Як читати діагноз, якщо є підозра на ракову пухлину, є важливим питанням для пацієнта та його близьких. У статті розглядається, по-перше, структура онкологічного діагнозу, а також правила його читання та розуміння. Почнемо зі структури. Онкологічний діагнозскладається з кількох компонентів:
- Характеристика патологічного процесу.
- Характеристика клініко-морфологічного варіанта хвороби.
- Локалізація процесу.
- Стадія захворювання, що характеризує поширеність процесу.
- Характеристика лікувального впливу (вказується у діагнозі після проведеного лікування).
Обов'язково треба пам'ятати, що остаточний діагнозв онкології ставиться лише після гістологічного дослідження тканини із новоутворення (біопсія). Іншими словами, лише після дослідження під мікроскопом шматочка тканини пацієнта з області, де за припущенням лікаря перебуває ракова пухлина.
Гістологічне дослідження дозволяє визначити характер зростання (добро- або злоякісний) і власне морфологію пухлини (тобто з якої тканини йде ріст), залежно від морфології та поділяють пухлини на рак-пухлиниз епітеліальної тканини, саркому-пухлини сполучної тканиниі т.п.
Морфологію новоутворення необхідно знати визначення правильної тактики лікування та ведення хворого, для прогнозу захворювання, т.к. відмінні за морфологією пухлини по-різному метастазують, проростають і т.п. Перш ніж перейти до прикладів-пояснень онкологічних діагнозів, розглянемо його основні складові.
Отже, перше, що означають латинські літери в діагнозі? TNМ-класифікація, Прийнята для опису анатомічної поширеності пухлини, вона оперує трьома основними категоріями: Т (tumor) -з лат. пухлина – характеризує поширеність первинної пухлини, N (nodus) – з лат. вузол - відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів , М (metastasis)- вказує на наявність чи відсутність віддалених метастазів.
Первинна пухлина (Т) у межах клінічної класифікаціїхарактеризується символами ТX, Т0, Тis, Т1, Т2, ТЗ, Т4.
ТX використовується тоді, коли розміри та місцеве поширення пухлини оцінити неможливо.
Т0 – первинна пухлина не визначається.
Тis – преінвазивна карцинома, carcinoma in situ (рак на місці), внутрішньоепітеліальна форма раку, початковий етап розвитку злоякісної пухлини без ознак проростання більше 1 шару.
Т1, Т2, ТЗ, Т4 - позначення розмірів, характеру зростання, взаємовідносини з прикордонними тканинами та (або) органами первинної пухлини. Критерії, якими визначають цифрові символи категорії Т, залежить від локалізації первинної пухлини, а певних органів як розміром, а й ступенем її інвазивності (проростання).
Стан регіонарних лімфатичних вузлів(N) позначають категоріями NX, N0, N1, 2, 3. Це ті лімфовузли, куди насамперед «підуть» метастази. Напр. для раку грудей регіональними лімфовузламиє пахвові з відповідного боку.
NX – недостатньо даних для оцінки ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
N0 – немає клінічних ознак метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. Категорію 0, визначену до операції з клінічним ознакамабо після операції на підставі візуальної оцінки віддаленого препарату уточнюють результатами гістологічного дослідження.
N1, N2, N3 відображають різну міру ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів. Критерії, що визначають цифрові символи категорії, залежить від локалізації первинної пухлини.
Віддалені метастази (М) - це метастази, які з'являються в інших органах і тканинах, а не тільки в регіональних лімфовузлах (при проростанні пухлини та руйнуванні пухлиною судин) ракові клітинипотрапляють у потік крові і можуть «розноситися» практично в будь-які органи). Вони характеризуються категоріями МХ, М0, М1.
МX – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
М0 – немає ознак віддалених метастазів. Ця категорія може бути уточнена та змінена, якщо при хірургічній ревізії або у процесі патологоанатомічного розтину виявляються віддалені метастази.
М1 – є віддалені метастази. Залежно від локалізації метастазів категорія М1 то, можливо доповнена знаками, уточнюють мета метастазування: РUL. - легені, ОSS - кістки, НЕР - печінка, ВRА - головний мозок, LYМ - лімфатичні вузли, МАR - кістковий мозок, РLЕ – плевра, РER – очеревина, SKI – шкіра, ОТН – інші органи.
Друге, що означає стадія у діагнозі? Розрізняють 4 стадії перебігу онкологічного процесу:
1 стадія – онкологічний процес вражає один шар органу, наприклад, слизову оболонку. Цю стадію ще називають – "cancer in situ" або "рак на місці". У цій стадії ураження регіональних лімфовузлів відсутнє. Метастазів немає.
2 стадія - онкологічний процес вражає 2 і більше верств органу. Поразка регіональних лімфовузлів відсутня, віддалених метастазів немає.
3 стадія – пухлина проростає всі стінки органу, регіональні лімфовузли уражені, віддалені метастази відсутні.
4 стадія - пухлина великих розмірів, вражає весь орган, є ураження регіональних та віддалених лімфовузлів та метастази до інших органів. (При деяких патологічних процесах виділяють лише 3 стадії, деякі стадії можуть розбиватися на підстадії, це залежить від прийнятої для даного органу класифікації онкологічного процесу).
Третє, що означає клінічна групау діагнозі? Клінічна група(В онкології) - класифікаційна одиниця диспансерного обліку населення по відношенню до онкологічних захворювань.
1 клінічна група – особи з передраковими захворюваннями, фактично здорові:
1а - хворі із захворюванням, підозрілим на злоякісне новоутворення (у міру встановлення остаточного діагнозу знімаються з обліку або переводяться в інші групи);
1б - хворі з передпухлинними захворюваннями;
2 клінічна група – особи з доведеними злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному лікуванню;
3 клінічна група – особи з доведеними злоякісними пухлинами, які закінчили радикальне лікування та перебувають у ремісії.
4 клінічна група – особи з доведеними злоякісними пухлинами, які з тих чи інших причин не підлягають радикальному лікуванню, але підлягають паліативному (симптоматичному) лікуванню.
Клінічна групаобов'язково вказується в діагнозі хворого. У динаміці один і той же хворий залежно від ступеня прогресування процесу та проведеного лікування може переходити з однієї клінічної групи до іншої. Клінічна групааж ніяк не відповідає стадії захворювання.
Отже, тепер ми можемо з упевненістю сказати, що структурність діагнозу, прийнята в онкології, дозволяє досить точно зрозуміти ситуацію. Для того, щоб розібратися наочно в цьому, розглянемо такі приклади:
1) Поставлено діагноз раку грудей. Як цей діагноз виглядатиме у медичній документації?
DS: Рак правої молочної залози T4N2M0 III стадія.2 кл. Група.
Т4- говорить нам про те, що це пухлина великих розмірів з проростанням у прилеглі органи;
N2 говорить про те, що є метастази у внутрішні лімфатичні вузли молочної залози на стороні ураження, фіксовані один з одним;
М0 говорить про те, що на даний момент немає ознак віддалених метастазів.
III стадія-каже нам про те, що пухлина проростає всі стінки органу, регіональні лімфовузли уражені, віддалені метастази відсутні;
2 кл. група-каже нам про те, що злоякісність новоутворення доведена гістологічно (100%) і пухлина підлягає радикальному (тобто повному) видаленню хірургічним шляхом.
2) Поставлено діагноз рак лівої нирки з метастазами у легені. Як цей діагноз виглядатиме у медичній документації?
DS: Рак лівої нирки Т3СN2M1 (РUL) III стадія. 4кл. Група. Т3с- обумовлено значними розмірами пухлини, пухлина поширюється на нижню порожнисту вену вище діафрагми або проростає в її стінку;
N2-метастази більш ніж в одному регіонарному лімфовузлі;
M1 (РUL) - є віддалені метастази у легенях.
III стадія-пухлина проникає в лімфовузли або переходить на ниркову вену або нижню порожнисту вену;
4 клінічна група
3) Поставлено діагноз рак правого яєчника з метастазами у очеревину. Як виглядатиме діагноз у медичній документації?
DS: Рак правого яєчника T3N2M1 (РER) IIIA стадія 4кл. група
T3- Пухлина присутня в одному або обох яєчниках, і ракові клітини присутні поза тазом.
N2-метастази більш ніж в одному регіонарному лімфовузлі;
М1 (РER) - віддалені метастази в очеревину;
IIIA стадія-розповсюдження в межах малого тазу, з обсіменінням очеревини (багато дрібних метастазів розсіюються по очеревині);
4 клінічна група- Доведена злоякісна пухлинаяка з тих чи інших причин не підлягає радикальному лікуванню, але підлягає паліативному (симптоматичному) лікуванню.
4) Поставлено діагноз саркома лівої гомілки. Як виглядатиме діагноз у медичній документації?
DS: Остеогенна саркома нижньої третини лівої малогомілкової кістки Т2 Nx М0 IIВ стадія 2 кл.
Т2 – осередок поширюється за межі природного бар'єру;
Nx , М0 - немає метастазів;
IIВ стадія- Низькодиференційована (дуже злоякісна) пухлина. Осередок поширюється межі природного бар'єру. Відсутність метастазів;
2 кл.група - особи з доведеною злоякісністю пухлини, яка підлягають радикальному (повне видалення пухлини хірургічним шляхом) лікуванню.
5) Поставлено діагноз рак правої легеніз метастазами у головний мозок. Як виглядатиме діагноз у медичній документації?
DS: Бронхоальвеолярна аденокарцинома правої легені T3N2M1 (ВRА) III стадія. 4кл. група
T3 - пухлина будь-якого розміру, що переходить на грудну стінку, діафрагму, медіастинальну плевру (внутрішній лист плеври, що прилягає до легень), перикард (зовнішня оболонка серця); пухлина, що не доходить до карини (це невеликий виступ у місці розподілу трахеї на 2 головні бронхи) менш ніж на 2 см, але без залучення карини, або пухлина з супутнім ателектазом (спадом) або обструктивною пневмонією (закупорка) всього легені;
N2 є ураження лімфатичних вузлів середостіння на стороні ураження або біфуркаційних лімфатичних вузлів.
(біфуркація-це місце поділу трахеї на 2 головні бронхи);
M1 (ВRА) є віддалені метастази в головний мозок.
III стадія - пухлина більше 6 см з переходом на сусідню частку легені або проростання сусіднього бронха або головного бронха. Метастази виявляються в біфуркаційних, трахеобронхіальних, паратрахеальних лімфатичних вузлах;
4кл. група – доведена злоякісна пухлина, яка з тих чи інших причин не підлягає радикальному лікуванню, але підлягає паліативному (симптоматичному) лікуванню.
Більш детальну консультацію ви можете отримати по телефону гарячої лінії на сайті .
МКБ 10: Код H: МКБ 10: Клас VII (H00 H59) хвороби ока та його придаткового апарату. МКБ 10: Клас VIII (H60 H95) хвороби вуха та соскоподібного відростка. Список значних … Вікіпедія
Код «D» у міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду поділено між двома класами: коди D00 D48 описують новоутворення in situ, доброякісні новоутворення та новоутворення невизначеного чи невідомого характеру та … Вікіпедія
Службовий перелік статей, створений для координації робіт із розвитку теми. Дане попередження не встановлювалося ... Вікіпедія
Службовий перелік статей, створений для координації робіт із розвитку теми. Дане попередження не встановлювалося ... Вікіпедія
Книги
- МКБ-10 Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем пов'язаних зі здоров'ям Десятий перегляд Том 3 Алфавітний покажчик . Том 3 Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, є алфавітним покажчиком до Повного переліку рубрик у томі 1. Хоча Покажчик відображає…
Міжнародна класифікація хвороб – загальноприйнята система кодування медичних діагнозів, розроблена ВООЗ. Класифікація включає 21 розділ, у кожному з яких представлені коди хвороб і . На даний момент система МКБ 10 застосовується в системі охорони здоров'я та виконує функцію нормативного документа.
Найбільша частина документа присвячена опису діагнозів хвороб. За рахунок застосування загальної класифікації у медичній сфері різних країнведеться загальний статистичний розрахунок, відзначається ступінь смертності та рівень захворюваності на окремі хвороби.
Захворювання МКЛ 10:
Таким чином, коди діагнозів МКБ 10 – елемент загальної класифікації, що застосовується в медичній сфері.
Інші хвороби у МКЛ
Міжнародна класифікація описує низку захворювань, пов'язаних із порушеннями видільної системи, ураженнями шкіри, кісткових та м'язових тканин. Представлені групи патологій мають своє кодування в МКЛ.
Низький нижній тиск: що робити і як лікувати захворювання
До них входять такі:
Міжнародна класифікація діагнозів містить кодові позначення всіх типів патологічних явищ та процесів, що можуть протікати в організмі людини.
Патології вагітності та пологів у МКЛ
У класифікацію МКБ 10, крім захворювань окремих груп органів та систем, включають стани, пов'язані з вагітністю, пологами. Патологічний чи патологічний процес у період виношування дитини – медичний діагноз, який відповідним чином зазначається у класифікації.
Коди в МКЛ:
- Патології під час вагітності. У класифікації позначаються кодовими значеннями 00-99. До групи входять патології, що провокують викидень, захворювання матері під час вагітності, родові ускладнення.
- Перинатальна патологія. Включають розлади, пов'язані із порушеннями процесу виношування. До групи входять наслідки травм у період пологів, ураження дихальних органів, серця, ендокринної системи, пов'язані з пологами, порушення травлення новонародженого У МКБ позначаються значення Р00-Р96.
- Вроджені вади. До класифікації включені під шифром Q00-Q99. У групі описуються генетичні відхилення та захворювання систем органів, деформація кінцівок, хромосомні аномалії.
Діагноз I
Діагноз (грец. diagnōsis розпізнавання)
медичний висновок про наявне захворювання (травму) або причину смерті, виражений у термінах, передбачених чинною класифікацією хвороб, а також про особливі фізіологічні стани організму (наприклад, вагітність) або епідемічний осередок. Виходячи із завдання та особливостей встановлення Д. виділяють кілька його видів. До основних їх відносять клінічний, патологоанатомічний, судово-медичний, . Клінічний діагнозскладає заключну частину процесу діагностики або формулюється на певних етапах обстеження хворого, що відображається у медичних документах (див. Медична карта амбулаторного хворого ,
Медична карта стаціонарного хворого) .
При первинному встановленні Д. викладається його обґрунтування. Клінічний Д. має найважливіше значення медичної практики, т.к. є основою вибору тактики лікування хворого. У підході до суті клінічного Д. є дві позиції. Одна з них передбачає найбільш досконалим «діагноз хворого», що відображає індивідуальні особливості хворого (конституцію, вік та ін.) та особливості виникнення та перебігу хвороби, більшість з яких в даний час прийнято викладати в клінічному епікризі. .
Інша позиція, більш придатна для вивчення структури захворюваності та смертності, полягає у визнанні достатності «діагнозу хвороби», сформульованого відповідно до номенклатури та класифікації хвороб. Такий підхід до клінічного Д. передбачає спільність принципів та методів діагностики, лікування та профілактики окремих груп захворювань, але не виключає обґрунтованих відступів у конкретних умовах. Відповідно до цього прийнятого підходу у побудові Д. провідним є нозологічний принцип, тобто. діагноз повинен містити назву певної хвороби (), що відображає її суть. Інші елементи клінічного Д. уточнюють цю сутність (з етіології, патогенезу, функціональних розладів та ін) або дають про перебіг, ускладнення хвороби і т.д. Так, у клінічному Д. у ряді випадків вказуються періоди загострення або ремісії хвороби (наприклад,виразкової хвороби хронічного бронхіту), її стадія (наприклад, при гіпертонічній хворобі, саркоїдозі), за наявностізапального процесу - його фази (активна, неактивна) та ступеня активності; характеризується (гостре, підгостре, затяжне або хронічне). Морфологічна характеристика захворювання (морфологічний Д.) іноді міститься в назві нозологічної форми (наприклад, міома матки, стравоходу), проте в деяких випадках вона може спеціально включатися до клінічного Д. з метою уточнення важливих для лікувальної тактики особливостей морфологічного субстрату хвороби (наприклад, пенетруюча тіла шлунка, великовогнищевийзадньої стінки лівого шлуночка з розвитком аневризми серця тощо). При таких захворюваннях, як, наприклад, морфологічний Д. має вирішальне значення для вибору методу лікування. Особливості патогенезу хвороби та її ускладнень (патогенетичний Д.) вводяться в клінічний Д. для вказівки встановлених якісних особливостей патології, важливих для уточнення її природи та для лікування (наприклад, залізодефіцитна). У ряді випадків патогенетична характеристика міститься в Д. провідного синдрому (наприклад, ). Вказівка на наявність та ступінь функціональної недостатності уражених органів та систем організму складають важливу частину клінічного Д. при багатьох хворобах, обґрунтовуючи необхідність цілеспрямованих лікувальних та реабілітаційних заходів, а також режими щадіння порушеної функції (наприклад, обмеженняпри серцевій та дихальній недостатності, спеціальні дієти при нирковій або травній недостатності тощо). Розрізняють, наприклад, три ступеня недостатності кровообігу, функції суглобів, легеневої недостатності і т.д., що позначаються в Д. римськими цифрами I, II, III, що зазвичай відповідає легкої, середньої тяжкості і важкої функціональної недостатності. При формулюванні Д. на першому місці вказують основне, на другому – ускладнення основного захворювання, на третьому – супутні хвороби. Основним вважається захворювання (), яке саме або за допомогою пов'язаного з ним ускладнення стало причиною звернення за медичною допомогою або госпіталізації або смерті хворого. Воно має відповідати нозологічній формі (наприклад, ) і формулюватися за нозологічною класифікацією хвороб, а не синдромом (наприклад, механічна) або перерахуванням симптомів (наприклад, біль у животі). Неприпустимо основне захворювання висловлювати груповим поняттям, наприклад, «» замість «гострий» або «гострий» і т.д. Ускладненням є вторинне, патогенетично пов'язане з основним захворюванням або патологічний процес. Супутніми вважаються наявні у хворого хвороби, що є самостійними, етіологічно і патогенетично не пов'язані з основним захворюванням нозологічної форми, що мають свою номенклатурну рубрифікацію. За наявності у хворого множинної патології визначити основне і супутнє захворювання, а також приналежність до них ускладнень, що з'явилися, буває іноді важко. У ряді випадків доцільно в якості основного вказувати тяжче за перебігом або прогнозом захворювання, наприклад, за наявності у хворого з дилатаційною кардіоміопатією та тяжкою прогресуючою серцевою недостатністю ще й неускладненого раку легенібез метастазів основним захворюванням слід вважати дилатаційну кардіоміопатію, ускладненням – III ступеня, супутнім захворюванням – легені. Співвідношення кількох хвороб може в клінічному Д. визначатися і такими поняттями, як конкуруючі захворювання, поєднані захворювання, фонове захворювання. Конкуруючими є взаємонезалежні захворювання, що однаково загрожують життю хворого, наприклад, при одночасному розвитку у хворого великого трансмурального інфаркту міокарда та обумовленої флеботромбозом кінцівок масивної тромбоемболії. легеневих артерійяк основні виступають конкуруючі захворювання: міокарда та з його ускладненням (тромбоемболією). До поєднаних відносять захворювання, які, взяті окремо, не загрожують життю хворого, але внаслідок сукупності ускладнень можуть призвести до летального результату, наприклад дихальної недостатності при поєднанні декомпенсованого пороку серця та хронічного обструктивного бронхіту, від ниркової недостатностіу хворого з діабетичною нефропатією та хронічним пієлонефритом. Кожне із конкуруючих та поєднаних захворювань отримує свій рубрикаційний шифр. Фоновим вважають захворювання, яке відіграло істотну роль у виникненні та несприятливому перебігу основного, що розглядається по відношенню до фонового як друга. До фонових захворювань відносять, наприклад, гіпертонічну хворобута відповідних артеріальних басейнів при інфаркті міокарда та цереброваскулярних хворобах, цукровий при туберкульозі та гнійних процесах. Потрібно враховувати, що до своїх ускладнень ці ж хвороби розглядаються не як фонові захворювання, а як основні. Так, як основне захворювання вказується при розвитку ниркової недостатності у зв'язку з формуванням первинно-зморщеної, а цукровий діабет - при розвитку діабетичної коми, діабетичної гангрени нижніх кінцівокта ниркової недостатності внаслідок діабетичної нефропатії За способом встановлення клінічного Д. розрізняють прямий Д., що встановлюється за типовою сукупністю ознак або наявністю патогномонічних симптомів, і диференціальний Д., заснований на виявленні відмінностей у проявах даної хвороби та захворювань зі подібною клінічною картиною. За своєчасністю встановлення виділяють ранній Д. - у доклінічну стадію або при початкових проявах хвороби, та пізній Д., що встановлюється в період розгорнутої клінічної картиниабо при наявних ускладненнях. До безперечно пізнього відноситься Д., правильно встановлений після аналізу перебігу хвороби за тривалий період (ретроспективний Д.) або аналізу ефекту лікування (diagnosis ex juvantibus). За ступенем доведеності розрізняють обгрунтований Д., який є остаточним, а також гіпотетичний, або попередній, Д.
У медичних документах етапи діагностики відбиваються в попередньому, клінічному та остаточному Д. Попередній Д. оформляється безпосередньо при зверненні хворого за допомогою на підставі даних первинного обстеження хворого. Ступінь його обґрунтованості може бути різною, але визначаються обсяг подальшого діагностичного обстеження та початкова терапевтична тактика. За даними додаткового обстеження протягом наступних трьох днів має бути встановлений досить обґрунтований клінічний Д., що визначає, за його відмінності від попереднього, зміни тактики обстеження та лікування хворого. Остаточний Д. формулюється після завершення обстеження, виписки (або смерті) хворого. Цей Д. слід розглядати як незмінний; він може виявитися помилковим, про що свідчать, наприклад, випадки розбіжності клінічного та патологоанатомічного Д. При накопиченні нових даних про перебіг хвороби правильність Д. повинна перевірятися ще раз. Якщо перегляд Д. веде до переоцінки працездатності або викликає недовіру хворого, необхідно вдатися до експертного стаціонарного обстеження. Випадки неправильного Д. або проведення лікування, що не відповідає поставленому Д., ретельно аналізуються та можуть стати предметом юридичного розгляду. Патологоанатомічний діагноз- заключна частина протоколу розтину, в якій патологоанатом на основі аналізу морфологічних даних та клінічних матеріалів формулює синтетичний висновок про нозологічну форму, динаміку захворювання (або захворювань) та безпосередньої причинисмерті. Патологоанатомічний Д. носить завжди характер клініко-анатомічного аналізу, а при деяких захворюваннях, що не мають характерних морфологічних проявів (наприклад, при шизофренії, цукровому діабеті), він майже цілком заснований на клінічних даних. На цьому заключному етапі діагностичного процесу нерідко вносяться суттєві корективи до клінічного прижиттєвого діагнозу. Структура патологоанатомічного Д. найчастіше повністю відповідає структурі клінічного діагнозу, тобто. включає в себе основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання. У Останніми рокамизначно почастішали випадки поліпатій - поєднання кількох захворювань із важко встановлюваним іноді співвідношенням їх значення в танатогенезі (див. Танатологія) .
У зв'язку з цим існуюча статистична звітність, заснована на Міжнародній класифікації хвороб IX перегляду (МКБ - IX) і постулююча лікарю, що робить розтин, вибрати в будь-якій ситуації тільки одну основну причину смерті, ставить нерідко у скрутне становище вибору основного захворювання не тільки клініциста, але та патологоанатома. Тому методичними рекомендаціямиМОЗ СРСР визнано доцільним додатково внести до патологоанатомічного Д. такі поняття, як комбіноване основне захворювання, конкуруючі, поєднані та фонові захворювання. Конкуруючими у прозекторській практиці прийнято називати два або більше захворювань, виявлених в одного хворого, кожне з яких саме по собі або через свої ускладнення могло бути причиною смерті. Поєднаними називають такі захворювання, кожне з яких не смертельно, але, розвиваючись одночасно, закінчуються летальним кінцем. Фоновими вважають такі захворювання, які мали значення в етіології та патогенезі основного захворювання або зумовили особливий тягар його перебігу. Під комбінованим основним захворюванням прийнято розуміти одночасну наявність у хворого конкуруючих та поєднаних чи фонових захворювань. У разі комбінованого основного захворювання будь-яке клінічно не розпізнане захворювання, що входить до цієї комбінації, враховується як розбіжність основного діагнозу. Такий підхід не можна вважати надмірно жорстким і тим більше формальним, оскільки повсякденна практика показує, що, наприклад, не прийнята хірургом може в післяопераційному періоді стати причиною тяжкої дихальної недостатності зі смертельним наслідком. Нові підходи до формулювання патологоанатомічного Д. при поліпатії припускають таку його структуру: комбіноване основне захворювання, включаючи конкуруючі, поєднані, фонові захворювання; морфологічні захворювання; ускладнення конкуруючих захворювань; супутні захворювання та їх семіотика. У діагнозі відбивається також , пов'язана з лікуванням, що проводилося, в т.ч. з неправильним застосуванням методів інтенсивної терапії та реанімації при термінальних станах. У неясних випадках після розтину патологоанатом становить попередній Д., що вказується і в попередньому свідоцтві про причину смерті. Остаточний патологоанатомічний Д. повинен бути сформульований протягом двох тижнів після отримання результатів аналізів, наприклад трупної крові або сечі, а також після гістологічного (гістохімічного, електронно-мікроскопічного) дослідження органів і тканин. Завершує патологоанатомічний Д. клініко-анатомічний , в якому обґрунтовуються порядок формулювання Д., взаємовідносини між основним та фоновим захворюваннями, аналізуються ускладнень, а також механізми та . Ця найбільш відповідальна частина Д. в неясних випадках повинна бути узгоджена з лікарями. Уніфікований патологоанатомічний Д. служить основою державних статистичних даних про причини смерті та смертності населення взагалі. Судово-медичний діагноз- спеціальний висновок про сутність (захворювання), стан обстежуваного або причину смерті, складений на підставі судово-медичної експертизи для вирішення питань, що виникають у судово-слідчій практиці, та виражений у термінах, прийнятих у судовій медицині. Оформляється судово-медичним експертом чи лікарем іншої спеціальності, якому доручено проведення судово-медичної експертизи. Формулювання Д. залежить від характеру об'єкта експертизи та її цілей. Завдання, що ставляться при цьому, визначаються властивостями і особливостями розслідуваної події або інкримінованого діяння. основне та додаткове ускладнення, зумовлені основним ушкодженням, та інші ускладнення, не пов'язані з основним ушкодженням. При огляді потерпілих, обвинувачених та підсудних встановлення характеру тілесних ушкоджень є обов'язковим. Визначається небезпека цих пошкоджень для життя в момент їхнього заподіяння, пов'язаної з ними тимчасової або стійкої втрати працездатності. При необхідності основою для судово-медичного Д. може бути експертний медичний документ та матеріали судового слідства. Бібліогр.:Автанділов Г.Г. Клінічне значення та застосування міжнародної класифікації хвороб, Клин. мед., т. 63 № 7, с. 15, 1985; Василенка В.X. Введення у клініку внутрішніх хвороб, с. 79, М., 1985; Посібник з міжнародної статистичної класифікації хвороб, травм та причин смерті, т. 1-2, М., 1980-1983; Ельштейн Н.В. Загальномедичні проблеми терапевтичної практики, с. 120, Таллінн, 1983. медичний висновок про стан здоров'я обстежуваного, про наявне захворювання (травма) або про причину смерті, виражену в термінах, що позначають на звання хвороб (травм), їх форми, варіанти перебігу тощо. Діагноз анатомічний(d. anatomica) – див. Діагноз патологоанатомічний. Діагноз гіпотетичний(d. hypothetica) - див. Діагноз ймовірний. Діагноз гістологічний(d. histologica) – Д., заснований на даних, отриманих при гістологічному дослідженні біопсійного або аутопсійного матеріалу; Д. р. уточнює або доповнює клінічний та патологоанатомічний Д. г. Діагноз клінічний(d. clinicalis) – Д., що встановлюється на підставі клінічного обстеження. Діагноз морфологічний(d. morphologica) – компонент клінічного Д., що відображає характер та локалізацію морфологічних змін в організмі. Діагноз нозологічний(d. nosologica, d. morbi) - Д., що містить назву хвороби в термінах, передбачених прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороб. Діагноз остаточний- Д., що формулюється при завершенні обстеження хворого, а також у зв'язку з його вибуттям з лікувального закладучи смертю. Діагноз патогенетичний(d. pathogenetica) - компонент клінічного Д., що відбиває зв'язок між окремими клінічними проявамихвороби та характеризує особливості її патогенезу та ускладнень. Діагноз патологоанатомічний(d. pathologoanatomica;.: Д. анатомічний, Д. посмертний) - Д., заснований на сукупності відомостей про морфологічні зміни, виявлені в органах при розтині трупа. Діагноз пізній(d. tarda) – Д., встановлений на пізніх стадіях розвитку хвороби. Діагноз посмертний(d. postmortalis) – див. Діагноз патологоанатомічний. Попередній діагноз- Д., що формулюється безпосередньо при зверненні хворого за медичною допомогою на підставі даних, отриманих до початку систематичного обстеження хворого; Д. п. необхідний для розробки плану обстеження та початкових етапівлікування. Діагноз передбачуваний(d. probabilis; син. Д. гіпотетичний) - Д., недостатньо обґрунтований наявними даними і вимагає підтвердження у процесі обстеження хворого. Діагноз ранній(d. praecox) - Д., що встановлюється на ранніх стадіяхрозвитку хвороби Діагноз ретроспективний(d. retrospectiva) – Д., що встановлюється шляхом аналізу перебігу хвороби за тривалий період. Діагноз симптоматичний(d. symptomatica) - неповний Д., що констатує лише окремі прояви хвороби (наприклад, анемія, ). Діагноз синдромний- Д., що формулюється шляхом виділення синдрому, що характеризує основний процес, при неможливості встановлення нозологічного Д. Діагноз судово-медичний- Д., що формулюється в результаті судово-медичної експертизи для вирішення спеціальних питань, що виникають у судово-слідчій практиці. Діагноз функціональний(d. functionalis) – компонент клінічного Д., що відображає характер та ступінь порушень діяльності окремих органів та систем організму. Діагноз етіологічний(d. aetiologica) – компонент клінічного Д., що відображає походження даного захворювання. Діагноз ex juvántibus(лат. juvo допомагати, полегшувати, бути корисним) – Д., заснований на оцінці результатів проведеного лікування. 1. Мала медична енциклопедія. - М: Медична енциклопедія. 1991-96 р.р. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр..
Вона була створена для уніфікування процесу кодування захворювань та патологічних станів. У результаті лікарі з усіх країн світу мають можливість обміну інформацією, навіть не володіючи великою кількістю мов.
Історія створення МКЛ
МКБ - це класифікація, основу якої закладено ще 1893 р. Жаком Бертильоном, котрий обіймав тоді посаду керівника Статистичного бюро Парижа. За дорученням міжнародного статистичного інституту їм було розроблено класифікацію причин смерті. У своїй роботі він відштовхувався від ранніх швейцарських, французьких та англійських праць.
Класифікація причин смерті Жака Бертільйона отримала загальне визнання і широко використовувалася в Європі та Північній Америці. Під час 6-го перегляду 1948 р. до її структури увійшли також захворювання та патологічні стани, які не призводять до смерті.
Сучасна МКБ - це документ 10-го перегляду, схвалений Всесвітньою асамблеєю охорони здоров'я в 1990 р. Фактично лікарі-практики використовувати його почали в 1994 р. На території Російської Федераціїофіційне використання МКБ-10 розпочато лише 1997 р.
Починаючи з 2012 р., вчені займаються розробкою МКБ-11, проте на сьогоднішній день цей документ не набрав чинності.
Особливості структури та основні засади МКБ-10
10-й варіант міжнародної класифікації хвороб вніс у її структуру принципові зміни, основним у тому числі стало використання буквенно-цифровой системи кодування.
Класифікація МКБ-10 має 22 класи, які зібрані до наступних груп:
- епідемічні захворювання;
- загальні чи конституційні хвороби;
- місцеві захворювання, що групуються за анатомічними ознаками;
- хвороби, пов'язані з розвитком;
- травматичні ушкодження.
Деякі класи включають до свого складу відразу кілька літерних рубрик. Наразі проводиться 11-й перегляд цього документа, проте суттєвих змін у структурі класифікації не планується.
Склад МКЛ
Ця міжнародна класифікаціяскладається з трьох томів:
- перший том включає базову класифікацію, спеціальні списки для зведених статистичних розробок, розділ, присвячений "Морфології новоутворень", а також номенклатурні правила;
- другий том містить чітку інструкцію про те, як правильно користуватись МКБ-10;
- третій том включає алфавітний покажчик, що додається до основної класифікації.
На сьогоднішній день ці 3 томи найчастіше поєднують і випускають під 1 обкладинкою для зручності користувача.
Літерні рубрики
МКБ-10 – міжнародна класифікація хвороб, у зв'язку з чим її творцям довелося продумати уніфіковані позначення, зрозумілі кожному фахівцю. Для цього було ухвалено рішення використати рубрики, позначені латинськими літерами. Усього їх 26. У цьому творцями залишили рубрика U подальшого розвитку МКБ-10.
Коди хвороб у цьому документі, окрім літерного позначення, включають ще й число. Воно може бути дво- чи тризначним. Завдяки цьому творцям МКБ вдалося закодувати усі відомі захворювання.
Практичне використання МКБ-10
Розшифровування даної системи кодування за допомогою відповідного довідника не становить абсолютно ніяких труднощів не тільки для лікарів-фахівців, але і для людей, які не мають жодних медичних знань. Лікарі застосовують МКЛ на постійній основі. Будь-яке захворювання, яке виникає у їхніх пацієнтів, кодується згідно з міжнародною класифікацією. Найчастіше у практичній діяльності лікарі використовують їх при:
- Видачі медичних документів при необхідності приховати діагноз (зазвичай при проходженні людиною комісії для влаштування на роботу, одержанні документа, що підтверджує, що пацієнт дійсно перебував на прийомі у лікаря).
- Заповнення медичної документації (витяг із історії хвороби, карта стаціонарного пацієнта).
- Заповнення документів статистичної звітності.
В результаті МКБ-10 дозволяє не лише обмінюватися інформацією між медиками різних країн, а й зберігати лікарську таємницю.
Кодування за класами
МКБ-10 складається із 22 класів. Кожен із них включає захворювання, що мають загальні принципипатогенезу або відносяться до певної анатомічної області. Усі класи мають власне позначення як латинських цифр. Серед них:
Що ж до 22-го класу, він зарезервований тієї групи захворювань чи патологічних станів, яка нині ще встановлено.
Подальші шляхи розвитку
МКБ-10 – міжнародна класифікація хвороб, яка має серйозні можливості для розвитку. Наразі лікарі використовують цей документ не лише у паперовому, а й в електронному вигляді. Для цього створено величезну кількість тематичних сайтів, а також розроблено кілька мобільних додатків.
Також кодування МКБ-10 закладається в усі електронні системи медичного інтегрування, які зараз дуже активно розвиваються в країнах пострадянського простору. З урахуванням наявності вільної рубрики U дана класифікація здатна в майбутньому включити цілий клас нових захворювань. При цьому зараз вона вже іноді використовується вченими для присвоєння тимчасового коду тим захворюванням та патологічним станам, причина виникнення яких на сьогоднішній день до кінця не вивчена. Розподіл у постійну рубрику надалі відбувається після уточнення основних моментів етіології та патогенезу хвороби. У результаті МКБ – міжнародна класифікація хвороб, яка має всі можливості для подальшого розвитку.