ह्यूमरस और फीमर के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण। हंसली के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण. हाथ पर उलनार तंत्रिका का उजागर होना

ए) मुख्य संकेत:
ट्यूमर
सूजन संबंधी प्रक्रियाएं

पूर्वकाल दृष्टिकोण को समीपस्थ और मध्यशाफ्ट के लिए मानक माना जाता है। कंधे के आकार के कारण पूर्वकाल की तरफ प्लेटों के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस पृष्ठीय तरफ की तरह सटीक नहीं होता है। प्लेट की स्थापना, एक नियम के रूप में, पार्श्व पक्ष से संभव है, और डेल्टॉइड और ब्राचियलिस मांसपेशियों के सम्मिलन को अलग किया जाना चाहिए।

ह्यूमरस (बाईं ओर) के पूर्वकाल का दृष्टिकोण। त्वचा का चीरा.

बी) ह्यूमरस के पूर्वकाल दृष्टिकोण के लिए रोगी की स्थिति और चीरा. रोगी को कंधे के नीचे तकिया लगाकर कंधे को झुकाकर लिटाया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो कंधे का अपहरण किया जा सकता है और स्प्लिंट पर रखा जा सकता है। त्वचा का चीरा कोरैकॉइड प्रक्रिया के शीर्ष से दूर से शुरू होता है, डेल्टॉइड पेक्टोरल ग्रूव के साथ दूर तक चलता है और बाइसेप्स मांसपेशी के पार्श्व में, कोहनी के स्तर पर मध्य में समाप्त होता है।

चमड़े के नीचे की परत को विच्छेदित करने के बाद, प्रावरणी को डेल्टॉइड पेक्टोरल ग्रूव के ऊपर समीपस्थ से डिस्टल तक और पार्श्व से बाइसेप्स मांसपेशी तक काटा जाता है। डेल्टोइड मांसपेशी और सेफेलिक नस पार्श्व दिशा में पीछे हट जाती है।

पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी का सम्मिलन स्थल निर्धारित किया जाता है। कंधे को दृष्टिगत रूप से अलग करने के लिए, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के कण्डरा को अस्थायी रूप से काटने की सलाह दी जाती है। टांके लगाए जाने के बाद, कण्डरा को एक नालीदार जांच या घुमावदार क्लैंप के साथ विभाजित किया जा सकता है। लेकिन कंडरा को अलग करना आवश्यक नहीं है; कंडरा सम्मिलन के पार्श्व में ह्यूमरस को भी अलग किया जा सकता है।

मस्तक शिरा के मध्य प्रावरणी का चीरा।
1. बाइसेप्स ब्राची
2. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी
3. डेल्टोइड मांसपेशी
4. मस्तक शिरा
पेक्टोरलिस प्रमुख कण्डरा का संक्रमण।
1. बाइसेप्स ब्राची
2. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी
3. डेल्टोइड मांसपेशी
4. मस्तक शिरा

वी) सामने कंधे का चयन. जब बाइसेप्स मांसपेशी को मध्य में अपहरण कर लिया जाता है, तो अंतर्निहित ब्राचियलिस मांसपेशी मुक्त हो जाती है। इसे मध्य से पार्श्व में लगभग एक उंगली की चौड़ाई वाली हड्डी तक अनुदैर्ध्य रूप से काटा जाता है, जबकि स्केलपेल की नोक को ह्यूमरस के शरीर के मध्य में लक्षित किया जाता है (मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका द्वारा ब्रैकियल मांसपेशी के मध्य भाग का संक्रमण, का संक्रमण) रेडियल तंत्रिका द्वारा इस मांसपेशी का पार्श्व भाग!)। रेडियल तंत्रिका की निकटता के कारण डायथर्मी का उपयोग करके विच्छेदन व्यावहारिक नहीं है।

ह्यूमरस को अधिक दूर से खोलने के लिए, ब्राचियलिस मांसपेशी को तनाव देते हुए कोहनी के जोड़ को मोड़ने की सलाह दी जाती है। जब डेल्टॉइड मांसपेशी सम्मिलन के बाहर की हड्डी के पार्श्व भाग पर कंधे को विच्छेदित किया जाता है, तो रेडियल तंत्रिका को नुकसान पहुंचाने से बचने के लिए होहमैन रिट्रैक्टर के बजाय एक लैंगेंबेक हुक स्थापित किया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो इस पहुंच का उपयोग कंधे के जोड़ के कैप्सूल को सामने से खोलने के लिए किया जा सकता है (कंधे के जोड़ के पूर्वकाल दृष्टिकोण देखें)।

जी) न्यूरोवास्कुलर बंडल का अलगाव. यदि बाइसेप्स ग्रूव में न्यूरोवस्कुलर बंडल को अलग करना आवश्यक है, तो प्रावरणी को बाइसेप्स मांसपेशी के छोटे सिर और न्यूरोवस्कुलर बंडल के ऊपर कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी के मध्य में कैंची से खोला जाता है। कोराकोब्राचियलिस और बाइसेप्स मांसपेशियों पर लैंगेंबेक हुक द्वारा डाला गया दबाव मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका को नुकसान पहुंचाने से बचने के लिए बहुत मजबूत नहीं होना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो सबसे सतही माध्यिका तंत्रिका को ऊंचा और विभाजित किया जा सकता है।

इसके नीचे ब्रैकियल धमनी और शिरा हैं, और बहुत गहराई में उलनार तंत्रिका है। घाव के ऊपरी हिस्से में रेडियल तंत्रिका को भी अलग किया जा सकता है।

डी) रेडियल तंत्रिका का अलगाव. यदि रेडियल तंत्रिका को अलग करना आवश्यक है, तो यह हेनरी तकनीक का उपयोग करके अनुदैर्ध्य दिशा में ब्रैकियलिस मांसपेशी को फैलाकर डेल्टॉइड मांसपेशी के सम्मिलन के लिए एक उंगली की चौड़ाई के डिस्टल का उपयोग करके किया जा सकता है। ट्राइसेप्स मांसपेशी के तंतुओं के बीच गहराई में रेडियल तंत्रिका दिखाई देती है।

डेल्टॉइड मांसपेशी को पार्श्व में खींचें, ब्रैचियालिस मांसपेशी को कंधे के पेरीओस्टेम (धराशायी रेखा) तक विच्छेदित करें।
हड्डी पर पेक्टोरलिस मेजर टेंडन का सम्मिलन बाद की मरम्मत के लिए संरक्षित किया जाता है।
1.
2. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी
3. डेल्टोइड मांसपेशी
4. ब्रैचियलिस मांसपेशी
5. ह्यूमरस का शरीर
6. पूर्वकाल सरकमफ्लेक्स ह्यूमरल वाहिकाएँ
7. मस्तक शिरा

डायफिसिस के मध्य और समीपस्थ भाग में कंधे के अलग होने के बाद की स्थिति।
1. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी
2. बाइसेप्स ब्राची
3. ब्रैचियलिस मांसपेशी
4. डेल्टॉइड मांसपेशी
5. ह्यूमरस का शरीर
6. पूर्वकाल वाहिकाएं, सर्कम्फ्लेक्स ह्यूमरल वाहिकाएं
7. मस्तक शिरा
8. अग्रबाहु की पार्श्व त्वचीय तंत्रिका बाइसेप्स और कोराकोब्राचियलिस मांसपेशियों के मध्य में स्थित न्यूरोवस्कुलर बंडल का अलगाव।
1. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी
2. बाइसेप्स ब्राची
3. डेल्टोइड मांसपेशी
4. न्यूरोवास्कुलर बंडल
5. मस्तक शिरा मध्यिका और उलनार तंत्रिकाओं के उत्थान और बंधाव के बाद की स्थिति।
बाहु धमनी और शिरा, रेडियल और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिकाओं का अलगाव।
1. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी
2. बाइसेप्स ब्राची
3. कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी
4. डेल्टॉइड मांसपेशी
5. ब्रैकियल वाहिकाएँ
6. मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका
7. माध्यिका तंत्रिका
8. रेडियल तंत्रिका
9. उलनार तंत्रिका
10. अग्रबाहु की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका
रेडियल तंत्रिका को अलग करने के लिए ब्राचियलिस और ट्राइसेप्स मांसपेशियों का विच्छेदन।
1. बाइसेप्स ब्राची
2. ब्रैचियलिस मांसपेशी
3. डेल्टोइड मांसपेशी
4. मस्तक शिरा
5. अग्रबाहु की पार्श्व त्वचीय तंत्रिका
रेडियल तंत्रिका का अलगाव.
1. बाइसेप्स ब्राची
2. ब्रैचियलिस मांसपेशी
3. डेल्टोइड मांसपेशी
4. मस्तक शिरा
5. रेडियल तंत्रिका
6. अग्रबाहु की पार्श्व त्वचीय तंत्रिका

इ) शरीर रचना. नीचे दिया गया चित्र मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका के पाठ्यक्रम और बाइसेप्स, कोराकोब्राचियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशियों के साथ इसके संबंध को दर्शाता है।

मध्यिका तंत्रिका के साथ ब्रैकियल धमनी के मार्ग पर ध्यान दें, रेडियल तंत्रिका के साथ गहरी ब्रैकियल धमनी, और औसत दर्जे के इंटरमस्क्युलर सेप्टम के पीछे उलनार तंत्रिका के साथ बेहतर उलनार संपार्श्विक धमनी के मार्ग पर ध्यान दें।

कंधे के पूर्वकाल और मध्य भाग की शारीरिक रचना।
ब्रैकियालिस पेशी के औसत दर्जे के आधे हिस्से को संक्रमित करने के लिए मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका और पेशीय शाखा के विभाजन की दिशा और पाठ्यक्रम पर ध्यान दें।
उलनार तंत्रिका ट्राइसेप्स मांसपेशी के सामने और मीडियल इंटरमस्कुलर सेप्टम के पीछे से गुजरती है।
1. बाइसेप्स ब्राची
2. ब्रैचियलिस मांसपेशी
3. कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी
4. ट्राइसेप्स ब्राची मांसपेशी का औसत दर्जे का सिर
5. ट्राइसेप्स ब्राची मांसपेशी का लंबा सिर
6. लैटिसिमस डॉर्सी
7. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी
8. फ्लेक्सर्स का सामान्य प्रमुख
9. ब्राचिओराडियलिस मांसपेशी
10. बाहु धमनी
11. गहरी बाहु धमनी
12. रेडियल धमनी
13. सुपीरियर उलनार संपार्श्विक धमनी
14. बांह की औसत दर्जे की सैफेनस नस
15. बाहु शिरा
16. अग्रबाहु की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका
17. रेडियल तंत्रिका
18. उलनार तंत्रिका
19. माध्यिका तंत्रिका
20. मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका
21. अग्रबाहु की पार्श्व त्वचीय तंत्रिका
22. मेडियल इंटरमस्कुलर सेप्टम

हड्डियों तक पहुंच बड़े जहाजों और तंत्रिकाओं से मुक्त पक्ष से की जाती है। फीमर तक - वृहद ग्रन्थि के शीर्ष से पार्श्व ऊरु शंकुवृक्ष के पीछे के तीसरे भाग तक की रेखा के साथ - एम के बीच के अंतर के माध्यम से चीरा लगाया जाता है। विशालस ला-टेरलिस और एम। बाइसेप्स फेमोरिस, जांघ के अच्छी तरह से परिभाषित पार्श्व इंटरमस्क्यूलर सेप्टम द्वारा निर्देशित। टिबिया तक इसकी मुक्त पूर्वकाल सतह से संपर्क किया जाता है। फाइबुला को फाइबुला की गर्दन से पार्श्व मैलेलेलस के पीछे के किनारे तक चलने वाली एक रेखा के साथ पहुँचा जाता है। चीरा पैर की ट्राइसेप्स मांसपेशी और पेरोनियल मांसपेशियों के बीच की जगह के माध्यम से लगाया जाता है, जो पैर के पीछे के इंटरमस्कुलर सेप्टम द्वारा निर्देशित होता है। एक्रोमियन से पार्श्व एपिकॉन्डाइल की दिशा में पार्श्व खांचे के साथ ह्यूमरस तक पहुंच: ऊपरी तीसरे में वे डेल्टॉइड-पेक्टोरल खांचे में प्रवेश करते हैं; मध्य तीसरे में वे ट्राइसेप्स और ब्राचियलिस मांसपेशियों के बीच के अंतर से गुजरते हैं, जो कंधे के पार्श्व इंटरमस्क्यूलर सेप्टम के साथ उन्मुख होते हैं; निचले तीसरे भाग में, ह्यूमरस तक पहुंच ब्राचिओराडियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशियों के बीच के अंतर से होकर गुजरती है।

ऑस्टियोटॉमी- एक विशिष्ट आर्थोपेडिक ऑपरेशन जिसका उपयोग अंगों की विकृति को ठीक करने, हड्डी के हिस्से को लंबा करने, छोटा करने या हटाने और एक ग्राफ्ट प्राप्त करने के लिए किया जाता है। संकेत:जोड़ों का एंकिलोसिस, संकुचन, अनुचित रूप से ठीक हुए फ्रैक्चर, अंग का छोटा होना और विकृति। पहुंच और चीरे:ऊर्ध्वाधर, अनुप्रस्थ, सीढ़ी। खतरे और जटिलताएँ:अंग का छोटा होना, ऑस्टियोमाइलाइटिस। ऑस्टियोटॉमी आकार: रैखिक, अनुप्रस्थ, तिरछा (विभिन्न विमानों में), कोणीय, अंडाकार, जेड-आकार, घुंघराले। अंग लंबा करने की मौजूदा विधियों को समूहों में विभाजित किया जा सकता है: 1) खंडीय ऑस्टियोटॉमी और कंकाल कर्षण का उपयोग करना (उदाहरण के लिए, बोगोराज़ के अनुसार); 2) संपीड़न-व्याकुलता ऑस्टियोसिंथेसिस उपकरणों (इलिजारोव उपकरण) का उपयोग करना।

हड्डी का उच्छेदन- हड्डी को उसकी लंबाई के साथ आंशिक रूप से काट दिया जाता है, जिससे उसका परिधीय भाग बरकरार रहता है। संकेत:हड्डी के ट्यूमर रोग, क्रोनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस में मृत हड्डी क्षेत्रों को हटाना। उच्छेदन दो प्रकार के होते हैं: सबपेरीओस्टियल (स्वस्थ ऊतक के स्तर पर चीरा), ट्रांसपेरीओस्टियल (घाव की ओर चीरा)। जटिलताएँ:अंग की शिथिलता, रक्त वाहिकाओं और तंत्रिकाओं को नुकसान।

हाथ-पैर की हड्डियों के ऑस्टियोमाइलाइटिस के लिए सर्जरी। ऑस्टियोमाइलाइटिस- एक शुद्ध-सूजन प्रक्रिया जो हड्डी के सभी तत्वों को प्रभावित करती है: अस्थि मज्जा, कॉम्पैक्ट और स्पंजी हड्डी, पेरीओस्टेम। संकेत:न ठीक होने वाले फिस्टुला, अल्सर। पहुंच और चीरे: फिस्टुला के माध्यम से, अक्षुण्ण त्वचा के माध्यम से। खतरे और जटिलताएँ:प्युलुलेंट गठिया, एंकिलोसिस, झूठे जोड़ का गठन। हेमटोजेनस और दर्दनाक ऑस्टियोमाइलाइटिस हैं। प्यूरुलेंट फ़ोकस को निकालने के लिए अस्थि मज्जा गुहा का ट्रेपनेशन किया जाता है। ऐसा करने के लिए, डायफिसिस में 1 सेमी तक के व्यास वाले कई छेद ड्रिल किए जाते हैं। सीक्वेस्ट्रेक्टोमी को मवाद, हड्डी क्षय उत्पादों और सीक्वेस्ट्रा से भरे एक सीक्वेस्ट्रल बॉक्स को खोलने के उद्देश्य से किया जाता है, जो एक सीमांकन शाफ्ट द्वारा स्वस्थ हड्डी के ऊतकों से अलग किया जाता है। रेडियोग्राफी और फिस्टुलोग्राफी का उपयोग करके गुहा की सीमाओं को स्पष्ट किया जाता है। गुहा के इलाज के बाद, यह संवहनी पेडिकल या ऑटो- और होमोटिस्यू पर एक मांसपेशी-फेशियल फ्लैप से भर जाता है।

कंकाल कर्षण -अंगों की दर्दनाक चोटों के उपचार के लिए विस्तार विधि। प्रतिपादन:ह्यूमरस, फीमर, पैर की हड्डियों के डायफिसिस का फ्रैक्चर, प्लास्टर कास्ट का असंभव अनुप्रयोग। खतरे और जटिलताएँ:शुद्ध संक्रमण. फ्रैक्चर के स्थान (स्थानीय संज्ञाहरण के तहत) के आधार पर किर्श्नर तार को एक निश्चित बिंदु से गुजारना आवश्यक है। तीलियाँ पकड़ने के मुख्य बिंदु:ऊपरी अंग के लिए, स्कैपुला और कंधे के फ्रैक्चर के लिए - ओलेक्रानोन प्रक्रिया, निचले अंग के लिए, श्रोणि और फीमर के फ्रैक्चर के लिए - इसका सुप्राकॉन्डाइलर क्षेत्र या टिबियल ट्यूबरोसिटी। टिबिया के फ्रैक्चर के मामले में, तार को सुप्रामैलेओलर क्षेत्र के माध्यम से पारित किया जाता है, और डायफिसिस के निचले तीसरे भाग में टखने के जोड़ और निचले पैर को नुकसान के मामले में, एड़ी की हड्डी के माध्यम से।

हाथ को किनारे की ओर ले जाया जाता है और साइड टेबल पर एक उच्चारित स्थिति में रखा जाता है।
चीरे का आकार ऑपरेशन की सीमा और क्षति के स्तर पर निर्भर करता है। चीरा डेल्टोइड मांसपेशी के पूर्वकाल किनारे से शुरू होता है और फिर बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के बाहरी किनारे तक फैलता है। त्वचा के चीरे का उपयोग करके, कंधे की प्रावरणी को काट दिया जाता है। बांह की पार्श्व सफ़ीनस नस को मध्य में पीछे की ओर खींचा जाता है या लिगेट किया जाता है और क्रॉस किया जाता है। यह चीरा घाव के समीपस्थ भाग में डेल्टॉइड मांसपेशी के पूर्वकाल आंतरिक भाग को उजागर करने की अनुमति देता है,
और दूरस्थ भाग में - बाइसेप्स और ब्राचियलिस मांसपेशियों का बाहरी किनारा। डेल्टोइड और बाइसेप्स मांसपेशियों को विभाजित करके, ह्यूमरस को उसके निचले तीसरे के स्तर पर उजागर किया जाता है (चित्र 36)।
निम्न बाहरी पहुंच रोगी को उसकी पीठ पर, हाथ उसकी छाती पर रखें।
चीरा डेल्टोइड मांसपेशी के कोण से शुरू होता है और पार्श्व एपिकॉन्डाइल तक जाता है। त्वचा, चमड़े के नीचे की वसा, प्रावरणी और हड्डी को विच्छेदित करने के बाद, वे पूर्वकाल और पीछे के मांसपेशी समूहों (छवि 37) के बीच प्रवेश करते हैं, पहले ब्राचियल और ब्राचियोराडियलिस मांसपेशियों के बीच रेडियल तंत्रिका को अलग करते हैं। ह्यूमरस के डायफिसिस (रेडियल तंत्रिका के प्रक्षेपण के साथ) के लिए पूर्ववर्ती दृष्टिकोण।
ए - कट लाइन बी - रेडियल तंत्रिका को अलग करने के बाद ह्यूमरस का एक्सपोजर

37. ह्यूमरस के लिए निम्न बाहरी दृष्टिकोण।
ए- त्वचा चीरा लाइन बी - रेडियल तंत्रिका को एक धारक पर लिया जाता है, डिस्टल टुकड़ा अलग किया जाता है; सी - समीपस्थ टुकड़े को एक दांत वाले हुक के साथ उठाया जाता है, और इसे जुटाया जाता है।
आंतरिक पहुंच. पद। पीठ पर रोगी
हाथ को बगल में ले जाया जाता है.
चीरा बगल और कोहनी के मध्य को जोड़ने वाली रेखा के साथ लगाया जाता है। त्वचा, चमड़े के नीचे की वसा और प्रावरणी को विच्छेदित करने के बाद, बाइसेप्स मांसपेशी को वापस ले लिया जाता है "एस। ह्यूमरस तक आंतरिक पहुंच।: कट लाइन बी - संबंध। I" बंडल और मध्य तंत्रिका के cvaHcToro।
अंदर और बाहर। बाइसेप्स मांसपेशी के अंदरूनी किनारे के नीचे एक न्यूरोवस्कुलर बंडल होता है (न्यूरोवस्कुलर बंडल पर सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान अक्सर पहुंच का उपयोग किया जाता है। नसों और वाहिकाओं को आगे और बाहर की ओर खींचा जाता है। ट्राइसेप्स मांसपेशी का सुबह का सिर और उलनार तंत्रिका पृष्ठीय रूप से स्थित होते हैं। जब उन्हें पीछे की ओर खींचा जाता है, तो ह्यूमरस का डायफिसिस उजागर हो जाता है (चित्र। पीछे का दृष्टिकोण) रोगी को उसकी पीठ पर रखें,
छाती पर हाथ.
कनेक्टिंग लाइन के साथ एक पोस्टेरोमेडियल चीरा लगाया जाता है
ओलेक्रानोन प्रक्रिया के शीर्ष के साथ एक्रोमियन का पिछला कोण। चीरा डेल्टॉइड मांसपेशी के पीछे के किनारे से शुरू होता है और ओलेक्रानोन प्रक्रिया (5-6 सेमी ऊपर) में लाया जाता है। त्वचा, चमड़े के नीचे के वसायुक्त ऊतक और प्रावरणी को विच्छेदित करने के बाद, ट्राइसेप्स मांसपेशी के पार्श्व और लंबे सिर को अलग कर दिया जाता है और प्रवेश किया जाता है। उनके बीच। गहराई में रेडियल तंत्रिका होती है, जिसे रबर धारकों द्वारा लिया जाता है। इसके बाद, आप स्वतंत्र रूप से, बिना जोखिम के, "हड्डी के टुकड़ों को अलग कर सकते हैं (चित्र 39, 40)।

39. ह्यूमरस के डायफिसिस के मध्य तीसरे भाग तक पीछे का दृष्टिकोण।
ए - कट लाइन बी - ट्राइसेप्स मांसपेशी के तंतुओं का पृथक्करण, रेडियल तंत्रिका ह्यूमरस की पिछली सतह के साथ दिखाई देती है। त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक और प्रावरणी के विच्छेदन के बाद पूरे घाव में रेडियल तंत्रिका का अलगाव।
ऑपरेटिव हस्तक्षेप
ह्यूमरस को चोट लगने की स्थिति में
ऑपरेटिव हस्तक्षेप
फ्रैक्चर और अव्यवस्था के लिए
समीपस्थ ह्यूमरस
इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर या फ्रैक्चर-डिस्लोकेशन के मामले में, केवल शल्य चिकित्सा द्वारा टुकड़ों की सही स्थिति में तुलना करना संभव है। ऑपरेशन को महत्वपूर्ण कोणीय विस्थापन के साथ-साथ ह्यूमरस के सिर के विखंडन के लिए संकेत दिया गया है।
ऑपरेशन का उद्देश्य ह्यूमरस के टुकड़ों को ठीक करना या क्षतिग्रस्त सिर को हटाना है। वर्तमान में, टुकड़ों का पुनर्स्थापन विभिन्न फिक्सेटर्स का उपयोग करके ऑस्टियोसिंथेसिस द्वारा पूरा किया जाता है:
बुनाई की सुई, छड़ें (रश प्रकार), पेंच, हड्डी एलो- और ज़ेनो-पिन, विभिन्न प्लेटें।
फ्रैक्चर-डिस्लोकेशन के मामले में, अव्यवस्था को कम किया जाना चाहिए, फिर टुकड़ों की तुलना की जानी चाहिए और ऑस्टियोसिंथेसिस किया जाना चाहिए।
एक नियम के रूप में, पूर्वकाल विस्तारित दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है।
रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है, उसका हाथ साइड टेबल पर टिका होता है। जेनरल अनेस्थेसिया।
अस्थि ग्राफ्ट के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस 1. ह्यूमरस के सिर को कम करने और मेटाफिसिस के माध्यम से टुकड़ों को सिर की ओर मिलाने के बाद, एक या, बेहतर, दो चैनल ड्रिल किए जाते हैं और पहले से तैयार ग्राफ्ट को उनमें मजबूती से डाला जाता है (चित्र। इसका लाभ) ऑपरेशन यह है कि फिक्सेटर्स को हटाने की कोई आवश्यकता नहीं है, एक हड्डी ग्राफ्ट प्लेट एक या दो तरफा हुक के रूप में पहले से तैयार की जाती है। टुकड़ों के मिलान के बाद, ह्यूमरस के ऊपरी तीसरे भाग में एक नाली बनाई जाती है,
जिसके माध्यम से ग्राफ्ट को सिर में ठोक दिया जाता है। अंत में, टुकड़ों को डिस्टल टुकड़े और ग्राफ्ट में बने छेद के माध्यम से रेशम के साथ तय किया जाता है। चूंकि फ्रैक्चर का निर्धारण पर्याप्त मजबूत नहीं है, इसलिए प्लास्टर कास्ट के साथ स्थिरीकरण का उपयोग किया जाता है।
इंट्राओसियस के साथ इंट्रा- और पेरीआर्टिकुलर फ्रैक्चर का निर्धारण
डबल-जॉएड मेटल फिक्सेटर ह्यूमरस की शारीरिक और सर्जिकल गर्दन के फ्रैक्चर के मामले में, टुकड़ों को सर्जिकल घाव में हटा दिया जाता है। डिस्टल टुकड़े के अंत से 2 सेमी की दूरी पर, दो समानांतर चैनल एक दूसरे से लगभग 10-15 मिमी के कोण पर कपाल दिशा में एक इलेक्ट्रिक ड्रिल के साथ ड्रिल किए जाते हैं।
एक घुमावदार क्लैंप (लंबाई मिमी, व्यास 3 मिमी) के जबड़े इन चैनलों में डाले जाते हैं। संरचना के चाप के साथ नोजल के माध्यम से एक हथौड़ा मारकर, क्लैंप को गहराई में आगे बढ़ाया जाता है जब तक कि उसके जबड़े 3-5 मिमी ऊपर दिखाई न दें फ्रैक्चर प्लेन। टुकड़ों की तुलना की जाती है और क्लैंप को समीपस्थ टुकड़े में डाला जाता है।

41. ह्यूमरस के समीपस्थ सिरे के टुकड़ों का निर्धारण।
ए - एलोग्राफ्ट्स: बी - डबल-जॉएड मेटल फिक्सेटर। क्लिमोव बीम के साथ टुकड़ों का निर्धारण।
ए - संरचना को ह्यूमरस के सिर में डाला जाता है बी - ह्यूमरस के डायफिसियल भाग में बीम का जाम होना।
10-12 दिनों के लिए प्लास्टर स्प्लिंट से स्थिरीकरण लागू करें
(चित्र 41.6)। इस प्रकार का निर्धारण हमेशा टुकड़ों की स्थिरता सुनिश्चित नहीं करता है। इन परिस्थितियों में निर्धारण की स्थिरता को बढ़ाने के लिए, कई लेखक टाइटेनियम निकलाइड से बने अतिरिक्त स्टेपल का उपयोग करने का सुझाव देते हैं, जिनमें आकार की स्मृति होती है। टेंशन वायर लूप के साथ लचीली छड़ों के साथ इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस के संयोजन से टुकड़ों के निर्धारण में भी काफी सुधार किया जा सकता है।
क्ली-बीम के साथ इंट्रा- और पेरीआर्टिकुलर फ्रैक्चर का निर्धारण
भाषाह्यूमरस के सिर की अव्यवस्था को खत्म करने के बाद, टुकड़ों की तुलना की जाती है। फिर, डिस्टल टुकड़े में, क्लिमोव हुक के आकार के बीम के लिए इलेक्ट्रिक आरी से 6 सेमी तक लंबी नाली बनाई जाती है। बीम के हुक को समीपस्थ टुकड़े में 45° के कोण पर डाला जाता है और हथौड़े के वार से इसे खांचे में डुबोया जाता है और दो कोटर पिन के साथ तय किया जाता है
(चित्र 42)। घाव को परतों में सिल दिया जाता है। कंधे के जोड़ को 3-5 सप्ताह के लिए पोस्टीरियर प्लास्टर स्प्लिंट के साथ तय किया जाता है।
एक्स्ट्रा-आर्टिकुलर के लिए ऑपरेशन
ह्यूमरस फ्रैक्चर
ह्यूमरस के बड़े और छोटे ट्यूबरकल के अलग-अलग फ्रैक्चर और एवल्शन का सर्जिकल उपचार, तेज रिफ्लेक्स संकुचन के कारण, बड़े और छोटे ट्यूबरकल के पृथक फ्रैक्चर, कंधे के जोड़ के गिरने या चोट लगने पर हो सकते हैं। ह्यूमरस के समीपस्थ सिरे के फ्रैक्चर का निर्धारण।
ए -संशोधित टी-आकार की प्लेट बी, सी - स्क्रू।
कंधे की मांसपेशियाँ. कम ट्यूबरोसिटी का फ्रैक्चर दुर्लभ है। अधिक ट्यूबरोसिटी का फ्रैक्चर अक्सर कंधे की अव्यवस्था से जटिल होता है।
एक्रोमियन के नीचे टुकड़े के विस्थापन के साथ ह्यूमरस के बड़े ट्यूबरकल का उच्छेदन सर्जिकल उपचार के लिए एक सीधा संकेत है। इस फ्रैक्चर के लिए ऑस्टियोसिंथेसिस के तरीकों में वेबर लैग लूप के साथ निर्धारण, साथ ही स्व-टैपिंग स्क्रू के साथ निर्धारण शामिल है।
एवल्शन फ्रैक्चर की सर्जरी स्थानीय या सामान्य एनेस्थीसिया के तहत की जाती है। कंधे के जोड़ के लिए पूर्वकाल बाहरी दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है। बाइसेप्स मांसपेशी के लंबे सिर के कण्डरा को एक हुक के साथ उठाया जाता है और मध्य में वापस ले लिया जाता है। ह्यूमरस के कटे हुए बड़े ट्यूबरकल को ट्रांसओसियस रेशम टांके या एक स्क्रू के साथ पुनर्स्थापित करने के बाद ठीक किया जाता है।
ह्यूमरस की सर्जिकल गर्दन के फ्रैक्चर का सर्जिकल उपचार।
सेह्यूमरस के समीपस्थ सिरे के फ्रैक्चर में, सर्जिकल गर्दन के फ्रैक्चर सबसे आम हैं। प्रभावित फ्रैक्चर और विस्थापित फ्रैक्चर हैं।
समीपस्थ ह्यूमरस के प्रभावित फ्रैक्चर रूढ़िवादी उपचार के लिए अच्छी प्रतिक्रिया देते हैं। विस्थापन के साथ अपहरण और जोड़ के फ्रैक्चर के लिए, कुछ मामलों में खुली कमी आवश्यक है।
बुनाई सुइयों, स्क्रू, विभिन्न धातु प्लेटों और ग्राफ्ट का उपयोग करके धातु संरचनाओं के साथ टुकड़ों को ठीक करके टुकड़ों की खुली कटौती पूरी की जाती है
(चित्र 43, ए)।
अस्थि ग्राफ्ट के साथ इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस।
इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस के लिए, ऑटो- और एलोग्राफ़्ट का उपयोग किया जा सकता है। 9-10 सेमी लंबा ग्राफ्ट तैयार किया जाता है।
ग्राफ्ट के डायफिसियल सिरे को तेज किया जाता है ताकि यह डिस्टल टुकड़े के मेडुलरी कैनाल में कसकर फिट हो जाए

44. कंधे के जोड़ में फ्रैक्चर अव्यवस्था के लिए इलिजारोव के अनुसार ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस।
ह्यूमरस को 6-7 सेमी. ग्राफ्ट के विपरीत सिरे को गोल-आयताकार आकार दिया जाता है। फ्रैक्चर प्लेन के किनारे ह्यूमरस के सिर में सॉकेट बनते हैं, जिसमें ग्राफ्ट का गोल सिरा 2-3 सेमी की गहराई तक डाला जाता है।
घाव को कसकर सिल दिया गया है। अंग को 1"/ पर थोरैकोब्राचियल पट्टी के साथ तय किया गया है
2
कार्यात्मक रूप से लाभप्रद स्थिति में -2 महीने।
नायलॉन टेप के साथ जोड़ की पूर्वकाल सतह को मजबूत करने के साथ ट्रांसकॉर्टिकल ऑस्टियोसिंथेसिस। जब ह्यूमरस की सर्जिकल गर्दन टूट जाती है, तो उसके टुकड़ों की तुलना की जाती है। ह्यूमरस के बड़े और छोटे ट्यूबरकल की तरफ से, एक दूसरे से तीव्र कोण पर एक अवल का उपयोग करके दो चैनल बनाए जाते हैं। 8 सेमी लंबे और 0.7 सेमी मोटे तक के दो ग्राफ्ट को ट्रांसोससियस (ट्रांसकॉर्टिकल) बनाए गए चैनलों में क्रॉस-इंट्रोड्यूस किया जाता है।
संयुक्त कैप्सूल को नायलॉन टेप की एक पट्टी से मजबूत किया जाता है।
टेप के एक सिरे को कोरैकॉइड प्रक्रिया से सिल दिया जाता है, फिर इसे सबस्कैपुलरिस मांसपेशी के नीचे लाया जाता है, इसके चारों ओर घुमाया जाता है और टेप के दूसरे सिरे को एक्रोमियन से जोड़ा जाता है। टेप को अंतर्निहित संयुक्त कैप्सूल पर सिल दिया जाता है। पोस्टीरियर प्लास्टर स्प्लिंट के साथ स्थिरीकरण 4 सप्ताह तक किया जाता है (चित्र 43, बी)।
ह्यूमरस के समीपस्थ सिरे के फ्रैक्चर को स्क्रू, एक क्लिमोव बीम (चित्र 42 देखें) और एक टी-आकार की प्लेट के साथ ठीक करना
(चित्र 43 देखें), कपलान प्लेट, मेटल इंट्राऑसियस फिक्सेटर, इलिजारोव उपकरण (चित्र 44) संबंधित आंकड़ों में प्रस्तुत किया गया है।
ऑपरेटिव हस्तक्षेप
ह्यूमरस के डायफिसल फ्रैक्चर में
ह्यूमरस के ऊपरी मध्य तीसरे और निचले हिस्से में फ्रैक्चर हैं। फ्रैक्चर लाइन की दिशा के आधार पर, अनुप्रस्थ, तिरछा, सर्पिल और कम्यूटेड फ्रैक्चर को प्रतिष्ठित किया जाता है।
यदि फ्रैक्चर लाइन पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के लगाव के ऊपर स्थित है, तो मांसपेशियों की कार्रवाई के तहत केंद्रीय टुकड़ा पीछे हट जाता है और बाहर की ओर घूमता है, और बाहर का टुकड़ा शरीर में लाया जाता है, अंदर की ओर घुमाया जाता है और ऊपर की ओर स्थानांतरित किया जाता है। डेल्टॉइड मांसपेशी के जुड़ाव के नीचे मध्य तीसरे में फ्रैक्चर के मामले में, इसकी कार्रवाई के तहत, केंद्रीय टुकड़ा पीछे हट जाता है, और बाहर का टुकड़ा ऊपर की ओर खिंच जाता है, पूर्वकाल और अंदर की ओर विस्थापित हो जाता है।
ह्यूमरस फ्रैक्चर के लिए ऑस्टियोसिंथेसिस। संकेत: सभी मामले जहां बंद कटौती अप्रभावी है, नरम ऊतकों और रेडियल तंत्रिका का अंतर्संबंध। रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाएं। सामान्य एनेस्थीसिया बेहतर है।
स्टेपल का उपयोग करके ऑस्टियोसिंथेसिस। स्टेपल का उपयोग करके ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग हड्डी के टुकड़े के साथ या उसके बिना अनुप्रस्थ या अपूर्ण तिरछे फ्रैक्चर के लिए किया जाता है। टुकड़ों की तुलना करने के बाद, टुकड़ों को एक स्टेपल के साथ तय किया जाता है (चित्र 45)। आकार स्मृति के साथ विशेष मिश्र धातुओं से बने स्टेपल अधिक प्रभावी होते हैं।
पेंच के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस। स्क्रू का उपयोग करके ऑस्टियोसिंथेसिस को कम तिरछे और कम्यूटेड फ्रैक्चर में किया जाता है (रेडियल तंत्रिका की भागीदारी के मामलों में भी, जब ऑस्टियोसिंथेसिस एक जटिल ऑपरेशन के चरणों में से केवल एक होता है, जिसका एक घटक रेडियल तंत्रिका का अलगाव होता है (चित्र देखें)। 36, 37).
धातु की छड़ों के साथ ह्यूमरस के डायफिसियल फ्रैक्चर का इंट्रामेडुलरी निर्धारण। रॉड को नीचे से ऊपर की ओर डालने की तकनीक। ओलेक्रानोन के ऊपर हड्डी की पिछली सतह पर एक ड्रिल या नालीदार छेनी से मेडुलरी कैनाल की ओर तिरछा छेद किया जाता है।
फिर छेद में एक कंडक्टर डाला जाता है। दूसरा चीरा फ्रैक्चर वाली जगह को उजागर करता है। हड्डी के टुकड़ों को छोटा कर दिया जाता है और मेडुलरी कैनाल के साथ नीचे से एक गाइडवायर डाला जाता है ताकि यह टूटी हुई हड्डी के समीपस्थ सिरे तक पहुंच जाए। एक खोखली धातु की छड़ को चालक के अनुदिश घुमाया जाता है। छड़ का शीर्ष हड्डी (चावल) से 0.5-1 सेमी ऊपर फैला होना चाहिए, ताकि बाद में इसे हटाने में आसानी हो

45. स्टेपल का उपयोग करके ऑस्टियोसिंथेसिस। स्क्रू का उपयोग करके ऑस्टियोसिंथेसिस के चरण (नरक)। इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस - ओलेक्रानोन फोसा बी के ऊपर छेद के माध्यम से एक धातु की छड़ का सम्मिलन - ह्यूमरस के बड़े ट्यूबरकल के क्षेत्र में छड़ का सम्मिलन। तारों के एक बंडल के साथ इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस। डेम्यानोव प्लेट के साथ कंधे के टुकड़ों का निर्धारण।
ह्यूमरस के टुकड़ों का निर्धारण पिनों के एक बंडल (चित्र 48) या कई लोचदार छड़ों (1961) के साथ पूरा किया जा सकता है, जिसमें लचीले इंट्रा- के बंडल के उपयोग की सूचना दी गई है।
ह्यूमरस के डायफिसिस के फ्रैक्चर के लिए मेडुलरी रॉड्स।
सर्जिकल हस्तक्षेप इलेक्ट्रॉनिक नियंत्रण के तहत किया जाता है
एक्स-रे का नो-ऑप्टिकल कनवर्टर (ईओसी)।
एक्स-रे नियंत्रण आवश्यक रूप से दो प्रक्षेपणों में किया जाता है। फ्रैक्चर जोन उजागर नहीं है.
चीरा ओलेक्रानोन प्रक्रिया के शीर्ष से 1 सेमी ऊपर शुरू होता है
और लगभग 5 तक जारी रखेंट्राइसेप्स टेंडन देखें
मांसपेशियाँ अनुदैर्ध्य रूप से अलग हो जाती हैं। पेरीओस्टेम को छील दिया जाता है, जिससे ओलेक्रानोन फोसा के समीपस्थ ह्यूमरस के रेडियल और उलनार किनारों की स्पष्ट रूप से पहचान हो जाती है। 6.4 मिमी व्यास वाला एक छेद ह्यूमरस की कॉर्टिकल प्लेट में ओलेक्रानोन प्रक्रिया से 1 सेमी ऊपर ड्रिल किया जाता है। फिर उसी छेद को समीप से 2 सेमी बड़ा बनाया जाता है। इन छेदों को छेनी से जोड़ा जाता है।
इससे 20 X 10 मिमी मापने वाली एक अंडाकार आकार की खिड़की बनती है।
फिर छड़ों को मेडुलरी कैनाल में डाला जाता है और ह्यूमरस के सिर तक आगे बढ़ाया जाता है, एक छोटे हथौड़े से छड़ के दूरस्थ सिरे को हल्के से थपथपाया जाता है। सबसे पहले रॉड डाली जाती है
जिसका व्यास 3.2 मिमी है, तो 2.8 की छोटी छड़ों का उपयोग किया जाता है; 2.4; 2.0 मिमी जब तक ह्यूमरस की मेडुलरी नहर छड़ों से कसकर भर न जाए। छड़ों के उभरे हुए भाग काट दिए जाते हैं। घाव सूख गया है. मुलायम ऊतकों को परत दर परत सिल दिया जाता है। संचालित अंग को दुपट्टे पर लटकाया जाता है। संचालित अंग 48 घंटे तक ऊंचे स्थान पर होना चाहिए। ऑपरेशन के 2 दिन बाद कोहनी के जोड़ में हल्की हलचल शुरू हो जाती है।
इस ऑपरेशन के संकेत ऊपरी, मध्य तीसरे और डिस्टल तीसरे के साथ सीमा पर ह्यूमरस के डायफिसिस के फ्रैक्चर हैं। ऐसे मामलों में जहां बंद कटौती करना मुश्किल है, ऑपरेशन को खुली विधि का उपयोग करके किया जा सकता है।
ह्यूमरस के डायफिसिस के फ्रैक्चर के लिए, एल. मैके रश रॉड्स के क्लोज्ड रिडक्शन और एंटेग्रेड इंसर्शन का उपयोग करते हैं
(चित्र 47.6)। इमेज इंटेंसिफायर के नियंत्रण में, रॉड को बड़े ट्यूबरकल के माध्यम से ह्यूमरस की मेडुलरी नहर में डाला जाता है। इस मामले में, बड़े ट्यूबरकल के ऊपर 5 सेमी लंबा चीरा लगाना आवश्यक है।
डेल्टॉइड मांसपेशी के तंतु त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा के चीरे के साथ अलग हो जाते हैं। रॉड डालने के बाद घाव को कसकर सिल दिया जाता है। पश्चात की अवधि में, प्लास्टर स्थिरीकरण का उपयोग नहीं किया जाता है। अंग को एक चोटी पर लटकाया जाता है - एक रात की पट्टी। इस उपचार पद्धति का उपयोग करते समय, कैलस 6 सप्ताह के बाद रेडियोग्राफ़ पर दिखाई देता है। सर्जरी के 12-16 सप्ताह बाद छड़ें हटा दी जाती हैं। बंद तकनीक का उपयोग करके पुन:स्थापन करते समय, नरम ऊतक बहुत कम हद तक घायल होते हैं और हड्डी के टुकड़ों को रक्त की आपूर्ति बाधित नहीं होती है,
जो काफी कम समय में समेकन सुनिश्चित करता है।
ह्यूमरस के डायफिसिस के लंबे तिरछे फ्रैक्चर के लिए, दो से तीन स्क्रू के साथ निर्धारण किया जा सकता है। टुकड़ों की सावधानीपूर्वक पुनर्स्थापन के बाद, नहरों को एक उपयुक्त ड्रिल के साथ ड्रिल किया जाता है। कॉर्टिकल हड्डी में नहरें एक नल द्वारा गुजारी जाती हैं,
उपयोग किए गए स्क्रू के व्यास के अनुरूप। फिर स्क्रू को क्रमिक रूप से डाला जाता है। नरम ऊतकों को सिलने के बाद, अतिरिक्त बाहरी निर्धारण का उपयोग किया जाना चाहिए। धातु टेप या तार के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस को वर्तमान में अधिकांश आर्थोपेडिक ट्रॉमेटोलॉजिस्ट द्वारा छोड़ दिया गया है, क्योंकि यह विधि टुकड़ों की स्थिर अवधारण प्रदान नहीं करती है, जबकि साथ ही पेरीओस्टियल रक्त आपूर्ति को महत्वपूर्ण रूप से बाधित करती है।
हड्डी की प्लेटों के साथ ह्यूमरस के डायफिसियल फ्रैक्चर का ऑस्टियोसिंथेसिस व्यापक हो गया है। संपीड़न-व्युत्पन्न प्लेटों ने खुद को अच्छी तरह साबित कर दिया है
ए.वी. कपलान और ए.आई. एंटोनोव। वे आपको ह्यूमरस के जुड़े हुए टुकड़ों को कसकर पकड़ने की अनुमति देते हैं और साथ ही घूर्णी विस्थापन को रोकते हैं। ह्यूमरस के डायफिसिस पर प्लेट स्थापित करते समय, आपको रेडियल तंत्रिका को आघात से बहुत सावधानी से बचाना चाहिए, खासकर स्क्रू के लिए चैनल ड्रिल करते समय और स्क्रू कसते समय। रेडियल तंत्रिका को पहले उसकी पूरी लंबाई के साथ अलग किया जाना चाहिए, जहां प्लेट को हड्डी से जोड़ा जाना चाहिए।
हड्डी संपीड़न प्लेट भी कम प्रभावी नहीं है
डेम्यानोवा और तकाचेंको।
डेम्यानोव संपीड़न प्लेट के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस। प्लेट कुछ हद तक अवतल होती है, जो हड्डी के लिए बेहतर फिट और अधिक झुकने की ताकत सुनिश्चित करती है। प्लेट की मोटाई 3 मिमी,
चौड़ाई 12-14 मिमी, लंबाई 90-120 मिमी। इसमें छह पेंच छेद हैं। निर्धारण के लिए, फिलिप्स स्क्रूड्राइवर के लिए शंकु के आकार के सिर और गहरे स्लॉट वाले स्व-टैपिंग स्क्रू का उपयोग करें।
टुकड़ों की तुलना की जाती है. प्लेट को इस प्रकार लगाया जाता है कि उसका मध्य भाग फ्रैक्चर वाली जगह पर रहे। एक ड्रिल का उपयोग करके, जो स्क्रू से मिमी पतली होती है, हड्डी की दोनों कॉर्टिकल परतों के माध्यम से प्लेट में छेद के माध्यम से चैनल ड्रिल किए जाते हैं। सभी स्क्रू क्रमिक रूप से चैनलों में डाले जाते हैं (चित्र 49)। स्क्रू के लिए चैनल ड्रिल करते समय, आपको प्लेट को मजबूती से अपनी स्थिति में पकड़ना चाहिए।
टकाचेंको संपीड़न प्लेट के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस। प्लेट 2 मिमी मोटी, 17 मिमी चौड़ी, 70-130 मिमी लंबी है, इसमें स्क्रू के लिए छह छेद हैं, जिनमें से एक स्लॉट के रूप में बनाया गया है।
टुकड़ों की तुलना की जाती है. प्लेट को इस प्रकार लगाया जाता है कि वह दोनों टुकड़ों को समान रूप से ढक दे। केंद्रीय टुकड़े पर, प्लेट में छेद के माध्यम से, एक ड्रिल का उपयोग करके जो स्क्रू से 0.5-0.3 मिमी पतला होता है, दोनों कॉर्टिकल परतों के माध्यम से छेद ड्रिल किए जाते हैं। केंद्रीय टुकड़े के दो छेदों में पेंच लगा दिए जाते हैं और प्लेट को मजबूती से जोड़ दिया जाता है। एक ड्रिल के साथ परिधीय टुकड़े में अनुदैर्ध्य खिड़की के माध्यम से जितना संभव हो उतना दूर एक छेद बनाया जाता है। ठेकेदार के पिन इस छेद में और केंद्रीय टुकड़े पर मुक्त छेद में डाले जाते हैं। ठेकेदार पर पेंच घुमाकर टुकड़ों को एक साथ लाकर संपीड़ित किया जाता है। परिधीय टुकड़ा शिकंजा के साथ तय किया गया है। ठेकेदार को हटा दिया गया है. घाव को परत दर परत सिल दिया जाता है (चित्र 50)। अंग को 3-4 सप्ताह के लिए प्लास्टर कास्ट के साथ ठीक किया जाता है।
क्लिमोव धातु किरण के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस। पुनर्स्थापन के बाद, ह्यूमरस में एक नाली काट दी जाती है। खांचे की लंबाई बीम की लंबाई से 0.5-1 सेमी अधिक होनी चाहिए, जो फ्रैक्चर क्षेत्र में हड्डी के टुकड़ों के बाद के पुनर्जीवन के दौरान टुकड़ों के बीच डायस्टेसिस के गठन को रोकने के लिए आवश्यक है। किरण अंत

50. टकाचेंको प्लेट के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस के चरण (ए-सी)।

51. क्लिमोव किरण के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस
(योजना)।
52. एक उपकरण के साथ ट्रांसओसियस ऑस्टियोसिंथेसिस
ह्यूमरस के डायफिसिस के फ्रैक्चर के लिए इलिजारोव। ह्यूमरस के डायफ़ेज़ के फ्रैक्चर के लिए वोल्कोव-ओगनेसियन रिपोज़िशनिंग उपकरण का उपयोग।
चोंच के साथ, एक छोटा टुकड़ा अस्थि मज्जा गुहा में डाला जाता है।
यह तकनीक इसके मजबूत निर्धारण को सुनिश्चित करती है। बीम को चलाने के बाद, इसे अतिरिक्त रूप से कोटर पिन और स्क्रू (चित्र। यदि कंधा टूटा हुआ है, तो इलिजारोव (चित्र 52) और वोल्कोव-ओगनेस्यान उपकरण (चित्र। एल्बार जॉइंट) का उपयोग करके सुरक्षित किया जाना चाहिए)
शरीर रचना
कोहनी का जोड़ तीन हड्डियों से बनता है: ह्यूमरस, अल्ना और रेडियस। कोहनी के जोड़ में, आर्टिकुलेटिंग सतहों के तीन जोड़े होते हैं: ह्यूमरौलनार, ह्यूमेराडियल और रेडिओलनार, जो एक ही आर्टिकुलर कैप्सूल से ढके होते हैं।
ह्यूमरल-उलनार जोड़ ट्रोक्लियर ह्यूमरस और उलना के लूनेट नॉच द्वारा बनता है। इस जोड़ में, केवल दो गतियाँ संभव हैं: फ़्लेक्शन (फ्लेक्सियो) और एक्सटेंशन (एक्सटेन्सियो)।
ह्यूमेराडियल जोड़ ह्यूमरस के कैपिटेट एमिनेंस और रेडियस के सिर से बनता है। जोड़ बहु-अक्षीय है, में

यह लचीलेपन, विस्तार, घूर्णन (घूर्णन), भीतर की ओर घूर्णन (उच्चारण), जावक घूर्णन (सुपिनाटियो) की अनुमति देता है।
रेडिओलनार जोड़ त्रिज्या के सिर की कलात्मक सतह और उल्ना के रेडियल पायदान द्वारा बनता है। इसकी दो संभावित गतियाँ हैं: अंदर की ओर घूमना और बाहर की ओर घूमना।
कोहनी के जोड़ की पूर्वकाल सतह पर तीन मांसपेशी समूह होते हैं। मध्य समूह - एम. बाइसेप्स ब्राची, जो ट्यूबरकुलम रेडी और एम से जुड़ती है। ब्रैचियालिस, ट्यूबरोसिटास अल्ने से जुड़ा हुआ है। ये मुख्य रूप से अग्रबाहु फ्लेक्सर्स हैं। रेडियल (पार्श्व) समूह में मिमी शामिल है। ब्राचिओराडियलिस, एक्सटेंसर कार्पी रेडियलिस लॉन्गस और ब्रेविस, साथ ही एम. उनके ऊपर से तिरछा गुजरता हुआ। सुपरिनेटर इस स्थान पर, मांसपेशियों को एक सामान्य द्रव्यमान में जोड़ा जाता है, जो एपिकॉन्डिलस लेटरलिस से शुरू होता है, और मिमी द्वारा दर्शाया जाता है। एक्सटेंसर डिजिटोरम कम्युनिस, एक्सटेंसर कार्पी उलनारिस और एक्सटेंसर डिजिट क्विंटी प्रोप्रियस। उलनार (मध्यवर्ती) समूह में मुख्य रूप से हाथ और उंगलियों के फ्लेक्सर्स शामिल हैं। ब्राचियलिस दो शिराओं और एन के साथ होता है। इसे ए में विभाजित किया गया है। रेडियलिस और ए. उलनारिस एपिकॉन्डाइल्स के स्तर से लगभग 2-3 सेमी नीचे है। शुरुआत में, यह पहली धमनी से निकलती है, ए। रेडियलिस को दोहराता है, और दूसरे से - ए। उलनारिस की पुनरावृत्ति होती है। जोड़ का संक्रमण पीआई द्वारा किया जाता है। कोहनी के जोड़ की चोटें
कोहनी के जोड़ में चोट लगने पर अक्सर चोट के निशान सामने आते हैं,
लिगामेंटस तंत्र की मोच, इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर और दर्दनाक अव्यवस्थाएं। सबसे अधिक बार, पेरीआर्टिकुलर ऊतकों, ओलेक्रानोन, कंधे के कंडिल्स और उलनार तंत्रिका की चोटें देखी जाती हैं, जो कंधे के आंतरिक कंडिल्स की पिछली सतह पर खांचे में स्थित होती हैं। कोहनी के जोड़ की चोट का इलाज रूढ़िवादी तरीके से किया जाता है।
कोहनी के जोड़ में अव्यवस्था. कोहनी के जोड़ की दर्दनाक अव्यवस्था कंधे की अव्यवस्था के बाद आवृत्ति में दूसरे स्थान पर है।
अग्रबाहु की निम्नलिखित अव्यवस्थाएँ प्रतिष्ठित हैं: पीछे, बाहर की ओर,
अंदर की ओर. पूर्वकाल में, समीपस्थ रेडिओलनार जोड़ के टूटने के साथ अपसारी अव्यवस्थाएं और अग्रबाहु की हड्डियों का किनारों की ओर विचलन, अलग-अलग अव्यवस्थाएं, रेडियल हड्डी के सिर का उच्चारण उदात्तता।
कोहनी के जोड़ के क्षेत्र में फ्रैक्चर इंट्रा-आर्टिकुलर होते हैं।
इनमें ह्यूमरस के एपिफेसिस के सभी फ्रैक्चर, ट्रांसक्लेविकुलर फ्रैक्चर, रेडियस के सिर के फ्रैक्चर, कोरोनॉइड और ओलेक्रानोन प्रक्रियाएं शामिल हैं। इन फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार के तरीके नीचे दिए गए हैं।
ओलेक्रानोन का फ्रैक्चर. ओलेक्रानोन फ्रैक्चर आमतौर पर किसी कठोर वस्तु के खिलाफ कोहनी क्षेत्र पर सीधे प्रहार के परिणामस्वरूप होता है। ज्यादातर मामलों में, ओलेक्रानोन फ्रैक्चर इंट्रा-आर्टिकुलर होते हैं।
यह भेद करना आवश्यक है:
एल4. ओलेक्रानोन के फ्रैक्चर. रेडियस के सिर का फ्रैक्चर) रेडियोलनार जोड़ को नुकसान पहुंचाए बिना ओलेक्रानोन के आधार का फ्रैक्चर) मोंटेगिया फ्रैक्चर: ओलेक्रानोन के आधार का फ्रैक्चर और त्रिज्या का अव्यवस्था) ओलेक्रानोन के इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर के स्तर पर ट्रोक्लियर पायदान;
ए) एक्सटेंसर तंत्र के टूटने के साथ;
बी) एक्सटेंसर उपकरण के टूटने के बिना, कोहनी के जोड़ में सक्रिय विस्तार बनाए रखना) ओलेक्रानोन के शीर्ष का फ्रैक्चर (कोहनी के जोड़ के कार्य के संरक्षण के साथ चित्र। कोरोनॉइड प्रक्रिया का फ्रैक्चर। अल्ना की कोरोनॉइड प्रक्रिया का फ्रैक्चर। यह शायद ही कभी देखा जाता है। अधिक बार, यह चोट अग्रबाहु की पिछली अव्यवस्था के साथ जुड़ी होती है। गिरने पर फ्रैक्चर होता है

कोहनी के जोड़ पर या तेज़ मांसपेशी संकुचन के परिणामस्वरूप,
प्रक्रिया से जुड़ा हुआ है। ज्यादातर मामलों में, टुकड़ा छोटा होता है और विस्थापन नगण्य होता है। हेमेटोमा के ओस्सिफिकेशन के कारण अक्सर कोहनी के जोड़ में गति सीमित हो जाती है।
रेडियस के सिर और गर्दन में फ्रैक्चर। फैली हुई भुजा पर गिरने पर रेडियस के सिर और गर्दन में फ्रैक्चर हो जाता है।
चोट के इस तंत्र के साथ, ह्यूमरस के कैपिटेट एमिनेंस को नुकसान भी देखा जा सकता है। रेडियल हड्डी के सिर के फ्रैक्चर तीन प्रकार के होते हैं: विस्थापन के बिना दरारें और फ्रैक्चर, विस्थापन के साथ सीमांत फ्रैक्चर, कम्यूटेड फ्रैक्चर (चित्र। कोहनी के जोड़ तक पहुंच)
फ़राबेफ़ के अनुसार पोस्टीरियर सबपरियोस्टियल दृष्टिकोण। रोगी को उसकी पीठ पर रखें, हाथ उसकी छाती पर रखें।
12 सेमी तक लंबा चीरा ओलेक्रानोन प्रक्रिया के शीर्ष के ऊपर कंधे की पोस्टेरोमेडियल लाइन के साथ चलता है और फिर अल्ना के शिखर के साथ नीचे की ओर जाता है। चीरा बाहर की ओर थोड़ा उत्तल हो सकता है, जो सीधे ओलेक्रानोन के ऊपर त्वचा पर निशान बनने से बचाता है। ट्राइसेप्स मांसपेशी पेरीओस्टेम के साथ अनुदैर्ध्य रूप से विच्छेदित होती है। हड्डी उपपरिओस्टेली रूप से कंकालित होती है (चित्र 56, ए)।
कैम्पबेल पश्च दृष्टिकोण. इस स्थिति में पीठ में दर्द होता है, हाथ मुड़ा हुआ होता है और छाती पर टिका होता है।
थोड़ा घुमावदार त्वचा चीरा लगाया जाता है, फिर ट्राइसेप्स मांसपेशी के एपोन्यूरोसिस से एक त्रिकोणीय फ्लैप काटा जाता है, जिसका आधार ओलेक्रानोन प्रक्रिया पर स्थित होता है। फ्लैप को नीचे की ओर खींचने के बाद, ट्राइसेप्स मांसपेशी के तंतु अनुदैर्ध्य रूप से अलग हो जाते हैं (चित्र 56, बी। इससे कोहनी के जोड़ की पिछली सतह तक व्यापक पहुंच खुल जाती है। संयुक्त कैप्सूल को खोलने से आर्टिकुलर सतहों पर आवश्यक जोड़-तोड़ की अनुमति मिलती है। ह्यूमरस, रेडियस और अल्ना। ट्राइसेप्स टेंडन को फ्लेक्सियन जोड़ में सिल दिया जाता है, जबकि वास्तव में इसे लंबा किया जाता है।
पोस्टीरियर ट्रांसोलेक्रानोन दृष्टिकोण। दृष्टिकोण का वर्णन किया गया है। एक घोड़े की नाल के आकार का चीरा बनाया जाता है, जिसका उत्तल भाग दूरस्थ दिशा में स्थित होता है। चीरे की दोनों ऊर्ध्वाधर भुजाएं ह्यूमरस के शंकुओं पर गुजरती हैं, अनुप्रस्थ भाग संयुक्त स्थान से 2-3 सेमी दूर है। त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा को विच्छेदित करने के बाद, एपोन्यूरोसिस को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है और उलनार तंत्रिका को एक ग्रूव्ड जांच की सुरक्षा के तहत अलग किया जाता है।
उजागर तंत्रिका को संवेदनाहारी किया जाता है और मध्य में वापस खींच लिया जाता है। नरम ऊतकों और संयुक्त कैप्सूल को ओलेक्रानोन के दोनों किनारों पर विच्छेदित किया जाता है। ओलेक्रानोन प्रक्रिया को आधार के करीब देखा जाता है और, मांसपेशियों के साथ, समीपस्थ रूप से पीछे की ओर खींचा जाता है (चित्र 56, सी। इस मामले में, ह्यूमरस का दूरस्थ भाग और अल्ना के तत्व व्यापक रूप से उजागर होते हैं। पीछे का दृष्टिकोण) कोहनी का जोड़।
और फ़राबेफ़ के अनुसार; बी - कैंपबेल के अनुसार; वी -
ट्रांसोलेक्रानोन।

संयुक्त पहुंच के नुकसान में ऑस्टियोसिंथेसिस करने की आवश्यकता और ऑस्टियोआर्थराइटिस विकसित होने का जोखिम शामिल है।
ब्रायन-मॉरी के अनुसार व्यापक पश्च दृष्टिकोण। कोहनी के जोड़ के लिए इस दृष्टिकोण का उपयोग ह्यूमरस के इडिस्टल अंत के शंकुओं के फ्रैक्चर, ओलेक्रानोन के फ्रैक्चर के लिए किया जाता है।
अग्रबाहु की पुरानी अव्यवस्था। कैंपबेल दृष्टिकोण के विपरीत, इस मामले में ट्राइसेप्स टेंडन को नहीं काटा जाता है।
रोगी को स्वस्थ पक्ष पर लिटाएं। कंधे और बांह की पिछली सतह पर मध्य रेखा की त्वचा का चीरा लगाया जाता है, जो कोहनी के जोड़ से 9 सेमी समीपस्थ और 7 सेमी दूर होता है। उलनार तंत्रिका अलग हो जाती है। ट्राइसेप्स मांसपेशी का मध्य भाग चीरा क्षेत्र में ह्यूमरस से अलग हो जाता है। अग्रबाहु की सतही प्रावरणी को ओलेक्रानोन प्रक्रिया के भीतरी भाग पर लगभग 6 सेमी की दूरी पर काटा जाता है। पेरीओस्टेम और प्रावरणी को अंदर से बाहर की ओर जाते हुए सावधानीपूर्वक एक इकाई के रूप में अलग किया जाता है। टेंडन फाइबर जो ओलेक्रानोन प्रक्रिया में बुने जाते हैं
सावधानी से अलग करें ताकि पेरीओस्टेम और प्रावरणी के साथ ट्राइसेप्स मांसपेशी का कनेक्शन बाधित न हो। इस मामले में, ट्राइसेप्स मांसपेशियों के तनाव को कम करने के लिए कोहनी के जोड़ को बढ़ाया जाना चाहिए।
एक बार जब ओलेक्रानोन से ट्राइसेप्स मांसपेशी का पृथक्करण पूरा हो जाता है, तो एक्सटेंसर तंत्र का शेष भाग कुंद रूप से वापस ले लिया जाता है। यदि रेडियल हड्डी के सिर को उजागर करना आवश्यक है, तो एक अतिरिक्त चीरा लगाया जाता है और ओलेक्रानोन मांसपेशी को अल्ना के समीपस्थ छोर से सबपरियोस्टीली अलग किया जाता है।
कोहनी संयुक्त कैप्सूल का पिछला भाग आमतौर पर पेरीओस्टेम और ट्राइसेप्स टेंडन के साथ छील दिया जाता है। ओलेक्रानोन के समीपस्थ भाग को विच्छेदित किया जा सकता है। इस मामले में, ह्यूमरस का ब्लॉक स्पष्ट रूप से दिखाई देता है। ऑपरेशन के पूरा होने पर, ट्राइसेप्स मांसपेशी को समीपस्थ अल्सर से जोड़ दिया जाता है। फिर बचे हुए मुलायम ऊतकों को सिल दिया जाता है।
बाहरी पहुंच. बाहरी एपिकॉन्डाइल का शीर्ष उजागर होता है और चीरे के पैराओलेक्रानोन भाग में, पीछे स्थित ट्राइसेप्स मांसपेशी और सामने स्थित लंबी एक्सटेंसर कार्पी रेडियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशी के बीच इंटरमस्क्यूलर स्पेस पाया जाता है। इस स्थान को पाने के बाद, वे इसे नीचे से ऊपर तक घुसते हैं और इस प्रकार ह्यूमरस के बाहरी किनारे को उजागर करते हैं। हेरफेर सावधानी से किया जाना चाहिए ताकि रेडियल तंत्रिका को नुकसान न पहुंचे। अग्रबाहु की मांसपेशियों का सामान्य कंडरा पार्श्व एपिकॉन्डाइल से अलग होता है। फिर कंडरा को दूर से हटा दिया जाता है, जिसके बाद संयुक्त कैप्सूल उजागर हो जाता है
(चित्र 57)।
ग्यूरेव - शेशर्न के अनुसार ट्रांसकॉन्डिलर बाहरी पहुंच। सीआईटीओ में, कोहनी के जोड़ के लिए एक बाहरी ट्रांसपेकॉन्डिलर दृष्टिकोण विकसित किया गया था और अच्छे परिणामों के साथ बार-बार उपयोग किया गया था। दृष्टिकोण कम-दर्दनाक है और कोहनी संयुक्त के पूर्वकाल भाग की विस्तृत जांच प्रदान करता है, खासकर यदि कोरोनॉइड प्रक्रिया पर हेरफेर करना आवश्यक हो।
मरीज को पीठ के बल बैठाया जाता है और उसका हाथ मेज पर रखा जाता है। बाहरी पहुंच, बी) कोहनी के जोड़ तक।
नरम ऊतक चीरा कोहनी के जोड़ के समीपस्थ 6-8 सेमी से शुरू होता है और ट्राइसेप्स टेंडन के बाहरी किनारे के साथ किया जाता है। कोहनी के जोड़ (फांक) के स्तर पर, चीरा अंडाकार रूप से मुड़ा हुआ होता है और हाथ की एक्सटेंसर मांसपेशियों के समोच्च के साथ खींचा जाता है।
प्रावरणी कट गई है. ब्राचिओराडियलिस और ट्राइसेप्स के तंतुओं के बीच

मांसपेशियाँ ह्यूमरस तक प्रवेश करती हैं। ट्राइसेप्स मांसपेशी पीछे की ओर मुड़ी हुई है, ब्राचिओराडियलिस मांसपेशी - आगे और अंदर की ओर। ह्यूमरस के बाहरी एपिकॉन्डाइल को छेनी से काट दिया जाता है। टुकड़े की मोटाई लगभग 10 मिमी होनी चाहिए। यह टुकड़ा, इससे जुड़े कलाई के एक्सटेंसर के साथ, आगे और मध्य में स्थानांतरित हो जाता है,
धीरे-धीरे कोहनी के जोड़ में प्रवेश कर रहा है। इस मामले में, नरम ऊतकों के साथ, रेडियल तंत्रिका की गहरी शाखा, मध्यिका तंत्रिका और उलनार धमनी विस्थापित हो जाती हैं। इसके परिणामस्वरूप, रेडियस के सिर तक व्यापक पहुंच, कैपिटेट एमिनेंस, अल्ना के रेडियल नॉच, कुंडलाकार लिगामेंट,
अल्ना की कोरोनॉइड प्रक्रिया। ऑपरेशन का अंतिम तत्व टेर-एगियाज़ारोव स्क्रू के साथ कंधे के बाहरी एपिकॉन्डाइल का ऑस्टियोसिंथेसिस है।
पूर्व प्रवेश. रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाएं,
हाथ का अपहरण कर लिया गया है.
त्वचा का चीरा ब्राचिओराडियलिस मांसपेशी के प्रक्षेपण के साथ बनाया जाता है,
इसे कोहनी से 5 सेमी ऊपर से शुरू करें। बाहर से कोहनी मोड़ते हुए एक सेमी नीचे जाएं। गहरी प्रावरणी छिन्नित है. ब्राचियोराडियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशियां, बाइसेप्स ब्राची एपोन्यूरोसिस और प्रोनेटर टेरेस उजागर होते हैं। फिर रेडियल तंत्रिका को ढूंढा जाता है, उजागर किया जाता है और रबर होल्डर पर रखा जाता है।
इसके बाद वे घाव के दूरस्थ भाग में प्रवेश करते हैं, जहां इंस्टेप सपोर्ट ब्राचिओराडियलिस मांसपेशी के नीचे स्थित होता है। सुपिनेटर के ठीक नीचे, प्रोनेटर टेरेस और सामान्य एक्सटेंसर डिजिटोरम के तंतु त्रिज्या से जुड़े होते हैं (चित्र 58)। कैपिटेट एमिनेंस, रेडियस के सिर, कुंडलाकार लिगामेंट आदि पर हेरफेर पूरा करने के बाद, घाव को परतों में सिल दिया जाता है।
एंटेरो-बाहरी पहुंच। रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाएं, हाथ ऊपर की ओर।
त्वचा का चीरा पार्श्व एपिकॉन्डाइल के ऊपर लगभग सेमी की दूरी पर शुरू होता है, ब्राचियोराडियलिस मांसपेशी के पूर्वकाल किनारे के साथ चलता है और फिर लगभग 10 सेमी तक नीचे की ओर जाता है,
बाहर से क्यूबिटल फोसा को दरकिनार करना। सैफनस शिराओं को या तो संयुक्ताक्षरों के बीच विच्छेदित किया जाता है या गतिशील और पीछे हटा दिया जाता है। फिर प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है और ब्राचिओराडियलिस मांसपेशी के पूर्वकाल किनारे का निर्धारण किया जाता है,
जो बाहर रहता है, और बाइसेप्स मांसपेशी का बाहरी किनारा,
जो अंदर ही रहता है. इन मांसपेशियों के बीच वे एक कुंद तरीके से प्रवेश करते हैं, जिसमें ब्राचिओराडियलिस मांसपेशी बाहर की ओर मुड़ जाती है, और ह्यूमरस मांसपेशी अंदर की ओर, जब तक कि वे ह्यूमरस तक नहीं पहुंच जाती हैं।
घाव के निचले भाग में रेडियल तंत्रिका होती है। इसे रबर होल्डर पर उजागर और वापस ले लिया जाना चाहिए। बाइसेप्स मांसपेशी को अंदर की ओर खींचने के बाद, ब्राचियलिस मांसपेशी का बाहरी भाग इसके नीचे उजागर हो जाता है। इन मांसपेशियों के बीच मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका जोड़ के स्तर से नीचे गुजरती है और बाइसेप्स टेंडन के पार्श्व भाग से बाहर निकलती है। पेरीओस्टेम को ब्राचियलिस मांसपेशी के बाहरी किनारे के साथ काटा जाता है, जो पेरीओस्टेम के साथ ऊपर उठता है और पीछे हट जाता है। इस मामले में, कैप्सूल का अगला बाहरी भाग भी उजागर हो जाता है। इसे काटने के बाद, वे ह्यूमरस के बाहरी शंकु और त्रिज्या के सिर में प्रवेश करते हैं (चित्र 59)। पहुंच काफी दर्दनाक है.
58. उलनार फोसा के क्षेत्र में ऑपरेशन के दौरान माध्यिका तंत्रिका का अलगाव,
ए - त्वचा का चीरा बी - निर्वहन; माध्यिका तंत्रिका का अक्षुण्ण भाग;
सी - माध्यिका तंत्रिका दोष

चावल। 58, वी. निरंतरता.

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