La percussione topografica dei polmoni è normale. Apparato respiratorio: percussione topografica dei polmoni. Come si trovano i confini polmonari in un bambino?

Tra i metodi diagnosi primaria Le malattie respiratorie si distinguono per la percussione dei polmoni. Questo metodo consiste nel toccare alcune zone del corpo. Con tale tocco si verificano determinati suoni, le cui caratteristiche determinano le dimensioni e i confini degli organi e identificano le patologie esistenti.

Il volume e l'altezza dei suoni dipendono dalla densità dei tessuti.

Nonostante lo sviluppo di molti nuovi metodi diagnostici, la percussione polmonare è ancora ampiamente utilizzata nella pratica. Uno specialista esperto è spesso in grado di fare una diagnosi accurata senza l'uso di mezzi tecnologici, quindi il trattamento può iniziare molto prima. Tuttavia, con le percussioni possono sorgere dubbi sulla diagnosi prevista e quindi vengono utilizzati altri strumenti diagnostici.

La percussione del torace può essere diversa. Per esempio:

Diretto (diretto). Viene effettuato utilizzando le dita direttamente sul corpo del paziente.
Indiretto. Eseguito utilizzando un martello. In questo caso i colpi devono essere battuti su una piastra fissata al corpo, chiamata plessimetro.
Dito-dito. Con questo metodo di esecuzione della percussione polmonare, il dito di una mano funge da plessimetro e i colpi vengono eseguiti con il dito dell'altra mano.

La scelta della tecnica dipende dalle preferenze del medico e dalle caratteristiche del paziente.

Funzionalità di esecuzione

Durante le percussioni, il medico deve analizzare i suoni ascoltati. È da loro che è possibile determinare i confini degli organi respiratori e stabilire le proprietà dei tessuti interni.

Si distinguono i seguenti tipi di suoni rilevati durante la percussione:

Suono sordo. Può verificarsi quando viene rilevata un'area indurita nei polmoni.
Suono inscatolato. Questo tipo di suono appare quando c'è un'eccessiva ariosità nell'organo in esame. Il nome deriva dalla somiglianza con il suono di una scatola di cartone vuota quando viene colpita leggermente.
Suono timpanico.È tipico per toccare aree dei polmoni con cavità a pareti lisce.

In base alle caratteristiche dei suoni vengono rivelate le proprietà fondamentali dei tessuti interni, determinando così eventuali patologie. Inoltre, durante tale esame, vengono stabiliti i confini degli organi. Se vengono rilevate deviazioni, si può presumere una diagnosi specifica per il paziente.

La tecnica dito a dito viene spesso utilizzata per le percussioni.

Viene eseguito secondo le seguenti regole:

Affinché questo metodo diagnostico sia il più efficace possibile, il medico deve seguire la tecnica. Questo è impossibile senza una conoscenza speciale. Inoltre, è necessaria l'esperienza, poiché senza di essa sarà molto difficile trarre le giuste conclusioni.

Caratteristiche della percussione comparativa e topografica

Una delle varietà di questa procedura diagnostica è la percussione polmonare comparativa. Ha lo scopo di determinare la natura dei suoni che si verificano quando si picchietta nell'area sopra i polmoni. Viene eseguito in aree simmetriche e i colpi devono avere la stessa forza. Durante la sua attuazione, l'ordine delle azioni e la corretta posizione delle dita sono molto importanti.

Tale percussione può essere profonda (se si presuppone la presenza di aree patologiche profonde), superficiale (quando le aree patologiche sono vicine) e ordinaria. La maschiatura viene eseguita sulle superfici anteriore, posteriore e laterale del torace.

La percussione topografica dei polmoni ha lo scopo di determinare i confini superiore e inferiore dell'organo. I risultati ottenuti vengono confrontati con la norma (per questo è stata sviluppata una tabella speciale). Sulla base delle deviazioni esistenti, il medico può suggerire l'una o l'altra diagnosi.

Questo tipo di percussione degli organi respiratori viene eseguita solo in modo superficiale. I confini sono determinati dalla tonalità dei suoni. Il medico deve seguire rigorosamente la tecnica di esecuzione della procedura e fare attenzione a non sbagliare dettagli importanti esami.

Indicatori normali

Questo metodo di esame degli organi respiratori consente di rilevare fenomeni patologici senza l'uso di procedure diagnostiche più complesse. Molto spesso, per identificare caratteristiche simili vengono utilizzati i raggi X o la risonanza magnetica, ma il loro utilizzo non è sempre consigliabile (a causa dell'esposizione ai raggi UV o dei costi elevati). Grazie alle percussioni, il medico può rilevare lo spostamento o la deformazione degli organi durante l'esame.

La maggior parte delle conclusioni si basano su quali sono i confini dei polmoni del paziente. Esiste un certo standard da cui sono guidati gli esperti. Va detto che l'indicatore normale dei confini polmonari nei bambini e negli adulti è quasi lo stesso. Un'eccezione possono essere gli indicatori di un bambino in età prescolare, ma solo in relazione alle sommità dell'organo. Pertanto, nei bambini in età prescolare questo limite non è determinato.

Le misurazioni del bordo superiore dei polmoni vengono eseguite sia davanti che dietro il torace. Ci sono punti di riferimento su entrambi i lati su cui fanno affidamento i medici. Il punto di riferimento sulla parte anteriore del corpo è la clavicola. In condizioni normali, il bordo superiore dei polmoni si trova 3-4 cm sopra la clavicola.

Determinazione dei confini superiori dei polmoni

Da dietro, questo confine è determinato dalla settima vertebra cervicale (differisce leggermente dalle altre per un piccolo processo spinoso). L'apice dei polmoni è approssimativamente allo stesso livello di questa vertebra. Questo confine si trova picchiettando dalla clavicola o dalla scapola verso l'alto finché non appare un suono sordo.

Per identificare il bordo inferiore dei polmoni, è necessario tenere conto della posizione delle linee topografiche del torace. La maschiatura viene eseguita lungo queste linee dall'alto verso il basso. Ognuna di queste linee darà un risultato diverso perché i polmoni sono a forma di cono.

Nelle condizioni normali del paziente, questo confine si troverà nell'area dal 5o spazio intercostale (quando si sposta lungo la linea topografica parasternale) all'undicesima vertebra toracica (lungo la linea paravertebrale). Ci saranno discrepanze tra i bordi inferiori del polmone destro e sinistro a causa del cuore situato accanto a uno di essi.

È anche importante tenere conto del fatto che la posizione dei limiti inferiori è influenzata dal fisico dei pazienti. Con una corporatura sottile, i polmoni hanno una forma più allungata, per cui il limite inferiore è leggermente inferiore. Se il paziente ha un fisico iperstenico, questo limite potrebbe essere leggermente superiore al normale.

Un altro indicatore importante a cui prestare attenzione durante tale esame è la mobilità dei confini inferiori. La loro posizione può cambiare a seconda della fase del processo respiratorio.

Quando inspiri, i polmoni si riempiono d'aria, il che fa sì che i bordi inferiori si spostino verso il basso; quando espiri, ritornano al loro stato normale; L'indicatore normale di mobilità rispetto alle linee medioclavicolare e scapolare è 4-6 cm, rispetto alla linea ascellare media - 6-8 cm.

Cosa significano le deviazioni?

L'essenza di questa procedura diagnostica è assumere una malattia basata su deviazioni dalla norma. Le deviazioni sono spesso associate allo spostamento dei confini dell'organo verso l'alto o verso il basso.

Se le parti superiori dei polmoni del paziente sono spostate più del dovuto, ciò indica che i tessuti polmonari sono eccessivamente ariosi.

Molto spesso questo si osserva con l'enfisema, quando gli alveoli perdono la loro elasticità. Sotto livello normale si localizzano gli apici dei polmoni se il paziente sviluppa malattie come polmonite, tubercolosi polmonare, ecc.

Quando il bordo inferiore si sposta, questo è un segno di patologia toracica o cavità addominale. Se il bordo inferiore si trova al di sotto del livello normale, ciò può indicare lo sviluppo di enfisema o prolasso degli organi interni.

Se solo un polmone viene spostato verso il basso, si può ipotizzare lo sviluppo di pneumotorace. La posizione di questi confini al di sopra del livello richiesto si osserva nella pneumosclerosi, nell'ostruzione bronchiale, ecc.

È inoltre necessario prestare attenzione alla mobilità dei polmoni. A volte potrebbe apparire diverso dal normale, indicando un problema. È possibile rilevare tali cambiamenti che sono caratteristici di entrambi i polmoni o di uno - anche questo deve essere preso in considerazione.

Se il paziente è caratterizzato da una diminuzione bilaterale di questo valore, possiamo ipotizzare lo sviluppo di:

enfisema;
ostruzione bronchiale;
formazione di cambiamenti fibrosi nei tessuti.

Un cambiamento simile, caratteristico di uno solo dei polmoni, può indicare l'accumulo di liquido nel seno pleurico o la formazione di aderenze pleurodiaframmatiche.

Il medico deve analizzare tutte le caratteristiche rilevate per trarre le giuste conclusioni. Se ciò fallisce, è necessario applicare metodi diagnostici aggiuntivi per evitare errori.

Determinare i confini dei polmoni ha Grande importanza per la diagnosi di numerose condizioni patologiche. La capacità di rilevare con la percussione lo spostamento degli organi del torace in una direzione o nell'altra consente di sospettare la presenza di una determinata malattia già nella fase di esame del paziente senza l'uso di ulteriori metodi di ricerca (in particolare, radiografia).

Come misurare i confini dei polmoni?

Naturalmente, è possibile utilizzare metodi diagnostici strumentali, eseguire una radiografia e utilizzarla per valutare la posizione dei polmoni rispetto alla struttura ossea. Tuttavia, è meglio farlo senza esporre il paziente alle radiazioni.

La determinazione dei confini dei polmoni nella fase di esame viene effettuata utilizzando il metodo della percussione topografica. Cos'è? La percussione è uno studio che si basa sull'identificazione dei suoni che si verificano quando si picchietta sulla superficie del corpo umano. Il suono cambia a seconda dell'area in cui si svolge la ricerca. Sugli organi parenchimali (fegato) o sui muscoli diventa sordo, sugli organi cavi (intestino) diventa timpanico e sui polmoni pieni d'aria acquista un suono speciale (suono di percussione polmonare).

Questo studio viene effettuato come segue. Una mano è posta con il palmo sulla zona di studio, due o un dito della lancetta dei secondi colpiscono il dito medio della prima (pessimetro), come un martello su un'incudine. Di conseguenza, puoi sentire una delle varianti del suono delle percussioni, che sono già state menzionate sopra.

La percussione può essere comparativa (il suono viene valutato in aree simmetriche del torace) e topografica. Quest'ultimo ha proprio lo scopo di determinare i confini dei polmoni.

Come eseguire correttamente le percussioni topografiche?

Il dito del pessimetro viene installato nel punto da cui inizia lo studio (ad esempio, quando si determina il bordo superiore del polmone lungo la superficie anteriore, inizia sopra la parte centrale della clavicola), quindi si sposta nel punto in cui approssimativamente questo la misurazione dovrebbe terminare. Il confine viene determinato nell'area in cui il suono della percussione polmonare diventa sordo.

Per facilitare la ricerca, il dito del pessimetro dovrebbe trovarsi parallelo al confine desiderato. La fase di spostamento è di circa 1 cm. La percussione topografica, a differenza di quella comparativa, viene eseguita picchiettando delicatamente (silenzioso).

Limite superiore

La posizione degli apici dei polmoni viene valutata sia anteriormente che posteriormente. Sulla superficie anteriore del torace, il punto di riferimento è la clavicola, sulla schiena - la settima vertebra cervicale (ha un lungo processo spinoso, grazie al quale può essere facilmente distinta dalle altre vertebre).

I confini superiori dei polmoni sono normalmente posizionati come segue:

Davanti, 30-40 mm sopra il livello della clavicola.
Posteriormente, solitamente allo stesso livello della settima vertebra cervicale.

La ricerca dovrebbe essere fatta in questo modo:

Anteriormente, il dito del pessimetro viene posizionato sopra la clavicola (approssimativamente nella proiezione del suo centro), quindi si sposta verso l'alto e verso l'interno finché il suono della percussione diventa sordo.
Da dietro, l'esame inizia dal centro della spina della scapola, quindi il dito del pessimetro viene spostato verso l'alto in modo da trovarsi sul lato della settima vertebra cervicale. Le percussioni vengono eseguite finché non appare un suono sordo.

Spostamento dei bordi superiori dei polmoni

Lo spostamento verso l'alto dei confini avviene a causa dell'eccessiva ariosità del tessuto polmonare. Questa condizione è caratteristica dell'enfisema, una malattia in cui si verifica un allungamento eccessivo delle pareti degli alveoli e, in alcuni casi, la loro distruzione con la formazione di cavità (bullas). I cambiamenti nei polmoni con enfisema sono irreversibili, gli alveoli si gonfiano, si perde la capacità di collassare e l'elasticità diminuisce drasticamente.

Confini dei polmoni umani (in in questo caso i confini dell'apice) possono anche spostarsi verso il basso. Ciò è dovuto ad una diminuzione dell’ariosità del tessuto polmonare, condizione che è segno di infiammazione o delle sue conseguenze (proliferazione tessuto connettivo e restringimento del polmone). I bordi dei polmoni (superiori), situati al di sotto del livello normale, sono un segno diagnostico di patologie come tubercolosi, polmonite e pneumosclerosi.

Linea di fondo

Per misurarlo è necessario conoscere le principali linee topografiche del torace. Il metodo si basa sul movimento delle mani del ricercatore lungo le linee indicate dall'alto verso il basso fino a quando il suono della percussione polmonare diventa sordo. Dovresti anche sapere che il bordo anteriore del polmone sinistro non è simmetrico rispetto a quello destro a causa della presenza di una tasca per il cuore.

Di fronte, i bordi inferiori dei polmoni sono determinati da una linea che corre lungo la superficie laterale dello sterno, nonché lungo una linea che scende dal centro della clavicola.

Di lato, punti di riferimento importanti sono le tre linee ascellari: anteriore, media e posteriore, che iniziano dal bordo anteriore, dal centro e dal bordo posteriore ascella rispettivamente. Il bordo posteriore dei polmoni è definito rispetto ad una linea discendente dall'angolo della scapola e ad una linea situata sul lato della colonna vertebrale.

Spostamento dei bordi inferiori dei polmoni

Va notato che durante la respirazione il volume di questo organo cambia. Pertanto, i confini inferiori dei polmoni normalmente si spostano di 20-40 mm su e giù. Un cambiamento persistente nella posizione del confine indica un processo patologico nel torace o nella cavità addominale.

I polmoni si ingrossano eccessivamente in caso di enfisema, il che porta ad uno spostamento bilaterale verso il basso dei confini. Altre cause possono essere l'ipotensione del diaframma e un grave prolasso degli organi addominali. Il bordo inferiore si sposta verso il basso da un lato in caso di espansione compensatoria di un polmone sano, quando il secondo è in uno stato collassato a causa, ad esempio, di pneumotorace totale, idrotorace, ecc.

I bordi dei polmoni solitamente si spostano verso l'alto a causa dell'increspamento di questi ultimi (pneumosclerosi), del collasso del lobo a causa dell'ostruzione bronchiale e dell'accumulo di essudato nella cavità pleurica (a seguito del quale il polmone collassa e viene premuto verso la radice). Condizioni patologiche nella cavità addominale possono anche spostare i bordi polmonari verso l'alto: ad esempio accumulo di liquido (ascite) o di aria (con perforazione di un organo cavo).

Confini polmonari normali: tabella

Limiti inferiori nell'adulto
Campo di studi	Polmone destro	Polmone sinistro
Linea sulla superficie laterale dello sterno	5° spazio intercostale
Una linea che scende dal centro della clavicola
Linea che origina dal bordo anteriore dell'ascella
Una linea che si estende dal centro dell'ascella
Linea dal bordo posteriore dell'ascella

Linea sul lato della colonna vertebrale	11a vertebra toracica	11a vertebra toracica

La posizione dei bordi polmonari superiori è descritta sopra.

Cambiamenti nell'indicatore a seconda del tipo di corporatura

Nell'astenia, i polmoni sono allungati nella direzione longitudinale, quindi spesso scendono leggermente al di sotto della norma generalmente accettata, terminando non sulle costole, ma negli spazi intercostali. Gli iperstenici, al contrario, sono caratterizzati da una posizione più elevata del bordo inferiore. I loro polmoni sono larghi e di forma appiattita.

Come si trovano i confini polmonari in un bambino?

A rigor di termini, i confini dei polmoni nei bambini corrispondono praticamente a quelli di un adulto. Gli apici di questo organo non sono identificati nei bambini che non hanno ancora raggiunto l'età prescolare. Successivamente si aprono davanti 20-40 mm sopra il centro della clavicola, dietro - a livello della settima vertebra cervicale.

La posizione dei confini inferiori è discussa nella tabella seguente.

Confini dei polmoni (tabella)
Campo di studi	Età fino a 10 anni	Età superiore a 10 anni
Linea che parte dal centro della clavicola	A destra: sesta costola	A destra: sesta costola
Una linea che parte dal centro dell'ascella	A destra: 7-8 coste A sinistra: 9a costola	A destra: ottava costola A sinistra: ottava costola
Linea discendente dall'angolo della scapola	A destra: 9-10 costole A sinistra: 10a costola	A destra: 10a costola A sinistra: 10a costola

Le ragioni dello spostamento verso l'alto o verso il basso dei confini polmonari nei bambini rispetto ai valori normali sono le stesse degli adulti.

Come determinare la mobilità del bordo inferiore dell'organo?

È già stato menzionato sopra che durante la respirazione i limiti inferiori si spostano rispetto ai valori normali a causa dell'espansione dei polmoni durante l'inspirazione e della riduzione durante l'espirazione. Normalmente, tale spostamento è possibile entro 20-40 mm verso l'alto dal bordo inferiore e della stessa quantità verso il basso.

La determinazione della mobilità viene effettuata lungo tre linee principali, partendo dal centro della clavicola, dal centro dell'ascella e dall'angolo della scapola. Lo studio viene effettuato come segue. Innanzitutto, determina la posizione del bordo inferiore e lascia un segno sulla pelle (puoi usare una penna). Al paziente viene quindi chiesto di fare un respiro profondo e trattenere il respiro, dopodiché viene nuovamente trovato il limite inferiore e viene tracciato un segno. E infine, determina la posizione del polmone alla massima espirazione. Ora, concentrandoti sui segni, puoi giudicare come il polmone si sposta rispetto al suo bordo inferiore.

In alcune malattie, la mobilità polmonare è notevolmente ridotta. Ad esempio, ciò si verifica durante le aderenze o grandi quantità essudato nelle cavità pleuriche, perdita di elasticità nei polmoni dovuta a enfisema, ecc.

Difficoltà nell'esecuzione delle percussioni topografiche

Questo metodo di ricerca non è semplice e richiede determinate competenze e, meglio ancora, esperienza. Le difficoltà che sorgono durante l'utilizzo sono solitamente associate a una tecnica di esecuzione errata. Per quanto riguarda le caratteristiche anatomiche che possono creare problemi al ricercatore, si tratta principalmente di obesità grave. In generale, è più semplice eseguire le percussioni sugli astenici. Il suono è chiaro e forte.

Cosa è necessario fare per determinare facilmente i confini del polmone?

Sapere esattamente dove, come e quali confini cercare. Una buona preparazione teorica è la chiave del successo.
Passa dal suono chiaro al suono sordo.
Il dito del pessimetro dovrebbe trovarsi parallelo al confine da determinare, ma dovrebbe muoversi perpendicolare ad esso.
Le mani dovrebbero essere rilassate. Le percussioni non richiedono molto sforzo.

E, naturalmente, l'esperienza è molto importante. La pratica ti dà fiducia nelle tue capacità.

Riassumere

Le percussioni sono un metodo diagnostico di ricerca molto importante. Ti permette di sospettare molte condizioni patologiche degli organi del torace. Deviazione dei confini dei polmoni dagli indicatori normali, mobilità ridotta del bordo inferiore - sintomi di alcuni malattie gravi, la cui diagnosi tempestiva è importante per un trattamento adeguato.

Propedeutica delle malattie interne A. Yu

29. Percussione topografica dei polmoni

Normalmente, il suono della percussione sul tessuto polmonare è il più chiaro di tutto il corpo e viene chiamato polmonare. I cambiamenti enfisematosi e l'aumentata ariosità del tessuto polmonare portano alla comparsa di un suono di percussione squadrato. È più forte di un chiaro suono polmonare e ha una sfumatura di timpanite. Se il polmone contiene una grande cavità d'aria, che comunica con l'ambiente attraverso un drenaggio naturale sotto forma di bronco, il suono al di sopra di questa cavità sarà timpanico. Se la cavità è di dimensioni significative, il suono sopra di essa acquisisce una tinta metallica. Formazioni patologiche, che porta ad una diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare (ad esempio, a causa di essudato infiammatorio, focolaio tumorale, aree di pneumosclerosi, compressione del polmone dovuta all'accumulo di essudato o trasudato nella cavità pleurica) danno un aspetto opaco, suono meno chiaro. L'accumulo di liquido infiammatorio o sangue nella cavità pleurica trasforma il suono della percussione in un suono sordo. Un suono di percussione simile appare nella polmonite lobare quando il tessuto polmonare è pieno di essudato infiammatorio su una cavità contenente pus. Con la percussione topografica si determinano l'altezza degli apici dei polmoni sopra le clavicole, i bordi inferiori dei polmoni e la mobilità del bordo polmonare.

Bordi superiori dei polmoni. Di norma, nella parte anteriore l'apice sporge sopra le clavicole di 3-4 cm nella parte posteriore, il bordo superiore dei polmoni corrisponde al livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale; I campi di Kroenig sono una zona di suono di percussione polmonare corrispondente alla proiezione degli apici dei polmoni. Il valore medio dei campi di Krenig è rispettivamente di 6-7 cm mediale e laterale dal centro del muscolo trapezio.

I bordi inferiori dei polmoni. I confini inferiori dei polmoni sono determinati lungo le linee topografiche, percuotendo dall'alto verso il basso, finché il suono polmonare chiaro non si trasforma in timpanico, sordo o sordo. Vengono presi in considerazione i confini corrispondenti alle linee parasternale, medioclavicolare, anteriore, media e posteriore ascellare, scapolare e paravertebrale. Normalmente, i confini del bordo inferiore di sinistra e polmone destro coincidono lungo tutte le linee, ad eccezione del parasternale e del medioclavicolare (qui per il polmone sinistro il bordo inferiore non è determinato, poiché in quest'area il cuore è adiacente alla parete toracica). Per il polmone destro, lungo la linea parasternale, il bordo inferiore corre lungo il 5° spazio intercostale, e lungo la linea emiclavicolare corrisponde alla 6a costa.

I restanti confini coincidono per entrambi i polmoni e sono determinati secondo le linee topografiche lungo le coste VII, VIII, IX, X.

Lungo la linea paravertebrale, il bordo inferiore dei polmoni corrisponde al processo spinoso dell'XI vertebra toracica. La mobilità dei bordi inferiori dei polmoni è determinata da tre linee topografiche: medioclavicolare, ascellare media e scapolare, durante l'inspirazione, durante l'espirazione e totale. I valori ottenuti vanno da 2 a 4 cm (normale), rispettivamente, i valori totali raggiungono 4-8 cm lungo ciascuna linea topografica. La mobilità dei polmoni destro e sinistro è normalmente la stessa.

Dal libro Traumatologia e Ortopedia autore Olga Ivanovna Zhidkova

di A. Yu

Dal libro Propedeutica delle malattie interne di A. Yu

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Dal libro Chirurgia operativa autore IB Getman

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Dal libro Propedeutica delle malattie interne: appunti delle lezioni di A. Yu

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Dal libro Massaggio orientale autore Aleksandr Aleksandrovich Khannikov

Utilizzando la percussione topografica dei polmoni, viene determinato quanto segue:

a) bordi inferiori dei polmoni;
b) i bordi superiori dei polmoni, ovvero l'altezza degli apici dei polmoni, nonché la loro larghezza (campi di Kroenig);
c) mobilità del bordo inferiore dei polmoni.

Il volume di uno o entrambi i polmoni a varie malattie può aumentare o diminuire. Ciò viene rilevato mediante percussione da un cambiamento nella posizione dei bordi polmonari rispetto al normale. La posizione dei bordi dei polmoni è determinata durante la respirazione normale.

Riso. 30. Determinazione dei confini dei polmoni:
a, b, c – parte inferiore davanti e dietro e relativo diagramma;
d, e, f - parte superiore davanti, dietro e la sua misura.

I confini inferiori dei polmoni sono impostati come segue. Si ripassa muovendo il dito-pessimetro lungo gli spazi intercostali dall'alto verso il basso (partendo dal 2° spazio intercostale) fino a sostituire il suono polmonare chiaro con un suono assolutamente sordo. In questo caso, come notato, viene utilizzata una percussione debole. Viene eseguito lungo tutte le linee verticali identificative su entrambi i lati, partendo dal parasternale e terminando con il paravertebrale (Fig. 30, a, b). È abbastanza difficile determinare il bordo inferiore del polmone lungo la parte medioclavicolare sinistra e talvolta lungo le linee ascellari anteriori, poiché qui confina con lo stomaco contenente aria. Dopo aver determinato la posizione del inferiore bordo del polmone lungo tutte le linee e segnando questo punto con punti a livello di ciascuna di esse, queste ultime sono collegate da una linea continua, che sarà la proiezione del bordo inferiore del polmone su Petto(Fig. 30, c). Il bordo inferiore del polmone in una persona sana, quando percosso in posizione verticale, corre lungo la linea parasternale a destra - lungo il bordo superiore della VI costola, a sinistra - lungo il bordo inferiore della IV (ecco il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore), così come lungo le linee emiclaveari destra e sinistra - lungo il bordo inferiore della VI costola, lungo l'ascellare anteriore - sulla VII costola, ascellare medio - sull'VIII, ascellare posteriore - sulla IX scapolare - sulla costa X e lungo le linee paravertebrali a livello del processo spinoso dell'XI vertebra toracica.

Va ricordato che entrambi persone sane Sono possibili alcune fluttuazioni nella posizione del bordo inferiore del polmone. Ciò dipende in una certa misura dall'altezza della cupola del diaframma. Il livello di quest'ultimo è determinato dalla costituzione, dal sesso e dall'età di una persona. Rispetto ai normostenici, gli iperstenici hanno il diaframma più alto, mentre gli astenici ne hanno uno più basso; nelle persone anziane - inferiore rispetto alle persone di mezza età; leggermente più alto negli uomini che nelle donne.

Il limite superiore dei polmoni è determinato dall'altezza dei loro apici. Dal davanti si trova come segue (Fig. 30, d): un pessimetro da dito viene installato parallelamente alla clavicola nella fossa sopraclavicolare e percosso dal centro della clavicola lungo i muscoli scaleni fino a quando il chiaro suono polmonare cambia in un uno noioso. Gli apici dei polmoni davanti si trovano 3-4 cm sopra la clavicola (Fig. 30, e). Per determinare il bordo superiore dei polmoni da dietro, si posiziona un pessimetro da dito nella fossa sovraspinata parallelamente alla spina della scapola e si percuote dal centro fino a un punto situato 3-4 cm lateralmente al processo spinoso del VII cervicale. vertebra finché non appare un suono sordo. Nelle persone sane, l'altezza degli apici posteriori (Fig. 30, f) corrisponde al livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale.

Riso. 31. Determinazione della larghezza dei campi di Krenig.
Riso. 32. Confini dei polmoni destro (a) e sinistro (b) e dei loro lobi:
1 - in alto; 2 - in basso; 3 - medio (A - seno osseo-diaframmatico).

Campi Kroenig sono zone sopra gli apici del polmone dove viene percussivo un chiaro suono polmonare. Per determinare l'ampiezza dei campi di Krenig, si posiziona un pessimetro da dito al centro del muscolo trapezio perpendicolare al suo bordo anteriore e lo si percuote prima medialmente al collo, il punto in cui il suono polmonare chiaro passa in un suono sordo è contrassegnato con un punto; poi - lateralmente alla spalla e ancora un punto viene utilizzato per contrassegnare il punto in cui il suono polmonare chiaro diventa sordo. La distanza tra questi punti sarà la larghezza dei campi di Krenig (Fig. 31). Si misura in centimetri e normalmente varia da 4 a 7 cm. A sinistra questa zona è 1-1,5 cm più grande che a destra.

I confini tra i lobi polmonari dietro iniziano su entrambi i lati a livello della spina della scapola. Sul lato sinistro, il confine scende verso l'esterno fino alla linea medio-ascellare a livello della IV costola e termina sulla linea medioclavicolare sinistra sulla VI costola. A destra passa tra i lobi polmonari, dapprima come a sinistra, e al confine tra il terzo medio e quello inferiore della scapola si divide in due rami: il superiore (confine tra il terzo e lobi medi), che corre anteriormente al punto di attacco allo sterno della IV costola, e inferiore (il confine tra i lobi medi e inferiori), dirigendosi in avanti e terminando sulla linea emiclaveare destra sulla VI costola. Quindi, a destra davanti ci sono i lobi superiore e medio, sul lato - superiore, medio e inferiore, a sinistra davanti - superiore, sul lato - superiore e inferiore, sul retro su entrambi i lati - principalmente quelle inferiori, in alto - piccole sezioni dei lobi superiori (Fig. 32) .

In un polmone sano, la percussione non può stabilire i confini tra i lobi. Tuttavia, con una compattazione infiammatoria, è possibile determinare se i suoi confini corrispondono ai confini dell'intero lobo o solo di una parte di esso.

In condizioni patologiche, i bordi dei polmoni possono spostarsi verso il basso o verso l'alto rispetto al normale. Uno spostamento verso il basso dei bordi inferiori dei polmoni si osserva, ad esempio, nell'enfisema, durante un attacco asma bronchiale, con prolasso degli organi addominali. Uno spostamento verso l'alto può verificarsi quando i polmoni si restringono, causato dalla crescita del tessuto connettivo al loro interno (pneumosclerosi) con conseguente cicatrizzazione (pneumofibrosi). Ciò si osserva dopo un ascesso o una lesione al polmone, dopo aver subito una pleurite, soprattutto purulenta, nonché con l'accumulo di liquido nella cavità pleurica (il liquido spinge il polmone verso l'alto); con ascite, gravidanza, flatulenza (accumulo di gas nell'intestino), quando il polmone viene spinto verso l'alto dal diaframma (a causa dell'aumento della pressione nella cavità addominale). È anche possibile che si verifichi un evidente spostamento verso l'alto del bordo inferiore del polmone a causa della compattazione infiammatoria nell'area del bordo inferiore.

Quando gli apici dei polmoni si restringono si osserva uno spostamento verso il basso del bordo superiore dei polmoni e una diminuzione dei campi di Kroenig. Molto spesso ciò accade con la tubercolosi. Uno spostamento verso l'alto del bordo superiore dei polmoni e un aumento dei campi di Krenig si osservano nell'enfisema polmonare e in un attacco di asma bronchiale.

Linee di identificazione verticali	Bordo inferiore del polmone destro	Bordo inferiore del polmone sinistro
Medioclavicolare		Non definito
Ascellare anteriore
Ascellare medio	VIII costola
Ascellare posteriore
Scapolare
Paravertebrale	Processo spinoso dell'XI vertebra toracica

Negli iperstenici, i bordi inferiori dei polmoni si trovano una costola più in alto rispetto ai normostenici e negli astenici - una costola più in basso. Il prolasso uniforme dei bordi inferiori di entrambi i polmoni si osserva più spesso con l'enfisema, meno spesso con un prolasso pronunciato degli organi addominali (visceroptosi). L'abbassamento dei bordi di un polmone può essere causato da un enfisema unilaterale (vicario), che si sviluppa a seguito di increspature cicatriziali o resezione dell'altro polmone, il cui bordo inferiore, al contrario, è spostato verso l'alto. Uno spostamento uniforme verso l'alto dei bordi inferiori di entrambi i polmoni è causato dall'increspamento cicatriziale di entrambi i polmoni o da un aumento della pressione intraddominale, ad esempio nell'obesità, nell'ascite e nella flatulenza.

Se il liquido si accumula nella cavità pleurica (essudato, trasudato, sangue), anche il bordo inferiore del polmone sul lato interessato si sposta verso l'alto. In questo caso, il versamento è distribuito nella parte inferiore della cavità pleurica in modo tale che il confine tra la zona del suono sordo di percussione sopra il fluido e la zona sovrastante del suono polmonare chiaro assuma la forma di un curva arcuata, il cui apice si trova sulla linea ascellare posteriore, e i punti più bassi si trovano davanti - sullo sterno e dietro - sulla colonna vertebrale (linea Ellis-Damoizo-Sokolov). La configurazione di questa linea non cambia quando si cambia la posizione del corpo. Si ritiene che un'immagine di percussione simile appaia se nella cavità pleurica si accumulano più di 500 ml di liquido. Tuttavia, con l'accumulo anche di una piccola quantità di liquido nel seno costofrenico sinistro sopra lo spazio di Traube, invece della timpanite, si rileva un suono di percussione sordo. Con un versamento pleurico molto ampio, il limite superiore dell'ottusità è quasi orizzontale o si determina un'ottusità continua su tutta la superficie del polmone. Un versamento pleurico grave può portare allo spostamento mediastinico. In questo caso, sul lato del torace opposto al versamento, nella sua sezione postero-inferiore, la percussione rivela un'area di suono sordo a forma di triangolo rettangolo, di cui uno dei cateti è la colonna vertebrale, e l'ipotenusa è la continuazione della linea Ellis-Damoiso-Sokolov verso il lato sano (triangolo Rauchfuss-Grocco). Va tenuto presente che il versamento pleurico unilaterale nella maggior parte dei casi è di origine infiammatoria (pleurite essudativa), mentre il versamento simultaneo in entrambe le cavità pleuriche si verifica più spesso quando si accumula trasudato in esse (idrotorace).

Alcune condizioni patologiche sono accompagnate dal simultaneo accumulo di liquido e aria nella cavità pleurica (idropneumotorace). In questo caso, durante la percussione sul lato colpito, il confine tra la zona del suono scatolare sopra l'aria e la zona del suono sordo sopra il liquido definita inferiormente ha direzione orizzontale. Quando cambia la posizione del paziente, il versamento si sposta rapidamente nella parte sottostante della cavità pleurica, per cui il confine tra aria e liquido cambia immediatamente, acquisendo nuovamente una direzione orizzontale.

Nel pneumotorace il bordo inferiore della scatola sonora sul lato corrispondente si trova più in basso del bordo normale del bordo polmonare inferiore. Una compattazione massiccia nel lobo inferiore del polmone, ad esempio nella polmonite lobare, può, al contrario, creare l'immagine di un apparente spostamento verso l'alto del bordo inferiore del polmone.

Mobilità del confine polmonare inferiore determinato dalla distanza tra le posizioni occupate dal bordo inferiore del polmone in uno stato di piena espirazione e di inspirazione profonda. Nei pazienti con patologia dell'apparato respiratorio, lo studio viene effettuato lungo le stesse linee di identificazione verticale di quando si stabiliscono i confini inferiori dei polmoni. In altri casi possiamo limitarci a studiare la mobilità del bordo polmonare inferiore su entrambi i lati solo lungo le linee ascellari posteriori, dove l'escursione dei polmoni è massima. In pratica conviene farlo subito dopo aver individuato i confini inferiori dei polmoni lungo le linee indicate.

Il paziente sta con le mani alzate dietro la testa. Il medico posiziona un dito pessimetro sulla superficie laterale del torace a circa una larghezza del palmo sopra il bordo inferiore del polmone precedentemente riscontrato. In questo caso, la falange media del dito pessimetro dovrebbe trovarsi sulla linea ascellare posteriore in una direzione perpendicolare ad essa. Il medico chiede al paziente di inspirare prima, quindi di espirare completamente e trattenere il respiro, dopodiché percuote lungo le costole e gli spazi intercostali dall'alto verso il basso fino a rilevare il confine tra un suono polmonare chiaro e un suono sordo. Segna il confine trovato con un dermografo o lo fissa con il dito della mano sinistra situato sopra il dito del pessimetro. Successivamente, chiede al paziente di fare un respiro profondo e trattenere nuovamente il respiro. In questo caso il polmone scende e al di sotto del limite riscontrato durante l'espirazione appare nuovamente un'area di suono polmonare chiaro. Continua a percuotere dall'alto verso il basso finché non appare un suono sordo e fissa questo confine con un dito pessimetro o fa un segno con un dermografo (Fig. 7). Misurando la distanza tra i due confini così rilevati si rileva la quantità di mobilità del bordo polmonare inferiore. Normalmente è 6-8 cm.

Riso. 7. Schema di determinazione percussiva della mobilità del bordo polmonare inferiore lungo la linea ascellare posteriore destra: le frecce indicano la direzione del movimento del dito del pessimetro dalla posizione iniziale:

- il bordo inferiore del polmone durante l'espirazione completa;

- bordo inferiore del polmone durante l'inspirazione profonda

La ridotta mobilità del bordo polmonare inferiore su entrambi i lati in combinazione con l'abbassamento dei bordi inferiori è caratteristica dell'enfisema polmonare. Inoltre, una diminuzione della mobilità del bordo polmonare inferiore può essere causata da danni al tessuto polmonare di origine infiammatoria, tumorale o cicatriziale, atelettasia polmonare, aderenze pleuriche, disfunzione del diaframma o aumento della pressione intra-addominale. In presenza di versamento pleurico, il bordo inferiore del polmone, compresso dal fluido, rimane immobile durante la respirazione. Nei pazienti con pneumotorace, anche il limite inferiore del suono timpanico sul lato interessato durante la respirazione non cambia.

Altezza dell'apice dei polmoni determinato prima dal davanti e poi dal dietro. Il medico si pone di fronte al paziente e posiziona il dito del pessimetro nella fossa sopraclavicolare parallela alla clavicola. Percuote dal centro della clavicola verso l'alto e medialmente verso l'estremità mastoidea del muscolo sternocleidomastoideo, spostando il dito pessimetro di 0,5-1 cm dopo ogni paio di colpi di percussione e mantenendo la sua posizione orizzontale (Fig. 8, a). Avendo scoperto il confine tra la transizione di un suono polmonare chiaro in uno sordo, lo fissa con un dito pessimetro e misura la distanza dalla sua falange media al centro della clavicola. Normalmente, questa distanza è di 3-4 cm.

Nel determinare l'altezza eretta degli apici dei polmoni da dietro, il medico sta dietro al paziente, posiziona un dito pessimetro direttamente sopra la spina della scapola e parallelo ad essa. Percuote dal centro della spina della scapola verso l'alto e medialmente verso l'estremità mastoidea del muscolo sternocleidomastoideo, spostando il dito del pleximetro di 0,5-1 cm dopo ogni paio di colpi di percussione e mantenendo la sua posizione orizzontale (Fig. 8, b) . Il confine trovato della transizione da un suono polmonare chiaro a un suono sordo viene registrato con un dito pleximetrico e al paziente viene chiesto di inclinare la testa in avanti in modo che il processo spinoso più sporgente posteriormente della VII vertebra cervicale sia chiaramente visibile. Normalmente, gli apici dei polmoni dietro dovrebbero essere al suo livello.

Riso. 8. Posizione iniziale del dito del pessimetro e direzione del suo movimento durante la determinazione della percussione dell'altezza dell'apice del polmone destro davanti (a) e dietro (b)

Larghezza degli apici dei polmoni (campi di Kroenig) determinato dalle pendenze dei cingoli scapolari. Il medico sta di fronte al paziente e posiziona il dito pessimetro al centro del cingolo scapolare in modo che la falange media del dito si trovi sul bordo anteriore del muscolo trapezio in una direzione perpendicolare ad esso. Mantenendo questa posizione del dito-pessimetro, percuote prima verso il collo, spostando il dito-pessimetro di 0,5-1 cm dopo ogni paio di colpi di percussione. Avendo scoperto il confine tra la transizione di un suono polmonare chiaro in uno sordo. lo segna con un dermografo o lo fissa con un dito della mano sinistra situato più medialmente al dito-pessimetro. Quindi, in modo simile, percuote dal punto di partenza al centro del cingolo scapolare verso il lato fino a quando appare un suono sordo e fissa il confine trovato con un dito plessimetro (Fig. 9). Misurando la distanza tra i confini di percussione interni ed esterni così determinati, si ricava la larghezza dei campi di Krenig, che normalmente è di 5-8 cm.

Riso. 9. Posizione iniziale del dito del pessimetro e direzione del suo movimento durante la determinazione della percussione della larghezza dei campi di Krenig

Un aumento dell'altezza dell'apice è solitamente combinato con un'espansione dei campi di Kroenig e si osserva nell'enfisema polmonare. Al contrario, il basso livello degli apici e il restringimento dei campi di Kroenig indicano una diminuzione del volume del lobo superiore del polmone corrispondente, ad esempio a causa della sua cicatrizzazione o resezione. Nei processi patologici che portano alla compattazione dell'apice del polmone, sopra di esso viene rilevato un suono sordo già con percussioni comparative. In questi casi è spesso impossibile determinare l'altezza della sommità e la larghezza dei campi Krenig da questo lato.