакологични ефекти.

Класификацията на съвременните НСПВС според химическата структура е представена в таблица. 25-1.

Въпреки това, класификацията на НСПВС въз основа на тяхната селективност за COX изоформите, представена в таблица 1, е от клинично значение. 25-2.

Основните фармакологични ефекти на НСПВС включват:

Противовъзпалителен ефект;

Анестетичен (аналгетичен) ефект;

Антипиретичен (антипиретичен) ефект.

Таблица 25-1.Класификация на нестероидните противовъзпалителни средства по химична структура

Таблица 25-2.Класификация на нестероидни противовъзпалителни лекарства въз основа на селективност към циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2

Ключов елемент в механизма на фармакологичните ефекти на НСПВС е инхибирането на синтеза на простагландини, дължащо се на инхибирането на ензима COX, основният ензим в метаболизма на арахидоновата киселина.

През 1971 г. група изследователи от Обединеното кралство, ръководени от J. Vane, откриват основния механизъм на действие на НСПВС, свързан с инхибирането на COX, ключов ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, прекурсор на простагландините. През същата година те излагат и хипотеза, че антипростагландиновата активност на НСПВС е в основата на техните противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични ефекти. В същото време стана очевидно, че тъй като простагландините играят изключително важна роля във физиологичната регулация на стомашно-чревния тракт и бъбречната циркулация, развитието на патологията на тези органи е характерен страничен ефект, който възниква по време на лечението с НСПВС.

В началото на 90-те години се появиха нови факти, които позволиха да се разглеждат простагландините като централни медиатори на най-важните процеси, протичащи в човешкото тяло: ембриогенеза, овулация и бременност, костен метаболизъм, растеж и развитие на клетките на нервната система, възстановяване на тъканите. , бъбречна и стомашно-чревна функция, тонус на кръвоносните съдове и коагулация на кръвта, имунен отговор и възпаление, клетъчна апоптоза и др. Открито е съществуването на две изоформи на COX: структурен изоензим (COX-1), който регулира производството на простагландини, участващи в нормалната (физиологична) функционална активност на клетките и индуцируем изоензим (COX-2), чиято експресия се регулира от имунни медиатори (цитокини), участващи в развитието на имунния отговор и възпалението.

И накрая, през 1994 г. е формулирана хипотеза, според която противовъзпалителните, аналгетичните и температуропонижаващите ефекти на НСПВС са свързани със способността им да инхибират СОХ-2, докато най-честите странични ефекти(увреждане на стомашно-чревния тракт, бъбреците, нарушена тромбоцитна агрегация) са свързани с потискане на активността на COX-1.

Арахидоновата киселина, образувана от мембранни фосфолипиди под въздействието на ензима фосфолипаза А2, от една страна, е източник на възпалителни медиатори (провъзпалителни простагландини и левкотриени), а от друга страна, участват редица биологично активни вещества. във физиологичните процеси на организма (простациклин, тромбоксан А) се синтезират от него. 2, гастропротективни и вазодилатиращи простагландини и др.). По този начин метаболизмът на арахидоновата киселина се осъществява по два начина (фиг. 25-1):

Циклооксигеназен път, в резултат на което простагландини, включително простациклин и тромбоксан А 2, се образуват от арахидонова киселина под въздействието на циклооксигеназа;

липоксигеназен път, в резултат на което се образуват левкотриени от арахидоновата киселина под въздействието на липоксигеназата.

Простагландините са основните медиатори на възпалението. Те причиняват следните биологични ефекти:

Сенсибилизиране на ноцицепторите към болкови медиатори (хистамин, брадикинин) и понижаване на прага на болката;

Увеличете чувствителността на съдовата стена към други медиатори на възпалението (хистамин, серотонин), причинявайки локална вазодилатация (зачервяване), повишаване на съдовата пропускливост (оток);

Те повишават чувствителността на хипоталамичните центрове на терморегулация към действието на вторични пирогени (IL-1 и др.), Образувани под въздействието на микроорганизми (бактерии, вируси, гъбички, протозои) и техните токсини.

По този начин общоприетата концепция за механизма на аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се основава на инхибирането на синтеза на провъзпалителни простагландини чрез инхибиране на циклооксигеназата.

Установено е съществуването на поне два изоензима циклооксигеназа, COX-1 и COX-2 (Таблица 25-3). COX-1 е изоформа на циклооксигеназата, която се експресира при нормални условия и е отговорна за синтеза на простаноиди (простагландини, простациклин, тромбоксан А 2), участващи в регулирането на физиологичните функции на тялото (гастропротекция, тромбоцитна агрегация, бъбречна кръв поток, тонус на матката, сперматогенеза и др.). COX-2 е индуцирана изоформа на циклооксигеназа, участваща в синтеза на провъзпалителни простагландини. Експресията на COX-2 гена се стимулира в мигриращи и други клетки от възпалителни медиатори - цитокини. Аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се дължат на инхибирането на COX-2, докато нежеланите лекарствени реакции (улцерогенност, хеморагичен синдром, бронхоспазъм, токолитичен ефект) се дължат на инхибирането на COX-1.

Таблица 25-3.Сравнителни характеристики на циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2 (по D. De Witt et al., 1993)

Установено е, че триизмерните структури на COX-1 и COX-2 са сходни, но все пак отбелязват "малки" разлики (Таблица 25-3). По този начин COX-2 има "хидрофилни" и "хидрофобни" джобове (канали), за разлика от COX-1, който има само "хидрофобен" джоб в структурата си. Този факт направи възможно разработването на редица лекарства, които силно селективно инхибират COX-2 (вижте Таблица 25-2). Молекулите на тези лекарства имат такава структура

тура, че хидрофилната си част те свързват с "хидрофилния" джоб, а хидрофобната - с "хидрофобния" джоб на циклооксигеназата. По този начин те са способни да се свързват само с COX-2, който има както „хидрофилен“, така и „хидрофобен“ джоб, докато повечето други НСПВС, взаимодействащи само с „хидрофобен“ джоб, се свързват както с COX-2, така и с COX -1.

Известно е за съществуването на други механизми на противовъзпалително действие на НСПВС:

Установено е, че анионните свойства на НСПВС им позволяват да проникнат в двойния слой на фосфолипидните мембрани на имунокомпетентните клетки и да влияят директно върху взаимодействието на протеините, предотвратявайки клетъчното активиране в ранните стадии на възпалението;

НСПВС повишават нивото на вътреклетъчния калций в Т-лимфоцитите, което увеличава пролиферацията и синтеза на IL-2;

НСПВС прекъсват активирането на неутрофилите на ниво G-протеин. Според противовъзпалителната активност на НСПВС е възможно да се подредят

в следния ред: индометацин - флурбипрофен - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - напроксен - фенилбутазон - ибупрофен - метамизол - ацетилсалицилова киселина.

По-голям аналгетичен, отколкото противовъзпалителен ефект имат онези НСПВС, които поради химичната си структура са неутрални, натрупват се по-малко във възпалителната тъкан, проникват по-бързо през BBB и потискат COX в централната нервна система, а също така засягат таламичните центрове на чувствителност към болка. Отбелязвайки централния аналгетичен ефект на НСПВС, не може да се изключи тяхното периферно действие, свързано с антиексудативния ефект, който намалява натрупването на болкови медиатори и механичния натиск върху рецептори за болкав тъканите.

Антитромбоцитният ефект на НСПВС се дължи на блокиране на синтеза на тромбоксан А2. Така ацетилсалициловата киселина инхибира необратимо COX-1 в тромбоцитите. При приемане на еднократна доза от лекарството се наблюдава клинично значимо намаляване на тромбоцитната агрегация при пациент за 48 часа или повече, което значително надвишава времето за отстраняването му от тялото. Възстановяването на способността за агрегиране след необратимо инхибиране на СОХ-1 от ацетилсалицилова киселина възниква, очевидно, поради появата на нови популации от тромбоцити в кръвния поток. Въпреки това, повечето НСПВС обратимо инхибират COX-1 и следователно, когато концентрацията им в кръвта намалява, се наблюдава възстановяване на агрегационната способност на тромбоцитите, циркулиращи в съдовото легло.

НСПВС имат умерен десенсибилизиращ ефект, свързан със следните механизми:

Инхибиране на простагландините във фокуса на възпалението и левкоцитите, което води до намаляване на хемотаксиса на моноцитите;

Намаляване на образуването на хидрохептанотриенова киселина (намалява хемотаксиса на Т-лимфоцитите, еозинофилите и полиморфонуклеарните левкоцити във фокуса на възпалението);

Инхибиране на бластната трансформация (разделяне) на лимфоцити поради блокиране на образуването на простагландини.

Най-изразеният десенсибилизиращ ефект на индометацин, мефенамова киселина, диклофенак и ацетилсалицилова киселина.

Фармакокинетика

Общо свойство на НСПВС е сравнително висока абсорбция и перорална бионаличност (Таблица 25-4). Само ацетилсалициловата киселина и диклофенак имат бионаличност от 30-70%, въпреки високата степен на абсорбция.

Елиминационният полуживот на повечето НСПВС е 2-4 часа.Въпреки това, дълготрайни циркулиращи лекарства като фенилбутазон и пироксикам могат да се прилагат 1-2 пъти на ден. Всички НСПВС, с изключение на ацетилсалициловата киселина, се характеризират с висока степен на свързване с плазмените протеини (90-99%), което при взаимодействие с други лекарства може да доведе до промяна в концентрацията на техните свободни фракции в кръвта. плазма.

НСПВС се метаболизират, като правило, в черния дроб, техните метаболити се екскретират от бъбреците. Метаболитните продукти на НСПВС обикновено нямат фармакологична активност.

Фармакокинетиката на НСПВС е описана като двукамерен модел, където една от камерите е тъкан и синовиална течност. Терапевтичният ефект на лекарствата при ставни синдроми е до известна степен свързан със скоростта на натрупване и концентрацията на НСПВС в синовиалната течност, която се увеличава постепенно и продължава много по-дълго, отколкото в кръвта след спиране на лекарството. Въпреки това, няма пряка връзка между концентрацията им в кръвта и синовиалната течност.

Някои НСПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) се елиминират от тялото с 10-20% непроменени и следователно състоянието на отделителната функция на бъбреците може значително да промени тяхната концентрация и крайния клиничен ефект. Скоростта на елиминиране на НСПВС зависи от размера на приложената доза и pH на урината. Тъй като много от лекарствата в тази група са слаби органични киселини, те се екскретират по-бързо в алкална урина, отколкото в кисела урина.

Таблица 25-4.Фармакокинетика на някои нестероидни противовъзпалителни средства

Показания за употреба

Като патогенетична терапия НСПВС се предписват при синдром на възпаление (меките тъкани, опорно-двигателния апарат, след операции и наранявания, ревматизъм, неспецифични лезии на миокарда, белите дробове, паренхимните органи, първична дисменорея, аднексит, проктит и др.). НСПВС се използват широко и при симптоматично лечение на болков синдром от различен произход, както и при фебрилни състояния.

Значително ограничение при избора на НСПВС са усложненията от стомашно-чревния тракт. В тази връзка всички странични ефекти на НСПВС условно се разделят на няколко основни категории:

Симптоматично (диспепсия): гадене, повръщане, диария, запек, киселини, болка в епигастричния регион;

НСПВС-гастропатия: субепителни кръвоизливи, ерозии и язви на стомаха (по-рядко - дуоденални язви), открити по време на ендоскопско изследване и стомашно-чревно кървене;

НСПВС ентеропатия.

Симптоматични нежелани реакции се наблюдават при 30-40% от пациентите, по-често при продължителна употреба на НСПВС. В 5-15% от случаите страничните ефекти са причина за прекратяване на лечението през първите 6 месеца. В същото време диспепсията, според ендоскопското изследване, не е придружена от ерозивни и язвени промени в стомашно-чревната лигавица. В случаите на тяхното появяване (без специални клинични прояви), главно с разпространен ерозивно-язвен процес, рискът от кървене се увеличава.

Според анализа, извършен от Комисията за контрол на лекарства(FDA), свързаните с НСПВС гастроинтестинални увреждания са причина за 100 000-200 000 приема в болница и 10 000-20 000 смъртни случая всяка година.

Основата на механизма за развитие на НСПВС гастропатия е инхибирането на активността на ензима COX, който има два изомера - COX-1 и COX-2. Инхибирането на активността на COX-1 води до намаляване на синтеза на простагландини в стомашната лигавица. Експериментът показа, че екзогенно приложените простагландини повишават устойчивостта на лигавицата към такива увреждащи агенти като етанол, жлъчни киселини, киселинни и солеви разтвори, както и НСПВС. Следователно функцията на простагландините по отношение на гастродуоденалната лигавица е защитна, осигурявайки:

Стимулиране на секрецията на защитни бикарбонати и слуз;

Укрепване на локалния кръвен поток на лигавицата;

Активиране на клетъчната пролиферация в процесите на нормална регенерация.

Ерозивни и язвени лезии на стомаха се наблюдават както при парентерално приложение на НСПВС, така и при употребата им в супозитории. Това още веднъж потвърждава системното инхибиране на производството на простагландини.

По този начин намаляването на синтеза на простагландини и следователно на защитните резерви на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е основната причина за НСПВС гастропатия.

Друго обяснение се основава на факта, че след кратко времеслед въвеждането на НСПВС се наблюдава повишаване на пропускливостта на лигавицата за водородни и натриеви йони. Предполага се, че НСПВС (директно или чрез провъзпалителни цитокини) могат да индуцират апоптоза на епителните клетки. Доказателство са НСПВС с ентерично покритие, които причиняват промени в стомашната лигавица много по-рядко и по-малко значими през първите седмици от лечението. Въпреки това, при дългосрочната им употреба, все още е вероятно полученото системно потискане на синтеза на простагландин да допринесе за появата на стомашни ерозии и язви.

Значение на инфекцията H. pyloriкато рисков фактор за развитието на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника в повечето чуждестранни клинични проучвания не е потвърдено. Наличието на тази инфекция се свързва предимно със значително увеличаване на броя на дуоденалните язви и само леко увеличение на язви, локализирани в стомаха.

Честата поява на такива ерозивни и язвени лезии зависи от наличието на следните рискови фактори [Nasonov E.L., 1999].

Абсолютни рискови фактори:

Възраст над 65 години;

Патология на стомашно-чревния тракт в историята (особено пептична язва и стомашно кървене);

Съпътстващи заболявания (застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, бъбречна и чернодробна недостатъчност);

Лечение на съпътстващи заболявания (прием на диуретици, АСЕ инхибитори);

Приемане на високи дози НСПВС (относителен риск 2,5 при хора, приемащи ниски дози и 8,6 при хора, приемащи високи дози НСПВС; 2,8 при лечение със стандартни дози НСПВС и 8,0 при лечение с високи дози лекарства);

Едновременна употреба на няколко НСПВС (рискът се удвоява);

Комбинирана употреба на НСПВС и глюкокортикоиди (относителен риск с 10,6 по-висок, отколкото при приемане само на НСПВС);

Комбиниран прием на НСПВС и антикоагуланти;

Лечение с НСПВС за по-малко от 3 месеца (относителен риск 7,2 за тези, лекувани за по-малко от 30 дни и 3,9 за тези, лекувани за повече от 30 дни; риск 8,0 за лечение за по-малко от 1 месец, 3,3 за лечение от 1 до 3 месеца и 1,9 - повече от 3 месеца);

Прием на НСПВС с дълъг полуживот и неселективни за COX-2.

Възможни рискови фактори:

Наличието на ревматоиден артрит;

Женски пол;

пушене;

Прием на алкохол;

Инфекция H. pylori(данните са противоречиви).

Както се вижда от горните данни, ролята на НСПВС е изключително важна. Сред основните характеристики на НСПВС-гастропатия са идентифицирани преобладаващата локализация на ерозивни и язвени промени (в антралната част на стомаха) и липсата на субективни симптоми или умерено тежки симптоми.

Ерозиите на стомаха и дванадесетопръстника, свързани с употребата на НСПВС, често не проявяват никакви клинични симптоми или пациентите имат само леко изразена, понякога възникваща болка в епигастралния регион и / или диспептични разстройства, на които пациентите често не придават значение и следователно не търсете лекарска помощ. В някои случаи пациентите толкова свикват с леката коремна болка и дискомфорт, че когато отидат в клиниката за основното заболяване, те дори не го съобщават на лекуващия лекар (основното заболяване тревожи пациентите много повече). Има мнение, че НСПВС намаляват интензивността на симптомите на стомашно-чревни лезии поради техния локален и общ аналгетичен ефект.

Най-често първите клинични симптоми на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника са появата на слабост, изпотяване, бледност на кожата, леко кървене и след това повръщане и мелена. Резултатите от повечето проучвания подчертават, че рискът от гастропатия на НСПВС е максимален през първия месец от назначаването им. Следователно, когато предписва НСПВС за дълго време, всеки практикуващ трябва да оцени възможните рискове и ползи от предписването му и да обърне специално внимание на рисковите фактори за НСПВС гастропатия.

При наличие на рискови фактори и развитие на диспептични симптоми е показано ендоскопско изследване. Ако се открият признаци на НСПВС гастропатия, е необходимо да се реши дали е възможно да се откаже приемането на НСПВС или да се избере метод за защита на стомашно-чревната лигавица. Отмяната на лекарствата, въпреки че не води до излекуване на НСПВС гастропатия, но ви позволява да спрете нежеланите реакции, да увеличите ефективността на противоязвената терапия и да намалите риска от рецидив на язвения ерозивен процес в стомашно-чревния тракт. Ако е невъзможно да се прекъсне лечението, средната дневна доза на лекарството трябва да се намали възможно най-много и да се проведе защитна терапия на стомашно-чревната лигавица, което спомага за намаляване на гастротоксичността на НСПВС.

Има три начина за медицинско преодоляване на гастротоксичността: гастроцитопротектори, лекарства, които блокират синтеза на солна киселина в стомаха и антиациди.

В средата на 80-те години на миналия век е синтезиран мизопростол - синтетичен аналог на простагландин Е, който е специфичен антагонист на отрицателните ефекти на НСПВС върху лигавицата.

Провежда се през 1987-1988 г. контролирани клинични проучвания показват високата ефикасност на мизопростол при лечението на индуцирана от НСПВС гастропатия. Известното проучване MUCOSA (1993-1994), което включва повече от 8 хиляди пациенти, потвърждава, че мизопростолът е ефективен профилактичен агент, който при продължителна употреба на НСПВС значително намалява риска от развитие на сериозни гастродуоденални усложнения. В Съединените щати и Канада мизопростолът се счита за лекарство от първа линия за лечение и профилактика на индуцирана от НСПВС гастропатия. На базата на мизопростол са създадени комбинирани лекарства, съдържащи НСПВС, например artrotek *, съдържащ 50 mg диклофенак натрий и 200 μg мизопростол.

За съжаление мизопростолът има редица съществени недостатъци, свързани предимно със системното му действие (води до развитие на диспепсия и диария), неудобен режим и висока цена, което ограничава разпространението му у нас.

Друг начин за защита на стомашно-чревната лигавица е омепразол (20-40 mg / ден). Класическото проучване OMNIUM (омепразол срещу мизопростол) показа, че омепразол като цяло е толкова ефективен при лечението и превенцията на индуцирана от НСПВС гастропатия, колкото и мизопростол, използван в стандартната доза (800 mcg/ден за четири дози за лечение и 400 mcg за две профилактики) . В същото време омепразол по-добре облекчава диспептичните симптоми и много по-рядко причинява странични ефекти.

През последните години обаче започнаха да се натрупват доказателства, че инхибиторите на протонната помпа при индуцирана от НСПВС гастропатия не винаги дават очаквания ефект. Техният терапевтичен и профилактичен ефект може да зависи до голяма степен от различни ендо- и екзогенни фактори и преди всичко от инфекцията на лигавицата. H. pylori.При състояния на инфекция с Helicobacter pylori инхибиторите на протонната помпа са много по-ефективни. Това се потвърждава от проучванията на D. Graham et al. (2002), който включва 537 пациенти с анамнеза за ендоскопски открити стомашни язви и продължителна употреба на НСПВС. Критерият за включване беше липсата H. pylori.Резултатите от изследването показват, че инхибиторите на протонната помпа (като профилактично средство) са значително по-малко ефективни от гастропротективния мизопростол.

Монотерапията с нерезорбируеми антиациди (Maalox *) и сукралфат (лекарство с филмообразуващи, антипептични и цитопротективни свойства), въпреки употребата му за облекчаване на симптомите на диспепсия, е неефективна както по отношение на лечението, така и за профилактиката на НСПВС гастропатия

[Насонов Е.Л., 1999].

Според епидемиологични проучвания в Съединените щати приблизително 12-20 милиона души приемат както НСПВС, така и антихипертензивни лекарства и като цяло НСПВС се предписват от повече от една трета от пациентите, страдащи от артериална хипертония.

Известно е, че простагландините играят важна роля във физиологичната регулация на съдовия тонус и бъбречната функция. Простагландините, модулиращи вазоконстрикторния и антинатриуретичен ефект на ангиотензин II, взаимодействат с компонентите на RAAS, имат вазодилататорна активност по отношение на съдовете на бъбреците (PGE 2 и простациклин) и имат директен натриуретичен ефект (PGE 2).

Чрез инхибиране на системния и локален (интраренален) синтез на простагландин, НСПВС могат да причинят повишаване на кръвното налягане не само при пациенти с артериална хипертонияно и при хора с нормално кръвно налягане. Установено е, че при пациенти, които редовно приемат НСПВС, се наблюдава повишаване на кръвното налягане средно с 5,0 mm Hg. Рискът от индуцирана от НСПВС артериална хипертония е особено висок при възрастни хора, които приемат НСПВС продължително време, със съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система.

Характерно свойство на НСПВС е взаимодействието с антихипертензивни лекарства. Установено е, че такива НСПВС като индометацин, пи-

роксикам и напроксен в средни терапевтични дози и ибупрофен (при високи дози) имат способността да намаляват ефективността на антихипертензивните лекарства, в основата на хипотензивния ефект на които доминират простагландин-зависими механизми, а именно β-блокери (пропранолол, атенолол ), диуретици (фуроземид), празозин, каптоприл .

През последните години гледната точка, че НСПВС, които са по-селективни за COX-2 от COX-1, не само увреждат стомашно-чревния тракт в по-малка степен, но също така проявяват по-малко нефротоксична активност, получи известно потвърждение. Установено е, че COX-1 се експресира в атериоли, гломерули на бъбрека и събирателни канали и играе важна роля в регулацията на периферното съдово съпротивление, бъбречния кръвен поток, гломерулната филтрация, екскрецията на натрий, синтеза на антидиуретичен хормон и ренин . Анализът на резултатите за риска от развитие на артериална хипертония по време на лечение с най-разпространените НСПВС в сравнение с литературни данни за селективността на лекарствата за COX-2/COX-1 показа, че лечението с лекарства, които са по-селективни за COX-2 се свързва с по-нисък риск от артериална хипертония в сравнение с по-малко селективни лекарства.

Според циклооксигеназната концепция най-целесъобразно е да се предписват краткотрайни, бързодействащи и бързо отделящи се НСПВС. Те включват предимно лорноксикам, ибупрофен, диклофенак, нимезулид.

Антитромбоцитният ефект на НСПВС също допринася за появата на стомашно-чревно кървене, въпреки че при употребата на тези лекарства могат да се появят други прояви на хеморагичния синдром.

Бронхоспазъм при употребата на НСПВС най-често се появява при пациенти с така наречения аспиринов вариант. бронхиална астма. Механизмът на този ефект също е свързан с блокадата на НСПВС COX-1 в бронхите. В същото време основният път на метаболизма на арахидоновата киселина е липоксигеназата, в резултат на което се увеличава образуването на левкотриени, които причиняват бронхоспазъм.

Въпреки факта, че употребата на селективни инхибитори на COX-2 е по-безопасна, вече има съобщения за странични ефекти на тези лекарства: развитие на остра бъбречна недостатъчност, забавено зарастване на стомашни язви; обратимо безплодие.

Опасен страничен ефект на пиразолоновите производни (метамизол, фенилбутазон) е хематотоксичността. Неотложността на този проблем се дължи на широкото използване на метамизол (аналгин *) в Русия. В повече от 30 страни употребата на метамизол е строго ограничена или

общо взето забранено. Това решение се основава на Международното проучване за агранулоцитоза (IAAAS), което показва, че метамизолът повишава риска от агранулоцитоза 16 пъти. Агранулоцитозата е прогностично неблагоприятен страничен ефект от лечението с пиразолонови производни, характеризиращ се с висока смъртност (30-40%) в резултат на инфекциозни усложнения, свързани с агранулоцитоза (сепсис и др.).

Трябва да се спомене и рядък, но прогностичен неблагоприятно усложнениетерапия с ацетилсалицилова киселина - синдром на Reye. Синдромът на Reye е остро заболяване, характеризиращо се с тежка енцефалопатия в комбинация с мастна дегенерация на черния дроб и бъбреците. Развитието на синдрома на Reye се свързва с употребата на ацетилсалицилова киселина, обикновено след вирусна инфекция (грип, варицела и др.). Най-често синдромът на Reye се развива при деца с възрастов пик на 6 години. При синдрома на Reye се отбелязва висока смъртност, която може да достигне 50%.

Нарушената бъбречна функция се дължи на инхибиращия ефект на НСПВС върху синтеза на вазодилатиращи простагландини в бъбреците, както и на директен токсичен ефект върху бъбречната тъкан. В някои случаи има имуноалергичен механизъм на нефротоксичното действие на НСПВС. Рискови фактори за развитие на бъбречни усложнения са сърдечна недостатъчност, артериална хипертония (особено нефрогенна), хронична бъбречна недостатъчност, наднормено тегло. През първите седмици от приема на НСПВС може да се влоши от бъбречна недостатъчност, свързана със забавяне на гломерулната филтрация. Степента на нарушена бъбречна функция варира от леко повишаване на креатинина в кръвта до анурия. Също така, редица пациенти, получаващи фенилбутазон, метамизол, индометацин, ибупрофен и напроксен, могат да развият интерстициална нефропатия със или без нефротичен синдром. За разлика от функционалната бъбречна недостатъчност, при продължителна употреба на НСПВС (повече от 3-6 месеца) се развива органична лезия. След спиране на лекарствата патологичните симптоми регресират, изходът от усложнението е благоприятен. Задържане на течности и натрий също се отбелязва при приемане на НСПВС (предимно фенилбутазон, индометацин, ацетилсалицилова киселина).

Хепатотоксичното действие може да се развие по имуноалергичен, токсичен или смесен механизъм. Имуноалергичният хепатит най-често се развива в началото на лечението с НСПВС; няма връзка между дозата на лекарствата и тежестта на клиничните симптоми. Токсичният хепатит се развива на фона на продължителна употреба на лекарства и като правило е придружен от жълтеница. Най-често се регистрира увреждане на черния дроб при употребата на диклофенак.

Лезиите на кожата и лигавиците се наблюдават при 12-15% от всички случаи на усложнения при употребата на НСПВС. Обикновено кожните лезии се появяват на 1-3-та седмица от употребата и често имат доброкачествен ход, проявяващ се със сърбящ обрив (скарлатина или морбилиформен), фоточувствителност (обривът се появява само на открити части на тялото) или уртикария, която обикновено се развива паралелно с оток. По-тежките кожни усложнения включват полиморфна еритема (може да се развие, докато приемате НСПВС) и пигментна фиксирана еритема (специфична за пиразолоновите лекарства). Използването на производни на енолиновата киселина (пиразолони, оксиками) може да бъде усложнено от токсикодермия, развитие на пемфигус и обостряне на псориазис. Ибупрофен се характеризира с развитие на алопеция. Локални кожни усложнения могат да се развият при парентерално или кожно приложение на НСПВС, те се проявяват като хематоми, втвърдявания или подобни на еритема реакции.

Изключително рядко, когато се използват НСПВС, се развиват анафилактичен шок и оток на Quincke (0,01-0,05% от всички усложнения). Рисковият фактор за развитие на алергични усложнения е атопичното предразположение и алергични реакциивърху лекарствата от тази група в историята.

Увреждането на невросензорната сфера при приемане на НСПВС се наблюдава в 1-6%, а при използване на индометацин - до 10% от случаите. Проявява се главно със световъртеж, главоболие, умора и нарушения на съня. Индометацин се характеризира с развитие на ретинопатия и кератопатия (отлагане на лекарството в ретината и роговицата). Дългосрочната употреба на ибупрофен може да доведе до развитие на оптичен неврит.

Психичните разстройства при приемане на НСПВС могат да се проявят под формата на халюцинации, объркване (най-често при приемане на индометацин, до 1,5-4% от случаите, това се дължи на висока степенпроникване на лекарството в ЦНС). Възможно е преходно намаляване на остротата на слуха при приемане на ацетилсалицилова киселина, индометацин, ибупрофен и лекарства от групата на пиразолоните.

НСПВС са тератогенни. Например, приемането на ацетилсалицилова киселина през първия триместър може да доведе до разцепване на горното небце в плода (8-14 случая на 1000 наблюдения). Приемането на НСПВС през последните седмици от бременността допринася за инхибиране на родовата дейност (токолитичен ефект), което е свързано с инхибиране на синтеза на простагландин F 2a; може да доведе и до преждевременно затваряне на дуктус артериозус в плода и развитие на хиперплазия в белодробните съдове.

Противопоказания за назначаване на НСПВС - индивидуална непоносимост, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в острия стадий; стомашно-чревно кървене, левкопения, тежко увреждане на бъбреците, I триместър на бременността, кърмене. Ацетилсалициловата киселина е противопоказана при деца под 12-годишна възраст.

През последните години беше доказано, че дългосрочната употреба на селективни COX-2 инхибитори може да доведе до значително увеличениерискът от сърдечно-съдови усложнения и особено хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда. Поради тази причина rofecoxib® е дерегистриран в световен мащаб. А по отношение на други селективни инхибитори на COX-2 се формира идеята, че тези лекарства не се препоръчват за употреба при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения.

При провеждане на фармакотерапия с НСПВС е необходимо да се вземе предвид възможността за тяхното взаимодействие с други лекарства, особено с индиректни антикоагуланти, диуретици, антихипертензивни и противовъзпалителни лекарства от други групи. Трябва да се помни, че НСПВС могат значително да намалят ефективността на почти всички антихипертензивни лекарства. При пациенти с CHF употребата на НСПВС може да увеличи честотата на декомпенсация поради изравняването на положителните ефекти на АСЕ инхибиторите и диуретиците.

Тактика за избор на нестероидни противовъзпалителни средства

Противовъзпалителният ефект на НСПВС трябва да се оцени в рамките на 1-2 седмици. Ако лечението е довело до очакваните резултати, то продължава до пълното изчезване на възпалителните промени.

Съгласно настоящата стратегия за управление на болката има няколко принципа за предписване на НСПВС.

Индивидуално: дозата, начинът на приложение, лекарствената форма се определят индивидуално (особено при деца), като се вземе предвид интензивността на болката и въз основа на редовно наблюдение.

"Стълба": стъпаловидна анестезия в съответствие с единни диагностични подходи.

Навременност на приложение: интервалът между инжекциите се определя от силата на болката и фармакокинетичните характеристики на действието на лекарствата и неговите доза от. Възможно е да се използват дългодействащи лекарства, които, ако е необходимо, могат да бъдат допълнени с бързодействащи лекарства.

Адекватност на начина на приложение: предпочита се оралното приложение (най-простото, ефективно и най-малко болезнено).

Често възникващата остра или хронична болка е причина за продължителна употреба на НСПВС. Това изисква оценка не само на тяхната ефективност, но и на безопасност.

За да изберете необходимия НСПВС, е необходимо да се вземе предвид етиологията на заболяването, особеностите на механизма на действие на лекарството, по-специално способността му да повишава прага на възприятие на болката и да прекъсва, поне временно, провеждането на болезнен импулс на нивото на гръбначния мозък.

При планиране на фармакотерапия трябва да се има предвид следното.

Противовъзпалителният ефект на НСПВС директно зависи от техния афинитет към COX, както и от нивото на киселинност на разтвора на избраното лекарство, което осигурява концентрация в областта на възпалението. Аналгетичното и антипиретичното действие се развива толкова по-бързо, колкото по-неутрално рН има разтворът на НСПВС. Такива лекарства проникват по-бързо в централната нервна система и инхибират центровете за чувствителност към болка и терморегулация.

Колкото по-кратък е полуживотът, толкова по-слабо е изразена ентерохепаталната циркулация, толкова по-малък е рискът от кумулиране и нежелани лекарствени взаимодействия и по-безопасни са НСПВС.

Чувствителността на пациентите към НСПВС дори в една група варира в широки граници. Например, когато ибупрофенът е неефективен при ревматоиден артрит, напроксенът (също производно на пропионовата киселина) намалява болката в ставите. При пациенти с възпалителен синдром и съпътстващи диабет(при които глюкокортикоидите са противопоказани), употребата на ацетилсалицилова киселина е рационална, чието действие е придружено от лек хипогликемичен ефект, свързан с повишаване на усвояването на глюкозата от тъканите.

Производните на пиразолон и по-специално фенилбутазон са особено ефективни при анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев), ревматоиден артрит, еритема нодозум и др.

Тъй като много НСПВС, имащи изразен терапевтичен ефект, причиняват голям брой странични ефекти, техният избор трябва да се направи, като се вземе предвид развитието на прогнозирания странични ефекти(Таблица 25-5).

Трудност при избора на НСПВС автоимунни заболяваниясъщо и поради факта, че те имат симптоматичен ефект и не повлияват хода на ревматоидния артрит и не предотвратяват развитието на деформация на ставите.

Таблица 25-5.Относителен риск от усложнения от стомашно-чревния тракт при използване на нестероидни противовъзпалителни средства

Забележка. За 1 е взет рискът от развитие на усложнения от стомашно-чревния тракт при употребата на плацебо.

За ефективен аналгетичен ефект НСПВС трябва да имат висока и стабилна бионаличност, бързо достигане на максимална концентрация в кръвта и кратък и стабилен полуживот.

Схематично НСПВС могат да бъдат подредени, както следва:

Низходящо противовъзпалително действие: индометацин - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - ибупрофен - кеторолак - лорноксикам - ацетилсалицилова киселина;

В низходящ ред на аналгетична активност: лорноксикам - кеторолак - диклофенак - индометацин - ибупрофен - ацетилсалицилова киселина - кетопрофен;

Според риска от кумулиране и нежелани лекарствени взаимодействия: пироксикам - мелоксикам - кеторолак - ибупрофен - диклофенак - лорноксикам.

Антипиретичният ефект на НСПВС е добре изразен при лекарства с висока и ниска противовъзпалителна активност. Изборът им зависи от индивидуалната поносимост, възможните взаимодействия с използваните лекарства и прогнозираните нежелани реакции.

Междувременно при деца парацетамолът (ацетаминофен *), който не е НСПВС, е лекарството по избор като антипиретик. Ибупрофен може да се използва като антипиретик от втора линия при непоносимост или неефективност на парацетамол. Ацетилсалицилова киселина и метамизол не трябва да се предписват на деца под 12-годишна възраст поради риск от развитие на синдром на Reye и съответно агранулоцитоза.

При пациенти, които имат висок рисккървене или перфорация поради язви, предизвикани от НСПВС, трябва да се обмисли едновременното приложение на НСПВС и инхибитори на протонната помпа или синтетичния простагландинов аналог мизопростал*. Доказано е, че хистамин Н2 рецепторните антагонисти предотвратяват само дуоденални язви и следователно не се препоръчват за профилактични цели. Алтернатива на този подход е назначаването на селективни инхибитори при такива пациенти.

Оценка на ефективността на нестероидни противовъзпалителни средства

Критериите за ефективност на НСПВС се определят от заболяването, при което се използват тези лекарства.

Проследяване на аналгетичната активност на НСПВС.Въпреки обективността на съществуването си, болката винаги е субективна. Ето защо, ако пациентът, който се оплаква от болка, не прави никакви опити (явни или скрити) да се отърве от нея, струва си да се съмнявате в нейното присъствие. Напротив, ако пациентът страда от болка, той винаги демонстрира това или на другите, или на себе си, или търси лекар.

Има няколко начина за оценка на интензивността на синдрома на болката и ефективността на терапията (Таблица 25-6).

Най-често срещаните методи са използването на визуалната аналогова скала и скалата за облекчаване на болката.

При използване на визуална аналогова скала пациентът отбелязва нивото на тежест на синдрома на болката на 100-милиметрова скала, където "0" - без болка, "100" - максимална болка. При проследяване на остра болка нивото на болката се определя преди приложението на лекарството и 20 минути след приложението. При проследяване на хроничната болка интервалът от време за изследване на интензивността на болката се определя индивидуално (според посещенията при лекаря е възможно пациентът да води дневник).

За оценка на ефективността на обезболяването се използва скала за облекчаване на болката. 20 минути след прилагането на лекарството на пациента се задава въпросът: „Намали ли интензитетът на болката след прилагането на лекарството в сравнение с болката преди приложението на лекарството?“. Възможните отговори се оценяват в точки: 0 - болката изобщо не намаля, 1 - леко намаля, 2 - намаля, 3 - силно намаля, 4 - напълно изчезна. Също така е важно да се оцени времето на настъпване на отчетлив аналгетичен ефект.

Таблица 25-6.Методи за степенуване на интензивността на болковия синдром

продължителност на сутрешната скованостопределя се в часове от момента на събуждането.

Ставен индекс- общата тежест на болката, която възниква в отговор на стандартен натиск върху изпитваната става в областта на ставната цепка. Болезнеността в трудни за палпиране стави се определя от обема на активни и пасивни движения (тазобедрена става, гръбначен стълб) или компресия (стави на ходилото). Болезнеността се оценява по четириточкова система:

0 - без болка;

1 - пациентът говори за болезненост на мястото на натиск;

2 - пациентът говори за болезненост и се мръщи;

3 - пациентът се опитва да спре удара върху ставата. Съвместна сметкаопределя се от броя на ставите, в които

болка при палпация.

Функционален индекс LIсе определя с помощта на въпросник, който се състои от 17 въпроса, които обясняват възможността за изпълнение

редица елементарни домакински дейности, включващи различни групи стави.

Също така, за да се оцени ефективността на НСПВС, се използва индексът на подуване - общият цифров израз на подуване, който се оценява визуално съгласно следната градация:

0 - отсъства;

1 - съмнително или слабо изразено;

2 - изрично;

3 - силен.

Подуването се оценява за улнарната, китката, метакарпофалангеалната, проксималната интерфалангеални ставиръце, коленни и глезенни стави. Обиколката на проксималните интерфалангеални стави се изчислява общо за лявата и дясната ръка. Силата на натиск на ръката се оценява или с помощта на специално устройство, или чрез притискане на маншета на тонометъра, напълнен с въздух до налягане от 50 mm Hg. Пациентът държи ръката си за три компресии. Вземете предвид средната стойност. В случай на увреждане на ставите на краката се използва тест, който оценява времето, необходимо за изминаване на сегмент от пътя. Функционален тест, който оценява обхвата на движение в ставите, се нарича тест на Кайтел.

25.2. ПАРАЦЕТАМОЛ (АЦЕТАМИНОФЕН*)

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Механизмът на аналгетично и антипиретично действие на парацетамол е малко по-различен от механизма на действие на НСПВС. Има предположение, че това се дължи главно на факта, че парацетамолът инхибира синтеза на простагландини чрез селективна блокада на COX-3 (COX-специфична изоформа за централната нервна система) в централната нервна система, а именно директно в хипоталамичните центрове на терморегулация и болка. Освен това парацетамолът блокира провеждането на "болкови" импулси в централната нервна система. Поради липсата на периферно действие, парацетамолът практически не предизвиква такива нежелани лекарствени реакции като язви и ерозии на стомашната лигавица, антитромбоцитно действие, бронхоспазъм и токолитично действие. Поради предимно централното си действие парацетамолът няма противовъзпалителен ефект.

Фармакокинетика

Абсорбцията на парацетамол е висока: свързва се с плазмените протеини с 15%; 3% от лекарството се екскретира чрез бъбреците в непроменен вид

форма, 80-90% се конюгира с глюкуронова и сярна киселина, което води до образуването на конюгирани метаболити, нетоксични и лесно екскретирани от бъбреците. 10-17% от парацетамола се окислява от CYP2E1 и CYP1A2, за да образува N-ацетилбензохинонимин, който от своя страна, чрез свързване с глутатион, се превръща в неактивно съединение, екскретирано от бъбреците. Терапевтично ефективна концентрация на парацетамол в кръвната плазма се постига, когато се прилага в доза от 10-15 mg/kg. По-малко от 1% от лекарството преминава в кърмата.

Парацетамол се използва за симптоматично лечение на болков синдром (лека и умерена тежест) от различен произход и фебрилен синдром, често съпътстващ "настинки" и инфекциозни заболявания. Парацетамолът е лекарството на избор за аналгетична и антипиретична терапия при деца.

За възрастни и деца над 12 години еднократната доза парацетамол е 500 mg, максималната единична доза е 1 g, честотата на приложение е 4 пъти на ден. Максималната дневна доза е 4 г. При пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция интервалът между приема на парацетамол трябва да се увеличи. Максималните дневни дози парацетамол при деца са представени в табл. 25-7 (кратност на назначаването - 4 пъти на ден).

Таблица 25-7.Максималната дневна доза парацетамол при деца

Странични ефекти и противопоказания за назначаването

Поради наличието на централно действие в парацетамол, той практически е лишен от такива нежелани лекарствени реакции като ерозивни и язвени лезии, хеморагичен синдром, бронхоспазъм и токолитично действие. Когато се използва парацетамол, развитието на нефротоксичност и хематотоксичност (агранулоцитоза) е малко вероятно. Като цяло парацетамолът се понася добре и в момента се счита за един от най-безопасните антипиретични аналгетици.

Най-сериозната нежелана лекарствена реакция на парацетамол е хепатотоксичността. Това се случва при предозиране на това лекарство (приемане на повече от 10 g наведнъж). Механизмът на хепатотоксичното действие на парацетамол е свързан с особеностите на неговия метаболизъм. При

увеличаването на дозата на парацетамол увеличава количеството на хепатотоксичния метаболит N-ацетилбензохинонимин, който поради получения дефицит на глутатион започва да се свързва с нуклеофилните групи на протеините на хепатоцитите, което води до некроза на чернодробната тъкан (таблица 25-8).

Таблица 25-8.Симптоми на интоксикация с парацетамол

Търсенето на механизма на хепатотоксичното действие на парацетамола доведе до създаването и прилагането на ефективен методлечение на интоксикация с това лекарство - използването на N-ацетилцистеин, който попълва резервите на глутатион в черния дроб и в първите 10-12 часа в повечето случаи има положителен ефект. Рискът от хепатотоксичност на парацетамол се увеличава при хронична злоупотреба с алкохол. Това се дължи на два механизма: от една страна, етанолът изчерпва запасите от глутатион в черния дроб, а от друга страна предизвиква индукция на изоензима цитохром P-450 2E1.

Противопоказания за назначаването на парацетамол - свръхчувствителност към лекарството, чернодробна недостатъчност, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Взаимодействие с други лекарства

Клинично значимите взаимодействия на парацетамол с други лекарства са представени в Приложението.

25.3. БАЗИЧНИ, БАВНОДЕЙСТВУВАЩИ, ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Групата на основните или "модифициращи" болестта включва лекарства, които са хетерогенни по химична структура и механизъм на действие и се използват за дългосрочно лечение на ревматоиден артрит и други възпалителни заболявания, свързани с лезии.

ядат съединителна тъкан. Условно те могат да бъдат разделени на две подгрупи.

Бавно действащи лекарства с неспецифични имуномодулиращи ефекти:

Златни препарати (ауротиопрол, миокризин*, ауранофин);

D-перициламини (пенициламин);

Хинолинови производни (хлорохин, хидроксихлорохин).

Имунотропни лекарства, които индиректно спират възпалителните промени в съединителната тъкан:

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

Сулфагенни лекарства (сулфасалазин, месалазин). Общите фармакологични ефекти, които тези лекарства имат, са както следва:

Способността да инхибира развитието на костна ерозия и разрушаване на хрущяла на ставите при неспецифични възпалителни реакции;

Предимно индиректен ефект на повечето лекарства върху локалния възпалителен процес, медииран чрез патогенетични фактори на имунната връзка на възпалението;

Бавно начало на терапевтичния ефект с латентен период за много лекарства от поне 10-12 седмици;

Поддържане на признаци на подобрение (ремисия) в продължение на няколко месеца след оттеглянето.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Златните препарати, намалявайки фагоцитната активност на моноцитите, нарушават усвояването на антигена от тях и освобождаването на IL-1 от тях, което води до инхибиране на пролиферацията на Т-лимфоцитите, намаляване на активността на Т-хелперните клетки, потискане на производството на имуноглобулини от В-лимфоцити, включително ревматоиден фактор, и образуването на имунни комплекси.

D-пенициламинът, образувайки комплексно съединение с медни йони, е в състояние да потисне активността на Т-хелперите, да стимулира производството на имуноглобулини от В-лимфоцити, включително ревматоиден фактор, и да намали образуването на имунни комплекси. Лекарството влияе върху синтеза и състава на колагена, повишавайки съдържанието на алдехидни групи в него, които свързват С1 компонента на комплемента, предотвратява включването на цялата система на комплемента в патологичния процес; повишава съдържанието на водоразтворимата фракция и инхибира синтеза на фибриларен колаген, богат на хидроксипролин и дисулфидни връзки.

Основният механизъм на терапевтично действие на хинолиновите производни е имуносупресивен ефект, свързан с нарушен нуклеинов метаболизъм. Това води до клетъчна смърт. Предполага се, че лекарствата нарушават процеса на разцепване на макрофагите и представянето на автоантигени от CD+ Т-лимфоцитите.

Като инхибират освобождаването на IL-1 от моноцитите, те ограничават освобождаването на простагландини Е2 и колагеназа от синовиалните клетки. Намаленото освобождаване на лимфокини предотвратява появата на клонинг на сенсибилизирани клетки, активиране на системата на комплемента и Т-убийци. Смята се, че хинолиновите препарати стабилизират клетъчните и субклетъчните мембрани, намаляват освобождаването на лизозомни ензими, в резултат на което ограничават фокуса на увреждане на тъканите. В терапевтични дози те имат клинично значими противовъзпалителни, имуномодулиращи, както и антимикробни, липидопонижаващи и хипогликемични ефекти.

Лекарствата от втората подгрупа (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) нарушават синтеза на нуклеинови киселини и протеини във всички тъкани, тяхното действие се отбелязва в тъкани с бързо делящи се клетки (в имунната система, злокачествени тумори, хематопоетична тъкан, стомашно-чревна лигавица, гонади ). Те инхибират деленето на Т-лимфоцитите, превръщането им в хелперни, супресорни и цитостатични клетки. Това води до намаляване на кооперирането на Т- и В-лимфоцитите, инхибиране на образуването на имуноглобулини, ревматоиден фактор, цитотоксини и имунни комплекси. Циклофосфамид и азатиоприн са по-изразени от метотрексат, инхибират бластната трансформация на лимфоцитите, синтеза на антитела, инхибират забавената кожна свръхчувствителност и намаляват нивото на гама и имуноглобулини. Метотрексат в малки дози активно влияе върху показателите на хуморалния имунитет, редица ензими, които играят роля в развитието на възпалението, потискайки освобождаването на IL-1 от мононуклеарни клетки. Трябва да се отбележи, че терапевтичният ефект на имуносупресорите в дозите, използвани при ревматоиден артрит и други имуновъзпалителни заболявания, не съответства на степента на имуносупресия. Вероятно зависи от инхибиращия ефект върху тях. клетъчна фазалокален възпалителен процес, а действителният противовъзпалителен ефект също се приписва на циклофосфамид.

За разлика от цитостатиците, имуносупресивният ефект на циклоспорин е свързан със селективно и обратимо потискане на производството на IL-2 и Т-клетъчен растежен фактор. Лекарството инхибира пролиферацията и диференциацията на Т-лимфоцитите. Основните таргетни клетки за циклоспорин са CD4+ Т (хелперни лимфоцити). По влияние върху

лабораторни данни циклоспоринът е сравним с други основни лекарства и е особено ефективен при пациенти с кожна анергия, ниско съотношение на CD4, CD8 и Т-лимфоцити в периферната кръв, с повишаване на нивото на NK-клетките (естествени убийци) и намаление в броя на клетките, експресиращи IL-2- рецептори (Таблица 25-9).

Таблица 25-9.Най-вероятните цели за противовъзпалителни лекарства

Фармакокинетика

Krizanol (маслена суспензия от златна сол, съдържа 33,6% метално злато) се използва интрамускулно, лекарството се абсорбира от мускулите доста бавно. Максималната плазмена концентрация обикновено се достига след 4 часа След еднократно интрамускулно инжектиране на 50 mg (водоразтворимо лекарство, съдържащо 50% метално злато), нивото му достига максимум (4,0-7,0 μg / ml) в рамките на 15-30 минути до 2 ч. Златните препарати се екскретират с урината (70%) и изпражненията (30%). T 1/2 в плазмата е 2 дни, а полуживотът е 7 дни. След еднократно приложение нивото на златото в кръвния серум през първите 2 дни бързо намалява (до 50%), остава на същото ниво за 7-10 дни и след това постепенно намалява. След многократни инжекции (веднъж седмично) нивото на златото в кръвната плазма се повишава, достигайки равновесна концентрация от 2,5-3,0 μg / ml след 6-8 седмици, но няма връзка между концентрацията на злато в плазмата и неговата терапевтични и странични ефекти, а токсичният ефект корелира с увеличаване на неговата свободна фракция. Бионаличността на пероралния златен препарат - ауранофин (съдържа 25% метално злато) е 25%. С ежедневния си

прием (6 mg / ден), равновесната концентрация се достига след 3 месеца. От приетата доза 95% се губят с изпражненията и само 5% с урината. В кръвната плазма златните соли се свързват с протеини с 90%, разпределени са неравномерно в тялото: най-активно се натрупват в бъбреците, надбъбречните жлези и ретикулоендотелната система. При пациенти с ревматоиден артрит най-високи концентрации се установяват в костен мозък(26%), черен дроб (24%), кожа (19%), кости (18%); в синовиалната течност нивото му е около 50% от нивото в кръвната плазма. В ставите златото се локализира предимно в синовиалната мембрана и поради специалния тропизъм към моноцитите се натрупва по-активно в зоните на възпаление. През плацентата прониква в малки количества.

D-пенициламинът, приет на празен стомах, се абсорбира от стомашно-чревния тракт с 40-60%. Диетичните протеини допринасят за превръщането му в сулфид, който се абсорбира слабо от червата, така че приемът на храна значително намалява бионаличността на D-пенициламин. Максималната плазмена концентрация след еднократна доза се достига след 4 часа В кръвната плазма лекарството се свързва интензивно с протеини, в черния дроб се превръща в два неактивни водоразтворими метаболита, екскретирани от бъбреците (сулфид-пенициламин и цистеин- пенициламин-дисулфид). T 1/2 при хора с нормално функциониращи бъбреци е 2,1 часа, при пациенти с ревматоиден артрит се увеличава средно 3,5 пъти.

Хинолиновите лекарства се абсорбират добре от храносмилателния тракт. Максималната концентрация в кръвта се достига средно след 2 часа.При непроменена дневна доза нивото им в кръвта постепенно се повишава, времето за достигане на равновесна концентрация в кръвната плазма варира от 7-10 дни до 2-5 седмици. . Хлорохинът в плазмата е 55% свързан с албумина. Поради връзката му с нуклеиновите киселини, концентрацията му в тъканите е много по-висока, отколкото в кръвната плазма. Съдържанието му в черния дроб, бъбреците, белите дробове, левкоцитите е 400-700 пъти по-високо, в мозъчната тъкан 30 пъти по-високо, отколкото в кръвната плазма. По-голямата част от лекарството се екскретира в урината непроменена, по-малка част (около 1/3) се биотрансформира в черния дроб. Полуживотът на хлорохина варира от 3,5 до 12 дни. При подкисляване на урината скоростта на екскреция на хлорохин се увеличава, при алкализиране намалява. След спиране на приема хлорохинът бавно изчезва от тялото, оставайки в местата на отлагане в продължение на 1-2 месеца, след продължителна употреба съдържанието му в урината се открива в продължение на няколко години. Лекарството лесно преминава през плацентата, интензивно се натрупва в пигментния епител на ретината на плода и също така се свързва с ДНК, инхибира протеиновия синтез в тъканите на плода.

Циклофосфамидът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, максималната му концентрация в кръвта се достига след 1 час, връзката с протеина е минимална. При липса на нарушена чернодробна и бъбречна функция, до 88% от лекарството в кръвта и черния дроб се биотрансформира в активни метаболити, от които алдофосфамидът е най-активен. Може да се натрупва в бъбреците, черния дроб, далака. Циклофосфамид в непроменена форма (20% от приетата доза) и под формата на активни и неактивни метаболити се екскретира от тялото с урината. T 1/2 е 7 ч. В случай на нарушена бъбречна функция е възможно засилване на всички, включително токсични ефекти.

Азатиопринът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, превръщайки се в тялото (в лимфоидната тъкан по-активно, отколкото в други) в активния метаболит 6-меркаптопурин, T 1/2 от който от кръвта е 90 минути. Бързото изчезване на азатиоприн от кръвната плазма се дължи на активното му усвояване от тъканите и по-нататъшна биотрансформация. T 1/2 на азатиоприн е 24 часа, не прониква през BBB. Екскретира се в урината както непроменен, така и като метаболити - S-метилирани продукти и 6-тиуринова киселина, която се образува под въздействието на ксантиноксидазата и причинява развитието на хиперурикемия и хиперурикурия. Блокадата на ксантиноксидазата с алопуринол забавя превръщането на 6-меркаптопурин, намалявайки образуването на пикочна киселина и повишавайки ефективността и токсичността на лекарството.

Метотрексатът се абсорбира 25-100% от стомашно-чревния тракт (средно 60-70%); абсорбцията не се променя с увеличаване на дозата. Частично метотрексатът се метаболизира от чревната флора, бионаличността варира в широки граници (28-94%). Максималната концентрация се достига след 2-4 ч. Приемът на храна увеличава времето за абсорбция с повече от 30 минути, без да се повлиява нивото на абсорбция и бионаличност. Метотрексатът се свързва с плазмените протеини с 50-90%, практически не прониква в BBB, неговата биотрансформация в черния дроб е 35%, когато се приема перорално и не надвишава 6% при интравенозно приложение. Лекарството се екскретира чрез гломерулна филтрация и тубулна секреция, около 10% от метотрексата, който е влязъл в тялото, се екскретира в жлъчката. T 1/2 е 2-6 часа, но неговите полиглутаминови метаболити се откриват вътреклетъчно в продължение на най-малко 7 дни след еднократна доза и 10% (при нормална бъбречна функция) се задържат в тялото, оставайки главно в черния дроб (няколко месеца) и бъбреците (колко седмици).

При циклоспорин, поради вариабилността на абсорбцията, бионаличността варира в широки граници, възлизайки на 10-57%. макси-

малка концентрация в кръвта се достига след 2-4 ч. Повече от 90% от лекарството се свързва с кръвните протеини. Разпределен е неравномерно между отделните клетъчни елементи и плазмата: в лимфоцитите - 4-9%, в гранулоцитите - 5-12%, в еритроцитите - 41-58% и в плазмата - 33-47%. Около 99% от циклоспорин се биотрансформира в черния дроб. Екскретира се под формата на метаболити, основният път на елиминиране е стомашно-чревния тракт, не повече от 6% се екскретира в урината и 0,1% е непроменен. Времето на полуживот е 10-27 (средно 19) часа Минималната концентрация на циклоспорин в кръвта, при която се наблюдава терапевтичен ефект, е 100 ng / l, оптималната е 200 ng / l, а нефротоксичната концентрация е 250 ng/l.

Показания за употреба и режим на дозиране

Препаратите от тази група се използват при редица имунопатологични възпалителни заболявания. Болестите и синдромите, при които може да се постигне клинично подобрение с помощта на основни лекарства, са представени в табл. 25-13.

Дозите на лекарствата и режимът на дозиране са представени в табл. 25-10 и 25-11.

Таблица 25-10.Дози на основните противовъзпалителни средства и техния режим на дозиране

Краят на масата. 25-10

Таблица 25-11.Характеристики на лекарствата, използвани за имуносупресивна терапия

*Само като интравенозна шокова терапия.

Лечението със златни препарати се нарича хризо- или ауротерапия. Първите признаци на подобрение понякога се наблюдават след 3-4 месеца продължителна хризотерапия. Krizanol се предписва, като се започне с една или повече пробни инжекции в малки дози (0,5-1,0 ml от 5% суспензия) с интервал от 7 дни и след това се преминава към седмична инжекция от 2 ml от 5% разтвор за 7-8 месеца. Оценявайте резултата от лечението най-често след 6 месеца от началото на употребата. Първоначални признациподобренията могат да се появят след 6-7 седмици, а понякога само след 3-4 месеца. Когато се постигне ефект и добра поносимост, интервалите се увеличават до 2 седмици, а след 3-4 месеца, при запазване на признаци на ремисия, до 3 седмици (поддържаща терапия, провеждана почти цял живот). Когато се появят първите признаци на обостряне, е необходимо да се върнете към по-чести инжекции на лекарството. Аналогично се използва Myocrysin*: пробна доза - 20 mg, терапевтична доза - 50 mg. Ако няма ефект в рамките на 4 месеца, препоръчително е дозата да се увеличи до 100 mg; ако няма ефект през следващите няколко седмици, миокризин* се отменя. Ауранофин се използва за същия период от време по 6 mg на ден, разделени на 2 приема. Някои пациенти трябва да увеличат дозата до 9 mg / ден (с неефективност за 4 месеца), други - само при доза от 3 mg / ден, дозата е ограничена от странични ефекти. Пълна медицинска история на лекарствена алергия, кожни и бъбречни заболявания, пълна кръвна картина, биохимичен профил и изследване на урината. проучени преди началото на хризотерапията, намаляват риска от странични ефекти. В бъдеще на всеки 1-3 седмици е необходимо да се повторят клиничните кръвни изследвания (с определяне на броя на тромбоцитите) и общите изследвания на урината. При протеинурия над 0,1 g / l златните препарати временно се отменят, въпреки че по-високото ниво на протеинурия понякога изчезва без спиране на терапията.

D-пенициламин за лечение на ревматоиден артрит се предписва в начална доза от 300 mg / ден. Ако няма ефект в рамките на 16 седмици, дозата се увеличава месечно с 150 mg / ден, достигайки 450-600 mg / ден. Лекарството се предписва на празен стомах 1 час преди или 2 часа след хранене и не по-рано от 1 час след приема на други лекарства. Възможна е интермитентна схема (3 пъти седмично), която позволява да се намали честотата на нежеланите реакции при запазване на клиничната ефикасност. Клиничното и лабораторно подобрение настъпва след 1,5-3 месеца, по-рядко в по-ранни периоди на терапия, изразен терапевтичен ефект се реализира след 5-6 месеца, а рентгенологично подобрение - не по-рано от 2 години. Ако няма ефект в рамките на 4-5 месеца, лекарството трябва да се прекрати. Често по време на лечението се наблюдава обостряне, понякога завършващо със спонтанна ремисия, а в други случаи изисква увеличаване на дозата или преминаване към двойна дневна доза. При приемане на D-пенициламин може да се развие "вторична неефективност": клиничният ефект, получен в началото, се заменя с персистираща екзацербация на ревматоидния процес, въпреки продължаващата терапия. В процеса на лечение, в допълнение към внимателното клинично наблюдение, е необходимо да се изследва периферната кръв (включително броя на тромбоцитите) на всеки 2 седмици през първите 6 месеца, а след това веднъж месечно. Чернодробните изследвания се правят веднъж на 6 месеца.

Терапевтичният ефект на хинолиновите производни се развива бавно: първите му признаци се наблюдават не по-рано от 6-8 седмици от началото на лечението (при ревматизъм по-рано - след 10-30 дни, а при ревматоиден артрит, подостър и хроничен лупус еритематозус - едва след 10-12 седмици). Понякога максималният ефект се развива само след 6-10 месеца продължителна терапия. Обичайната дневна доза е 250 mg (4 mg/kg) хлорохин и 400 mg (6,5 mg/kg) хидроксихлорохин. При лоша поносимост или при постигане на ефект дозата се намалява 2 пъти. Препоръчваните ниски дози (не повече от 300 mg хлорохин и 500 mg хидроксихлорохин), които не са по-ниски по ефективност от високите, позволяват да се избегнат тежки усложнения. По време на лечението е необходимо повторно изследване на хемограмата, преди започване на лечението и след това на всеки 3 месеца трябва да се извършва офталмологичен контрол с изследване на фундуса и зрителните полета, задълбочен разпит за зрителни нарушения.

Циклофосфамид се прилага перорално след хранене в дневна доза от 1-2 до 2,5-3 mg / kg в 2 приема, а големи дози се прилагат интравенозно като болус по интермитентна схема - 5000-1000 mg / m 2 всяка. Понякога лечението започва с половин доза. И при двете схеми нивото на левкоцитите не трябва да намалява под 4000 на 1 mm 2. В началото на лечението общ анализтрябва да се извърши кръв, определяне на тромбоцитите и седимент в урината

на всеки 7-14 дни, а при постигане на клиничен ефект и стабилизиране на дозата - на всеки 2-3 месеца. Лечението с азатиоприн започва с пробна дневна доза от 25-50 mg през първата седмица, след което се повишава с 0,5 mg/kg на всеки 4-8 седмици, като се стигне до оптималната - 1-3 mg/kg в 2-3 приема. . Лекарството се прилага перорално след хранене. Клиничният му ефект се развива не по-рано от 5-12 месеца след началото на терапията. В началото на лечението се извършва лабораторен контрол ( клиничен анализкръв с преброяване на броя на тромбоцитите) се извършва на всеки 2 седмици, а когато дозата се стабилизира - 1 път на 6-8 седмици. Метотрексат може да се използва перорално, интрамускулно и интравенозно. Като основен агент, лекарството най-често се използва в доза от 7,5 mg / седмица; когато се използва перорално, тази доза се разделя на 3 дози след 12 часа (за подобряване на толерантността). Действието му се развива много бързо, първоначалният ефект се проявява след 4-8 седмици, а максималният - към 6-ия месец. При липса на клиничен ефект след 4-8 седмици, при добра поносимост на лекарството, дозата му се увеличава с 2,5 mg / седмица, но не повече от 25 mg (за да се предотврати развитието на токсични реакции и влошаване на абсорбцията). В поддържаща доза от 1/3 - 1/2 от терапевтичната доза метотрексат може да се прилага с хинолинови производни и индометацин. Парентералният метотрексат се прилага с развитието на токсични реакции от стомашно-чревния тракт или с неефективност (недостатъчна доза или ниска абсорбция от стомашно-чревния тракт). Разтворите за парентерално приложение се приготвят непосредствено преди приложение. След премахването на метотрексат, като правило, между 3-та и 4-та седмица се развива обостряне. В процеса на лечение съставът на периферната кръв се проследява на всеки 3-4 седмици и се извършват чернодробни изследвания на всеки 6-8 седмици. Прилаганите дози циклоспорин варират в доста широки граници - от 1,5 до 7,5 mg/kg/ден, но превишаването на стойността от 5,0 mg/kg/ден е непрактично, тъй като започвайки от ниво от 5,5 mg/kg/ден , честотата на усложненията се увеличава. Преди започване на лечението се извършва подробен клиничен и лабораторен преглед (определяне на нивото на билирубина и активността на чернодробните ензими, концентрацията на калий, магнезий, пикочна киселина в кръвния серум, липиден профил, анализ на урината). По време на лечението се проследяват кръвното налягане и нивата на серумния креатинин: ако се повиши с 30%, дозата за един месец се намалява с 0,5-1,0 mg / kg / ден, с нормализиране на нивата на креатинин, лечението продължава и ако е отсъства, спира се.

Странични ефекти и противопоказания за назначаването

Основните лекарства имат много, включително тежки странични ефекти. При предписването им е необходимо да се сравнят очакваните положителни промени с възможните нежелани.

ми реакции. Пациентът трябва да бъде информиран за клинични симптомина които трябва да обърнете внимание и да съобщите на Вашия лекар.

Странични ефекти и усложнения при предписване на златни препарати се наблюдават при 11-50% от пациентите. Най-честите са пруритус, дерматит, уртикария (понякога, в комбинация със стоматит и конюнктивит, те изискват отмяна в комбинация с назначаването на антихистамини). При тежък дерматит и треска към лечението се добавят унитиол* и глюкокортикоиди.

Често се наблюдава протеинурия. При загуба на протеин над 1 g / ден, лекарството се отменя поради риск от развитие на нефротичен синдром, хематурия и бъбречна недостатъчност.

Хематологичните усложнения са относително редки, но изискват особено внимание. Тромбоцитопенията изисква спиране на лекарството, лечение с глюкокортикоиди, хелатни съединения. Възможни са панцитопения и апластична анемия; последното също може да бъде фатално (необходимо е спиране на лекарството).

Парентералното приложение на миокризин се усложнява от развитието на нитритоидна реакция (вазомоторна реакция с понижаване на кръвното налягане) - пациентът се препоръчва да лежи за 0,5-1 час след инжектирането.

Рядко се наблюдават някои нежелани реакции: ентероколит с диария, гадене, треска, повръщане, коремна болка след спиране на лекарството (в този случай се предписват глюкокортикоиди), холестатична жълтеница, панкреатит, полиневропатия, енцефалопатия, ирит (язви на роговицата), стоматит , белодробна инфилтрация ("златна" светлина). В такива случаи спирането на лекарството е достатъчно, за да осигури облекчение.

Възможни вкусови извращения, гадене, диария, миалгия, мегифонексия, еозинофилия, златни отлагания в роговицата и лещата. Тези прояви изискват медицинско наблюдение.

Страничните ефекти при използване на D-пенициламин се отбелязват в 20-25% от случаите. Най-често това са хематопоетични нарушения, като най-тежките от тях са левкопенията (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Редките усложнения включват фиброзиращ алвеолит, бъбречно увреждане с протеинурия над 2 g/ден и нефротичен синдром. Тези състояния изискват спиране на лекарството.

Необходимо е да се обърне внимание на такива усложнения като намаляване на вкусовата чувствителност, дерматит, стоматит, гадене, загуба

апетит. Честотата и тежестта на нежеланите реакции към D-пенициламин зависят както от самото лекарство, така и от основното заболяване.

Когато се предписват хинолинови лекарства, страничните ефекти се развиват рядко и практически не изискват премахването на последните.

Най-честите нежелани реакции са свързани с намаляване на стомашната секреция (гадене, загуба на апетит, диария, метеоризъм), с развитието на световъртеж, безсъние, главоболие, вестибулопатия и загуба на слуха.

Много рядко се развива миопатия или кардиомиопатия (намаляване Т, СТна електрокардиограмата, нарушения на проводимостта и ритъмните нарушения), токсична психоза, конвулсии. Тези нежелани реакции изчезват след спиране и/или симптоматична терапия.

Редките усложнения включват левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия и кожни лезии под формата на уртикария, лихеноидни и макулопапулозни обриви и, изключително рядко, синдром на Lyell. Най-често това изисква спиране на лекарството.

Най-опасното усложнение е токсичната ретинопатия, която се проявява със стесняване на периферните зрителни полета, централна скотома и по-късно със зрително увреждане. Отмяната на лекарството, като правило, води до тяхната регресия.

Редките нежелани реакции включват фоточувствителност, нарушения в пигментацията на кожата, косата и инфилтрация на роговицата. Тези прояви са обратими и изискват наблюдение.

Имуносупресорите имат общи странични ефекти, които са характерни за всяко лекарство от тази група (вижте таблици 25-11), като в същото време всеки от тях има свои собствени характеристики.

Честотата на страничните ефекти на циклофосфамид зависи от продължителността на употреба и индивидуалните характеристики на организма. Най-опасното усложнение е хеморагичният цистит с изход във фиброза, а понякога и в рак на пикочния мехур. Това усложнение се наблюдава в 10% от случаите. Това изисква спиране на лекарството дори при симптоми на диария. Алопеция, дистрофични промени в косата и ноктите (обратими) се отбелязват главно при употребата на циклофосфамид.

Всички лекарства могат да развият тромбоцитопения, левкопения, панцитопения, които, с изключение на азатиоприн, се развиват бавно и регресират след спиране.

Възможни токсични усложнения под формата на интерстициална белодробна фиброза в отговор на циклофосфамид и метотрексат. Последното дава такова рядко усложнение като цироза на черния дроб. Те са изключително редки за азатиоприн и изискват прекъсване и симптоматична терапия.

Най-честите усложнения за тази група са стомашно-чревни разстройства: гадене, повръщане, анорексия, диария и болки в корема. Те са

имат дозозависим ефект и най-често се срещат при азатиоприн. При него е възможна и хиперурикемия, изискваща корекция на дозата и назначаване на алопуринол.

Метотрексатът се понася по-добре от други основни лекарства, въпреки че честотата на страничните ефекти достига 50%. В допълнение към горните странични ефекти са възможни загуба на паметта, стоматит, дерматит, неразположение, умора, което изисква коригиране на дозата или отмяна.

Циклоспоринът има по-малко незабавни и дългосрочни странични ефекти в сравнение с други имуносупресивни средства. Възможно развитие на артериална хипертония, преходна азотемия с дозозависим ефект; хипертрихоза, парестезия, тремор, умерена хипербилирубинемия и ферментемия. Най-често се появяват в началото на лечението и изчезват сами; само при персистиращи усложнения е необходимо оттегляне на лекарството.

Като цяло, появата на нежелани реакции може значително да изпревари бавно развиващия се терапевтичен ефект на имуносупресорите. Това трябва да се има предвид при избора на основно лекарство. Общите за тях усложнения са представени в табл. 25-12.

Таблица 25-12.Странични ефекти на имуносупресори

"0" - не е описано, "+" - описано, "++" - описвано относително често, "?" - няма данни, "(+)" - не е известна клинична интерпретация.

Всички лекарства, с изключение на хинолин, са противопоказани при остри инфекциозни заболявания и също не се предписват по време на бременност (с изключение на сулфаниламидни лекарства). Препарати от злато, D-пенициламин и цитостатици са противопоказани при различни нарушения на хемопоезата; левамизол - с анамнеза за лекарствена агранулоцитоза и хинолин - с тежки цитопении,

които не са свързани с основното заболяване, което трябва да се лекува с тези лекарства. Дифузните лезии на бъбреците и хроничната бъбречна недостатъчност са противопоказание за назначаването на лекарства от злато, хинолин, D-пенициламин, метотрексат, циклоспорин; при хронична бъбречна недостатъчност дозата на циклофосфамид се намалява. При лезии на чернодробния паренхим не се предписват златни препарати, хинолин, цитостатици, циклоспоринът се предписва с повишено внимание. В допълнение, противопоказания за употребата на златни препарати са захарен диабет, декомпенсирани сърдечни дефекти, милиарна туберкулоза, фиброзно-кавернозни процеси в белите дробове, кахексия; относителни противопоказания - тежки алергични реакции в миналото (предписвайте лекарството с повишено внимание), серонегативност за ревматоиден фактор (в този случай почти винаги се понася лошо). D-пенициламин не се предписва при бронхиална астма; използвайте с повишено внимание при непоносимост към пеницилин, в напреднала и сенилна възраст. Противопоказания за назначаване на сулфатични лекарства - свръхчувствителност не само към сулфонамиди, но и към салицилати, а сулфонамиди и хинолин не се предписват за порфирия, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Хинолиновите производни са противопоказани при тежки лезии на сърдечния мускул, особено съчетани с проводни нарушения, при заболявания на ретината, психози. Циклофосфамид не се предписва при тежки сърдечни заболявания, в терминални стадии на заболявания, с кахексия. Гастродуоденалните язви са относително противопоказание за назначаването на метотрексат. Циклоспоринът е противопоказан при неконтролирана артериална хипертония, злокачествени новообразувания (при псориазис, може да се използва при злокачествени кожни заболявания). Анамнезата за токсико-алергични реакции към всякакви сулфонамиди е противопоказание за назначаването на сулфасалазин.

Избор на лекарства

По отношение на терапевтичната ефикасност златните препарати и имуносупресорите заемат първо място, но потенциалната онкогенност и цитотоксичност на последните ги карат в някои случаи да се третират като резервни средства; последвано от сулфонамиди и D-пенициламин, който се понася по-слабо. Основната терапия се понася по-добре от пациенти с ревматоиден фактор-серопозитивен ревматоиден артрит.

Таблица 25-13.Показания за диференцирано предписване на основни противовъзпалителни средства

D-пенициламинът е неефективен при централната форма на анкилозиращ спондилит и други HLA-B27-отрицателни спондилоартропатии.

Основната индикация за назначаване на златни соли е бързо прогресиращ ревматоиден артрит с ранно развитие на костни ерозии,

ставната форма на заболяването с признаци на активен синовит, както и ставно-висцералната форма с ревматоидни възли, синдроми на Felty и Sjogren. Ефективността на златните соли се проявява чрез регресия на синовит и висцерални прояви, включително ревматоидни възли.

Има доказателства за ефективността на златните соли при ювенилен ревматоиден артрит, псориатичен артрит, отделни наблюдения показват ефективност при дискоидната форма на лупус еритематозус (ауранофин).

При пациенти, които го понасят добре, степента на подобрение или ремисия достига 70%.

D-пенициламинът се използва предимно при активен ревматоиден артрит, включително при пациенти, резистентни на лечение със златни препарати; допълнителни показания са наличието на висок титър на ревматоиден фактор, ревматоидни възли, синдром на Felty, ревматоидно белодробно заболяване. По отношение на честотата на развитие на подобрение, неговата тежест и продължителност, особено ремисия, D-пенициламинът е по-нисък от златните препарати. Лекарството е неефективно при 25-30% от пациентите, по-специално с хаплотип HLA-B27. D-пенициламинът се счита за основен компонент в комплексната терапия на системна склеродермия и е показана неговата ефективност при лечението на билиарна цироза, палиндромен ревматизъм и ювенилен артрит.

Индикация за назначаването на хинолинови лекарства е наличието на хроничен имунен възпалителен процес при редица ревматични заболявания, особено по време на ремисия за предотвратяване на рецидиви. Те са ефективни при дискоиден лупус еритематозус, еозинофилен фасциит, ювенилен дерматомицит, палиндромен ревматизъм и някои форми на серонегативни спондилоартропатии. При ревматоиден артрит като монотерапия се използва при леки случаи, както и в периода на постигната ремисия. Хинолиновите препарати се използват успешно в комплексната терапия с други основни препарати: цитостатици, златни препарати.

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат) са показани при тежки и бързо прогресиращи форми на ревматични заболявания с висока активност, както и при недостатъчна ефективност на предишна стероидна терапия: при ревматоиден артрит, синдром на Felty и Still, системни лезии на съединителната тъкан (системен лупус). еритематозус, дерматополимиозит, системна склеродермия, системен васкулит: грануломатоза на Wegener, нодозен периартериит, болест на Takayasu, синдром на Cherd

zha-Strauss, болест на Harton, хеморагичен васкулит с бъбречно увреждане, болест на Behcet, синдром на Goodpasture).

Имуносупресорите имат щадящ стероиди ефект, което позволява да се намали дозата на глюкокортикоидите и тежестта на техните странични ефекти.

Има някои особености при назначаването на лекарства от тази група: циклофосфамид е лекарството по избор при системен васкулит, ревматоиден васкулит, лупусни лезии на централната нервна система и бъбреците; метотрексат - при ревматоиден артрит, серонегативен спондилоартрит, псориатична артропатия, анкилозиращ спондилит; Азатиопринът е най-ефективен при кожни прояви на системен лупус еритематозус и лупусен гломерулонефрит. Възможно е последователно да се предписват цитостатици: циклофосфамид с последващо преминаване към азатиоприн с намаляване на активността на процеса и постигане на стабилизиране, както и намаляване на тежестта на страничните ефекти от циклофосфамид.

Те са най-разпространените лекарства и отдавна се използват в медицината. В крайна сметка болката и възпалението придружават повечето заболявания. И за много пациенти тези лекарства носят облекчение. Но тяхното използване е свързано с риск от странични ефекти. И не всички пациенти имат възможност да ги използват без вреда за здравето. Затова учените създават нови лекарства, опитвайки се да ги поддържат високоефективни и без странични ефекти. Тези свойства се притежават от нестероидни противовъзпалителни средства от ново поколение.

Историята на тези лекарства

През 1829 г. е получена салицилова киселина и учените започват да изследват ефекта й върху хората. Бяха синтезирани нови вещества и се появиха лекарства, които премахват болката и възпалението. И след създаването на аспирина започнаха да говорят за появата на нова група лекарства, които нямат такива негативни ефекти като опиатите и са по-ефективни при лечение на треска и болка. След това употребата на нестероидни противовъзпалителни средства стана популярна. Тази група лекарства получиха това име, защото не съдържат стероиди, тоест хормони, и нямат толкова силни странични ефекти. Но те все още имат отрицателен ефект върху тялото. Ето защо повече от сто години учените се опитват да създадат лекарство, което да действа ефективно и да няма странични ефекти. И едва през последните години бяха получени нестероидни противовъзпалителни лекарства от ново поколение с такива свойства.

Как действат тези лекарства

Всяко възпаление в човешкото тяло е придружено от болка, подуване и хиперемия на тъканите.

Всички тези процеси се контролират от специални вещества - простагландини. Нестероидните противовъзпалителни средства, чийто списък нараства, влияят върху образуването на тези вещества. Благодарение на това признаците на възпаление намаляват, температурата и подуването изчезват, болката намалява. Учените отдавна са установили, че ефективността на тези лекарства се дължи на факта, че те засягат ензима циклооксигеназа, с помощта на който се образуват простагландини. Но наскоро беше открито, че съществува в няколко форми. И само един от тях е специфичен ензим на възпалението. Много НСПВС имат ефект върху друга негова форма и следователно причиняват странични ефекти. Ново поколение нестероидни противовъзпалителни средства потискат ензимите, причиняващи възпаление, без да засягат тези, които защитават стомашната лигавица.

При какви заболявания се използват НСПВС?

Лечението с нестероидни противовъзпалителни средства е широко разпространено както в лечебните заведения, така и при самолечението на симптомите на болка от пациентите. Тези лекарства облекчават болката, намаляват температурата и подуването и намаляват съсирването на кръвта. Използването им е ефективно в такива случаи:

При заболявания на ставите, артрит, натъртвания, мускулно напрежение и миозит (като противовъзпалително средство). Нестероидните противовъзпалителни средства за остеохондроза са много ефективни за облекчаване на болката.

Често те се използват като антипиретик при настинки и инфекциозни заболявания.

Тези лекарства са най-търсени като анестетик за главоболие, бъбречни и чернодробни колики, следоперативна и предменструална болка.

Странични ефекти

Най-често при продължителна употреба на НСПВС се появяват лезии на стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане, диспептични разстройства, язви и стомашно кървене.

Освен това тези лекарства влияят и върху дейността на бъбреците, причинявайки нарушаване на техните функции, увеличаване на протеина в урината, задържане на урина и други нарушения.

Дори нестероидните противовъзпалителни лекарства от ново поколение не са пощадени от отрицателното въздействие върху сърдечно-съдовата система на пациента, те могат да причинят повишено налягане, сърцебиене и подуване.

Често след употребата на тези лекарства се появяват главоболие, световъртеж и сънливост.

1. Не можете да приемате тези лекарства за дълги курсове, за да не увеличите страничните ефекти.

2. Трябва да започнете да приемате ново лекарство постепенно, на малки дози.

3. Струва си да пиете тези лекарства само с вода и за да намалите страничните ефекти, трябва да изпиете поне една чаша от него.

4. Не можете да приемате няколко НСПВС едновременно. Терапевтичният ефект от това не се засилва, но отрицателното въздействие ще бъде по-високо.

5. Не се самолекувайте, приемайте лекарства само според указанията на Вашия лекар.

7. По време на лечението с тези лекарства не можете да приемате алкохолни напитки. В допълнение, НСПВС влияят върху ефективността на определени лекарства, например намаляват ефекта на лекарствата за хипертония.

Форми на освобождаване на НСПВС

Най-популярните таблетни форми на тези лекарства. Но именно те имат най-силен негативен ефект върху стомашната лигавица.

За да може лекарството незабавно да влезе в кръвта и да започне да действа без странични ефекти, то се прилага интравенозно или интрамускулно, което е възможно, но не винаги.

По-достъпна е друга форма на приложение на тези лекарства - ректални супозитории. Те имат по-малко отрицателно въздействие върху стомаха, но са противопоказани при чревни заболявания.

При локални възпалителни процеси и заболявания на опорно-двигателния апарат е най-добре да се използват външни лекарства. НСПВС се предлагат под формата на мехлеми, разтвори и кремове, които са ефективни при облекчаване на болката.

Класификация на НСПВС

Най-често тези лекарства се разделят на две групи според техния химичен състав. Разграничаване на лекарства, получени от киселини и некиселини. Можете също така да класифицирате НСПВС според тяхната ефективност. Някои от тях по-добре облекчават възпалението, като Дикофенак, Кетопрофен или Мовалис. Други са по-ефективни при болка - Кетонал или Индометацин. Има и такива, които най-често се използват за понижаване на температурата - лекарствата "Аспирин", "Нурофен" или "Найз". Нестероидните противовъзпалителни средства от ново поколение също се отделят в отделна група, те са по-ефективни и нямат странични ефекти.

НСПВС, получени от киселини

Най-големият списък от нестероидни противовъзпалителни средства се отнася до киселините. В тази група има няколко вида:

Салицилати, най-често срещаният от които е лекарството "Аспирин";

Пиразолидини, например, лекарството "Аналгин";

Тези, които съдържат индолоцетна киселина - лекарството "Индометацин" или "Етодолак";

Производни на пропионова киселина, например средствата "Ибупрофен" или "Кетопрофен";

Оксикамите са нови нестероидни противовъзпалителни лекарства, които включват лекарството "Пироксикам" или "Мелоксикам";

Производните на изоникотинова киселина включват само лекарството "Amizon".

Некисели НСПВС

Втората група от тези лекарства са некиселинни. Те включват:

Сулфонамиди, например, лекарството "Нимезулид";

Производни на коксиби - означава "Рофекоксиб" и "Целекоксиб";

Алканони, например, лекарството "Nabemeton".

Развиващата се фармацевтична индустрия създава все повече и повече нови лекарства, но често те са със същия състав като вече известните нестероидни противовъзпалителни средства.

Списък на най-ефективните НСПВС

1. Средство "Аспирин" - най-старото медицинско лекарство, все още широко използвано при възпалителни процеси и болка. Сега се произвежда под други имена. Това вещество може да се намери в Bufferan, Instprin, Novandol, Upsarin Upsa, Fortalgin S и много други.

2. Лекарството "Диклофенак" е създадено през 60-те години на 20 век и сега е много популярно. Произвежда се под наименованията "Волтарен", "Ортофен", "Диклак", "Клодифен" и др.

3. Лекарството "Ибупрофен" се е доказало като ефективен аналгетик и антипиретик, който също се понася лесно от пациентите. Известен е още под наименованията "Долгит", "Солпафлекс", "Нурофен", Миг 400" и др.

4. Лекарството "Индометацин" има най-силен противовъзпалителен ефект. Произвежда се под наименованията "Метиндол", "Индовазин" и др. Това са най-често срещаните нестероидни противовъзпалителни средства за ставите.

5. Лекарството "Кетопрофен" също е доста популярно при лечението на заболявания на гръбначния стълб и ставите. Можете да го закупите под имената "Fastum". "Bystrum", "Ketonal" и др.

НСПВС от ново поколение

Учените непрекъснато разработват нови лекарства, които са по-ефективни и имат по-малко странични ефекти.

На тези изисквания отговарят съвременните НСПВС. Те действат избирателно, само върху онези ензими, които контролират процеса на възпаление. Поради това те имат по-малък ефект върху стомашно-чревния тракт и не разрушават хрущялната тъкан на пациентите. Възможно е да ги пиете дълго време, без да се страхувате от странични ефекти. Предимствата на тези лекарства включват и дълъг период на тяхното действие, така че те могат да се приемат по-рядко - само 1 път на ден. Недостатъците на тези лекарства включват доста висока цена. Такива съвременни НСПВС са Нимезулид, Мелоксикам, Мовалис, Артрозан, Амелотекс, Найз и др.

НСПВС при заболявания на опорно-двигателния апарат

Болестите на ставите и гръбначния стълб често причиняват непоносими страдания на пациентите. В допълнение към силната болка в този случай има подуване, хиперемия и скованост на движенията. Най-добре е да приемате НСПВС едновременно, те са 100% ефективни при възпалителни процеси. Но тъй като те не лекуват, а само облекчават симптомите, такива лекарства се използват само в началото на заболяването, за облекчаване на болката.

Най-ефективните в такива случаи външни средства. Най-добрите нестероидни противовъзпалителни средства за остеохондроза са диклофенак, по-известен на пациентите под името волтарен, както и индометацин и кетопрофен, които се използват както под формата на мехлеми, така и перорално. Лекарствата "Butadion", "Naproxen" и "Nimesulide" облекчават болката добре. Най-ефективните нестероидни противовъзпалителни средства за артроза са таблетките, препоръчва се да се използват лекарства Meloxicam, Celecoxib или Piroxicam. Изборът на лекарството трябва да бъде индивидуален, така че лекарят трябва да се занимава с избора му.

Остеохондроза, ревматоиден артрит, тендинит, системен лупус еритематозус, ювенилен хроничен артрит, васкулит, подагра, бурсит, спондилоартроза, остеоартрит са голямо разнообразие от заболявания на съединителната тъкан. Всички горепосочени имена на състояния са обединени само от една успешна употреба на НСПВС, с други думи, нестероидни противовъзпалителни средства. Тези лекарства са най-често срещаните лекарства в клиничната практика, а в болницата тези лекарства се предписват само на двадесет процента от пациентите със заболявания на вътрешните органи. Нестероидните противовъзпалителни лекарства представляват приблизително пет процента от всички предписания.

Нестероидни противовъзпалителни средства: видове и характеристики

Нестероидните противовъзпалителни средства или накратко НСПВС са доста голяма група лекарства, които имат три основни ефекта: антипиретичен, противовъзпалителен и аналгетичен.

Такъв термин като "нестероидни" отличава тази група стероидни лекарства, по-точно, хормонални лекарства, които също имат един от трите ефекта, а именно противовъзпалителни. Не предизвиква пристрастяване при продължителна употреба - това е свойство, което се счита за полезно НСПВС сред другите аналгетици.

Първите нестероидни противовъзпалителни средства са следните - индоментацин и фенилбутазон - те са въведени в клиничната практика от средата на миналия век. Веднага след тях започнаха да се появяват "лавинни" открития на напълно нови, по-ефективни НСПВС:

• Производни на арилпропионовата киселина - през 1969 г.;
• Арилоцетна киселина - през 1971 г.;
• Енолова киселина - 1980 г.

Всички тези лекарства имат не само най-висока ефективност, но и имат подобрена поносимост, за разлика от първите две лекарства. Модификациите в горните класове киселини завършват със синтеза на нестероидни противовъзпалителни средства, но за доста дълго време добре познатият аспирин остава единственият и най-важното първи представител на НСПВС. Фармаколозите започнаха да синтезират абсолютно всички нови лекарства, които се появиха в света и всяко от тях беше по-безопасно и по-ефективно от предишното, а всичко започна през 1950 г.

Принципът на действие на нестероидните противовъзпалителни средства

Нестероидните противовъзпалителни лекарства блокират производството на вещества като простагландини. Тези вещества участват в развитието на възпаление, мускулни крампи, треска и болка. Голям брой НСПВС блокират по неизобретателен начин два различни фрагмента, които са необходими за производството на гореспоменатата простагландинова субстанция. Тези фрагменти се наричат ​​циклооксигенази или накратко COX-1 и COX-2.

В допълнение към всичко това, компанията на френските производители Bristol Myers произвежда специални ефервесцентни таблетки Usparin Upsa. Кардиоаспиринът е доста голям брой форми на освобождаване и, съответно, имена, включително Аспинат, Кардиаск, Тромбо АСС, Аспирин Крдиои други лекарства.

Нестероидни противовъзпалителни средства. Златният стандарт в ревматологията: традиция и иновация

традиции

При различни заболявания на опорно-двигателния апарат (мускулна болка, остеохондроза, наранявания на меките тъкани, болкови синдроми от гръбначния стълб, сухожилно-мускулни навяхвания, ишиас, болки в ставите), в моментите на които е необходимо да се облекчи възпалението и самата болка - това е приоритет, в такива случаи се използват не само нестероидни противовъзпалителни средства, но и аналгетици.

Напоследък се появи доста голям брой различни видове лекарства - нови представители на тази група лекарства, но се счита за "златен стандарт" Диклофенак натрийкойто е открит през 1971 г. По отношение на поносимостта и ефикасността в момента се сравняват все повече и повече нови нестероидни противовъзпалителни лекарства, които се въвеждат в клиничната практика.

Причината за всичко това е съвсем проста - сред истинските, сравнително ефективни нестероидни противовъзпалителни средства, той е най-добрият по отношение на клиничната ефикасност: въздействие върху качеството на живот на пациентите, противовъзпалителни и аналгетични ефекти, цена и реакции, както и поносимост.

Днес в света има и други лекарства, включително лекарства с намален брой странични ефекти, но често се случва следното: пациентът започва да използва ново лекарство, но отново в крайна сметка се връща към Diclofinac sodium (Voltaren), а това не се случва само у нас.

В нашия случай е важно да се разгледа механизмът на развитие на болката при заболявания на опорно-двигателния апарат. Болката при ревматични заболявания има доста многофакторен характер, включващ както периферни, така и централни компоненти. При едно и също заболяване, ако се появи болка, тогава има възможност за използване на различни видове механизми. Периферният механизъм на болката е силно свързан с активирането на нервните окончания (с други думи, ноцицепторите) в различни тъкани от локално възпаление и биохимични фактори.

Например, при заболяване като остеоартрит, съществува възможност за внезапно увеличаване на болката от невъзпалителен и възпалителен характер (повишена възрастова крехкост на костите, спазъм, венозен застой в тъканите на крайниците, мускулно напрежение , микрофрактури), чиято зона на въздействие се счита за различни видове ставни тъкани, като връзки, синовиална мембрана, ставна капсула, периартикуларни мускули, кости.

Такова лекарство като диклофенак има специална комбинация от противовъзпалителен и аналгетичен ефект, поради което при липса на противопоказания може да се използва с голям успех при лечението на съответните лекарства. Потискане на синтеза на простагландини чрез инхибиране на ензимите на циклооксигенезата (два фрагмента на COX-1 и COX-2) - това е основният механизъм на действие на това лекарство. Диклофенак се счита за неселективно нестероидно противовъзпалително лекарство - инхибира и двете активности (фрагменти) на циклооксигенезата на СОХ-1 и СОХ-2. Въпреки че са разработени редица нестероидни противовъзпалителни лекарства, които селективно потискат един от двата фрагмента на циклооксигенезата на COX-2, неселективните лекарства остават от голямо значение при пациенти с тежка остра и хронична болка като лекарства, които могат да осигурят достатъчно мощен противовъзпалителен и аналгетичен ефект.

Разбира се, такова лекарство като диклофенак (има друго име, Voltaren), като всяко от редица нестероидни противовъзпалителни средства, има противопоказания и странични ефекти (PE). Но трябва да се отбележи, че страничните ефекти често се развиват при лица с рискови фактори. Една от най-честите нежелани реакции сред всички е нестероидната противовъзпалителна гастропатия.

Фактори, които повишават риска от развитие на БЕ при използване на лекарството диклофенак (Voltaren):

• Пептична язва в историята;
• Големи дози или едновременен прием на няколко нестероидни противовъзпалителни средства;
• Женски пол, тъй като е установена повишена чувствителност на жените към тази група лекарства;
• злоупотребата с алкохол;
• Наличието на H. pylory;
• пушене;
• Едновременна терапия с глюкокортикоиди;
• Хранене, което повишава стомашната секреция (мазни, солени храни, пикантни);
• Възраст над шестдесет и петте.

При лица, които принадлежат към такива рискови групи, дневната доза на Волтарен (Диклофенак), например, не трябва да надвишава сто милиграма и по правило трябва да се даде предпочитание на краткотрайните дозирани форми на Волтарен (Диклофенак), и го предписвайте или в доза от петдесет милиграма два пъти за двадесет и четири часа, или в дози от двадесет и пет милиграма четири пъти за двадесет и четири часа.

Трябва да се използва диклофенак само след хранене.

При доста дългосрочна употреба на това лекарство е необходимо да се подходи стриктно към това и да се въздържа от пиене на алкохол, тъй като диклофенак е същият като алкохола, той се обработва и разгражда в черния дроб. При пациенти с хипертония е необходимо да се контролира нивото на кръвното налягане, а при пациенти с бронхиална астма, докато приемат лекарството диклофенак, може да има известно обостряне.

При пациенти с хронично бъбречно или чернодробно заболяване е необходимо да се използват малки дози от лекарството, като същевременно се контролира нивото на бъбречните ензими. Освен това трябва да се помни, че така наречените "индивидуални реакции" към нестероидни противовъзпалителни средства при различните пациенти могат да варират. Това важи и за други лекарства, особено при възрастните хора, при които се отбелязва полиморбидност - натрупване на цял куп хронични заболявания с напълно различна тежест.

Иновация

Към днешна дата има различен поглед върху проблема за "златния стандарт" на нестероидните противовъзпалителни средства в ревматологията. Има експертно мнение, че репутацията на лекарството диклофенак в страната (RF) е опетнена (развалена) след появата на рафтовете на общинските аптеки и фармакологичните пазари на голям брой генерични лекарства на това лекарство.

Безопасността и ефикасността на огромното мнозинство от всички тези пародии на лекарството Диклофенак, или както ги наричат ​​още „Диклофенак“, не са тествани в отлично дълги и добре проектирани рандомизирани контролирани проучвания (накратко RCT).

Всъщност тези "Диклофенаци" са доста достъпни и евтини за социално незащитените слоеве на Руската федерация, което естествено направи лекарството "Диклофенак" единственото и най-популярно сред нестероидните противовъзпалителни средства в нашата страна. Според специално проучване на около три хиляди пациенти в шест региона на Русия и самата столица (Москва), тези, които редовно получават нестероидни противовъзпалителни средства, това лекарство е използвано от около седемдесет и два процента от анкетираните.

Но именно с тези генерични диклофенаци в последно време се свързва най-големият абсолютен брой от най-опасните лекарствени усложнения, които се наблюдават в Руската федерация. Според някои доклади, сред три хиляди осемдесет и осем ревматологични пациенти, които редовно приемат диклофенак, стомашно-чревни ерозии и язви са открити при петстотин и четиридесет пациенти - това, между другото, е седемнадесет и половина процента.

При всичко това стомашно-чревните усложнения по време на приема на диклофенак не се различават от честотата на подобни усложнения, които възникват при употребата на общопризнати по-токсични лекарства - пироксикам (около деветнадесет точки и една десета процента) и индометацин (около седемнадесет точки и седем десети процента). ).

Много важно е, че развитието на диспепсия, за разлика от нестероидната противовъзпалителна гастропатия, до голяма степен се определя от контактния ефект на същото нестероидно противовъзпалително лекарство, от което следва, че всичко това зависи от фармакологичните свойства на конкретно лекарство. Доста често препаратите от различни търговски фирми, които съдържат едно и също активно вещество, имат специална толерантност и това, на първо място, се отнася до същите "диклофенаци" или, по-просто, до евтини генерични лекарства на диклофенак.

Поради доста широкото и дълбоко използване на генерични лекарства, които значително замениха доста скъпото, но оправдано от качеството си оригинално лекарство на фармакологичния пазар, мнозинството руски лекари и пациенти формираха мнение за диклофенак като лекарство с умерена ефективност, но с най-висок риск от нежелани ефекти. Въпреки че водещи руски експерти и учени многократно са говорили и заявявали доказателства за съществуването в света на други видове безопасност и ефективност между оригиналното лекарство Диклофенак и неговите евтини аналози (или просто копия), няма сериозни и строги клинични изпитвания в Русия Федерация, за да потвърди тази разпоредба.

Има и друг аспект на този проблем с безопасността на лекарството диклофенак - това е повишен риск от сърдечно-съдови инциденти. Ако сме съгласни с данните, получени по време на мета-анализа, големи наблюдателни и кохортни проучвания на нестероидни противовъзпалителни средства, употребата на лекарството диклофенак е свързана с по-голям риск от развитие на такъв фактор като инфаркт на миокарда, в сравнение с други еднакво популярни нестероидни противовъзпалителни лекарства. За това лекарство RR за това тежко усложнение е приблизително една точка и четири десети, докато за напроксен е нула цел деветдесет и седем десети, за ибупрофен една точка и седем десети, за индометацин една точка и три десети и за пироксикам една точка и три десети, шест десети.

В допълнение към всичко това, употребата на диклофенак може да причини развитие на такова рядко, но потенциално животозастрашаващо усложнение като остър лекарствен хепатит или остра чернодробна недостатъчност. Още през 1995 г. медицинският регулаторен орган на Съединените американски щати (FDA) предостави данни от цялостен анализ на сто и осемдесет случая на сериозни остри чернодробни усложнения при употребата на това лекарство, което по това време доведе до смърт. При всичко това в Съединените американски щати такова лекарство като диклофенак не се счита за толкова дълбоко и широко използвано нестероидно противовъзпалително лекарство (отстъпвайки, разбира се, на ацетилсалициловата киселина, напроксен и ибупрофен). До наближаващото време на анализа диклофенак се използва в Съединените щати само от седем години, тъй като е одобрен от FDA за фармакологичния пазар на същата страна през 1988 г.

Ако сумираме всичко по-горе, тогава вече можем да заключим, че в настоящия момент диклофенак не може да се счита за истински участник в "Златния стандарт" сред нестероидните противовъзпалителни средства и главно защото има висок риск на нежеланите реакции, които възникват по време на приема на лекарството. Той вече не отговаря на съвременните представи за нормална безопасна аналгетична терапия.

Алтернатива на лекарството Диклофенак на руските фармакологични пазари може да бъде неговият най-близък роднина по същество и състав - това е Ацеклофенак. Това лекарство има по-значими предимства, главно най-високата степен на безопасност, висока ефективност и наличност - всички тези качества позволяват на ацеклофенак да претендира за едно от местата на нестероидните противовъзпалителни средства с най-добрите комбинации от фармакологични свойства в момента.

Ацеклофенаке производно на фенилоцетна киселина, което се счита за представител на една от междинните групи на предимно селективни инхибитори на СОХ-2 фрагменти. Съотношението на инхибиторните концентрации на двата фрагмента на COX-1 и COX-2 в това лекарство е около една точка и двадесет и шест стотни и това е много по-малко от това на референтния селективен инхибитор на COX-2 фрагмента целекоксиб - само нула точка и седем десети, но това е повече, отколкото при рофекоксиб, който е само нула точка и дванадесет стотни. Последните проучвания показват, че след приемане на лекарството в доза от сто милиграма (ацеклофенак), активността на физиологичния фрагмент на COX-1 е само четиридесет и шест процента. За приема на седемдесет и пет милиграма диклофенак това съотношение е съответно деветдесет и седем и осемдесет и два процента.

Лекарството Aceclofinac има доста висока бионаличност, която се абсорбира напълно и бързо след перорално приложение, докато пиковата плазмена концентрация се достига след шестдесет и сто и осемдесет минути. В човешкото тяло като цяло всичко това се метаболизира почти напълно в черния дроб, като основният му метаболит се счита за биологично активен четирихидроксиацеклофенак, а самият диклофенак е един от допълнителните. При средно тяло след четири часа половината от състава на лекарството напуска тялото, като около седемдесет до осемдесет процента се екскретират в урината, а останалите двадесет до тридесет преминават в изпражненията. Концентрацията на това лекарство в синовиалната течност е приблизително петдесет процента от плазмата.

Вместо основния (основен) фармакологичен ефект, така наречената блокада на COX-2, ацеклофенак доказано потиска синтеза на най-важните противовъзпалителни цитокини, точно както интерлевкин-1 (съкратено IL-1) и самия туморен наркотичен фактор (TNF-алфа). Намаляването на свързаното с интерлевкин-1 активиране на металопротеиназите се счита за един от най-важните механизми, които определят положителния ефект на ацеклофенак върху синтеза на протеогликани в ставния хрущял. Това свойство се отнася към общия брой на основните предимства на целесъобразността на употребата му при остеоартрит, най-често срещаното ревматологично заболяване.

Такова лекарство като ацеклофенак се използва в клиничната практика от края на 1980 г. В момента на фармакологичния пазар са представени осемнадесет различни вида лекарства според състава на ацеклофенак:

1. Ацефлан (BR);
2. Airtal (ES, PT, CL);
3. Баркан (FI, SE, NO, DK);
4. Берлофен (AR);
5. Bristaflam (CL, MX, AR);
6. Гербин (Испания);
7. Preservex (GB);
8. Sanein (ES);
9. Айтал (Нидерландия);
10. Совипан (GR);
11. Proflam (BR);
12. Локомин (CH);
13. Фалкол (Испания);
14. Biofenac (GR, PT, NL, BE);
15. Беофенак (DE, AT);
16. Aitral Difucrem (ES);
17. Air Tal (BE);
18. Ацеклофар (AE).

Ацеклофенак е регистриран в Руската федерация от 1996 г. и все още се използва под търговската марка Airtal.

Aceclofinac се е доказал доста добре при лечението на ревматоиден артрит. Също така, ефективността на това лекарство е доказана при такова често патологично състояние като дисменорея. Последните проучвания показват, че еднократната или многократна употреба на ацеклофенак успешно облекчава същата болка като например напроксен (500 милиграма), значително превъзхождайки плацебо ефекта.

В допълнение, на класическия модел на стоматологични манипулации (екстракция на зъби), самата възможност за използване на лекарството ацеклофенак в комплексната терапия на следоперативна болка е проучена доста добре, особено ситуацията, ако първоначалният прием е извършен в „предоперативна аналгезия ”, тоест шестдесет минути преди отстраняване на самия зъб.

Към днешна дата е проведено и сравнително проучване на безопасността на ацеклофенак в реалната клинична практика (диклофенак е най-важната контрола). Получените данни ни показаха, че ацеклофенак превъзхожда използваното за сравнение лекарство по отношение на неговата безопасност: сборът на усложненията беше само двадесет и две точки и една десета и двадесет и седем точки и една десета от процента (p по-малко от нула точка и една хилядна), от които от стомашно-чревния тракт десет точка и шест десети и петнадесет точка и две десети от процента (p по-малко от нула точка и една хилядна). На фона на приема на ацеклофенак се наблюдават и прекъсвания на терапията поради нежелани реакции - съответно четиринадесет точки и една десета и осемнадесет точки и седем десети процента (p по-малко от нула точка и една хилядна).

Проучванията на населението (по тип случай-контрол) са доказателство за относително нисък риск от най-опасните стомашно-чревни усложнения при употребата на лекарството ацеклофенак. Ацеклофенак показва най-нисък риск от стомашно-чревно кървене в сравнение с други нестероидни противовъзпалителни средства.

Понастоящем има много малко данни, които ни позволяват да оценим риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения по време на приема на ацеклофенак. Но в едно проучване това лекарство е свързано с най-нисък риск от миокарден инфаркт:

• Ацеклофенак– RR една точка и двадесет и три стотни (от нула точка и деветдесет и седем стотни до една точка и шестдесет и две стотни);

Освен следните лекарства:

• Индометацин- едно цяло и петдесет и шест стотни (от едно цяло и двадесет и една стотна до две точка и три десети);
• ибупрофен- едно цяло и четиридесет и една стотни (от едно цяло и двадесет и осем стотни до едно цяло и петдесет и пет стотни);
• Диклофенак- едно цяло и тридесет и пет стотни (от едно цяло и осемнадесет стотни до едно цяло и петдесет и четири стотни).

Ако обобщим всичко, можем да кажем, че ацеклофенак се счита за един от представителите на нестероидните противовъзпалителни средства с доста убедително доказано в хода на списък от добре организирани RCT, както и доста дълги кохортни и обсервационни проучвания, противовъзпалителна и аналгетична активност. По отношение на терапевтичния си ефект това лекарство не отстъпва и дори надминава следните доста популярни традиционни нестероидни противовъзпалителни средства като ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и също така е много по-ефективно от обикновения парацетамол. Лекарството Aceclofenac по-рядко (с двадесет до тридесет процента) причинява диспепсия в сравнение с други нестероидни противовъзпалителни средства.

Показан е също доста нисък улцерогенен потенциал на това лекарство (той е приблизително два, четири и седем пъти по-малък от този на напроксен, индометацин и диклофенак). Има данни, които показват значително намаляване на риска от стомашно-чревно кървене при употребата на ацеклофенак. Подобни резултати, които отразяват действителната клинична практика, са получени до момента по отношение на намаления риск от сърдечно-съдови усложнения.

Достатъчно предимство на лекарството Ацеклофенак, за разлика от Диклофенак и други еднакво популярни представители на нестероидни противовъзпалителни средства, е липсата на отрицателен ефект върху метаболизма на ставния хрущял, което прави това лекарство доста подходящо за употребата му и симптоматично лечение на остеоартрит.

Така че днес ацеклофенак е най-достъпното лекарство за потребителите и доста висококачествено оригинално лекарство с балансирана комбинация от противовъзпалителна и аналгетична ефикасност и достатъчна поносимост. Лекарството може да претендира за лидер сред стандартните нестероидни противовъзпалителни средства, използвани както за дългосрочно, така и за краткосрочно лечение на хронични заболявания, включително ревматология, които са придружени от болка.

Рационално използване на нестероидни противовъзпалителни средства в ревматологията

В заключение трябва да се отбележи, че съвременният лекар разполага с доста впечатляващ арсенал от лекарства, които могат значително да намалят болката и да подобрят състоянието на пациентите и тяхната функционална активност на ставите, а оттам и качеството на живот на пациента като цяло. Това се отнася до ефективността на нестероидните противовъзпалителни средства, сред които дългосрочните наблюдения оценяват високо препаратите на арилоцетна (диклофенак) и арилпропионова (ибупрофен и други) киселини, като специфични (целекоксиб) и селективни (нимезулид и мелоксикам). ) нестероидни противовъзпалителни средства, появили се през последните години на миналия век.

Но до началото на двадесет и първи век все още се натрупват данни за необходимостта от най-сериозно внимание към втората страна на лечението - безопасността, тоест към безопасността / ефикасността - „двете страни на монетата“, които определят недостатъци и предимства на това или онова лекарство. При всичко това цената на това лекарство и утежняващите разходи за лечение на страничен ефект, ако разбира се това се случи, не са от малко значение.

Следователно така наречената рационална терапия предполага използването на клинично приемливо и оправдано лекарство, добро познаване на механизмите на действие, включително както социалната употреба, така и нежеланите ефекти, начините за предотвратяване и самия механизъм на действие. Само лекар може да осигури безопасно и ефективно лечение.

Основни принципи на съвременното безопасно и ефективно лечение в ревматологията

• Пациентите, които са изложени на риск от развитие на гастропатия, могат да получат специфични и селективни инхибитори на СОХ-2 фрагмента или, ако са много ефективни при определени пациенти, неселективни нестероидни противовъзпалителни лекарства, но винаги заедно с мизопростол (синтетичен простагландин който осигурява защита на стомашно-чревната лигавица).тракт) или инхибитори на протонната помпа (омепразол).
• От пациентите се изисква да продължат да приемат намалени дози ацетилсалицилова киселина (или индиректни антикоагуланти) при наличие на риск от тромбоза, освен ако, разбира се, лечението се провежда в комбинация с инхибитори на СОХ-2 фрагмента. Въпреки това, в такива случаи е необходимо внимателно наблюдение на състоянието на стомашно-чревния тракт (гастроскопия най-малко два пъти годишно) за навременна диагностика на ерозивния и язвения процес на лигавицата.
• Трябва да се подчертае, че в контекста на разпространението на много ефективни, но не винаги безопасни лекарства, е особено необходимо лекарят да си сътрудничи с пациентите, да повишава отговорността на пациента по време на лечебния процес и да елиминира рисковите фактори, които допринасят за това. до най-честото развитие на странични ефекти. От тази гледна точка чувството за взаимна отговорност на лекаря и пациента при приемането на високоефективни, но опасни лекарства, които се считат за нестероидни противовъзпалителни средства, е особено важно. В същото време е важно да се знае, че дори при тежко болни пациенти употребата на съвременни нестероидни противовъзпалителни средства може да доведе до намаляване или дори пълно изчезване на обективни и субективни симптоми.
• На пациентите, прекарали миокарден инфаркт/инсулт и които се нуждаят от продължително лечение с нестероидни противовъзпалителни средства, се препоръчва да спазват диети, т.е. да използват специални мерки, които са доказали своята превенция срещу повторни инсулти и миокардни инфаркти.
• При пациенти с признаци на бъбречна недостатъчност (повишен серумен креатинин) е препоръчително да не се предписват нестероидни противовъзпалителни средства или обратно, да се предписват, обаче, само под строгото наблюдение на лекари - специфични и селективни инхибитори.
• Внимателно изследване на пациента за изключване на рискови фактори за развитие на патология от стомашно-чревния тракт, бъбреците и сърдечно-съдовата система.